Wodonercze nerki: przegląd informacji

Wodonercze (od greckich słów Hydor - «wody» i nephrosa - «nerek"), - choroby nerek, znamienny tym, że rozszerzenia nerkowych układu zbiorczego, postępującym niedożywienie miąższu nerek z pogorszeniem wszystkich głównych funkcji nerek w wyniku łamania odpływu moczu z miedniczki nerkowej i kielichów z nerek i haemocirculation w miąższu nerek. Wodonercze, w połączeniu z rozszerzeniem moczowodu, nazywa się ureterohydronową.

Synonimem jest transformacja wodonercza.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Wodonercze jest stosunkowo częstą chorobą. W dzieciństwie wodonercze u chłopców występuje częściej niż u dziewcząt (stosunek 5: 2); częściej po lewej stronie niż po prawej. Obustronna niedrożność u dzieci występuje w 15% przypadków. U kobiet w wieku od 20 do 40 lat wodonercze jest 1,5 razy częstsze niż u mężczyzn, a tylko u dorosłych - w 1% przypadków. W wieku ponad 40 lat wodonercze często służy jako objaw innych chorób, a rokowanie zależy od leczenia choroby podstawowej.

[5], [6], [7], [8]

Przyczyny wodonercze

Wodonercze rozwija się zawsze w wyniku utrudnień odpływu moczu zlokalizowanych w dowolnej części dróg moczowych, ale częściej w regionie LMS. Często występuje kombinacja przyczyn, które powodują odpływ moczu. Wszystkie przyczyny wodonercza są podzielone na pięć grup:

1. przeszkody w cewce moczowej i pęcherzu moczowym;
2. przeszkody wzdłuż moczowodu, ale poza jego światłem;
3. Przeszkody spowodowane nieprawidłowościami w położeniu i postępem moczowodu;
4. Przeszkody obecne w świetle moczowodu lub w jamie miednicy;
5. zmiany w ścianach moczowodu lub miednicy, powodujące trudności w odpływie moczu.

Przyczyny wodonercza z pierwszej grupy - choroby, które powodują IVO, oraz z przedłużonym istnieniem - i naruszenie wypływu moczu z górnych dróg moczowych:

• zwężenia, kamienie, guzy, uchyłki, zastawki i ciała obce cewki moczowej;
• stwardnienie i gruczolak prostaty;
• guzy, kamienie, uchyłki i ciała obce pęcherza moczowego.

Przyczyną ureterohydronerii może być nawet stulejka. Często, gdy zlokalizowana jest niedrożność cewki moczowej i pęcherza, rozwija się obustronna nerka moczowodu. Do tej samej grupy warunkowo (istnieje kombinacja przyczyn!) Można przypisać moczowód, odpływ pęcherzowo-moczowy, pęcherz neurogenny. U dzieci w pierwszym roku życia najczęstszą przyczyną wodonercza są zastawki cewki moczowej.

Przyczyny wodonercza w drugiej grupie są choroby, które powodują zewnętrzną kompresję moczowodu na którymkolwiek z jego poziomów:

• przewlekłe zapalenie pęcherza moczowego o różnej etiologii (w tym śródmiąższowe) z uszkodzeniem szparkowej szpary;
• gruczolaka prostaty z rozwojem retrotrigonalnym (objaw haków "wędkarskich");
• rak i gruźlica gruczołu krokowego ze ściśnięciem jamy ustnej;
• torbiel nerki paraplevikalnuyu;
• procesy nowotworowe w małej miednicy i tkance zaotrzewnowej (mięsaki, chłoniaki, guzy jelit itp.);
• powiększone węzły chłonne (przerzuty nowotworowe) i procesy zapalne przestrzeni zaotrzewnowej (choroba Ormonda, lipomatoza miednicy);
• choroby jelitowe (choroba Crohna, wrzodziejące zapalenie okrężnicy);
• konsekwencje interwencji ginekologicznych, chirurgicznych, urologicznych i radioterapii w przypadku nowotworów narządów miednicy (szyjki macicy, odbytnicy) itp.

Tak zwany dodatkowy statek (statek prowadzący do dolnego segmentu nerki). Przejście moczowodu w miejscu wyjścia z miednicy - w LMS jest uważane za jedną z najczęstszych przyczyn wodonercza. Wartość dodatkowego naczynia polega na mechanicznym uciśnięciu moczowodu (LMS) i na jego urządzeniu nerwowo-mięśniowym.

