Zwrot i wymioty

Pojęcie "niedomykalności" (łac. Regurgitacja) jest nierozerwalnie związane z okresem niemowlęctwa i karmienia piersią. Niedomykalność - wlewanie niewielkiej ilości treści żołądkowej do gardła i jamy ustnej w połączeniu z ucieczką powietrza. W rzeczywistości, regurgitacja jest przejawem refluksu żołądkowo-przełykowego (GER), spowodowanego przez anatomiczne i fizjologiczne cechy górnej części przewodu pokarmowego dziecka. Nie należy mylić niedokładności z GERD.

[1], [2], [3],

Przyczyny regurgitacji i wymiotów u dziecka

Dzieci zazwyczaj regurgitate niewielkie ilości (na ogół 5-10 ml) wkrótce po podaniu; szybkiego zasilania i połykanie powietrza mogą być przyczyną tego, chociaż występuje niedomykalność bez tych czynników. Może to być oznaką nadprodukcji. Czasami zdrowe dziecko może być również postrzegane wymioty, ale uporczywe wymioty, zwłaszcza jeśli jest to połączone z opóźnionym rozwojem fizycznym, często oznaką poważnego naruszenia. Powoduje to poważne infekcje (np posocznica), refluks żołądkowo-przełykowy, obturacyjne choroby żołądkowo-jelitowe, takie jak odźwiernika zwężenia lub niedrożności jelita cienkiego (na przykład ze względu na zwężenie lub skręcanie dwunastnicy), zaburzenia neurologiczne (na przykład, zapalenie opon mózgowych, guz lub inne zmiany miejsca, zajmując) i zaburzenia metaboliczne (np, zespół adrenogenital, galaktozemii ). U starszych dzieci, przyczyną wymiotów może być ostre zapalenie żołądka i jelit lub zapalenie wyrostka robaczkowego.

Częstość występowania niedomykalności waha się od 18% do 40% przypadków wśród dzieci szukających porady u pediatry. Nie mniej niż 67% wszystkich czteromiesięcznych dzieci regurgituje co najmniej raz dziennie, a 23% dzieci z niedomykalności uważa się za rodziców jako "niepokój". W ogóle, regurgitacja była również uważana za "łagodny" stan, który spontanicznie przechodzi do 12-18 miesięcy po urodzeniu.

[4], [5], [6], [7]

Co jeśli pluje dziecko?

Anamneza

Anamneza koncentruje się na częstotliwości i objętości wymiotów, sposobie karmienia, częstotliwości i charakterze stolca, diurezie i obecności bólu brzucha.

Ponieważ wymioty mogą być spowodowane różnymi przyczynami, należy starannie zebrać informacje o funkcji innych układów i narządów. Połączenie wymiotów i biegunki wskazuje na ostre zapalenie żołądka. Gorączka towarzyszy infekcji. Wymioty z fontanną wskazują na zwężenie odźwiernika lub inną obturacyjną chorobę. Masy kłaczkowate o żółtej lub zielonkawej barwie wskazują na niedrożność pod brodawką sokoła. Wymioty, którym towarzyszy ostry płacz i brak stolca lub krzesło w postaci porzeczki, można zaobserwować z wgłobieniem. Wzbudzenie, duszność i objawy oddechowe, takie jak stridor, mogą być objawem refluksu żołądkowo-przełykowego. Opóźnienie w rozwoju lub objawy neurologiczne wskazują na patologię ośrodkowego układu nerwowego.

[8], [9], [10]

Inspekcja

Kontrola skupia się na ogólny stan, wyglądu, znaki odwodnienia (na przykład suche błony śluzowe, tachykardia, senność), wydolności fizycznej i rozwój psychomotoryczny, kontroli i obmacywanie brzucha. Dane dotyczące niskiego przyrostu masy ciała lub utraty wagi wymagają intensywnego poszukiwania diagnozy. Edukacja wolumetryczna, wyczuwalna w nadbrzuszu, może wskazywać na zwężenie odźwiernika. Powiększony brzuch lub wyczuwalne formacje objętościowe w jamie brzusznej mogą wskazywać na obturacyjny proces lub nowotwór. Jeśli dziecko pozostaje w tyle w rozwoju psychomotorycznym, może mieć uszkodzenie OUN. Bolesność w palpacji brzucha wskazuje na proces zapalny.

Badanie laboratoryjne i instrumentalne

Dzieci, które rozwijają się dobrze, nie potrzebują dodatkowego badania. Badanie to jest konieczne, a jeżeli historia wyniki badań wskazują na obecność choroby i może obejmować badanie radiologiczne, tomografia komputerowa (CT), rezonans magnetyczny (MRI), aby określić przyczynę niedrożności przewodu pokarmowego; radiografia górnego odcinka przewodu pokarmowego i hydrofilowa wartość pH w jelitach do diagnostyki refluksowej; USG i TK lub MRI mózgu do diagnozy patologii OUN; badania bakteriologiczne do diagnozowania infekcji oraz specjalne biochemiczne testy krwi do diagnozy zaburzeń metabolicznych.

