Neuropatia nerwu promieniowego

Czy trudno jest poruszać ręką w stawie łokciowym, czy jest ona zdrętwiała, czy występuje osłabienie w nadgarstku? Najprawdopodobniej jest to neuropatia promieniowa lub neuropatia nerwu promieniowego - choroba obwodowego układu nerwowego.

Według ICD-10 schorzenie to jest definiowane jako mononeuropatia kończyn górnych i ma kod G56.3 – uszkodzenie nerwu promieniowego.

Epidemiologia

Wśród patologii neurologicznych prawie połowa przypadków to neuropatie obwodowe. A przy różnych urazach kończyn górnych średnio ponad 3,5% to uszkodzenia nerwów.

Częstość występowania pourazowej neuropatii promieniowej w przypadku zamkniętych złamań trzonu kości ramiennej wynosi 2,5–18%. Złamanie wzdłuż dolnej jednej trzeciej kości ramiennej powoduje neuropatię promieniową u 15–25% pacjentów. Ostry zespół przedziału powięziowego występuje w około 6% złamań przedramienia. [ 1 ], [ 2 ]

Statystyki kliniczne dotyczące neuropatii uciskowej i niedokrwiennej kończyn górnych nie są znane, jednak zespół cieśni stanowi co najmniej 30% przypadków.

Przyczyny neuropatia nerwu promieniowego

Podobnie jak w przypadku innych mononeuropatii nerwów obwodowych, głównymi przyczynami neuropatii nerwu promieniowego (nervus radialis), który wychodzi ze splotu ramiennego (plexus brachialis) i przebiega wzdłuż ramienia aż do nadgarstka i palców, są jego uszkodzenia pourazowe lub uciskowo-niedokrwienne, prowadzące do określonych zaburzeń czynnościowych.

W zależności od etiologii i charakteru określa się rodzaje neuropatii promieniowej. Neuropatia pourazowa i pourazowa nerwu promieniowego może być zatem następstwem złamania kości ramiennej (w szczególności jej trzonu na styku trzeciej przyśrodkowej i dalszej kości), jak również złamania obejmującego miejsce przejścia nerwu przez przegrodę międzymięśniową. [ 3 ]

Ciężkie zwichnięcie i złamanie głowy kości promieniowej (która jest częścią stawu łokciowego), jak również złamanie kości przedramienia, często powodują urazowe uszkodzenie tylnej gałęzi międzykostnej nerwu promieniowego, która unerwia tylną grupę mięśni od łokcia do stawu nadgarstkowego.

W tym przypadku nerw może zostać uszkodzony zarówno przez samo złamanie, jak i w wyniku transpozycji odłamów kostnych, montażu urządzeń mocujących lub trakcji kończyny. Takie konsekwencje są również możliwe z powodu urazów jatrogennych podczas artroskopii, endoprotezoplastyki lub synowektomii stawu łokciowego, a nawet podczas domięśniowych zastrzyków w okolicę barku.

Jednym z najczęstszych rodzajów neuropatii kończyn górnych jest neuropatia uciskowa nerwu promieniowego, która występuje, gdy dochodzi do jego ucisku i/lub uciśnięcia:

• w okolicy pach (w przypadku urazu stawu barkowego lub długotrwałego korzystania z kul);
• na wysokości środkowej 1/3 części barku, pomiędzy kością ramienną a głowami mięśnia trójgłowego ramienia – w bruździe spiralnej (kanale ramiennym);
• w przedramieniu - gdy głęboko położona tylna gałąź międzykostna przechodzi pod włóknistym górnym brzegiem mięśnia odwracacza, zwanym łukiem lub arkadą Froesego, a także przy wyjściu powierzchownej gałęzi nerwu promieniowego spod mięśnia ramienno-promieniowego przedramienia - jako powikłanie urazu środkowej części przedramienia.

Neuropatia niedokrwienna nerwu promieniowego związana jest z niedostatecznym miejscowym ukrwieniem i niedotlenieniem tkanek. Może być ona następstwem każdego urazu lub ucisku, w tym wszystkich wymienionych powyżej.