W wyniku reakcji zapalnej wokół pojemnika dodatków i moczowodu utworzone okołonaczyniowych zrosty i blizny periureteralnye tworzenia zagięcia stałe lub ściskania MCL oraz w ścianie moczowodu in situ blizny strefy ciśnieniowej gwałtownie zwężone światło - uduszenie bruzdy. Jeżeli przeszkoda może być przyczyną ich tzw ovaricovaricocele. Zmiany wywołane przez dodatkowe (poprzecznym) statku - typowy przykład kombinacji przyczyn niedrożnością dróg odpływowej (2 i 4 grupy przyczyn wodonerczu).

Przyczyny wodonercza trzeciej grupy - anomalie moczowodów, ich nadmiary, skrzywienie, skręcenie wokół podłużnej osi układu unaczynienia moczowodu. Przyczyny te zazwyczaj prowadzą do wystąpienia jednostronnego moczowodu nerczycowego.

Przyczyną wodonercza czwartej grupy są kamienie, guzy i ciała obce miednicy i moczowodu, zastawki i ostrogi na błonie śluzowej w regionie LMS. Wrodzone i zapalne zwężenia LMS i moczowodu, torbielowate zapalenie moczowodu, uchyłki moczowodu.

Przyczyny wodonercza z tej ostatniej grupy są związane z zaburzeniami funkcjonalnymi miednicy i moczowodu, jedno- lub dwustronnego niedociśnienia lub atonia moczowodu. Grupa ta może być nadana pacjentów nerwowo-mięśniowe dysplazji moczowodu podstawowym megaureter, jak również tak zwaną „wysokiego” zwolnienie moczowodu od miedniczki nerkowej, chociaż te choroby zaznaczone połączenie rozwoju powoduje wodonerczu.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Patogeneza

Zgodnie z nowoczesną nauką o wodonerczu jego przebieg dzieli się na trzy etapy.

• I etap - samo powiększenie miednicy (pyeloectasia) z niewielkim zaburzeniem czynności nerek.
• II etap - ekspansja nie tylko miednicy, ale także kielichów (hydrocalicosis) ze zmniejszeniem grubości miąższu nerki i znacznym zaburzeniem jego funkcji.
• III etap - ostra atrofia miąższu nerki, przekształcenie nerki w cienkościenny woreczek.

Niezależnie od przyczyny (anatomicznego, funkcjonalne mieszany) przeszkody z wodonerczu, przepływ moczu z nerki jest złamany, zaś w nerkach i górnych dróg oddechowych zaczynają rozwijać wspólne patofizjologicznych procesów, które umożliwiłyby patofizjologia tego stanu zwanego „uropatii zaporowej”. Kiedy procesy wodonercze wydzielania moczu i resorpcji zachowany, ale pozostaje w tyle za wydzielanie reabsorpcji, co prowadzi do gromadzenia się moczu na miedniczki nerkowej. Daje to prawo do liczenia nerki podczas wodonercza na jakimkolwiek etapie przez funkcjonujący narząd. Ponieważ przeszkoda badania radioizotopowe w MEL sodowe izotopów jodu i złoto koloidalne są wchłonięte miedniczki nerkowej krwiobiegu.

Na początkowym etapie transformacji wodonercza z zastojem moczu w miednicy rozwija się przerost mięśni układu miednicy. Stopniowe rdzenia kubki przerost mięśni prowadzi do gwałtownego wzrostu ciśnienia w brodawce moczu i strefy fornikalnuyu porównaniu z wydzielniczą ciśnienia w drogach kanalików; stwarza to przeszkodę dla normalnego wydalania moczu. Jednak przy tej względnej równowadze nerka nie funkcjonuje długo. Element roboczy przerost mięśnia małe filiżanki i miednicy zastępuje je rozrzedzania, co nadaje im odpływ moczu i prowadzi do dylatacji miedniczki nerkowej i filiżanek z kolejnym atrofii i nerek parenhimi brodawki (stadium II).

Jednym z ważnych punktach występowania wodonerczu - opóźnić wprowadzenie moczu z nerki funkcjonalnych obszarów aktywności, co ma miejsce nawet w przypadku krótkotrwałego wzroście ciśnienia vnutrilohanochnogo gdy miednicy nie jest rozszerzony. Wysokie ciśnienie w miedniczce nerkowej spowodowane jest jedynie wejściem moczu, ale także skurczem mięśni kielicha, zwłaszcza zwieracza i zwieracza zwieracza. Zmniejszenie tych przerośnięte zwieracza przyczynia się do naruszenia integralności sklepienia miseczek, co ułatwia przepływ wsteczny moczu od miedniczki do miąższu nerek (zwrotną miednicy, nerek).