Zwrot leczenia u dzieci

Regurgitacja nie wymaga leczenia. Jeśli przyczyną jest nieprawidłowe podawanie, zalecenia obejmują użycie butelek z mocniejszymi smarowniczkami i mniejszymi otworami w połączeniu z pozycją pionową po karmieniu.

Nieswoiste leczenie wymiotów obejmuje zapewnienie odpowiedniego nawodnienia; Dzieci, które piją chętnie, mogą otrzymywać płyny zawierające elektrolit w małych częstych porcjach. Dożylne nawadnianie rzadko jest konieczne. Leki przeciwwymiotne nie są przepisywane dzieciom w pierwszym i młodym wieku. Specyficzne leczenie wymiotów jest określone przez przyczynę; z refluksem żołądkowo-przełykowym, skutecznie podnieś koniec głowy szopki tak, aby głowa była wyżej niż nogi, używaj grubszych pokarmów, a czasami - środków zobojętniających kwas i prokinetyki. Pylorostenoza i inne procesy obturacyjne wymagają leczenia chirurgicznego.

Funkcjonalne dojrzewanie dolnego zwieracza przełyku może wyjaśnić łagodny przebieg refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci. Leczenie niedomykalności u dzieci dzieli się na kilka następujących po sobie etapów.

Po pierwsze, należy zmniejszyć ilość karmienia i ustawić częstotliwość karmienia, aby uniknąć nadmiernego karmienia niemowląt.

Negatywny wpływ psychologiczny objawów klinicznych refluksu na rodziców jest bardzo wysoki. Często są zakłócane nie tylko przez przejawy regurgitacji (czasem bardzo wyraźnej), ale także przez ich produkcję. Identyczne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego u różnych dzieci powodują różne reakcje rodziców, których stopień ekspresji zależy od wcześniejszych doświadczeń.

Wyjaśnienia rodziców dotyczące najczęstszych przyczyn regurgitacji mogą pomóc w uniknięciu konfliktów. Często wyznaczanie placebo do uspokojenia ma pozytywny wpływ na niespokojnych rodziców, ponieważ szczerze wierzą, że przepisane jest skuteczne leczenie. Pytania i obserwacje lekarza dotyczące tego, jak mama gotuje posiłki, karmi je i utrzymuje po karmieniu, może pomóc w wyeliminowaniu dolegliwości. Zdolność do przekonania rodziców, że wszystko jest w porządku z ich dzieckiem, może usunąć potrzebę dalszych działań. Według najnowszych danych efekt jakiejkolwiek interwencji do 4 miesięcy jest pozytywny.

Zalecenia dotyczące korekty diety opierają się na analizie stosunku: kazeina / białka serwatkowe, w zamierzonej mieszaninie. Wychodząc z założenia, że mieszanka dla dziecka powinna być najbardziej odpowiednia w składzie do mleka kobiecego, tendencja w nowoczesnym żywieniu jest priorytetem białek serwatkowych. Jednak badania naukowe dowodzące przewagi białek serwatkowych nad kazeiną nie są zbyt przekonujące. Mieszaniny zawierają więcej protein niż mleko matki, o innym stosunku aminokwasów. Uważa się, że kazeina przyczynia się do niedrożności, a dzieci karmione mieszankami o wysokiej zawartości białek serwatkowych częściej zwracają. Wykazano, że kazeina z mleka koziego przyczynia się do szybszego zwijania i większej gęstości z zaciśniętej masy niż białka serwatkowe. Resztkowa zawartość żołądka po 120 minutach od karmienia, gdy używa się białek kazeinowych, jest większa niż przy podawaniu serwatki, co przyczynia się do wolniejszego opróżniania i wiąże się z lepszym zwijaniem. Częstotliwość refluksu wykrywana przez scyntygrafię jest mniejsza przy stosowaniu formuł kazeinowych niż przy stosowaniu hydrolizatów serwatkowych. Wykazano, że kazeina spowalnia ruchliwość jelita cienkiego.

