Niedomykalność i wymioty

Pojęcie „ulewania” (łac. regurgitation) jest nierozerwalnie związane z okresem niemowlęcym i karmieniem piersią. Ulewanie to wyrzucanie niewielkiej ilości treści żołądkowej do gardła i jamy ustnej w połączeniu z wydalaniem powietrza. W istocie ulewanie jest objawem refluksu żołądkowo-przełykowego (GER), spowodowanego anatomicznymi i fizjologicznymi cechami górnego odcinka przewodu pokarmowego niemowlęcia. Ulewania nie należy mylić z GERD.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny regurgitacji i wymiotów u dzieci

Noworodki zazwyczaj zwracają niewielkie ilości (zwykle 5–10 ml) wkrótce po karmieniu; szybkie karmienie i połykanie powietrza mogą być za to odpowiedzialne, chociaż regurgitacja może wystąpić bez tych czynników. Może to być oznaką przekarmienia. Czasami zdrowe niemowlę może również wymiotować, ale uporczywe wymioty, zwłaszcza gdy są związane z brakiem rozwoju, są częściej oznaką poważnego zaburzenia. Przyczyny obejmują poważne infekcje (np. posocznicę), refluks żołądkowo-przełykowy, obturacyjne zaburzenia żołądkowo-jelitowe, takie jak zwężenie odźwiernika lub niedrożność jelit (np. z powodu zwężenia lub skrętu dwunastnicy), zaburzenia neurologiczne (np. zapalenie opon mózgowych, guz lub inne zmiany masowe) i zaburzenia metaboliczne (np. zespół nadnerczowo-płciowy, galaktozemia ). U starszych niemowląt wymioty mogą być wynikiem ostrego zapalenia żołądka i jelit lub zapalenia wyrostka robaczkowego.

Częstość występowania ulewania waha się od 18% do 40% przypadków wśród dzieci konsultujących się z pediatrą. Nie mniej niż 67% wszystkich czteromiesięcznych dzieci ulewa co najmniej raz dziennie, a u 23% dzieci ulewanie jest uważane przez rodziców za „problem”. Ogólnie rzecz biorąc, ulewanie jest uważane za „łagodną” przypadłość, która ustępuje samoistnie w ciągu 12–18 miesięcy od urodzenia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co robić, gdy dziecko zwraca pokarm?

Anamneza

Wywiad skupia się na częstotliwości i objętości wymiotów, sposobie karmienia, częstotliwości i charakterze stolca, ilości wydalanego moczu oraz obecności bólu brzucha.

Ponieważ wymioty mogą mieć wiele przyczyn, należy przeprowadzić dokładny przegląd innych układów narządów. Połączenie wymiotów i biegunki sugeruje ostry refluks żołądkowo-przełykowy. Gorączka towarzyszy infekcji. Wymioty pociskowe sugerują zwężenie odźwiernika lub inne zaburzenie obturacyjne. Żółte lub zielonkawe wymioty sugerują niedrożność poniżej brodawki Vatera. Wymioty z intensywnym płaczem i brakiem stolca lub stolcem o konsystencji galaretki porzeczkowej mogą wskazywać na intusucepcję. Pobudzenie, duszność i objawy oddechowe, takie jak stridor, mogą być objawami refluksu żołądkowo-przełykowego. Opóźnienie rozwoju lub objawy neurologiczne sugerują patologię ośrodkowego układu nerwowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kontrola

Badanie koncentruje się na stanie ogólnym, wyglądzie, objawach odwodnienia (np. suchość błon śluzowych, tachykardia, senność), rozwoju fizycznym i psychomotorycznym, badaniu jamy brzusznej i palpacji. Dane dotyczące niewielkiego przyrostu masy ciała lub jej utraty wymagają intensywnych poszukiwań w celu postawienia diagnozy. Wyczuwalne masy w nadbrzuszu mogą wskazywać na zwężenie odźwiernika. Powiększenie brzucha lub wyczuwalne masy w jamie brzusznej mogą wskazywać na proces niedrożności lub guz. Jeśli dziecko opóźnia się w rozwoju psychomotorycznym, może mieć uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego. Bolesność przy palpacji jamy brzusznej wskazuje na proces zapalny.

Badania laboratoryjne i instrumentalne

Dzieci, które rozwijają się prawidłowo, nie wymagają dalszych badań. Badania są konieczne, jeśli historia choroby i wyniki badań wskazują na patologię i mogą obejmować radiografię, tomografię komputerową (TK) i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) w celu ustalenia przyczyny niedrożności przewodu pokarmowego; radiografię górnego odcinka przewodu pokarmowego i pH-metrię wewnątrzprzełykową w celu zdiagnozowania refluksu; USG i TK lub MRI mózgu w celu zdiagnozowania patologii ośrodkowego układu nerwowego; badania bakteriologiczne w celu zdiagnozowania infekcji i specjalne biochemiczne badania krwi w celu zdiagnozowania zaburzeń metabolicznych.

