Zapalenie żołądka i jelit

Zapalenie żołądka i jelit to zapalenie błony śluzowej żołądka, jelita cienkiego i jelita grubego. W większości przypadków jest to choroba zakaźna, chociaż zapalenie żołądka i jelit może rozwinąć się po zażyciu leków i toksycznych substancji chemicznych (np. metali, substancji przemysłowych).

Objawy zapalenia żołądka i jelit obejmują anoreksję, nudności, wymioty, biegunkę i dyskomfort w jamie brzusznej. Diagnozę stawia się na podstawie badania klinicznego i bakteriologicznego stolca, chociaż coraz częściej stosuje się testy immunologiczne. Leczenie zapalenia żołądka i jelit jest objawowe, ale zakażenia pasożytnicze i niektóre bakteryjne wymagają specyficznej terapii przeciwbakteryjnej.

Zapalenie żołądka i jelit jest zazwyczaj nieprzyjemne, ale może ustąpić bez leczenia. Utrata elektrolitów i płynów z powodu zapalenia żołądka i jelit jest niewiele więcej niż niewielkim problemem dla zdrowej osoby w średnim wieku, ale może być dość poważna dla dzieci i młodzieży, osób starszych lub osób z poważnymi schorzeniami. Na całym świecie około 3-6 milionów dzieci umiera z powodu zakaźnego zapalenia żołądka i jelit każdego roku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Co jest przyczyną zapalenia żołądka i jelit?

Zakaźne zapalenie żołądka i jelit może być wywołane przez wirusy, bakterie lub pasożyty.

Wirusy

Wirusy są najczęstszą przyczyną zapalenia żołądka i jelit w Stanach Zjednoczonych. Zakażają enterocyty nabłonka kosmków jelita cienkiego. Rezultatem jest przesiąkanie płynu i soli do światła jelita; czasami złe wchłanianie węglowodanów pogarsza objawy, powodując biegunkę osmotyczną. Biegunka jest wodnista. Najczęstszym typem jest biegunka zapalna (wysiękowa), z białymi krwinkami i czerwonymi krwinkami, a nawet znaczną ilością krwi w stolcu. Cztery kategorie wirusów powodują większość zapaleń żołądka i jelit: rotawirusy, kaliciwirusy [w tym norowirus (dawniej nazywany wirusem Norwalk)], astrowirusy i adenowirusy jelitowe.

Rotawirus jest najczęstszą przyczyną sporadycznych, ciężkich przypadków biegunki odwodnieniowej u małych dzieci (największa zapadalność u dzieci w wieku 3-15 miesięcy). Rotawirus jest wysoce zaraźliwy; większość zakażeń następuje drogą fekalno-oralną. Dorośli mogą zarazić się po bliskim kontakcie z zakażonym niemowlęciem. U dorosłych choroba ma łagodny przebieg. Okres inkubacji wynosi 1-3 dni. W klimacie umiarkowanym większość zakażeń występuje zimą. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych fala zachorowań na rotawirusy rozpoczyna się w listopadzie na południowym zachodzie i kończy na północnym wschodzie w marcu.

Calicivirusy zazwyczaj atakują nastolatków i dorosłych. Zakażenie występuje przez cały rok. Calicivirusy są główną przyczyną sporadycznego wirusowego zapalenia żołądka i jelit u dorosłych i epidemii wirusowego zapalenia żołądka i jelit we wszystkich grupach wiekowych; zakażenie zwykle następuje przez wodę lub żywność. Możliwa jest również transmisja z człowieka na człowieka, ponieważ wirus jest wysoce zaraźliwy. Inkubacja trwa 24-48 godzin.

Astrovirus może zarażać osoby w każdym wieku, ale zwykle atakuje niemowlęta i małe dzieci. Zakażenie zwykle występuje zimą. Transmisja odbywa się drogą fekalno-oralną. Okres inkubacji wynosi 3-4 dni.