W mleku ludzkim przeważają białka serwatkowe (białka serwatkowe / kazeina - 60-70 / 40-30); Skład mieszanki przystosowane białka powtarzające mleka matki (białka serwatki / kazeiny = 60/40), a mleka krowiego jest bardzo różny skład (białka serwatki / kazeiny = 20/80). Należy zauważyć, że „kazeina” i „surowica” podawanie równie wpływ na florę jelitową, a więc w przybliżeniu w karmienia, absorpcję wapnia z serwatki, kazeina, mieszanin i mieszanek na bazie serwatki hydrolizy w przybliżeniu takie same, ale niższej, w porównaniu z piersi mleko. Noworodków o małej masie w stosunku do wieku ciążowego z białkiem musi 3,3 r / kg / dzień, rodzaj białka ma niewielki wpływ na stan metaboliczny. Istnieje jednak niewielka różnica w asymilacji aminokwasów podczas porównywania mieszanin "serwatki" i "kazeiny". Ponownie dzieci o małej proporcji wagowej białka serwatki / kazeiny 35/65 jest bardziej korzystne niż 50/50 lub 60/40 (pokarmu = 70/30). Źródło białka nie wpływa na krzywą wagową ani biochemiczne wskaźniki tolerancji metabolicznej małych dzieci, które odpowiednio absorbują białko i energię.

Podsumowując, badania potwierdzają, że formuły dominujące kazeiny promują wolniejsze opróżnianie żołądka niż formuły "serwatkowe"; Opróżnianie żołądka za pomocą hydrolizatu surowicy jest najszybsze. Kliniczne znaczenie tego odkrycia dzieci z zarzucania jest zbadanie, częstotliwość i czas trwania refluksu u dzieci z chorobami neurologicznymi w tle karmienie „kazeiny” lub „serwatki” wzór. Jednak patofizjologia refluksu u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi może znacznie różnić się od prostej regurgitacji, aby umożliwić ekstrapolację tych wyników. Kwestia "przyspieszania" lub "spowalniania" opróżniania żołądka pozostaje otwarta i wymaga dalszych badań.

Zagęszczacze mleka obejmują żywicę lub glutenu karobu (akacja śródziemnomorska) przygotowaną z "St. Jones ", galaktomannan (Nutriton, CarobeL Nestargel, Gumilk); NestargeL i Nutriton zawierają także mleczan wapnia; Karbometyloceluloza sodowa (Gelilact) i połączenie pektyny i celulozy (Gelopectose); produkty zbożowe, kukurydziane i ryżowe. Produkty ryżowe są często używane w USA. Guma akacjowa jest bardzo popularna w Europie.

Wiele danych sugeruje, że zagęszczacze mleka zmniejszają liczbę i objętość niedomykalności u niemowląt. Sywa nasycona Risa prawdopodobnie poprawia sen, co prawdopodobnie wynika z dobrego nasycenia związanego z wykorzystaniem kalorii w wzbogaconym produkcie spożywczym. Wpływ spokoju rodzicielskiego i hodowli ryżu dodanych do zwykłej mieszaniny jest porównywalny z efektem wzbogaconej w kazeinę mieszaniny (20/80) o zmniejszonej zawartości lipidów. Jednak wynik zastosowania skondensowanych mieszanin z refluksem i zwiększonej kwasowości przełyku jest niestabilny, o czym świadczy monitorowanie pH i scyntygrafia. Liczba refluksu może się zwiększyć lub zmniejszyć, kwasowość w przełyku zależy od pozycji dziecka. Czas przedłużającego się refluksu nie zmienia się lub znacząco się zwiększa. Wyniki te są zgodne z obserwacją, że wzrost w żywności i osmolarności zwiększa liczbę krajów tranzytowych rozkurczów dolnego zwieracza przełyku i wahania ciśnienia w IPA do poziomu niemal nie do poznania. Zwiększający się kaszel obserwuje się także u niemowląt otrzymujących mieszaniny ze środkami zagęszczającymi. Jednak niekonsekwencja współczesnych naukowych metod badania efektu terapeutycznego mieszanin ze środkami zagęszczającymi nie może wykluczyć skuteczności tych ostatnich.

Wzbogacone mieszanki mleczne są dobrze tolerowane, skutki uboczne są rzadkie, podobnie jak poważne komplikacje. Były przypadki ostrej niedrożności jelit u noworodków. Nie zaleca się stosowania produktu Galopectose do karmienia niemowląt z mukowiscydozą i chorobą Hirschsprunga. Jest to również częścią truizmu, że ryż może powodować zaparcia u niektórych dzieci. Wzrost ciśnienia w jamie brzusznej przyczynia się do refluksu żołądkowo-przełykowego. Ból brzucha, kolka i biegunka mogą być wywołane przez fermentację zagęszczaczy w okrężnicy.

Tak więc, ze względu na ich bezpieczeństwo i skuteczność w leczeniu niedomykalności, substancje zagęszczające mleko pozostają jednymi z priorytetowych mierników nieskomplikowanego refluksu. I przeciwnie, ze skomplikowanym GERD, ich skuteczność jako jedynej miary pozostaje pod znakiem zapytania, chociaż nie można przewidzieć ich wpływu na parametry refluksu żołądkowo-przełykowego.