Zespół nerwu międzykostnego tylnego (gałąź nerwu promieniowego) lub zespół przedziałowy przedramienia występuje, gdy nerw tuż poniżej stawu łokciowego jest uciskany z powodu zwiększonego ciśnienia tkanki w przestrzeni między powięziami mięśniowymi. Powoduje to pogorszenie lokalnego krążenia krwi i trofizmu tkanki nerwowej ze zmniejszoną funkcją komórek nerwowych. Ten sam stan może być spowodowany długotrwałym uciskiem nerwu przez nowotwory włókniste lub kostne. [ 4 ]

W istocie neuropatia tunelowa nerwu promieniowego jest również uciskowo-niedokrwienna, gdyż powstaje wskutek ucisku lub ucisku tego nerwu - jego tylnych i powierzchownych gałęzi - podczas przechodzenia przez zwężone obszary (kanały lub tunele). A wśród neuropatii tunelowych wyróżnia się: ucisk w kanale ramiennym - zespół kanału spiralnego; poniżej stawu łokciowego - zespół mięśnia odwracacza; między blokowatym stawem ramienno-łokciowym (połączonym stawem łokciowym) a dystalną częścią mięśnia odwracacza - zespół kanału promieniowego; w kanale promieniowym nadgarstka - zespół Wartenberga. [ 5 ]

Przeczytaj także:

• Neuropatia obwodowa
• Uszkodzenie nerwów kończyn
• Neuropatia niedokrwienna nerwów

Czynniki ryzyka

Ryzyko wystąpienia neuropatii nerwu promieniowego wzrasta przy stałym (najczęściej zawodowym) nadmiernym wysiłku kończyn górnych: czynnościach wymagających zwiększonej siły chwytu, częstych zmianach wymuszonej supinacji i pronacji, przywodzeniu-odwodzeniu i wibracjach.

U osób starszych cierpiących na osteoporozę częściej występują złamania kości barku i przedramienia oraz urazy stawów rąk, w związku z czym istnieje u nich większe ryzyko wystąpienia neuropatii obwodowych.

Czynnikami predysponującymi są m.in. choroby stawów i struktur okołostawowych kończyn górnych, torbiele, kostniaki i guzy tkanek miękkich w obrębie barku, przedramienia i nadgarstka.

Ponadto eksperci przypisują ryzyko rozwoju neuropatii uciskowo-niedokrwiennej nerwu promieniowego indywidualnym odchyleniom anatomicznym (osteofity, dodatkowe ścięgna i przegrody międzymięśniowe), a także niektórym układowym chorobom metabolicznym i przewlekłym zatruciom. [ 6 ]

Patogeneza

Głównym mechanizmem neuropatii promienistej zarówno w uszkodzeniach urazowych, jak i uciskowo-niedokrwiennych jest blokowanie przekazywania impulsów nerwowych wzdłuż nerwu promieniowego, czyli zaburzenie funkcji kanałów jonowych błon aksonów, co prowadzi do zmniejszenia pobudliwości neuronów w obwodowym układzie nerwowym. Ponadto uszkodzenie nerwu może negatywnie wpływać na stan jego osłonki mielinowej z ogniskową utratą mieliny.

Patogeneza neuropatii popromiennej jest bezpośrednio zależna od stopnia uszkodzenia nerwu i może przybierać jedną z trzech postaci. W postaci neuropraksji ucisk występuje bez uszkodzenia włókien i osłonki nerwowej - z chwilowym przerwaniem przekazywania sygnałów nerwowych i utratą funkcji. Ale przy długotrwałym ucisku (jak w neuropatiach tunelowych) pojawiają się dodatkowe czynniki: zmiany niedokrwienne z pogorszeniem mikrokrążenia krwi i obrzękiem śródnerwia pnia nerwu.

Cięższe uszkodzenia w postaci aksonotmezy – z wewnątrzpniowym zniszczeniem aksonów i ich osłonki mielinowej w zależności od rodzaju zwyrodnienia pourazowego, z przekształceniem monocytów krwi w makrofagi, z aktywacją makrofagów i zwiększoną produkcją szeregu cytokin prozapalnych, wywołujących reakcję zapalną i pojawienie się bólu neuropatycznego.