Adenowirusy są czwartą, ale najczęstszą przyczyną wirusowego zapalenia żołądka i jelit u dzieci. Zakażenie występuje przez cały rok, z niewielkim wzrostem latem. Dzieci poniżej 2 roku życia są najbardziej narażone na zakażenie. Transmisja odbywa się drogą feko-oralną. Okres inkubacji wynosi 3-10 dni.

U osób z niedoborami odporności zapalenie żołądka i jelit może być wywołane przez inne wirusy (np. cytomegalowirus, enterowirus).

Bakteria

Bakteryjne zapalenie żołądka i jelit jest mniej powszechne niż wirusowe zapalenie żołądka i jelit. Bakterie powodują zapalenie żołądka i jelit poprzez kilka mechanizmów. Niektóre gatunki (np. Vibrio cholerae, enterotoksyczne szczepy Escherichia coli ) bytują w błonie śluzowej jelit i wydzielają enterotoksyny. Toksyny te zakłócają wchłanianie jelitowe, powodując wydzielanie elektrolitów i wody poprzez stymulację cyklazy adenylowej, co skutkuje wodnistą biegunką. Clostridium difficile produkuje podobną toksynę, która jest wynikiem nadmiernego rozrostu mikroflory po zastosowaniu antybiotyku.

Niektóre bakterie (np. Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens) wytwarzają egzotoksynę, która jest wchłaniana podczas spożywania skażonej żywności. Egzotoksyna może powodować zapalenie żołądka i jelit bez infekcji bakteryjnej. Toksyny te zazwyczaj powodują ostre nudności, wymioty i biegunkę w ciągu 12 godzin od spożycia skażonej żywności. Objawy zapalenia żołądka i jelit ustępują w ciągu 36 godzin.

Inne bakterie (np. Shigella, Salmonella, Campylobacter, niektóre szczepy E. coli) przenikają przez błonę śluzową jelita cienkiego lub okrężnicy i powodują mikroskopijne owrzodzenia, krwawienie, wysięk bogatego w białko płynu, wydzielanie elektrolitów i wody. Procesowi inwazji może towarzyszyć synteza enterotoksyny przez mikroorganizmy. W takiej biegunce kał zawiera leukocyty i erytrocyty, czasami z dużą ilością krwi.

Salmonella i Campylobacter są najczęstszymi przyczynami biegunki bakteryjnej w Stanach Zjednoczonych. Obie infekcje są zwykle nabywane przez źle traktowane drób; źródła obejmują niepasteryzowane mleko, niedogotowane jaja i kontakt z gadami. Campylobacter jest czasami przenoszony przez psy lub koty z biegunką. Gatunki Shigella są trzecią najczęstszą przyczyną biegunki bakteryjnej w Stanach Zjednoczonych i są zwykle przenoszone z osoby na osobę, chociaż zdarzały się ogniska chorób przenoszonych drogą pokarmową. Shigella dysenteriae typu 1 (nie występuje w Stanach Zjednoczonych) wytwarza toksynę Shiga, która może powodować zespół hemolityczno-mocznicowy.

Biegunka może być spowodowana przez niektóre podtypy E. coli. Epidemiologia i objawy kliniczne różnią się w zależności od podtypu.

1. Enterohemorrhagic E. coli jest klinicznie najważniejszym podtypem w Stanach Zjednoczonych. Bakteria wytwarza toksynę Shiga, która powoduje krwawą biegunkę. E. coli 0157:H7 jest najczęstszym szczepem tego podtypu w Stanach Zjednoczonych. Niedogotowana mielona wołowina, niepasteryzowane mleko i sok oraz zanieczyszczona woda są możliwymi źródłami transmisji. Transmisja z osoby na osobę jest najczęstsza w placówkach opieki nad pacjentami. Zespół hemolityczno-mocznicowy jest poważnym powikłaniem, które występuje w 2-7% przypadków, zwykle u dzieci i osób starszych.
2. Enterotoksyczna E. coli produkuje dwa rodzaje toksyn (jeden podobny do toksyny cholery), które powodują wodnistą biegunkę. Ten podtyp jest główną przyczyną biegunki podróżnych.
3. Enteropatogenna E. coli powoduje wodnistą biegunkę. Podtyp ten był kiedyś główną przyczyną wybuchów biegunki w placówkach opieki nad dziećmi, ale obecnie jest rzadki. (4) Enteroinwazyjna E. coli jest najczęstsza w krajach rozwijających się i powoduje krwawą lub bezkrwawą biegunkę. Odosobnione przypadki odnotowano w Stanach Zjednoczonych.

Kilka innych bakterii powoduje zapalenie żołądka i jelit, ale są one rzadkie w Stanach Zjednoczonych. Yersinia enterocolitica może powodować zapalenie żołądka i jelit lub zespół przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego. Zakażenie następuje poprzez niedogotowaną wieprzowinę, niepasteryzowane mleko lub wodę. Niektóre gatunki Vibrio (np. V. parahaemolyticus) powodują biegunkę po spożyciu niedogotowanych owoców morza. V. cholerae czasami powoduje ciężką biegunkę odwadniającą w krajach rozwijających się. Listeria powoduje zapalenie żołądka i jelit po spożyciu skażonej żywności. Aeromonas zakaża organizm poprzez pływanie lub picie skażonej wody. Plesiomonas shigelloides może powodować biegunkę u pacjentów, którzy jedli surowe skorupiaki lub podróżowali do tropikalnych obszarów krajów rozwijających się.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pasożyty

Niektóre pasożyty jelitowe, zwłaszcza Giardia lamblia, przyczepiają się do wyściółki jelitowej i wnikają w nią, powodując nudności, wymioty, biegunkę i ogólne złe samopoczucie. Giardioza występuje w całych Stanach Zjednoczonych i na całym świecie. Zakażenie może mieć charakter przewlekły i powodować zespół złego wchłaniania. Zazwyczaj dochodzi do transmisji z osoby na osobę (często w żłobkach) lub poprzez zanieczyszczoną wodę.

Cryptosporidium parvum powoduje wodnistą biegunkę, czasami z towarzyszącymi skurczami brzucha, nudnościami i wymiotami. U zdrowych osób choroba może być samoograniczona i trwać około 2 tygodni. U pacjentów z obniżoną odpornością choroba może być ciężka, powodując znaczną utratę elektrolitów i płynów. Cryptosporidium jest zwykle nabywane poprzez skażoną wodę.

Istnieją gatunki pasożytów, w tym Cyclospora cayetanensis, Isospora belli i niektóre mikrosporydia (np. Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intesfmalis), które mogą powodować objawy podobne do kryptosporydiozy, zwłaszcza u pacjentów z obniżoną odpornością. Entamoeba histolytica (amebiaza) jest główną przyczyną podostrej krwawej biegunki w krajach rozwijających się i jest sporadycznie diagnozowana w Stanach Zjednoczonych.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy zapalenia żołądka i jelit

Charakter, nasilenie i objawy zapalenia żołądka i jelit są różne. Ogólnie rzecz biorąc, zapalenie żołądka i jelit rozwija się nagle, z jadłowstrętem, nudnościami, wymiotami, borborygmią, skurczami brzucha i biegunką (z krwią i śluzem lub bez). Czasami występuje złe samopoczucie, bóle mięśni i silne osłabienie. Brzuch może być wzdęty i tkliwy przy palpacji; w ciężkich przypadkach może być obecne napięcie mięśni. Można wyczuć rozdęte gazem pętle jelitowe. Borborygmią brzuszną może występować bez biegunki (ważna cecha odróżniająca od porażennej niedrożności jelit). Uporczywe wymioty i biegunka mogą prowadzić do utraty płynu wewnątrznaczyniowego z niedociśnieniem i tachykardią. W ciężkich przypadkach może rozwinąć się wstrząs z niewydolnością naczyniową i oliguryczną niewydolnością nerek.