Stosowanie mieszaniny o zmniejszonej zawartości tłuszczu opiera się na fakcie, że tłuszcze opóźniają opróżnianie żołądka. Czas opróżniania żołądka z glukozy, hydrolizatu kazeiny i intralipidii jest względnie stały, pomimo różnic w całkowitym obciążeniu kalorycznym, substracie i osmolarności. U dorosłych z GERD zalecane są diety o obniżonej zawartości tłuszczu. Jednak w badaniach kontrolnych zmiany w danych pH-metrycznych nie zależały od stosowania żywności o niskiej zawartości tłuszczu. Takie wzory w każdym przypadku powinny zaspokoić potrzeby żywieniowe dziecka, a zatem zawartość tłuszczu powinna być w zalecanej ilości.

Większość mieszaniny zawierać zagęstnik (guma do żucia gluten fasola, E410) w różnych stężeniach, które są traktowane jako uzupełnienie diety specjalnego przeznaczenia medycznego dla niemowląt i małych dzieci, ale nie jako dodatkowy element zdrowego żywienia dzieci. Dodatek błonnika (1,8% lub 8) wprowadzanie produktów daje efekt kosmetyczny na fotelu (krzesło gruba), ale nie wpływa na jego wielkość, kolor, zapach, kaloryczny pochłanianie azotu, wchłanianie wapnia, cynku i żelaza.

Do niektórych mieszanin dodaje się przemysłowo wstępnie żelatynizowaną skrobię ryżową o wysokiej zawartości amylopektynozy. Do wielu mieszanek dodaje się również skrobię kukurydzianą. Komitet Naukowy Europejskiej Rady ds. Żywności przyjął maksymalną dopuszczalną ilość dodanej skrobi - 2 g na 100 ml w zaadaptowanych formułach. Dodanie dużych ilości gumy do diety mieszanej u dorosłych prowadzi do zmniejszenia wchłaniania wapnia, żelaza i cynku.

Porównując „Ar” -smesi zawierających gumę, kazeina i ich mieszaniny produktów o niskiej zawartości tłuszczu w diecie (Almiron AR i Nutrilon AR, Nutriaa) z normalnej surowicy i wzorze {Almironl żywieniu Premium Nutriria), zaobserwowano żadnych różnic w tych i innych parametrów {wapnia, fosforu, żelaza, zdolności wiązania cynku, białka, prealbuminę - wszystkie w ilościach normalnych) w wieku pierwszych 13 tygodni znacznie wyższego poziomu mocznika w surowicy i niskich albuminy (ale zarówno w normalnych ilościach) i nie różnice w danych antropometrycznych.

Raporty z oceny klinicznej "KOM" -komórki i / lub wzory zagęszczające, jako metoda regurgitacji, są bardzo ograniczone. Kliniczne Wpływ „Ar” z -formulas mieszanek gumy nizkolipidnyh i mieszanin kazeiny na częstotliwość i intensywność mitralnej jaśniejszym niż wpływ produktu ryżowego dodawany do konwencjonalnych przystosowanych wzorów w stosunku białka serwatkowego do kazeiny w 20/80 o obniżonej zawartości tłuszczu i bez dodatku gumy .

Z powyższego wynikają następujące zalecenia:

• częste karmienie małymi porcjami może nie być wystarczająco skuteczne, ale dla dzieci z nadwagą może to służyć jako uzasadnione zalecenie;
• produkty medyczne to odżywianie zapewniające optymalną podaż składników odżywczych wykorzystywanych do celów terapeutycznych;
• u dzieci z niedomykalnością zaleca się stosowanie zagęszczonych mieszanin, ponieważ zmniejszają one częstotliwość i objętość niedomykalności refluksu (nie stwierdzono wpływu na złożony refluks żołądkowo-przełykowy);
• oznaczenie "AR" (anti-reflux) powinno być stosowane tylko w przypadku tych produktów medycznych, które są testowane pod kątem leczenia wypływu zwrotnego i które mają wysokie właściwości odżywcze;
• mianowanie środków zagęszczających mleko (zboża, gumy) empirycznie w domu w celu leczenia niedomykalności może być zaleceniem lekarskim, zgodnie ze wskazaniami dotyczącymi mieszanin "AR";
• Mieszanki "AR" są tylko częścią leczenia niedomykalności i nie powinny być traktowane inaczej;
• "AR" - wiadomości są produktami medycznymi i powinny być zalecane tylko przez lekarza, zgodnie z zasadami przepisywania leków;
• "AR" - wiadomości są częścią leczenia, więc powinieneś starać się unikać przedawkowania;
• Wiadomości "AR" nie są zalecane zdrowym dzieciom, które nie cierpią na niedomykalność.