Zgryz dystalny u dzieci i dorosłych

Nieprawidłowe ustawienie szczęki i żuchwy z upośledzonym zamykaniem uzębienia jest częstym problemem ortodontycznym, a najczęstszym typem patologicznej okluzji jest okluzja dystalna (kod K07.20 wg ICD-10).

Epidemiologia

Według statystyk WHO wśród pacjentów rasy kaukaskiej z problemami z okluzją częstość dystalnej okluzji szkieletu wynosi 38%, au rasy czarnej nie więcej niż 20%. Według innych danych wykrywalność prognatycznej dystalnej okluzji w populacji nie przekracza 26%.

Jednocześnie ten typ wady zgryzu w 80-85% przypadków obserwuje się w dzieciństwie - w czasie wyrzynania się zębów mlecznych i zastępowania ich stałymi. I tylko w 15-20% przypadków ukąszenie dystalne powstaje u dorosłych. [1]

Przyczyny dystalna okluzja

Anatomiczne przyczyny  wad zgryzu  w postaci dystalnej okluzji mogą być związane z:

• ze wzrostem wielkości górnej szczęki - macrognathia (gnathos po grecku - szczęka);
• z  nadmiernym rozwojem górnej szczęki (górna prognoza)  i jej wydłużeniem do przodu, w którym odnotowuje się występ górnych zębów przednich;
• z mikrognatią żuchwy, hipoplazją, mikrogenią lub  niedorozwojem żuchwy  (po łacinie nazywa się mandibula);
• z pozycją żuchwy pogłębionej w jamie ustnej z prawidłową pozycją szczęki górnej - retrognatia żuchwy;
• z jednoczesną retrognacją żuchwy i rokowaniem górnej;
• z tylnym odchyleniem łuku zębowego żuchwy lub tylną pozycją jego wyrostka zębodołowego - retruzja wyrostka zębodołowego żuchwy.

Wiele z wymienionych wad uzębienia jest wynikiem nieprawidłowego kształtowania szkieletu trzewnego (twarzowego) podczas rozwoju wewnątrzmacicznego. Ponadto wrodzony szkielet (szczęka) dystalny i mezjalny zgryz (w którym przeciwnie, górna szczęka jest niewystarczająco rozwinięta, a dolna szczęka jest wypchnięta do przodu) ma konstytucyjnie dziedziczony charakter i można go zaobserwować w rodzaju. [2], [3]

Głębokie zgryzienie dystalne u dziecka może być spowodowane:

• obustronne rozszczepy podniebienne -  wrodzone braki zrostu podniebienia , a także wyrostek zębodołowy szczęki i wargi;
• wrodzona mikrognatia dolna, izolowana tylko w 20% przypadków, będąca oznaką dużej liczby zaburzeń syndromicznych o różnym stopniu opóźnienia rozwojowego, w szczególności zespołów Marfana, Seckela, Noonana, Aperta, Crusona, Pierre'a Robina, trisomii 13 ( zespół Patau ), mikrosomie połowicze,  zespół kociego płaczu , dysostoza szczękowo-twarzowa ( zespół Trichera Collinsa ) itp.  [4], [5]

Przeczytaj także:

• Anomalie i deformacje szczęk
• Złe ugryzienie u dziecka

Okluzja dystalna u dorosłych może powstać w wyniku urazów szczękowo-twarzowych lub patologicznych złamań szczęk i/lub ich części wyrostka zębodołowego z przebytym przewlekłym zapaleniem kości i szpiku lub włóknistego zapalenia kości, a także z powodu zmian zwyrodnieniowych w  stawie skroniowo-żuchwowym  (np. )...

Czynniki ryzyka

Rzeczywiste i możliwe czynniki ryzyka powstania dystalnej okluzji obejmują:

• dziedziczność, czyli obecność tej patologii ortodontycznej w historii rodziny;
• patologie ciąży i różne działanie teratogenne na płód, które zwiększają prawdopodobieństwo wrodzonych wad czaszki twarzy;
• niewłaściwe sztuczne karmienie w okresie niemowlęcym, długotrwałe używanie smoczka;
• dysfagia (zaburzenia połykania);
• nawyk ssania kciuka, języka lub warg dziecka;
• anomalia języka (glossoptoza) lub skrócenie jego wędzidełka;
• niewłaściwa erupcja zębów mlecznych i naruszenie jej sekwencji;
• przewlekłe powiększenie migdałków i migdałków;
• nawykowe oddychanie przez usta;
• zmiany uzębienia - wczesna utrata pierwszych stałych zębów trzonowych lub siekaczy;
• nieprawidłowy wzrost stałych siekaczy;
• urazy kości twarzy, szczęk i zębów;
• osłabienie mięśni żucia i mięśni okrężnych (okrężnych) jamy ustnej.