Leczenie regurgitacji u dzieci

Ulewanie nie wymaga leczenia. Jeśli przyczyną jest nieprawidłowe karmienie, zalecenia obejmują używanie butelek z ciaśniejszymi smoczkami i mniejszymi otworami, w połączeniu z pozycją pionową po karmieniu.

Niespecyficzne leczenie wymiotów obejmuje zapewnienie odpowiedniego nawodnienia; dzieciom, które łatwo piją, można podawać małe, częste łyki płynów zawierających elektrolity. Dożylne nawadnianie jest rzadko konieczne. Niemowlętom i małym dzieciom nie podaje się leków przeciwwymiotnych. Specyficzne leczenie wymiotów zależy od przyczyny; refluks żołądkowo-przełykowy skutecznie leczy się poprzez uniesienie główki łóżeczka tak, aby głowa znajdowała się wyżej niż stopy, stosowanie gęstszych pokarmów, a czasami stosowanie leków zobojętniających kwasy żołądkowe i prokinetycznych. Zwężenie odźwiernika i inne procesy obturacyjne wymagają leczenia chirurgicznego.

Dojrzewanie czynnościowe dolnego zwieracza przełyku może wyjaśniać łagodny przebieg refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci. Leczenie regurgitacji u dzieci dzieli się na kilka następujących po sobie etapów.

Po pierwsze, należy zmniejszyć objętość i częstotliwość karmienia, aby uniknąć przekarmienia niemowlęcia.

Negatywny wpływ psychologiczny objawów klinicznych refluksu na rodziców jest bardzo duży. Często martwią się oni nie tylko objawami regurgitacji (czasem bardzo wyraźnymi), ale także jej pochodzeniem. Identyczne objawy refluksu żołądkowo-przełykowego u różnych dzieci wywołują u rodziców różne reakcje, których stopień zależy od wcześniejszych doświadczeń.

Wyjaśnienie rodzicom najczęstszych przyczyn regurgitacji może pomóc uniknąć sytuacji konfliktowych. Często podanie placebo w celu uspokojenia dziecka ma uspokajający wpływ na zmartwionych rodziców, ponieważ szczerze wierzą, że przepisano skuteczne leczenie. Pytania (i obserwacje) lekarza dotyczące sposobu przygotowywania przez matkę jedzenia, karmienia i trzymania dziecka po karmieniu mogą pomóc wyeliminować skargi. Możliwość zapewnienia rodziców, że ich dziecko jest w porządku, może również wyeliminować potrzebę dalszych interwencji. Zgodnie z najnowszymi danymi, efekt jakiejkolwiek interwencji przed ukończeniem 4 miesiąca życia jest pozytywny.

Zalecenia dotyczące korekty diety opierają się na analizie stosunku kazeiny do białka serwatkowego w przepisanej mieszance. Opierając się na założeniu, że mieszanka dla niemowląt powinna być jak najbardziej zbliżona składem do mleka matki, trendem we współczesnym żywieniu jest priorytetowe traktowanie białek serwatkowych. Jednak badania naukowe dowodzące przewagi białek serwatkowych nad kazeiną są nieprzekonujące. Mieszanki zawierają więcej białek niż mleko matki, przy innym stosunku aminokwasów. Uważa się, że kazeina sprzyja ścinaniu się, a niemowlęta karmione mieszankami o wysokiej zawartości białek serwatkowych częściej odbijają się. Wykazano, że kazeina z mleka koziego sprzyja szybszemu ścinaniu się i większej gęstości masy twarogowej niż białka serwatkowe. Pozostała zawartość żołądka 120 minut po karmieniu jest większa w przypadku stosowania białek kazeinowych niż w przypadku podawania białek serwatkowych, co sprzyja wolniejszemu opróżnianiu i wiąże się z lepszym ścinaniem się. Częstość występowania refluksu wykrywanego za pomocą scyntygrafii jest niższa w przypadku mieszanek kazeinowych niż w przypadku hydrolizatów serwatki. Wykazano, że kazeina spowalnia motorykę jelita cienkiego.