Jeśli wymioty są główną przyczyną odwodnienia, rozwija się zasadowica metaboliczna i hipochloremia. W przypadku ciężkiej biegunki może rozwinąć się kwasica. Zarówno wymioty, jak i biegunka mogą powodować hipokaliemię. Jeśli jako terapię zastępczą stosuje się roztwory hipotoniczne, może rozwinąć się hiponatremia.

W przypadku infekcji wirusowych głównym objawem zapalenia żołądka i jelit jest wodnista biegunka; stolec rzadko zawiera śluz lub krew. Zapalenie żołądka i jelit wywołane przez rotawirusy u niemowląt i małych dzieci może trwać od 5 do 7 dni. Wymioty występują u 90% pacjentów, a gorączka powyżej 39 „C występuje u około 30%. Kaliciwirusy zwykle objawiają się ostrym początkiem, wymiotami, kurczowym bólem brzucha i biegunką trwającą 1-2 dni. U dzieci wymioty przeważają nad biegunką, podczas gdy u dorosłych zwykle przeważa biegunka. Pacjenci mogą odczuwać gorączkę, ból głowy i bóle mięśni. Objawem zapalenia żołądka i jelit wywołanego przez adenowirusy jest biegunka trwająca 1-2 tygodnie. Zakażeniu u niemowląt i dzieci towarzyszą łagodne wymioty, które zwykle zaczynają się 1-2 dni po wystąpieniu biegunki. Niewielką gorączkę obserwuje się u około 50% pacjentów. Astrowirus powoduje zespół podobny do łagodnego zakażenia rotawirusem.

Bakterie wywołujące choroby inwazyjne (np. Shigella, Salmonella) zazwyczaj powodują gorączkę, silne osłabienie i krwawą biegunkę. Bakterie wytwarzające enterotoksynę (np. S. aureus, B. cereus, C. perfringens) zazwyczaj powodują wodnistą biegunkę.

Zakażenia pasożytnicze zwykle towarzyszą podostrej lub przewlekłej biegunce. W większości przypadków stolec nie jest krwawy; wyjątkiem jest E. histolytica, która powoduje czerwonkę pełzakową. Złe samopoczucie i utrata wagi są charakterystyczne, jeśli biegunka jest uporczywa.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka zapalenia żołądka i jelit

Należy wykluczyć inne zaburzenia żołądkowo-jelitowe, które powodują podobne objawy (np. zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzodziejące zapalenie jelita grubego). Wyniki sugerujące zapalenie żołądka i jelit obejmują obfitą wodnistą biegunkę; historię spożycia potencjalnie skażonej żywności (szczególnie podczas ustalonego wybuchu), skażonej wody lub znanych substancji drażniących przewód pokarmowy; niedawne podróże; lub kontakt z podejrzanymi przypadkami. E. coli 0157:1-17, która powoduje biegunkę, jest znana z tego, że jest bardziej krwotoczna niż zakaźna, z objawami krwawienia z przewodu pokarmowego i niewielką ilością lub brakiem krwistego stolca. Zespół hemolityczno-mocznicowy może być wynikiem niewydolności nerek i niedokrwistości hemolitycznej. Historia doustnego stosowania antybiotyków (w ciągu 3 miesięcy) powinna wzbudzić dodatkowe podejrzenie zakażenia C. difficile. Ostry brzuch jest mało prawdopodobny w przypadku braku tkliwości brzucha i miejscowej tkliwości.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Badania stolca

Jeśli podczas badania odbytu zostanie wykryta krew utajona lub jeśli biegunka wodnista utrzymuje się przez ponad 48 godzin, wskazane jest badanie kału na krew utajoną i badanie kału (czerwone krwinki w kale, jaja, pasożyty) oraz hodowla. Jednak wykrywanie antygenów w kale za pomocą testu immunoenzymatycznego jest bardziej czułe w diagnozowaniu giardiozy lub kryptosporydiozy. Zestawy mogą diagnozować zakażenia rotawirusem i enterowirusem poprzez wykrywanie antygenu wirusowego w kale, ale te testy są zwykle wykonywane tylko wtedy, gdy udokumentowano ognisko choroby.

Wszyscy pacjenci z krwawą biegunką powinni zostać przebadani na obecność E. coli 0157:1-17, podobnie jak pacjenci z biegunką bez krwi w znanym ognisku choroby. Należy wykonać specyficzne hodowle, ponieważ ten organizm nie jest wykrywany w rutynowej hodowli. Alternatywnie można wykonać pilne badanie ELISA na obecność toksyny Shiga w kale; pozytywny wynik testu wskazuje na zakażenie E. coli 0157:1-17 lub jednym z innych serotypów enterokrwotocznej E. coli. (Uwaga: gatunki Shigella w Stanach Zjednoczonych nie wydzielają toksyny Shiga.)

Dorośli z ciężką krwawą biegunką powinni mieć wykonaną sigmoidoskopię z hodowlą i biopsją. Wyniki badania błony śluzowej jelita grubego mogą pomóc w diagnozie czerwonki pełzakowej, czerwonki czerwonki czerwonki pełzakowej i zakażenia £ coli 0157:1-17, chociaż wrzodziejące zapalenie jelita grubego może mieć podobne wyniki. Pacjenci, którzy niedawno przyjmowali antybiotyki, powinni mieć próbkę kału zbadaną na obecność toksyny C. difficile.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Testy ogólne

U pacjentów w stanie krytycznym należy mierzyć stężenie elektrolitów w surowicy, azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w celu oceny nawodnienia i stanu kwasowo-zasadowego. Wartości morfologii krwi ( CBC) są niespecyficzne, chociaż eozynofilia może wskazywać na zakażenie pasożytnicze.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Leczenie zapalenia żołądka i jelit

W przypadku większości pacjentów wystarczy leczenie wspomagające w przypadku zapalenia żołądka i jelit.

Zalecany jest odpoczynek w łóżku z łatwym dostępem do toalety lub nocnika. Doustny roztwór glukozy i elektrolitów, płynne jedzenie lub bulion zapobiegają odwodnieniu i są stosowane jako leczenie umiarkowanego odwodnienia. Nawet jeśli pacjent wymiotuje, płyny te należy popijać małymi łykami; wymioty mogą się zmniejszać wraz ze zmniejszaniem się odwodnienia. U dzieci odwodnienie rozwija się szybciej, dlatego należy podawać odpowiednie roztwory naprawcze (niektóre są dostępne w sprzedaży). Napoje gazowane i napoje sportowe mają nieodpowiedni stosunek glukozy do sodu i dlatego nie są zalecane dla dzieci poniżej 5 roku życia. Jeśli dziecko jest karmione piersią, należy kontynuować karmienie piersią. Jeśli wymioty się przedłużają lub rozwija się ciężkie odwodnienie, wskazane jest dożylne zwiększenie objętości i uzupełnienie elektrolitów.

Jeśli nie ma wymiotów, pacjent dobrze toleruje przyjmowanie płynów i pojawia się apetyt, można stopniowo zacząć jeść. Nie ma potrzeby ograniczania diety wyłącznie do lekkich pokarmów (białe pieczywo, kaszka manna, żelatyna, banany, tosty). U niektórych pacjentów może wystąpić przejściowa nietolerancja laktozy.

Leki przeciwbiegunkowe są bezpieczne u pacjentów w wieku 5 lat lub starszych z wodnistą biegunką (o czym świadczą stolce bez obecności hemu). Jednak leki przeciwbiegunkowe mogą pogorszyć stan u pacjentów z zakażeniem C. difficile lub E. coli 0157:1-17 i nie należy ich podawać pacjentom, którzy otrzymali antybiotyki lub mają stolce z obecnością hemu bez jasnej diagnozy. Skuteczne leki przeciwbiegunkowe obejmują loperamid 4 mg doustnie początkowo, a następnie 2 mg doustnie przy każdym epizodzie biegunki (maksymalnie 6 dawek/dzień lub 16 mg/dzień); difenoksylat 2,5 do 5 mg 3 do 4 razy dziennie w postaci tabletek lub płynu; lub subsalicylan bizmutu 524 mg (dwie tabletki lub 30 ml) doustnie co 6 do 8 godzin dziennie.

W przypadku silnych wymiotów i jeśli wykluczono patologię chirurgiczną, skuteczne mogą być leki przeciwwymiotne. Leki stosowane u dorosłych obejmują prochlorperazynę 5-10 mg dożylnie 3-4 razy dziennie lub 25 mg doodbytniczo 2 razy dziennie; i prometazynę 12,5-25 mg domięśniowo 2-3 razy dziennie lub 25-50 mg doodbytniczo. Leków tych należy unikać u dzieci ze względu na niewystarczające dowody ich skuteczności i wysoką tendencję do występowania reakcji dystonicznych.

[ 31 ], [ 32 ]

Leki przeciwbakteryjne na zapalenie żołądka i jelit

Antybiotyki empiryczne nie są generalnie zalecane, z wyjątkiem niektórych przypadków biegunki podróżnych lub jeśli istnieje duże podejrzenie zakażenia Shigella lub Campylobacter (np. kontakt ze znanym nosicielem). W przeciwnym razie antybiotyki należy przyjmować w oczekiwaniu na wyniki posiewu kału, szczególnie u dzieci, u których występuje większa częstość występowania zakażenia E. coli 0157:1-17 (antybiotyki zwiększają ryzyko zespołu hemolityczno-mocznicowego u pacjentów zakażonych E. coli 0157:1-17).

Antybiotyki nie zawsze są wskazane w przypadku potwierdzonego bakteryjnego zapalenia żołądka i jelit. Są nieskuteczne w przypadku zakażenia Salmonellą i wydłużają utratę płynu w stolcu. Wyjątki obejmują pacjentów z obniżoną odpornością, noworodki i pacjentów z bakteriemią Salmonellą. Antybiotyki są również nieskuteczne w przypadku toksycznego zapalenia żołądka i jelit (np. S. aureus, B. cereus, C. perfringens). Nierozważne stosowanie antybiotyków przyczynia się do pojawienia się lekoopornych szczepów mikroorganizmów. Jednak niektóre infekcje wymagają antybiotyków.

Stosowanie probiotyków, takich jak lactobacilli, jest ogólnie bezpieczne i może być skuteczne w łagodzeniu objawów zapalenia żołądka i jelit. Można je przyjmować w postaci jogurtu z aktywną kulturą.

W przypadku kryptosporydiozy u dzieci z obniżoną odpornością skuteczny może być nitazoksanid. Dawka wynosi 100 mg doustnie dwa razy dziennie dla dzieci w wieku 12–47 miesięcy i 200 mg doustnie dwa razy dziennie dla dzieci w wieku 4–11 lat.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Jak zapobiegać zapaleniu żołądka i jelit?

Zapaleniu żołądka i jelit trudno zapobiegać ze względu na bezobjawowy charakter zakażenia i łatwość, z jaką wiele patogenów, zwłaszcza wirusów, przenosi się z osoby na osobę. Zasadniczo należy podjąć odpowiednie środki zapobiegawcze podczas interakcji z żywnością i jej przygotowywania. Podróżni powinni unikać spożywania potencjalnie skażonej żywności i napojów.

Karmienie piersią zapewnia pewną ochronę noworodkom i niemowlętom. Opiekunowie powinni myć ręce mydłem i wodą po każdej zmianie pieluchy, a miejsce pracy powinno być dezynfekowane świeżo przygotowanym roztworem 1:64 domowego środka dezynfekującego (1/4 szklanki rozcieńczonego w 1 galonie wody). Dzieci z biegunką powinny być wykluczone z placówki opieki dziennej do czasu ustąpienia objawów. Dzieci zakażone enterokrwotocznymi szczepami E. coli lub Shigella powinny mieć dwa ujemne wyniki posiewów kału, zanim zostaną dopuszczone do placówki.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]