Ziarniniakowatość i uszkodzenie nerek Wegenera

Ziarniniak Wegenera to ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych z nekrotycznym zapaleniem naczyń małych i średnich naczyń, połączone z nekrotycznym kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Epidemiologia

Ziarniniak Wegenera dotknięty jest prawie na tej samej częstotliwości zarówno przez mężczyzn, jak i kobiety w każdym wieku. Literatura zawiera opisy chorób u dzieci poniżej 2 roku życia i osoby powyżej 90 lat, ale średni wiek chorych wynosił 55-60 lat. W Stanach Zjednoczonych choroba częściej występuje u przedstawicieli białej rasy niż u Afroamerykanów. Częstotliwość ziarniniaka Wegenera, długo uważany casuistically rzadkie choroby wzrasta gwałtownie w ostatnich latach: na początku lat 80. Częstość występowania tej formy układowe zapalenie naczyń, zgodnie z Wielkiej Brytanii przeprowadzono badania epidemiologiczne, był 0.05-0.07 przypadków na 100 000 mieszkańców w okresie od 1987 do 1989 roku - 0,28 przypadków na 100 000 mieszkańców, a od 1990 do 1993 roku - 0,85 przypadków na 100 000 mieszkańców. W USA częstość występowania to 3 przypadki na 100 000 mieszkańców.

[1], [2], [3], [4]

Przyczyny ziarniniak Wegenera

Ziarniniak Wegenera została opisana po raz pierwszy w roku 1931 przez H. Klinger jako nietypowy postaci guzkowe zapalenie tętnic. . W 1936 F. Wegenera g zidentyfikowane jako niezależny choroby postaci chorobowej, a w 1954 g G. Godman J. Churga formułowane nowoczesnych kryteriów klinicznych i morfologicznych diagnozy charakterystycznej triada objawów tym. Ziarniniakowe zapalenie dróg oddechowych, zapalenie naczyń i zapalenie kłębuszków nerkowych.

Dokładna przyczyna ziarniniakowatości Wegenera nie została ustalona. Sugerują związek pomiędzy rozwojem zakażenia i ziarniniaka Wegenera pośrednio potwierdzający cykli pracy urządzenia, a zaostrzenie w okresie zimowym sprężyny, zwłaszcza po infekcji układu oddechowego, które są związane z antygenem hit (ewentualnie pochodzenia wirusowego lub bakteryjnego zakażenia) przez drogi oddechowe. Występuje również większa częstość zaostrzeń choroby u nosicieli  Staphylococcus aureus.

[5], [6], [7], [8], [9]

Patogeneza

W patogenezie ziarniniakowatości Wegenera w ostatnich latach kluczową rolę odegrały cytoplazmatyczne przeciwciała przeciwnowotworowe (ANCA-Anti-Neu-trophil Cytoplaasmatic Antibodies). W 1985 r. FJ Van der Woude i in. Po pierwsze wykazano, że ANCA wykryto z dużą częstością u pacjentów z ziarniniakowatością Wegenera i zasugerowano ich znaczenie diagnostyczne w tej postaci układowego zapalenia naczyń. Później ANCA wykryto w innych postaciach zapalenia naczyń małych naczyń (mikroskopowe zapalenie wielobarwne i zespół Cherdja Straussa), a tę grupę chorób nazwano zapaleniem naczyń związanym z ANCA.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17],

Objawy ziarniniak Wegenera

Początek ziarniniaka Wegenera często występuje w postaci zespołu grypo-podobnego, co jest związane z rozwojem krążących cytokin prozapalnych, ewentualnie wytwarzanych w wyniku infekcji bakteryjnej lub wirusowej, poprzedniej prodromalnej okresie choroby. W tym czasie większość pacjentów ma typowe objawy ziarniniaka Wegenera: gorączka, osłabienie, złe samopoczucie, ból stawów migracji zarówno w dużych, jak i małych stawów,  bóle mięśni, brak łaknienia, utrata masy ciała.

Okres prodromalny trwa około 3 tygodni, po których pojawiają się główne kliniczne objawy choroby.

Objawy ziarniniakowatości Wegenera, podobnie jak w przypadku innych naczyń krwionośnych małych naczyń, wyróżniają się znacznym polimorfizmem związanym z częstym uszkodzeniem naczyń skóry, płuc, nerek, jelit, nerwów obwodowych. Przy różnych postaciach zapalenia naczyń małych naczyń częstotliwość występowania tych narządów jest inna.

Diagnostyka ziarniniak Wegenera

Rozpoznanie ziarniniaka Wegenera ujawnia szereg niespecyficznych zmian laboratoryjnych zwiększono szybkość opadania krwinek czerwonych, płytek krwi, leukocytoza, niedokrwistość normochromic w małym odsetku przypadków, eosinophilia. Charakterystyczne dla diabreminii ze wzrostem poziomu globulin. U 50% pacjentów wykryto czynnik reumatoidalny. Głównym wskaźnikiem diagnostycznym ziarniniakowatości Wegenera jest ANCA, którego miano koreluje ze stopniem aktywności zapalenia naczyń. U większości pacjentów wykryto c-ANCA (do proteinazy-3).

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Leczenie ziarniniak Wegenera

Przy naturalnym przebiegu w przypadku braku terapii, zapalenie naczyń związane z ANCA ma niekorzystne rokowanie: przed wprowadzeniem leków immunosupresyjnych do praktyki klinicznej, 80% pacjentów z ziarniniakowatością Wegenera zmarło w pierwszym roku choroby. Na początku lat 70. Ubiegłego wieku, przed powszechnym stosowaniem leków cytotoksycznych, 5-letnie przeżycie wyniosło 38%.

Jeśli używasz leki immunosupresyjne pogody ziarniniak Wegenera zmieniła: stosowanie agresywnych schematów terapeutycznych można osiągnąć efekt 90% pacjentów, z których 70% miało całkowitą remisję o przywrócenie funkcji nerek lub jego stabilizacji, zanik krwiomocz i extrarenal oznak choroby.

Prognoza

Przewidywanie ziarniniakowatości Wegenera zależy przede wszystkim od ciężkości uszkodzenia płuc i nerek, okresu wystąpienia i schematu leczenia. Przed użyciem leków immunosupresyjnych 80% pacjentów zmarło w pierwszym roku choroby. Przetrwanie trwało krócej niż 6 miesięcy. Monoterapia glikokortykosteroidami, hamująca aktywność zapalenia naczyń i górnych dróg oddechowych, zwiększała oczekiwaną długość życia pacjentów, ale okazała się nieskuteczna w pokonaniu nerek i płuc. Dodanie cyklofosfamidu do terapii pozwoliło uzyskać remisję u ponad 80% pacjentów z zespołem płucno-nerkowym w obrębie ziarniniaka Wegenera.

Czynnikami prognostycznymi zapalenia naczyń związanymi z ANCA są poziom kreatyniny we krwi przed leczeniem i krwioplucie. Hemoptysis jest niekorzystnym sygnałem prognostycznym dla przeżycia pacjenta, a stężenie kreatyniny we krwi na początku procesu nerkowego jest determinującym czynnikiem ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek. U pacjentów ze stężeniem kreatyniny we krwi poniżej 150 μmol / L, 10-letnie przeżycie nerkowe wynosi 80%. Głównym czynnikiem morfologicznym korzystnego rokowania jest procent normalnych kłębuszków nerkowych w biopsji nerki.

Głównymi przyczynami zgonu pacjentów z ziarniniakowatością Wegenera w ostrej fazie choroby są uogólnione zapalenie naczyń, ciężka niewydolność nerek, infekcje.

[24], [25]