W mleku kobiecym dominują białka serwatkowe (białka serwatkowe/kazeina - 60-70/40-30); dostosowane mieszanki mają skład białkowy, który odtwarza skład mleka kobiecego (białka serwatkowe/kazeina = 60/40), podczas gdy mleko krowie ma zupełnie inny skład (białka serwatkowe/kazeina = 20/80). Zauważono, że zarówno karmienie „kazeiną”, jak i „serwatką” ma taki sam wpływ na florę jelitową i mniej więcej takie samo jak karmienie piersią, wchłanianie wapnia z serwatki, mieszanek kazeinowych i mieszanek opartych na hydrolizatach serwatki jest mniej więcej takie samo, ale niższe, w porównaniu z mlekiem kobiecym. U dzieci urodzonych z niską masą urodzeniową w stosunku do wieku ciążowego, przy zapotrzebowaniu na białko wynoszącym 3,3 g/kg/dzień, rodzaj białek ma nieistotny wpływ na stan metaboliczny. Jednak istnieje niewielka różnica we wchłanianiu aminokwasów przy porównaniu mieszanek „serwatek” i „kazeinowych”. Ponownie, u niemowląt o niskiej masie urodzeniowej stosunek serwatki do kazeiny wynoszący 35/65 jest lepszy niż 50/50 lub 60/40 (mleko matki = 70/30). Źródło białka nie wpływa na krzywą masy ciała ani wskaźniki biochemiczne tolerancji metabolicznej u niemowląt o niskiej masie urodzeniowej, które odpowiednio wchłaniają białko i energię.

Łącznie badania potwierdzają, że mieszanki z przewagą kazeiny powodują wolniejsze opróżnianie żołądka niż mieszanki z przewagą serwatki; opróżnianie żołądka jest szybsze w przypadku hydrolizatu serwatki. Znaczenie kliniczne tego odkrycia dla niemowląt z problemami z regurgitacją polega na zbadaniu częstości występowania i czasu trwania refluksu żołądkowo-przełykowego u niemowląt z upośledzeniem neurologicznym karmionych mieszankami z przewagą kazeiny lub serwatki. Jednak patofizjologia refluksu u niemowląt z upośledzeniem neurologicznym może być zbyt różna od prostej regurgitacji, aby umożliwić ekstrapolację tych ustaleń. Kwestia, czy opróżnianie żołądka jest „przyspieszone”, czy „spowolnione”, pozostaje otwarta i wymaga dalszych badań.

Zagęszczacze mleka obejmują mączkę chleba świętojańskiego lub gluten (śródziemnomorska akacja) wytwarzaną z chleba świętojańskiego, galaktomannan (Nutriton, Carobel Nestargel, Gumilk); Nestargel i Nutriton zawierają również mleczan wapnia; karbometylocelulozę sodową (Gelilact) i kombinację pektyny i celulozy (Gelopectose); produkty zbożowe, kukurydziane i ryżowe. Produkty ryżowe są często używane w Stanach Zjednoczonych. Guma akacjowa jest bardzo popularna w Europie.

Wiele danych pokazuje, że zagęszczacze mleka zmniejszają liczbę i objętość regurgitacji u niemowląt. Uważa się, że formuła bogata w ryż poprawia sen, co może być spowodowane dobrym nasyceniem związanym z wykorzystaniem kalorii w wzbogaconej żywności. Efekt spokoju rodzicielskiego i kultur ryżowych dodanych do zwykłej formuły jest porównywalny z efektem formuły wzbogaconej kazeiną (20/80) o obniżonej zawartości lipidów. Jednak wpływ zagęszczonych formuł na refluks i zwiększoną kwasowość przełyku jest niespójny, co potwierdza monitorowanie pH i scyntygrafia. Liczba refluksów może się zwiększać lub zmniejszać, kwasowość w przełyku zależy od pozycji dziecka. Czas trwania przedłużonych refluksów nie zmienia się lub znacznie zwiększa. Wyniki te są zgodne z obserwacją, że zwiększenie objętości pokarmu i osmolarności zwiększa liczbę przejściowych rozluźnień dolnego zwieracza przełyku i wahań ciśnienia w przełyku do praktycznie niewykrywalnych poziomów. Zwiększony kaszel obserwuje się również u niemowląt otrzymujących zagęszczone mieszanki. Jednak niepowodzenie obecnych metod naukowych w badaniu efektu terapeutycznego zagęszczonych mieszanek nie może wykluczyć skuteczności tych ostatnich.

Wzbogacone formuły są dobrze tolerowane, działania niepożądane występują rzadko, podobnie jak poważne powikłania. Zgłaszano przypadki ostrej niedrożności jelit u noworodków. Nie zaleca się stosowania Galopectose w przypadku karmienia niemowląt z mukowiscydozą i chorobą Hirschsprunga. Częścią prawdy jest również to, że ryż może powodować zaparcia u niektórych dzieci. Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej przyczynia się do refluksu żołądkowo-przełykowego. Ból brzucha, kolka i biegunka mogą być spowodowane fermentacją zagęszczaczy w jelicie grubym.

Zatem ze względu na ich bezpieczeństwo i skuteczność w leczeniu regurgitacji, zagęszczacze mleka pozostają priorytetowym środkiem w niepowikłanym refluksie. Natomiast w powikłanym GERD ich skuteczność jako jedynego środka pozostaje wątpliwa, chociaż ich wpływu na parametry refluksu żołądkowo-przełykowego nie można przewidzieć.