Najpoważniejszą postacią uszkodzenia jest neurotmeza, w której dochodzi do całkowitego zniszczenia odcinka nerwu (jego aksonów, mieliny, śródnerwia pnia nerwowego oraz struktur tkanki łącznej).

Objawy neuropatia nerwu promieniowego

Konkretne objawy kliniczne neuropatii nerwu promieniowego zależą od stopnia jej uszkodzenia i lokalizacji.

Uszkodzenie nerwu promieniowego zwykle powoduje objawy drętwienia i mrowienia (parestezje) na grzbiecie dłoni, w okolicy trzech pierwszych palców (kciuka, wskazującego i środkowego), a także trudności w prostowaniu dłoni i neuralgię (piekący ból). [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Jeżeli przyczyną neuropatii uciskowej jest ucisk nerwu w ramieniu lub w okolicy pachy, pierwszymi objawami są: zmniejszona wrażliwość skóry na grzbietowej powierzchni całej kończyny górnej oraz utrudnienie jej ruchu w płaszczyźnie strzałkowej - zginania-prostowania w stawach łokciowym i nadgarstkowym, z towarzyszącym schorzeniem opadania nadgarstka, czyli osłabieniem mięśni nadgarstka.

Zespół cieśni promieniowej powoduje również drętwienie grzbietu dłoni i palców, uczucie pieczenia i ból z tyłu kciuka, ból z boku łokcia i ból z tyłu przedramienia. Pronacja przedramienia i zgięcie nadgarstka mogą nasilać objawy. [ 10 ]

Więcej szczegółów na temat objawów tej mononeuropatii w publikacji - Objawy uszkodzenia nerwu promieniowego i jego gałęzi

Komplikacje i konsekwencje

Urazowa neuropatia promieniowa może skutkować niedowładem obwodowym (osłabieniem i drętwieniem) lub paraliżem ramienia, ponieważ głęboka gałąź nerwu promieniowego zapewnia unerwienie ruchowe mięśniom odpowiedzialnym za prostowanie łokcia, nadgarstka i pierwszych trzech palców.

Odnerwienie i utrata funkcji motorycznych mogą być powikłane stopniowym zanikiem mięśni i przykurczem mięśniowym.

Ponadto istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia ogniskowego zapalenia pnia nerwu promieniowego - zapalenia nerwu.

Całkowite zniszczenie uszkodzonego odcinka nerwu powoduje zwłóknienie jego pnia, co uniemożliwia regenerację aksonu i prowadzi do niepełnosprawności.

Diagnostyka neuropatia nerwu promieniowego

Uszkodzenia nerwu promieniowego i neuropatię obwodową diagnozuje się zazwyczaj na podstawie badania fizykalnego pacjenta, wykorzystującego specjalistyczne testy, które określają siłę unerwionych mięśni, obecność odruchów ruchowych, charakter zaburzeń ruchu oraz poziom wrażliwości kończyn górnych.[ 11 ]

Stosuje się diagnostykę instrumentalną: elektroneuromiografię (badanie elektrofizjologiczne przewodnictwa nerwowego), radiografię, USG nerwów, MRI. [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku neuropatii innych nerwów odchodzących ze splotu ramiennego (mięśniowo-skórnego, pośrodkowego, łokciowego i skórnego przyśrodkowego); w przypadku zespołów korzeniowych i neuropatii czuciowych w różnych schorzeniach neurologicznych ośrodkowego układu nerwowego; w przypadku chorób stawów i struktur okołostawowych kończyny górnej (w tym zawodowego zapalenia ścięgien i zespołu de Quervaina); w przypadku wczesnych objawów jamistości rdzenia i objawów neurologicznych stwardnienia rozsianego.

Leczenie neuropatia nerwu promieniowego

W przypadku neuropatii nerwów obwodowych, w tym promieniowego, leczenie może być zachowawcze i operacyjne.

Aby zmniejszyć ból, zaleca się unieruchomienie kończyny za pomocą funkcjonalnej szyny lub ortezy. W tym samym celu przyjmuje się leki:

• - niesteroidowe leki przeciwzapalne – Ibuprofen, Celecoxib itp.;
• - leki przeciwdrgawkowe (przeciwpadaczkowe), np. Gabapentyna (Gabantin, Gabalept).