Patogeneza

Ortodonci wyjaśniają patogenezę dystalnej okluzji nieprawidłowościami genetycznymi lub wrodzonymi zaburzeniami równowagi trzewnej, które objawiają się przesunięciem szczęki do przodu (prognathia) lub przesunięciem do tyłu (retrognathia) żuchwy w taki sposób, że górna zęby są zbyt wysunięte w przód.

Ponadto mechanizm powstawania prognathia-retrognathia żuchwy u małych dzieci może wynikać z powyższych czynników fizjologicznych i funkcjonalnych. Tak więc u niemowląt dolna szczęka jest początkowo lekko cofnięta, a następnie - wraz z pojawieniem się pierwszych zębów mlecznych - przyjmuje normalną pozycję; karmienie butelką nie obciąża mięśni żucia, co powoduje, że żuchwa może pozostać niewystarczająco rozwinięta z unieruchomieniem retrognatii żuchwy. W tym przypadku sytuacja pogarsza się, gdy jest to dziedziczna konstytucyjna cecha czaszki trzewnej. [6]

Oddychanie przez usta wpływa na ułożenie języka w jamie ustnej: nie może pełnić funkcji podporowej dla górnego łuku zębowego, a podczas formowania uzębienia dziecka prowadzi to do bocznego zwężenia górnej szczęki, jego prognoza i późniejsze ugięcie górnych siekaczy do przodu...

Objawy dystalna okluzja

Występują takie zewnętrzne i ortodontyczne objawy nieprawidłowego zamykania zębów z dystalnym zgryzem, jak:

• przednie przednie przemieszczenie górnej szczęki;
• poszerzenie górnego łuku zębowego i skrócenie przedniej części dolnego łuku zębowego;
• przemieszczenie do tyłu żuchwy lub przemieszczenie do wewnątrz (retruzja) siekaczy dolnych;
• zachodzenie dolnego łuku zębowego na górne zęby przednie;
• wzrost szczeliny międzyzębowej między górnymi i dolnymi zębami przednimi, co uniemożliwia normalne zamknięcie uzębienia;
• nacisk krawędzi tnących dolnych siekaczy na błonę śluzową podniebienia twardego.

Przy głębokim zgryzie dystalnym dolna część twarzy ulega skróceniu, a zęby górnego rzędu mogą prawie całkowicie zasłonić dolne uzębienie.

Oczywiste zewnętrzne oznaki prognatycznej dystalnej okluzji: część twarzowa czaszki jest wypukła; podbródek jest pochylony i odsunięty do tyłu; może być podwójny podbródek; dolna warga i fałdy nosowo-wargowe są wygładzone, a fałd między brodą a dolną wargą jest głęboki; górna warga jest skrócona, a podczas uśmiechu wyrostek zębodołowy górnej szczęki wystaje na zewnątrz. Również u pacjentów z lepszym rokowaniem mogą występować luki (trzy) między koronami zębów przednich górnych. [7]

A przy mocno wystającej górnej szczęce usta pacjentów są stale otwarte (ze względu na niemożność zamknięcia warg), a dolna warga może znajdować się za górnymi siekaczami.

Formularze

Rodzaje lub typy zgryzu dystalnego identyfikowane przez specjalistów zależą od charakteru anomalii: może to być szczęka, a przy nieprawidłowym położeniu szczęki górnej (prognathia) określa się ją jako prognatyczny zgryz dystalny.

Istnieje również typ zębowo-zębodołowy dystalnej okluzji: gdy występuje przednie przedłużenie łuku zębowego szczęki i/lub wyrostek zębodołowy (prognatia zębodołowa) lub górne siekacze są pochylone do przodu. Ten sam typ zgryzu rozpoznaje się w przypadku odchylenia łuku zębowego żuchwy lub wyrostka zębodołowego żuchwy do tyłu lub odchylenia zębów przednich dolnych do jamy ustnej.

Ponadto może występować zgryz łączony - zębodołowy.

Gdy przy zamkniętych zębach górne siekacze zachodzą na korony dolnych siekaczy o więcej niż jedną trzecią, określa się głęboką dystalną okluzję. A dystalny zgryz otwarty charakteryzuje się brakiem zamknięcia części górnych i dolnych zębów trzonowych oraz obecnością dużej pionowej szczeliny między ich powierzchniami do żucia. [8]

Komplikacje i konsekwencje

Główne negatywne konsekwencje i powikłania w obecności dystalnej okluzji, a zwłaszcza w przypadku głębokiej lub otwartej dystalnej okluzji, objawiają się:

• Trudności w gryzieniu i żuciu (a następnie problemy żołądkowe z powodu niewystarczającego żucia pokarmów stałych)
• trudności z połykaniem;
• zaburzenie czynnościowe stawu skroniowo-żuchwowego (z bólem podczas otwierania ust i chrupaniem podczas żucia);
• uraz podniebienia miękkiego dolnymi siekaczami;
• hipertoniczność mięśnia żucia i  bruksizm ;
• zwiększone tworzenie  kamienia nazębnego ;
• zwiększone wymazywanie tylnych zębów trzonowych i ich pogorszenie;
• problemy z artykulacją i dykcją.

Diagnostyka dystalna okluzja

Diagnostyka rozpoczyna się od wizualnego zbadania zębów i szczęk pacjenta, naprawienia jego dolegliwości i wykonania wywiadu.

Przeprowadzając teleradiografię (lub skomputeryzowaną cefalometrię 3D) i dokonując odpowiednich pomiarów, określa się parametry anatomiczne czaszki i uzębienia twarzy: wysokość twarzy; wielkość kąta nosowo-wargowego; stosunek położenia górnej i dolnej szczęki w stosunku do przedniej części podstawy czaszki; kąty nachylenia wyrostków zębodołowych szczęk, same zęby i ich płaszczyzna zgryzowa.

Również diagnostyka instrumentalna obejmuje:

• ortopantomogram - panoramiczne zdjęcie rentgenowskie okolicy szczękowo-twarzowej ;
• obrazowanie komputerowe lub rezonans  magnetyczny okolicy szczękowo-twarzowej ;
• badanie tonu mięśni żuchwy (elektromiografia).

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa oparta na danych z analizy cefalometrycznej powinna jednoznacznie określić rodzaj wady zgryzu w celu doboru optymalnej metody jej korekcji.

Leczenie dystalna okluzja

W celu korekcji zgryzu dystalnego stosuje się różne modyfikacje struktur i urządzeń ortodontycznych. Przede wszystkim przy zgryzie dystalnym typu zębowo-zębowego zakłada się aparaty ortodontyczne do korekcji ustawienia zębów i uzębienia u dzieci (po wymianie zębów mlecznych na stałe), młodzieży i dorosłych.

Dodatkowo w aparatach uciskających uzębienie stosuje się indywidualnie wykonany wielopętlowy łuk do okluzji dystalnej typu szkieletowego. Z jego pomocą można skorygować wady uzębienia, często towarzyszące potomstwu. Aparaty ortodontyczne i pętlę nosi się stale i przez długi czas, a po ich zdjęciu, w celu utrwalenia wyników korekcji, na wewnętrznej powierzchni zębów na pewien czas umieszczane są ruchome lub stacjonarne usztywnienia: płytki retencyjne ortodontyczne lub szyny ortodontyczne ( ustalacze).

Aby zmienić nieprawidłowe nachylenie zębów przednich górnego rzędu i stymulować mięsień okrężny, dla dzieci praktykuje się instalację płytek przedsionkowych.

Zamiast płytek czasami stosuje się trenażer do dystalnej okluzji typu zębowo-zębowego, który jest silikonowym aparatem-treningiem, zakładanym na zęby w celu ich prawidłowego ustawienia. Przed leczeniem ortodontycznym (ponieważ zakładanie aparatu odbywa się tylko na zęby stałe) dzieciom z problemami zgryzu można zaopatrzyć się w trenażer przedortodontyczny od szóstego roku życia (z początkiem mieszanego okresu zgryzu). [9]

W niektórych przypadkach dystalnej okluzji pochodzenia szczęki podczas wzrostu czaszki trzewnej możliwe jest wyleczenie dystalnej okluzji bez operacji. W tym celu można zastosować funkcjonalne aparaty ortodontyczne do dystalnej okluzji:

• bionatory (Balters i Janson), składające się z płytek i łuków, których regulowany efekt siły przyczynia się do wzrostu korpusu i gałęzi żuchwy oraz jej przedniego przemieszczenia;
• funkcjonalny regulator Frenkla (dwie modyfikacje), stosowany do korygowania tego naruszenia okluzji podczas aktywnego wzrostu dzieci pod koniec okresu wyrzynania się zębów mlecznych i na początku ich wymiany na stałe;
• zębowy aparat Herbsta i Katza, który stymuluje wzrost żuchwy, korygując skurcz mięśni ustno-twarzowych;
• urządzenie stacjonarne Forsus do uzębienia górnego i dolnego, które umożliwia jednoczesne odsuwanie wystających górnych siekaczy do tyłu i odciąganie zębów dolnych do przodu u pacjentów w wieku młodzieńczym;
• Półsztywne urządzenie korekcyjne Twin-Force do głębokiej dystalnej okluzji z retrognacją żuchwy, mocowane na obu łukach zębowych. Podobnie zastosowanie urządzenia Twin Block – TwinBlock do dystalnej okluzji z hipoplazją żuchwy; projekt jest przymocowany do łuków zębowych, dzięki czemu zapewniona jest przednia pozycja żuchwy i normalizuje się zgryz uzębienia. [10]

Czy okluzję dystalną można skorygować za pomocą alignerów lub licówek? W rzeczywistości przezroczyste alignery wykonane z wycisku szczęki pacjenta są zmodernizowanymi alignerami, które mogą mocować uzębienie bez naruszania wyrostka zębodołowego górnej szczęki. Dlatego te nakładki dentystyczne (noszone przez całą dobę, usuwane przed posiłkami) mogą pomóc zmniejszyć przednie nachylenie górnych siekaczy. [11]

Ale licówki poprawiające wygląd zębów przednich nie są instalowane na dystalnej części zgryzu: jest to zabieg stomatologii estetycznej, który nie może wyprostować nieprawidłowo zlokalizowanego uzębienia. Ich montaż można wykonać dopiero po leczeniu ortodontycznym, np. W celu zmiany kształtu koron zębów przednich w obecności dużych przestrzeni międzyzębowych.

Leczenie chirurgiczne, operacje

Według zagranicznych statystyk klinicznych leczenie chirurgiczne dystalnej okluzji przeprowadza się u około 5% pacjentów ze szkieletowym typem zgryzu prognatycznego z wyraźnymi ubytkami szczękowo-twarzowymi, zesztywnieniem i zmianami zwyrodnieniowymi stawu skroniowo-żuchwowego. [12]

W chirurgii ortognatycznej wykonuje się operację zgryzu dystalnego, która ma na celu korektę zmian patologicznych w uzębieniu - prognatia lub mikrognatia, które rzadko są podatne na leczenie za pomocą aparatów ortodontycznych, płytek i innych urządzeń do korekcji zgryzu.

Operacje szczękowo-twarzowe wykonuje się w przypadku rozszczepu wargi i podniebienia, osteotomię szczęki - z retrotranspozycją (ruch do tyłu) jej części czołowej i utrwaleniem w pożądanej pozycji (nieusuwalne mocowania tytanowe). U dorosłych pacjentów z otwartą dystalną okluzją można wykonać kompaktosteotomię.

W przypadku retrognatii żuchwy można zastosować różne metody osteotomii żuchwy. [13]

Ćwiczenia na dystalną okluzję

W celu prawidłowego funkcjonowania mięśni ustno-twarzowych i stawów skroniowo-żuchwowych zaleca się wykonywanie ćwiczeń na dystalną okluzję i inne zaburzenia układu zębodo-zębowego. Ćwiczenia na mięśnie żucia, skrzydłowe, okrężne i inne mięśnie szczękowo-twarzowe nawiązują do terapii miofunkcyjnej, która pomaga zwiększyć efektywność stosowania aparatów ortodontycznych. [14]

Specjalna migimnastyka dla dystalnej okluzji powinna być wykonywana codziennie - dwa razy przez pięć do dziesięciu minut. Oto niektóre z głównych ćwiczeń:

• szerokie otwieranie i zamykanie ust (kilka powtórzeń);
• maksymalne możliwe wysunięcie żuchwy do przodu;
• mocne wydymanie policzków, trzymanie powietrza przez 10 sekund i powolne wydmuchiwanie (ćwiczenie to można wykonać z wodą);
• rozciąganie ust rurką, a następnie rozciąganie ich (jak z uśmiechem);
• odwodzenie języka do podstawy podniebienia (przy zamkniętych ustach).

Zapobieganie

Przy dziedzicznych cechach anatomii trzewnej czaszki oraz u dzieci z syndromowymi anomaliami szczęk, które są wrodzone i uwarunkowane genetycznie, zapobieganie dystalnej okluzji jest niemożliwe.

Eksperci uważają, że głównymi czynnikami zapobiegającymi rozwojowi dystalnej okluzji u dziecka są jego naturalne karmienie piersią (a jeśli sztuczne, to prawidłowo zorganizowane), odmowa smoczka, odstawienie powyższych nawyków itp. Konieczne jest leczenie w czas na wszystko, co może uniemożliwić dziecku swobodne oddychanie przez nos.

Prognoza

W przypadku zgryzu zębodołowego dystalnego rokowanie co do wyników aparatowej ortodoncji jest znacznie lepsze niż w przypadku typu żuchwy, gdy konieczne jest uciekanie się do chirurgii ortognatycznej.

U dorosłych korekta wad uzębienia jest bardzo trudna, czasochłonna i kosztowna, a jeszcze trudniej przewidzieć wynik ich korekty.