Stosowanie niskotłuszczowej formuły opiera się na fakcie, że tłuszcze opóźniają opróżnianie żołądka. Czasy opróżniania żołądka dla glukozy, hydrolizatu kazeiny i Intralipidia są stosunkowo stałe, pomimo różnic w całkowitym obciążeniu kalorycznym, substracie i osmolarności. U dorosłych z GERD zaleca się diety niskotłuszczowe. Jednak w kontrolowanych badaniach zmiany w danych pH-metrycznych nie były dotknięte przez stosowanie żywności niskotłuszczowej. Takie formuły powinny w każdym przypadku pokrywać potrzeby żywieniowe dziecka, a zatem zawartość tłuszczu powinna być w zalecanej ilości.

Większość formuł zawiera zagęszczacz (gluten z karobu, E410) w różnych stężeniach, który jest akceptowany jako dodatek do żywności specjalnego przeznaczenia medycznego dla niemowląt i małych dzieci, ale nie jako dodatkowy element odżywiania zdrowych dzieci. Dodatek błonnika pokarmowego (1,8 lub 8%) do żywności uzupełniającej daje efekt kosmetyczny na stolec (stały stolec), ale nie wpływa na jego objętość, kolor, zapach, kaloryczność, wchłanianie azotu, wapnia, cynku i żelaza.

Przemysłowo preżelowana skrobia ryżowa o wysokiej zawartości amylopektyny jest dodawana do niektórych formuł. Skrobia kukurydziana jest również dodawana do wielu formuł. Komitet Naukowy Europejskiej Rady ds. Żywienia przyjął maksymalną dopuszczalną ilość dodanej skrobi wynoszącą 2 g na 100 ml w dostosowanych formułach. Dodanie dużych ilości gumy do żucia do mieszanej diety u osób dorosłych prowadzi do zmniejszenia wchłaniania wapnia, żelaza i cynku.

W porównaniu preparatów „AR” zawierających gumę, preparatów kazeinowych i produktów o niskiej zawartości tłuszczu (Almiron-AR lub Nutrilon-AR, Nutriaa) ze zwykłymi preparatami serwatkowymi (Almironl lub Nutriton Premium, Nutriria) nie stwierdzono różnic w tych i innych parametrach (wapń, fosfor, żelazo, zdolność wiązania żelaza, cynk, białko, prealbumina – wszystkie w prawidłowych ilościach) w pierwszych 13 tygodniach życia, istotnie wyższego stężenia mocznika w osoczu i niższego stężenia albumin (ale obu w prawidłowych ilościach) oraz braku różnic w danych antropometrycznych.

Istnieją bardzo ograniczone raporty dotyczące oceny klinicznej preparatów AR i/lub preparatów zagęszczających jako leczenia regurgitacji. Kliniczny wpływ preparatów AR z gumą, preparatów niskolipidowych i preparatów kazeinowych na częstość i nasilenie regurgitacji jest większy niż wpływ produktów ryżowych dodawanych do konwencjonalnych, dostosowanych preparatów o stosunku serwatki do kazeiny 20/80, obniżonej zawartości tłuszczu i bez dodatku gumy.

Z powyższego wynikają zatem następujące zalecenia:

• Częste karmienie małymi porcjami może nie być wystarczająco skuteczne, ale w przypadku przekarmionych dzieci może stanowić uzasadnione zalecenie;
• Produkty medyczne to żywność zapewniająca optymalne zaopatrzenie w składniki odżywcze i stosowana w celach terapeutycznych;
• U dzieci z regurgitacją zaleca się stosowanie preparatów zagęszczonych, gdyż zmniejszają one częstość i objętość regurgitacji niepowikłanego refluksu (nie udowodniono wpływu na powikłany refluks żołądkowo-przełykowy);
• Oznaczenie „AR” (antyrefluksowe) powinno być stosowane wyłącznie w odniesieniu do produktów leczniczych, które zostały przebadane pod kątem leczenia zespołu regurgitacyjnego i wykazują wysokie właściwości odżywcze;
• wskazanie zagęszczaczy mlecznych (płatków zbożowych, gum) empirycznie w domu w celu leczenia regurgitacji może być zaleceniem lekarskim, zgodnie ze wskazaniami dotyczącymi mieszanek „AR”;
• Formuły „AR” stanowią jedynie część leczenia regurgitacji i nie należy ich traktować inaczej;
• Mieszaniny „AR” są wyrobami medycznymi i powinny być zalecane wyłącznie przez lekarza, zgodnie z zasadami przepisywania leków;
• Mieszaniny „AR” stanowią część leczenia, dlatego należy unikać przedawkowania;
• Preparaty „AR” nie są zalecane zdrowym dzieciom, u których nie występuje zjawisko ulewań.