Ziarniniakowatość Wegenera i uszkodzenie nerek

Ziarniniak Wegenera to ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych z martwiczym zapaleniem naczyń małych i średnich rozmiarów, połączone z martwiczym kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Epidemiologia

Ziarniniakowatość Wegenera dotyka mężczyzn i kobiety w każdym wieku z niemal równą częstością. W literaturze można znaleźć opisy choroby u dzieci poniżej 2 roku życia i osób powyżej 90 roku życia, ale średni wiek chorych wynosi 55-60 lat. W Stanach Zjednoczonych chorobę częściej wykrywa się u przedstawicieli rasy białej niż u Afroamerykanów. Częstość występowania ziarniniakowatości Wegenera, od dawna uważanej za chorobę kazuistycznie rzadką, w ostatnich latach gwałtownie wzrasta: na początku lat 80. częstość występowania tej postaci układowego zapalenia naczyń, według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w Wielkiej Brytanii, wynosiła 0,05-0,07 przypadków na 100 000 ludności, w okresie od 1987 do 1989 roku - 0,28 przypadków na 100 000 ludności, a od 1990 do 1993 roku - 0,85 przypadków na 100 000 ludności. W Stanach Zjednoczonych wskaźnik zapadalności wynosi 3 przypadki na 100 000 mieszkańców.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny Ziarniniakowatość Wegenera

Ziarniniakowatość Wegenera została po raz pierwszy opisana w 1931 roku przez H. Klingera jako niezwykła postać guzkowego zapalenia tętnic. W 1936 roku F. Wegener zidentyfikował tę chorobę jako niezależną postać nozologiczną, a w 1954 roku G. Godman i J. Churg sformułowali nowoczesne kliniczne i morfologiczne kryteria diagnostyczne, w tym charakterystyczną triadę objawów: ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych, martwicze zapalenie naczyń i kłębuszkowe zapalenie nerek.

Dokładna przyczyna ziarniniakowatości Wegenera nie została ustalona. Przypuszcza się, że istnieje związek między rozwojem ziarniniakowatości Wegenera a zakażeniem, co pośrednio potwierdzają fakty częstego występowania i zaostrzania się choroby w okresie zimowo-wiosennym, głównie po zakażeniach dróg oddechowych, co wiąże się z przedostaniem się antygenu (prawdopodobnie pochodzenia wirusowego lub bakteryjnego) przez drogi oddechowe. Większą częstość zaostrzeń choroby obserwuje się również u nosicieli Staphylococcus aureus.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Patogeneza

W ostatnich latach kluczową rolę w patogenezie ziarniniaka Wegenera przypisuje się przeciwciałom przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA). W 1985 roku FJ Van der Woude i in. po raz pierwszy wykazali, że ANCA są wykrywane z dużą częstością u pacjentów z ziarniniakiem Wegenera i zasugerowali ich znaczenie diagnostyczne w tej postaci układowego zapalenia naczyń. Później ANCA znaleziono w innych postaciach zapalenia małych naczyń (mikroskopowe zapalenie naczyń i zespół Churga-Straussa), dlatego tę grupę chorób zaczęto nazywać zapaleniem naczyń związanym z ANCA.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Objawy Ziarniniakowatość Wegenera

Początek ziarniniakowatości Wegenera często występuje jako zespół grypopodobny, którego rozwój jest związany z krążeniem cytokin prozapalnych, prawdopodobnie wytwarzanych w wyniku infekcji bakteryjnej lub wirusowej poprzedzającej okres prodromalny choroby. W tym czasie większość pacjentów ma typowe objawy ziarniniakowatości Wegenera: gorączkę, osłabienie, złe samopoczucie, wędrujące bóle stawów w dużych i małych stawach, bóle mięśni, anoreksję, utratę wagi.

Okres prodromalny trwa około 3 tygodni, po czym pojawiają się główne objawy kliniczne choroby.

Objawy ziarniniakowatości Wegenera, podobnie jak w przypadku innych zapaleń naczyń małych naczyń, wyróżniają się znaczącym polimorfizmem związanym z częstym uszkodzeniem naczyń skóry, płuc, nerek, jelit i nerwów obwodowych. Częstotliwość występowania tych objawów narządowych różni się w zależności od postaci zapalenia naczyń małych naczyń.

Diagnostyka Ziarniniakowatość Wegenera

Rozpoznanie ziarniniaka Wegenera ujawnia szereg niespecyficznych zmian laboratoryjnych: podwyższone OB, leukocytozę neutrofilową, trombocytozę, niedokrwistość normochromową, a w niewielkim procencie przypadków eozynofilię. Charakterystyczna jest dysproteinemia ze zwiększonym poziomem globulin. Czynnik reumatoidalny wykrywa się u 50% pacjentów. Głównym markerem diagnostycznym ziarniniaka Wegenera jest ANCA, którego miano koreluje ze stopniem aktywności zapalenia naczyń. U większości pacjentów stwierdza się obecność c-ANCA (do proteinazy-3).

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie Ziarniniakowatość Wegenera

W naturalnym przebiegu bez terapii, zapalenie naczyń związane z ANCA ma niekorzystne rokowanie: przed wprowadzeniem leków immunosupresyjnych do praktyki klinicznej 80% pacjentów z ziarniniakiem Wegenera umierało w pierwszym roku choroby. Na początku lat 70., przed powszechnym stosowaniem leków cytostatycznych, 5-letni wskaźnik przeżycia wynosił 38%.

Dzięki zastosowaniu leczenia immunosupresyjnego rokowanie w ziarniniaku Wegenera uległo zmianie: zastosowanie agresywnych schematów terapeutycznych pozwala na uzyskanie efektu u 90% chorych, z czego u 70% obserwuje się całkowitą remisję z przywróceniem funkcji nerek lub jej stabilizacją, zanikiem krwiomoczu i pozanerkowych objawów choroby.

Prognoza

Rokowanie w ziarniniaku Wegenera zależy przede wszystkim od ciężkości uszkodzenia płuc i nerek, czasu wystąpienia choroby i schematu leczenia. Przed zastosowaniem leków immunosupresyjnych 80% pacjentów umierało w ciągu pierwszego roku choroby. Przeżywalność wynosiła mniej niż 6 miesięcy. Monoterapia glikokortykosteroidami, hamująca aktywność zapalenia naczyń i uszkodzenia górnych dróg oddechowych, wydłużała oczekiwaną długość życia pacjentów, ale była nieskuteczna w przypadku uszkodzenia nerek i płuc. Dodanie cyklofosfamidu do terapii umożliwiło osiągnięcie remisji u ponad 80% pacjentów z zespołem płucno-nerkowym w kontekście ziarniniaka Wegenera.

Czynniki prognostyczne w zapaleniu naczyń związanym z ANCA obejmują poziom kreatyniny przed leczeniem i krwioplucie. Krwioplucie jest niekorzystnym prognostycznym objawem przeżycia pacjenta, a stężenie kreatyniny we krwi na początku procesu nerkowego jest czynnikiem ryzyka decydującym o rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. U pacjentów ze stężeniem kreatyniny we krwi mniejszym niż 150 μmol/l 10-letnie przeżycie nerek wynosi 80%. Głównym czynnikiem morfologicznym korzystnego rokowania jest odsetek prawidłowych kłębuszków nerkowych w biopsji nerkowej.

Najczęstszymi przyczynami zgonów u chorych na ziarniniakowatość Wegenera w ostrej fazie choroby są uogólnione zapalenie naczyń, ciężka niewydolność nerek i zakażenia.

[ 24 ], [ 25 ]