Już po 24 godzinach od zatkania moczowodu dochodzi do hipotrofii i atrofii piramid nerkowych w wyniku ich ucisku przez obrzęk transformacyjny; brodawki stopniowo się spłaszczają. Po upływie 6-10 dni, hipotrofia i atrofia piramid osiągają znaczny zakres; Brodawki stopniowo stają się wklęsłe. Pod koniec drugiego tygodnia, znikają kosy, ściany kielicha w fornkach stają się bardziej płaskie, zaokrąglone. Kolumny bertińskie pozostają niezmienione. Zawiasy Henle są skracane lub powoli znikają. Zwiększenie ciśnienia płynu w miedniczce nerkowej prowadzi do stopniowego zacinania piramid, a także do sprężania kolumn berthine.

Uszkodzenie kłębuszków nerkowych w tym czasie jest nadal nieistotne. Niektóre funkcje filtrowania kłębuszków pod wysokim ciśnieniem, a drugi - z niskim poziomie, kłębuszkowego przesączu przeznaczyć część miąższu, gdzie kłębuszkowej filtracji zapewnia bardziej wysokie ciśnienie krwi osiąga układ pyelocaliceal. Stamtąd, z powodu refluksu rurkowego, filtrat wchodzi do kanałów zbiorczych tej części miąższu, gdzie kłębuszki nadal funkcjonują, ale przy zmniejszonym ciśnieniu krwi. Duża różnica w ciśnieniu krwi dwóch takich grup kłębuszków przyczynia się do odwrotnej filtracji moczu do kłębuszków o niskim ciśnieniu.

W związku ze zniknięciem fałd, światło kanalików zbiorczych rozszerza się, co ułatwia wnikanie moczu z miednicy do układu rurowego. Prąd moczu nie ustaje, a refluks pęcherzykowaty i reabsorpcja limfatyczna zostają zastąpione przez odwróconą filtrację kłębuszkową. W związku z rozległym atrofią aparatu rurowego mocz krążący w nerkach jest identyczny z przesączem kłębuszkowym. Dodatkowe przerywane zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej stopniowo prowadzi do zaburzeń krążenia kłębuszków nerkowych i ich zniszczenia (częściej o 6-8 tygodni od początku niedrożności). Później, z całkowitą niedrożnością, dochodzi do wielokrotnych pęknięć łuków kielicha, w wyniku czego mocz wchodzi swobodnie do przestrzeni śródmiąższowej nerek, do krwi i układu limfatycznego.

Zwiększone ciśnienie śródmiąższowe zakłóca przepływ krwi w mózgu nerki, co prowadzi do atrofii piramid. Ze względu na przedłużający się obrzęk transformantów, zanik miąższu nerkowego jest szczególnie zauważalny w piramidach, podczas gdy w warstwie korowej i kolumnach berthinium jest mniej wyraźny. Słabe krążenie w naczyniach włosowatych korowych i rdzeniowych prowadzi do ogólnego zaburzenia krążenia krwi w miąższu, niedotlenienie i zaburzenia metabolizmu tkanki, przyczyniając się do całkowitego zaniku substancji już korowej nerki.

W ten sposób rozwój wodonercza charakteryzuje się dwiema fazami: w pierwszej substancja mózgu ulega atrofii, w drugiej - korowej.

Aparat naczyniowy nerki w warunkach transformacji wodonercza ulega znacznym zmianom. Zarówno naczynia korowe, jak i międzyplobowe po reorganizacji wodonercza ulegają przerzedzeniu i wydłużeniu. Występuje naruszenie sprężystej błony naczyń nerkowych, a także proliferacja śródbłonka.

Wytwarzanie moczu i wejścia do miedniczki nerkowej, jak również niektóre resorpcji kłębuszkowego przesączu występować nawet w zaawansowanym transformacji wodonerczu Po resorpcję zanik forniksov kłębuszkowej przesączu przeprowadza tubulovenoznogo wrzenia. W związku z tym refluks miedniczno-nerkowy odgrywa ważną rolę w patogenezie transformacji wodonercza narządu.

Te mechanizmy kompensacyjne prowadzą do zmniejszenia ciśnienia w układzie miednicy i kielicha, przyczyniając się w ten sposób do zachowania wydzielania nerkowego.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Objawy wodonercze

Objawy wodonercza są często nieobecne i można je wykryć tylko wtedy, gdy zakażenie jest związane, z uszkodzeniem nerek lub jest przypadkowo wykrywane przez palpację jamy brzusznej w postaci zmiennego guza. