Ściśnięty nerw łokciowy

Gdy nerw łokciowy, jeden z trzech głównych nerwów ręki, zostaje uciśnięty, rozwija się w uszkodzenie uciskowe zwane mononeuropatią kończyny górnej; jej kod ICD-10 to G56.2. Neuropatia uciskowa jest jednym z najciekawszych, ale i najtrudniejszych aspektów chirurgii ręki. Neuropatia uciskowa lub uwięźnięcia występuje, gdy nerw zostaje uciśnięty lub uciśnięty w pewnym punkcie na swojej drodze w kończynie górnej. Może to prowadzić do zaburzeń funkcji, a jeśli nie zostanie leczone, może skutkować znacznym ograniczeniem funkcji ręki. Dlatego ważne jest, aby wcześnie zdiagnozować i leczyć te schorzenia. [ 1 ]

Epidemiologia

Uwięźnięcie nerwu łokciowego w łokciu jest drugą najczęstszą neuropatią uciskową w ramieniu. Schorzenie to może poważnie utrudniać codzienne życie i pracę. Jednak badania epidemiologiczne uwzględniające czynniki ryzyka są rzadkie. [ 2 ]

Dokładna częstość występowania ucisku nerwu łokciowego nie jest znana, ale doświadczenie kliniczne sugeruje, że ucisk nerwu łokciowego w łokciu jest drugą najczęstszą przyczyną neuropatii kończyn górnych. Jednakże Mondelli przeprowadził badanie retrospektywne z wykorzystaniem elektromiografii i oszacował standaryzowaną roczną częstość występowania ucisku nerwu łokciowego w łokciu na 20,9 na 100 000. [ 3 ] Częstość występowania ucisku nerwu łokciowego w Stanach Zjednoczonych szacuje się na 1%. [ 4 ]

Eksperci zauważają, że wśród mononeuropatii obwodowych najczęstszy jest zespół cieśni nadgarstka, który powstaje w wyniku ucisku nerwu pośrodkowego ręki; drugim co do częstości występowania jest zespół cieśni kanału łokciowego, który powstaje w wyniku ucisku nerwu łokciowego w stawie łokciowym.

Przyczyny Uwięźnięcie nerwu łokciowego

Określając główne przyczyny uwięźnięcia nerwu łokciowego (nervus ulnaris), neurolodzy podkreślają w większości przypadków jego pochodzenie urazowe z powodu uszkodzenia na poziomie przedramienia (kod S54.0 według ICD-10), które jest klasyfikowane jako uszkodzenie nerwu obwodowego. Uszczypnięcie może być również konsekwencją urazu obręczy barkowej; złamania kłykcia lub nadkłykcia kości ramiennej; poważnego stłuczenia łokcia (zwłaszcza bezpośredniego uderzenia w jego wewnętrzną część); zwichnięcia lub złamania stawu łokciowego; urazów nadgarstka.

Często po urazach tworzą się miejscowe blizny; wskutek nieprawidłowego gojenia się złamania dochodzi do deformacji struktur kostnych, a także do pourazowych przykurczów tkanek miękkich wzdłuż przebiegu nerwu.

Do najczęstszych przyczyn ucisku zalicza się długotrwałe zgięcie łokcia i nadmierne obciążenie mechaniczne – powtarzające się zginanie łokcia lub nadgarstka (intensywne, powtarzalne ruchy); opieranie się na łokciu (nacisk na kość łokciową) przez długi czas.

Jeżeli nerw zostanie uciśnięty w stawie łokciowym – w kanale za wewnętrzną stroną łokcia – diagnozuje się zespół cieśni kanału łokciowego. [ 5 ]

Specjaliści biorą pod uwagę obecność wrodzonych i nabytych deformacji stawu łokciowego - łokieć koślawy lub szpotawy, predysponujący do ucisku nerwu łokciowego. Łokieć koślawy to deformacja, w której przedramię wyprostowane wzdłuż ciała odchyla się od niego (o 5-29°). Wrodzony łokieć koślawy występuje w zespole Turnera lub Noonana, a nabyty może być powikłaniem złamania kłykcia bocznego kości ramiennej. Deformacja łokcia koślawego wyraża się odchyleniem części wyprostowanego przedramienia w kierunku linii środkowej ciała.

Przewlekłe uwięźnięcie nerwu łokciowego w miejscu jego przejścia przez nadgarstek skutkuje zespołem cieśni kanału łokciowego, zespołem kanału Guyona lub zespołem cieśni nadgarstka.

A tak przy okazji, oba zespoły mogą być idiopatyczne. Czytaj więcej:

• Rodzaje neuropatii łokciowej
• Zespoły tunelowe

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka ucisku nerwu łokciowego obejmują:

• reumatoidalne zapalenie stawów;
• zapalenie stawów łokciowych, choroba zwyrodnieniowa stawów lub deformująca choroba zwyrodnieniowa stawów;
• obrzęk stawu łokciowego;
• zapalenie ścięgien (tendinitis);
• chrzęstniakowatość błony maziowej;
• torbiel maziowa (hygroma lub ganglion) w okolicy nadgarstka;
• obecność osteofitów nadkłykciowych;
• kostniak, hiperostoza korowa, tłuszczak i inne wady rozwojowe;
• obecność anomalii mięśniowych kończyn górnych, np. u 12-15% osób występuje dodatkowy krótki mięsień, mięsień nadbloczkowy, przebiegający nad nerwem łokciowym, krzyżujący nerw łokciowy do tyłu od kanału łokciowego.
• Płeć męska i złamanie łokcia predysponują do wystąpienia ucisku nerwu łokciowego w stawie łokciowym. [ 6 ], [ 7 ]
• Stwierdzono, że palenie tytoniu jest czynnikiem ryzyka wystąpienia ucisku nerwu łokciowego.[ 8 ]

Patogeneza

Anatomiczne i topograficzne cechy nerwu łokciowego, będącego jedną z pięciu gałęzi końcowych splotu ramiennego (wiązka środkowa części podobojczykowej), w dużej mierze wyjaśniają patogenezę jego ucisku, ponieważ wzdłuż przebiegu nerwu występują obszary potencjalnego ucisku.

Od swojego punktu początkowego nerw łokciowy biegnie wzdłuż przyśrodkowej powierzchni kości ramiennej; w środkowej części ramienia przechodzi przez przyśrodkową przegrodę międzymięśniową (zwaną arkadą Struthersa) i biegnie wewnątrz mięśnia trójgłowego ramienia. Czasami nerw łokciowy może zostać tutaj uciśnięty, ponieważ jest zakotwiczony w dolnej części ramienia przez mięsień trójgłowy.

W okolicy stawu łokciowego nerw może zostać uciśnięty, gdy przechodzi przez bruzdę nadkłykciową (sulcus nervi ulnaris). Bardzo często uciśnięcie następuje w kanale łokciowym (canalis ulnaris) lub kanale łokciowym: po łacinie ulna to kość łokciowa, a cubitus to łokieć.

Ten tunel znajduje się między przyśrodkowym nadkłykciem kości ramiennej a wyrostkiem łokciowym i ma elastyczny „strop” łuku ścięgnistego - więzadło trójpłytkowe mięśniowo-powięziowe (powięź kanału łokciowego lub więzadło Osborna). Gdy ramię jest zgięte w łokciu, kształt kanału ulega zmianie i zwęża się on o połowę, co prowadzi do dynamicznego ucisku nerwu łokciowego.

Zstępując wzdłuż przedramienia przez mięśnie zginaczy nadgarstka i nawrotniki przedramienia, nerw łokciowy wchodzi do dłoni przez włóknisto-kostny tunel nadgarstka o długości do 4 cm - kanał Guyona, i jest to również typowa lokalizacja ucisku nerwu łokciowego. Ucisk w tym kanale jest wynikiem jego nadmiernego ucisku z zewnątrz, gdy nadgarstek jest zgięty. Jednak mechanizm ucisku nerwu łokciowego w okolicy nadgarstka jest inny w obecności aberrantnego długiego mięśnia dłoniowego (musculus aberrant palmaris longus).

Objawy Uwięźnięcie nerwu łokciowego

Nerw łokciowy unerwia mały palec, połowę palca serdecznego i unerwia czuciowo skórę w okolicy podkłębikowej (wyniosłość mięśniowa na dłoni (poniżej małego palca)) i grzbietowej części dłoni. Kontroluje również większość małych mięśni dłoni (biorących udział w zginaniu i prostowaniu paliczków przyśrodkowych i dystalnych palców) oraz dwa duże mięśnie przedniej części przedramienia, które zginają i odwodzą dłoń w nadgarstku i wspierają siły chwytne kończyn górnych.

Dlatego w wyniku jego szczypania pojawiają się objawy ruchowe, sensoryczne lub mieszane - motoryczno-sensoryczne. W tym przypadku pierwsze objawy są sensoryczne, które objawiają się utratą czucia palca serdecznego i małego oraz parestezjami, czyli drętwieniem lub mrowieniem (szczególnie nasilonym przy zgiętym łokciu).

Objawy motoryczne obejmują osłabienie mięśni (osłabienie chwytu) i trudności w koordynacji palców unerwionych przez nerw łokciowy. Gdy jest on ściśnięty w stawie łokciowym, ból neuralgiczny o różnym natężeniu i czasie trwania występuje w okolicy łokcia, często promieniując do ramienia. Ucisk w kanale Guyona prowadzi do osłabienia mięśni i utraty czucia po zewnętrznej stronie bocznej i grzbietowej dłoni.

Kategorie dysfunkcji nerwowej (McGowan [ 9 ] i Dellon [ 10 ])

• Łagodna dysfunkcja nerwów objawia się okresowymi parestezjami i subiektywnym osłabieniem.
• Umiarkowanej dysfunkcji towarzyszą okresowe parestezje i mierzalne osłabienie.
• Ciężkie zaburzenia czynnościowe charakteryzują się uporczywymi parestezjami i mierzalnym osłabieniem.

Więcej informacji w artykule: Objawy uszkodzenia nerwu łokciowego i jego gałęzi.

Komplikacje i konsekwencje

Niezależnie od lokalizacji uwięźnięcia nerwu łokciowego, konsekwencją może być częściowe zamknięte uszkodzenie włókien jego pnia (axonotmesis) lub poważniejsze otwarte uszkodzenie całego pnia, nerwia i nanerwia (neurotmesis). W zależności od tego mogą wystąpić powikłania takie jak:

• neuropatia łokciowa;
• niedokrwienie i zwłóknienie nerwu łokciowego;
• uszkodzenie osłonki mielinowej aksonów, prowadzące do ustania przewodzenia impulsów nerwowych.

Możliwe jest także późne porażenie nerwu łokciowego (i porażenie kończyny) oraz nieodwracalny zanik mięśni – zanik mięśni (amiotrofia) ręki.

Diagnostyka Uwięźnięcie nerwu łokciowego

Diagnozę tego urazu rozpoczyna się od wywiadu, badania fizykalnego pacjenta i analizy istniejących objawów. Do oceny stopnia upośledzenia ruchomości różnych części kończyny i poziomu deficytu sensorycznego stosuje się szereg specjalnych testów neurodynamicznych.

Testy prowokacyjne: [ 11 ]

• Próba Tinela wzdłuż nerwu łokciowego
• Test zgięcia łokcia.
• Test prowokacji ciśnieniowej (gdzie do kanału łokciowego przykładany jest bezpośredni nacisk przez 60 s) i
• Połączony test zginania łokcia.

Pozytywny test Tinela ma czułość tylko 70%, podczas gdy test zgięcia łokcia ma czułość 75% po 60 s. Jednak po 60 s test nacisku ma czułość 89%, a połączony test zgięcia łokcia i nacisku ma czułość 98%. Wyniki tych badań można wykorzystać łącznie, aby lepiej zdiagnozować zespół cieśni łokciowej.

Przyczyny predysponujące:

• Złamanie nadkłykciowe w dzieciństwie (późne porażenie nerwu łokciowego)
• Przewlekły stres związany z paluchem koślawym
• Złamania łokcia leczone bez przeszczepu nerwu łokciowego (złamania wyrostka łokciowego, złamania dalszego końca kości ramiennej, złamania nadkłykcia przyśrodkowego).

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną: zdjęcie rentgenowskie łokcia lub nadgarstka (w celu wykrycia nieprawidłowości struktur kostnych), USG nerwów, elektromiografię (badanie przewodnictwa nerwowego). [ 12 ]

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę występowanie podobnych objawów neurologicznych w: zespole cieśni nadgarstka związanym z uciskiem nerwu pośrodkowego ręki; zespole uwięźnięcia nerwu promieniowego (z rozwojem zespołu mięśnia odwracacza lub zespołu Froesego); zespole Kylo-Nevina; łokciu golfisty (zwyrodnieniu korzeni nerwowych i spondylozie kręgosłupa szyjnego); splotach barkowych; polineuropatii obwodowej; zespole cieśni piersiowej (zespół mięśni pochyłych); stwardnieniu zanikowym bocznym; zespole Pancoasta-Tobiasa w raku płuc, pierwotnych nowotworach kości.

Leczenie Uwięźnięcie nerwu łokciowego

Łagodny zespół cieśni łokciowej można często leczyć zachowawczo. Istnieje tendencja do samoistnego powrotu do zdrowia u pacjentów z łagodnymi i/lub okresowymi objawami, jeśli można uniknąć prowokujących przyczyn i zastosować odpowiedni odpoczynek.

Według Cochrane Database Syst Review (2016) leczenie uwięźnięcia nerwu łokciowego wymaga przede wszystkim usunięcia obciążeń fizycznych z kończyny dotkniętej urazem i unieruchomienia jej za pomocą ortezy. Może być konieczne ograniczenie aktywności zawodowej, jeśli objawy zespołu cieśniowego nasilają się w trakcie pracy. [ 13 ]

Leki na uwięźnięcie nerwu łokciowego są stosowane w celu złagodzenia bólu i obrzęku i są to zazwyczaj niesteroidowe leki przeciwzapalne. Wszystkie szczegóły znajdują się w materiałach:

• Tabletki na nerwoból
• Leczenie neuropatii kończyn górnych
• Leczenie bólu neuropatycznego

Mimo że kortykosteroidy są bardzo skuteczne, ich zastrzyki są na ogół unikane ze względu na wysokie ryzyko uszkodzenia nerwów.

Masaż ucisku nerwu łokciowego ma na celu jego dekompresję i jest skuteczny w łagodzeniu objawów. W szczególności masaż napiętych i skróconych mięśni, a następnie rozciąganie w celu ich wydłużenia, pomaga złagodzić ucisk nerwu.

Aby zapobiec sztywności łokcia i nadgarstka, stosuje się ćwiczenia terapeutyczne na ucisk nerwów łokciowych, czyli specjalne ćwiczenia utrzymujące napięcie mięśni i rozszerzające zakres ruchu, których uczy pacjentów specjalista fizjoterapii. Cały kompleks fizjoterapii jest ważny dla przywrócenia funkcji motorycznych i stopniowego zwiększenia utraconej siły mięśniowej. Więcej szczegółów w publikacji - Fizjoterapia w zapaleniu nerwów i neuralgii nerwów obwodowych.

W ciężkich przypadkach, jako ostateczność, sięgają po interwencję chirurgiczną (poszerzenie kanału łokciowego, dekompresję z transpozycją nerwu, epikondektomię itp.). [ 14 ]

Leczenie metodami ludowymi polega na przykładaniu lodu do łokcia lub nadgarstka (w celu złagodzenia bólu i obrzęku), a także na przyjmowaniu naparów wodnych lub wyciągów alkoholowych z roślin o działaniu antyoksydacyjnym i neuroprotekcyjnym, takich jak miłorząb japoński, szałwia lekarska (Salvia officinalis) i bazylia (Ocimum basilīicum).

Zapobieganie

Do środków zapobiegawczych przed uwięźnięciem nerwu łokciowego zalicza się unikanie długotrwałego obciążania stawów łokciowych i nadgarstków, okresowe przerywanie monotonnych ruchów angażujących te struktury anatomiczne (prostowanie ramion), spanie z wyprostowanymi łokciami, możliwą aktywność fizyczną (w celu zwiększenia siły mięśni) oraz niezwłoczne skontaktowanie się z lekarzem w przypadku wystąpienia co najmniej jednego z wymienionych powyżej objawów.

Prognoza

Zależność rokowania od stopnia ucisku nerwu i terminowej wizyty u neurologa jest bezwarunkowa. Tak więc, jeśli objawy ucisku są łagodne, to u prawie 90% pacjentów terminowa terapia zachowawcza prowadzi do ich usunięcia i przywrócenia wszystkich funkcji nerwu łokciowego. Przy bardziej wyraźnych objawach i opóźnieniu w zwróceniu się o pomoc lekarską, leczenie przynosi pozytywny wynik tylko w 38% przypadków.