Zespół Krieglera-Nayyara: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Podstawą zespołu Criglera-Najjara (kernicterus niehemolityczny) jest całkowity brak enzymu glukuronylotransferazy w hepatocytach i całkowita niezdolność wątroby do sprzęgania bilirubiny (żółtaczka mikrosomalna). W związku z tym zawartość niesprzężonej bilirubiny we krwi gwałtownie wzrasta i ma ona toksyczny wpływ na ośrodkowy układ nerwowy, wpływając na węzły podkorowe (kernicterus). Wykrywane są również znaczne zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym, mięśniach szkieletowych i innych narządach, jako przejaw toksycznego działania bilirubiny. Podczas badania biopsji wątroby z reguły nie wykrywa się zmian morfologicznych, czasami występuje lekka stłuszczeniowa hepatoza, nieznaczne włóknienie okołowrotne.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Objawy zespołu Criglera-Najjara

Istnieją dwa typy zespołu Criglera-Najjara:

Zespół Criglera-Najjara typu I charakteryzuje się następującymi cechami:

• przekazywany w sposób autosomalny recesywny;
• ciężka żółtaczka rozwija się w pierwszych dniach po urodzeniu i trwa przez całe życie;
• Uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego ujawniają się już we wczesnym dzieciństwie i objawiają się napadami tonicznymi lub młodzieńczymi, opistotonusem, atetozą, oczopląsem, nadciśnieniem mięśniowym oraz opóźnieniem rozwoju fizycznego i umysłowego;
• występuje wyraźna hiperbilirubinemia (poziom bilirubiny niesprzężonej jest podwyższony 10-50 razy w stosunku do normy);
• w żółci znajdują się jedynie śladowe ilości bilirubiny;
• bilirubinuria nie występuje, ilość ciał urobilinowych w moczu i kale jest niewielka; możliwe są stolce acholiczne;
• Fenobarbital nie obniża poziomu bilirubiny niesprzężonej we krwi;
• możliwe jest nieznaczne zwiększenie aktywności enzymów we krwi odzwierciedlających czynność wątroby (aminotransferaza alaninowa, aldolaza fruktozo-1-fosforanowa);
• Większość pacjentów umiera w pierwszym roku życia.

Zespół Criglera-Najjara typu II charakteryzuje się następującymi objawami:

• przekazywana w sposób autosomalny dominujący;
• przebieg choroby jest łagodniejszy;
• żółtaczka jest mniej nasilona;
• zawartość bilirubiny niesprzężonej w surowicy krwi wzrasta 5-20-krotnie w stosunku do normy;
• zaburzenia neurologiczne są rzadkie i łagodne, a mogą w ogóle nie występować;
• żółć jest zabarwiona, w kale wykrywa się znaczną ilość urobilinogenu;
• bilirubinuria nie występuje;
• Stosowanie fenobarbitalu prowadzi do zmniejszenia stężenia bilirubiny w surowicy krwi.

Rozróżnienie typów 1 i 2 zespołu Criglera-Najjara nie zawsze jest łatwe. Można je rozróżnić, oceniając skuteczność leczenia fenobarbitalem, mierząc frakcje bilirubiny za pomocą chromatografii cieczowej wysokosprawnej. Ponadto typy można rozróżnić, mierząc zawartość pigmentów żółciowych w żółci po podaniu fenobarbitalu. W typie 2 poziom bilirubiny w surowicy i udział bilirubiny nieskoniugowanej zmniejszają się, a zawartość mono- i dikoniugatów w żółci wzrasta. W typie 1 poziom bilirubiny w surowicy nie zmniejsza się, a bilirubina nieskoniugowana jest wykrywana głównie w żółci. Najwyraźniej w przyszłości diagnoza będzie oparta na ekspresji in vitro zmutowanego DNA pacjentów.

Zespół Criglera-Najjara należy odróżnić od fizjologicznej żółtaczki noworodków, która jest spowodowana niedostateczną dojrzałością układu koniugacyjnego wątroby w momencie narodzin. Żółtaczka ta ma następujące charakterystyczne cechy, które odróżniają ją od zespołu Criglera-Najjara:

• żółtaczka pojawia się w drugiej lub trzeciej dobie życia, osiąga maksimum piątego dnia i ustępuje samoistnie w ciągu 7-10 dni u dzieci donoszonych i 10-14 dni u wcześniaków;
• zawartość bilirubiny nieskoniugowanej w surowicy krwi nie przekracza 170 μmol/l u noworodków urodzonych o czasie i 250 μmol/l u wcześniaków;
• nie zaobserwowano uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego.