Gruźlica węzłów chłonnych: rozpoznanie, leczenie

Do dziś gruźlica węzłów chłonnych jest uważana za jedną z najczęstszych postaci gruźlicy pozapłucnej (gruźlica pozapłucna), która może rozwinąć się w wyniku pierwotnego zakażenia gruźlicą.

Lokalizacja zmian patologicznych w tkankach węzłów chłonnych - zapalenie ziarniniakowe - tłumaczy się limfogenezą

I rozprzestrzenianie się tej infekcji w ciele.

Ponieważ węzły chłonne (węzeł lymphaticus) są rozgałęzione obwodową część układu limfatycznego, węzłów chłonnych obwodowych tuberculosis definicji, gruźlicze obwodowych węzłów chłonnych; również można nazwać "obwodowym gruźliczym zapaleniem węzłów chłonnych". Chociaż charakter klęski tkanki limfatycznej z zapaleniem węzłów chłonnych ma inną patogenezę i przebieg, a sama choroba, zgodnie z ICD-10, odnosi się do infekcji skóry i tkanki podskórnej (L04). Podczas gdy wszystkie formy gruźlicy - i gruźlica węzłów chłonnych - należą do klasy chorób zakaźnych (A15-A19).

Epidemiologia

Statystyki, przedstawione w najnowszym raporcie WHO Global Gruźlica, pozwalają ocenić stan epidemii tej infekcji. W 2015 r. Na świecie było 10,4 miliona nowych przypadków gruźlicy. Spośród nich 56% (5,9 miliona) to mężczyźni; 34% (3,5 miliona) to kobiety, a 10% (1 milion) to dzieci. Osoby zakażone wirusem HIV stanowiły 11% (1,2 miliona) wykrytych przypadków gruźlicy.

Liczba zgonów w 2015 roku szacowana jest na 1,4 miliona, czyli o 22% mniej niż w 2000 roku.

Gruźlica węzłów chłonnych, jako główna postać pozapłucnej gruźlicy, stanowi do 5% przypadków w krajach europejskich, około 10% w Ameryce Północnej; w endemicznych krajach Półwyspu Indochińskiego i Afryki Południowej liczba ta wynosi 15-20% wszystkich przypadków gruźlicy (ponad połowa to chorzy na AIDS).

W przypadkach zakażonych HIV gruźlica pozapłucna rozwija się w 68% przypadków, a 45-60% z nich to gruźlica obwodowych węzłów chłonnych o różnej lokalizacji.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny gruźlica węzłów chłonnych

Przyczyny węzłów chłonnych tuberculosis - wnikanie do organizmu Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis) lub Bacillus Koch, który należy do klasy Actinobacteria (Actinobacteria).

Jak przebiega gruźlica węzłów chłonnych? Bakteria ta nie jest w stanie poruszać się niezależnie, ale wytrzymać ciepło i zimno i brak wilgoci często przesyłanych od chorej osoby zdrowe podczas kaszlu lub kichania, a trasa infekcji - w powietrzu (aerogenną) - jest niezbędna. Gdy w płucach, bakterie są osadzone na nabłonku dolnych dróg oddechowych, a następnie absorbowane w makrofagach pęcherzyków płucnych (komórki fagocytarne) tkanek płuc. Kiedy makrofagi nie może poradzić sobie z trawienia (liza) bakterii rozwijających płucną formy choroby, w których może być także gruźlica węzłów chłonnych obwodowych infekcji patogenem przez płynu międzykomórkowego wchodzi chłonnych i osadza się w tkance limfatycznej węzłów chłonnych, które wykonują funkcje płynu limfatycznego filtra.

TB również, że lekarze gruźlica mogą zostać zainfekowane przez żywność (które M. Tuberculosis), na przykład, gruźlica, krezkowych węzłów chłonnych mogą rozwinąć się z wykorzystaniem surowego mleka.

Ponadto infekcja jest przenoszona przez kontakt, lub można ją uzyskać w łonie matki, która jest nosicielem tej bakterii.

[6], [7], [8], [9]

Czynniki ryzyka

Główne czynniki ryzyka są związane z immunosupresją, który towarzyszy chorób, takich jak choroby wrzodowej żołądka i cukrzycy, a także do obniżenia obronne organizmu z powodu alkoholu i narkotyków, stosowania leków immunosupresyjnym, oraz, oczywiście, u pacjentów z AIDS.

[10], [11], [12]

Patogeneza

Gruźlica obwodowych węzłów chłonnych jest pierwotną gruźlicą, ponieważ węzły chłonne są pierwszymi przewodnikami migracji komórek odpornościowych do wprowadzenia Mycobacterium tuberculosis.

Badając patogenezy Mycobacterium tuberculosis węzłów chłonnych, naukowcy odkryli, że makrofagi zrębu węzłów chłonnych w procesie chemotaksji wchłonąć prątek Kocha, przesuwając je w ich cytoplazmie (z częścią własnej błonie komórkowej).

Następnie w tkance limfatycznej utworzonej fagosomów (wchłaniana prątków), a od nich - po fuzji z lizosomami (które zawierają enzymy, nadtlenek trawienie) - utworzonej phagolysosome.

Jednakże, w porównaniu z większością patogenów M. Tuberculosis mają unikalne czynniki wirulencji: wykazują one zwiększoną odporność na fagocytozę, to jest szkodliwe działanie enzymów lizosomalnych - ze względu na szczególne właściwości błony komórkowej (składniki zawierające lipidy), oraz zespół alfa, metoksy, i Kwasy keto-mycolowe.

Ponadto M. Tuberculosis: ma gen UreC, który zapobiega wzrostowi kwasowości w fagosomach; blokuje cząsteczki endosomalnych autoantygenów; Wytwarza on izotuberculozinol (isoTb), który zapobiega dojrzewaniu fagosu.

Co więcej, bakterie gruźlicy nie tylko utrzymują się w obrębie fagolizosomów, ale także nadal się namnażają przez replikację, odżywiając się cholesterolem, który jest częścią błon komórkowych. Tak więc, ze względu na ich działanie immunomodulacyjne, bakterie gruźlicy zachowują swoją żywotność, co prowadzi do rozwoju utajonego zakażenia gruźlicą.

Z drugiej strony, aktywacja uczestniczące w odpowiedzi immunologicznej cytokin (T-limfocyty i monocyty) promuje tworzenie ziarniniaka fagocytów specyficznego typu, które są wytwarzane z osadzonych histiocytów (transformowane makrofagi). Natomiast zmiany patologiczne w węzłach chłonnych (często z martwicą guzy) są głównym patogenetycznym czynnikiem gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych.

Nawiasem mówiąc, nawrót gruźlicy węzłów chłonnych najczęściej związane z aktywacją tak zwaną postać L gruźlicy pałeczek, które pojawiają się pod działaniem leków przeciwbakteryjnych (stosowane w leczeniu wszelkich rodzajów tuberculosis) i mogą występować od dłuższego czasu w komórkach organizmu.

[13], [14], [15]

Objawy gruźlica węzłów chłonnych

Według obserwacji klinicznych, objawy gruźlicy węzłów chłonnych nie pojawiają się natychmiast, ponieważ choroba powoli postępuje (od 3 tygodni do 8 miesięcy).

Pierwsze objawy gruźlicy szyjnych węzłów chłonnych są niespecyficzne i objawiają się ich bezbolesnym obrzękiem i pewną kondensacją. Dotknięty węzeł staje się dobrze oznakowany (osiąga rozmiar 1-3 cm), elastyczny i ruchliwy, ale nie powoduje bolesnych odczuć po naciśnięciu. Jednak przy badaniu u 10-35% chorych obserwuje się zachorowalność. W 85% przypadków zmiana jest jednostronna.

Z czasem obraz kliniczny jest uzupełniony bladością skóry; gorączka i dreszcze; nadmierna potliwość (ciężkie pocenie się); pogorszenie apetytu i utrata masy ciała; złe samopoczucie i zmęczenie. W miarę postępu uszkodzenia (z powodu martwicy guzowatej) skóra w węźle limfatycznym staje się żółta lub brązowawa. Badania krwi wykazują przyspieszony ESR, podwyższony poziom limfocytów i białek osocza, nieznaczny spadek hemoglobiny.

Dominujące objawy spowodowane zatruciem (osłabienie, brak apetytu, pocenie się podczas snu, gorączka) w gruźlicy węzłów chłonnych klatki piersiowej oraz skarg na ból w klatce piersiowej i kaszel występuje przy ciśnieniu powiększonych węzłów chłonnych w oskrzelach. Dzieci z TB zauważyć ekspansję sieci żylnej obwodowej na przedniej ścianie klatki piersiowej (Vidergoffer objawu wskazującego na ściskanie żyła nieparzysta); ból przez naciśnięcie III-VI) kręgów piersiowych (mówi o oczywistych zmianach zapalnych w okolicy tylnego śródpiersia).

Czytaj także - Objawy gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrz klatce piersiowej

Oprócz gorączki, nocne poty i objawy osłabienie tuberkulezalimfaticheskih dootrzewnowo węzły (krezki) provyalyayutsya jak nudności, wymioty, bóle brzucha (dolny prawy), wzdęcia, zaparcia lub biegunki. Według specjalistów, klinicznie ostra gruźlica krezkowych węzłów chłonnych objawia się jako ostre zapalenie wyrostka robaczkowego lub ostre zapalenie żołądka i jelit.

Wśród objawów gruźlicy wewnątrz węzłów chłonnych w jamie brzusznej obserwuje się również gorączkę, utratę wagi, ból przy dotykaniu zajętego węzła chłonnego. A ponieważ węzeł stale się powiększa, może rozwinąć się w pobliskie struktury z tworzeniem zrostów.

Gradacja

W rozwoju gruźliczej limfadenopatii obwodowej stwierdza się cztery stadia.

Pierwszy etap rozpoczyna się od momentu osiadania M. Tuberculosis torebki węzłów chłonnych przed utworzeniem ogniska ziarniniakowego w tkance limfatycznej. Gdy ziarniak rośnie, zajmuje znaczną część włóknistej kapsułki węzła, co prowadzi do wzrostu węzła i patologicznej zmiany w strukturze jego tkanek. Ten etap nazywa się proliferacyjnym.

W drugim etapie ścianki kapsułki ziarniaka stają się grubsze (z powodu dystroficznej transformacji zewnątrzkomórkowych białek matrycowych w szklistą), a w jej środku tworzy się strefa martwicy. Ciekawe pojawienie się masy martwych komórek spowodowało nazwę tego stadium gruźlicy węzłów chłonnych - skrzynkowego; na tym etapie patologicznemu procesowi może towarzyszyć zwapnienie martwiczych mas w ziarniaku.

Podczas trzeciego ropniającego stadium dochodzi do miomalacji (zmiękczenia) zawartości ziarniniaka, przekształcając ją w rodzaj ropy (lekarze nazywają ją "zimnym ropniem"). Czwarty etap charakteryzuje się pozornie położonymi dużymi ziarniniakami, które przenikają przez przerzedzającą się skórę, a następnie ropa wychodzi przez przetokę, a na jej miejscu powstaje rana.

Formularze

W klinicznej phthisiology, typy gruźlicy węzłów chłonnych są rozróżniane przez ich lokalizację.

Gruźlica szyjnych węzłów chłonnych może mieć wpływ na przednią i tylną podżuchwowych, BTE szyjnej i węzły chłonne, węzłów Virchow (w dół nadobojczykowy) przytchawiczej węzłów chłonnych (w przód szyi).

Gruźlica piersiowej węzłów chłonnych - ciemieniowej trzewny - rozprowadzane węzłów, które są zlokalizowane w płuc i oskrzeli wzdłuż (oskrzelowo), w miejscu, tchawicy i oskrzeli związku (tchawiczo). Obejmuje to grupę węzłów chłonnych w tylnej części śródpiersia (położoną w pobliżu aorty piersiowej) i śródpiersia w węzłach chłonnych wzdłuż przełyku. Specjaliści zauważają częstsze zmiany podstawowych węzłów chłonnych M. Tuberculosis. I chociaż infekcja nie rozprzestrzenia się bezpośrednio na tkankę płucną, ulegają one znacznym zmianom z powodu tworzenia się nacieków. Rozpoznanie można nazwać gruźliczym zapaleniem oskrzelików.

Ta lokalizacja infekcji pozapłucnej gruźlicy stanowi do dwóch trzecich wszystkich przypadków, a jeśli rozwinie się gruźlica węzłów chłonnych u dzieci, to 95% jest danym typem choroby. Więcej informacji w artykule - Gruźlica węzłów chłonnych wewnątrzkostnych u dzieci

Gruźlica węzły chłonne (wewnątrzbrzuszne wewnątrzbrzuszne gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych) zawiera gruźlica krezkowych węzłów chłonnych krezkowych lub dootrzewnowe (często krętniczo-kątniczej węzłów chłonnych) i gruźlica zaotrzewnowy (zaotrzewnowy) węzłów, które znajdują się w strefie śledziony, żyły wrotnej i żyły głównej etc. Tak zwane krezkowych węzłów chłonnych (lub gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych krezkowych) jest w większości przypadków w gruźliczych uszkodzeń żołądka lub jelita cienkiego (to jest postaci wtórne); jego częstość występowania nie przekracza 0,05% i jest najczęściej wykrywana w dzieciństwie i okresie dojrzewania.

[16], [17], [18]

Komplikacje i konsekwencje

Jako główne konsekwencje i powikłania gruźlicy węzłów chłonnych w klatce piersiowej zaznaczono zmiany patologiczne w tkance płucnej. Najczęstszymi powikłaniami są zapalenie wąskotłuszczowe (czasami z obturacją i niedodmyą segmentu lub płata płuc, co prowadzi do niewydolności oddechowej) i zapalenie słuchu międzyosobnicze. Istnieje również zagrożenie perforacją węzła i uwolnieniem jego zawartości w lumenach drzewa oskrzelowego, które są obarczone wtórną infekcją węzłów chłonnych osierdzia.

Gruźlica chłonnych w jamie brzusznej węzłów powikłań może być owrzodzenia, niedrożność jelit lub częściowego niedrożność jelit, bóle brzucha żylaki, wodobrzusze, gruźlicze zapalenie otrzewnej oraz innych.

[19], [20], [21], [22], [23],

Diagnostyka gruźlica węzłów chłonnych

Do tej pory diagnoza gruźlicy węzłów chłonnych, oprócz wywiadu i badania, obejmuje badania krwi: kliniczne i biochemiczne (w tym poziom limfocytów T).

Wymagane jest śródskórne badanie z tuberkuliną (test Mantoux). Więcej w publikacji - Gruźlica: Wykrywanie prątków gruźlicy

Diagnostyka instrumentalna to radiografia, ultrasonografia, tomografia komputerowa, aw niektórych przypadkach MRI. Biopsja wycinków zaognionego węzła chłonnego służy do późniejszego badania histomorfologicznego jego zawartości. W głęboko położonych chorych węzłach chłonnych metodą selekcji może być ultrasonografia endoskopowa z biopsją.

Zmiany gruczołowe w krezkowych węzłach chłonnych, nawet po badaniu radiograficznym, są bardzo podobne do kamieni w nerce lub woreczku żółciowym, a często wymagana jest też kolonizacja dróg moczowych lub cholangiografia. A ze szczególnie dużymi zmianami ziarniniowymi węzłów chłonnych w krezce (do 8-10 cm średnicy), może być wymagane laparotomia.

Biorąc pod uwagę wysoką wirulencję M. Tuberculosis, nie można przecenić roli diagnostyki różnicowej tej choroby. Na przykład, powinno być usunięte węzłów chłonnych szyi (chłonnych) spowodowanego nietypowym prątki (Mycobacterium scrofulaceum) i innych patogenów, (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu itp.);

[24], [25], [26], [27], [28]

Diagnostyka różnicowa

Rozpoznanie różnicowe z gruźlicą, usytuowanymi w wnęki węzłów chłonnych, ma na celu odróżnienie go od węzła rozrostu chłonnych, choroba Hodgkina, białaczki limfatycznej, manifestacji płuc, raka, przerzuty nowotworu i guzów torbieli grasicy lub oskrzeli, potworniak, sarkoidoza i in.

Gruźlica wewnątrzbrzusznych węzłów chłonnych może naśladować wiele innych zaburzeń w okolicy brzucha, takich jak rak trzustki, przerzuty do węzłów chłonnych i chłoniak. Lekarze nie mogą łatwo odróżnić gruźlicę krezkową krezkową od przewlekłego zapalenia wyrostka robaczkowego, nowotworowego guza węzłów chłonnych krętniczo-kątniczych i chłoniaka Burkitta.

Gruźlica węzłów chłonnych w obrębie jamy brzusznej może wyglądać jak torbiel lub złośliwy nowotwór trzustki, co stwarza poważne problemy diagnostyczne.

[29], [30], [31], [32], [33]

Leczenie gruźlica węzłów chłonnych

Należy natychmiast zauważyć, że leczenie gruźlicy węzłów chłonnych może być lecznicze lub chirurgiczne. Lekarze twierdzą, że nie pomagają okłady na gruźlicę węzłów chłonnych i zalecają przyjmowanie witamin (będą dla nich przydatne).

Leki przeciwgruźlicze pierwszego rzutu stosowane w leczeniu skojarzonym w tej chorobie obejmują następujące leki:

Izoniazyd (Izonizid, Tubazid, Dinakrin, Pirazidin i D nazwy handlowe Eutizon.), - wprowadza się w / m i / lub tabletek (100, 200 i 300 mg), podawane doustnie w ilości 5-15 mg na kilogram wagi ciała dziennie (dla trzech posiłków dziennie). Czas trwania leczenia określa lekarz. Mogą występować działania niepożądane w postaci bólu głowy, nudności i wymiotów, pokrzywki, bezsenności, pogorszenia czynności wątroby, bólów wzdłuż nerwów obwodowych i parestezji. Leki te nie są przepisywane na epilepsję, problemy z wątrobą i tarczycą, miażdżycą, astmą oskrzelową, chorobami autoimmunologicznymi skóry.

Antybiotykowa ryfampicyna (ryfampicyna, Riforal, Ripamizin benemecin, tubocin) jest przepisywana na 450 mg raz na dobę (jedna godzina przed posiłkiem). Działania niepożądane obejmują niestrawność, upośledzenie czynności trzustki i wątroby oraz zmniejszenie liczby leukocytów we krwi. Lista przeciwwskazań obejmuje patologie nerek, ciążę i wczesne dzieciństwo.

Przeciwprątkowych lek sodowa para-aminosalicylan (PAS soli sodowej) w postaci proszku do sporządzania roztworu, mają tendencję do dwóch torebkach dziennie (maksymalnie 12 g) rozpuszcza się w ciepłej wodzie proszek (polstakana na jednostkę dawki). Preparat ten nie nadaje się do zapalenia nerek, zapalenia wątroby i marskości wątroby, choroby wrzodziejące przewodu pokarmowego (niepożądanych problemów, gdy wykonywane tarczycy); a jego działania niepożądane obejmują utratę apetytu, nudności i wymioty, ból brzucha, skurcz oskrzeli, ból stawów.

Benzamidosalicylan wapnia (Bepask) stosuje się w taki sam sposób w postaci proszku lub tabletkowania.

Leczenie chirurgiczne

Chirurgiczne leczenie gruźlicy węzłów chłonnych zakłada usunięcie zawartości formacji granulotomatycznej w węźle chłonnym po jego otwarciu - w następnej dezynfekcji i (w razie potrzeby) drenażu.

Zachodni fittisiatycy stosują taką metodę chirurgiczną, jak wycięcie gruźliczych węzłów chłonnych, ale tylko w wyjątkowych przypadkach i w dostępnych miejscach. Ponadto, zaatakowane węzły na szyi można usunąć albo przez powtórne zasysanie, albo przez łyżeczkowanie (skrobanie).

Jednak doświadczenie pokazuje, że wycięcie powinno być traktowane jako dodatek do antybiotykoterapii. Na przykład, usunięcie BTE z prątka gruźlicy często powtarza gruźlicę węzłów chłonnych, a także powoduje rozprzestrzenianie się zakażenia na inne narządy. Ponadto, gdy szyjne węzły chłonne zostaną usunięte, istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego

Tak więc najskuteczniejsze leczenie uważa się za tradycyjne leczenie antybiotykami - w ciągu dwóch do trzech miesięcy.

Zapobieganie

Głównym profilaktyką jest szczepienie BCG. Więcej szczegółów w artykule - Sanitarne i społeczne profilaktyki gruźlicy

[34], [35], [36],

Prognoza

Gruźlica jest uleczalna, jeśli diagnoza zostanie przeprowadzona odpowiednio wcześnie i rozpocznie się odpowiednie leczenie. Tak więc przy odpowiedniej terapii gruźlica węzłów chłonnych szyjnych daje prawie 98% remisji klinicznej.

[37], [38], [39]