Miejscowo można stosować żele i maści z diklofenakiem sodowym, żel Remisid (z nimesulidem); maści, które pobudzają miejscowe krążenie krwi i działają przeciwbólowo (Apizartron, Menovazin, Gevkamon, Denebol itp.).

W skrajnych przypadkach uciekają się do łagodzenia bólu za pomocą blokady nowokainowej.

Więcej informacji w materiałach:

• Leczenie bólu neuropatycznego

Wstrzyknięcia glikokortykoidów (hydrokortyzonu, metyloprednizolonu, triamcynolonu) w okolicę chorego nerwu mają na celu złagodzenie stanu zapalnego.

W przypadku neuropatii niedokrwiennej przepisuje się angioprotektory aktywujące mikrokrążenie – Agapurin Retard (Pentoksyfilina) itp., a także witaminy B1, B6 i B12.

W celu poprawy przekazywania impulsów nerwowych stosuje się pozajelitowo inhibitory cholinesterazy: ipidakrynę (Amiridine) lub galantaminę (Nivalin).

Ponadto zaleca się leczenie fizjoterapeutyczne, w szczególności stymulację elektryczną mięśni i inne zabiegi sprzętowe; więcej szczegółów w artykule - Fizjoterapia w zapaleniu nerwów i neuralgii nerwów obwodowych. [ 14 ]

Po ustąpieniu bólu konieczne jest dozowane obciążenie fizyczne mięśni kończyn górnych – terapia ruchowa neuropatii nerwu promieniowego, która pomaga poprawić trofizm tkankowy i przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Ćwiczenia rozciągające mięśnie barku, przedramienia i dłoni dobierane są indywidualnie, biorąc pod uwagę stan ogólny i konkretną diagnozę. [ 15 ]

Wielu pacjentów uważa, że masaż leczniczy jest pomocny w przypadku neuropatii nerwu promieniowego.

Ból neuropatyczny można leczyć ziołami – fitoterapią. Do najczęściej stosowanych roślin w celu łagodzenia objawów bólu należą: liście miłorzębu japońskiego, które poprawiają krążenie krwi w naczyniach włosowatych w niedokrwionych uszkodzeniach tkanek; korzenie tataraku i kurkumy; estragon, który jest bogaty w cynk (niezbędny do regeneracji tkanek); szafran, który łagodzi ból; ekstrakt z liści szałwii i korzeni marzanny.

Jeżeli po długotrwałym leczeniu zachowawczym nie ma poprawy klinicznej, w zależności od lokalizacji i rozległości uszkodzenia nerwu promieniowego – w przypadkach ciężkich i postępujących – stosuje się leczenie operacyjne.

Uszkodzony nerw można przywrócić za pomocą mikrochirurgicznego przeszczepu, ale najczęściej są to operacje mające na celu dekompresję nerwu promieniowego, np. gdy gałąź powierzchowna jest uciskana przez ścięgno, wykonuje się jej rozciągające nacięcie lub przemieszczenie. Skuteczność takiego zabiegu jest dość wysoka - do 50-80%, a czas przywrócenia przewodnictwa nerwowego waha się od trzech do czterech miesięcy.

Zapobieganie

Główne działania profilaktyczne polegają na niedopuszczeniu do urazów i nadmiernych obciążeń kończyn górnych.

Prognoza

Przywrócenie funkcji nerwów i perspektywy powrotu do zdrowia zależą od wielu czynników. Na przykład neuropatia nerwu promieniowego spowodowana zamkniętym złamaniem kości ramiennej jest wyleczona w 92-95% przypadków, chociaż leczenie może trwać od kilku miesięcy do trzech do pięciu lat.

Jednakże częściowa dysfunkcja motoryczna i utrata czucia spowodowana uszkodzeniem aksonów włókien nerwowych mogą pozostać trwałe. [ 16 ]

Natomiast w przypadku ostrej neuropatii uciskowej, której objawy pojawiają się w ciągu trzech-czterech miesięcy, rokowanie jest niemal zawsze pomyślne.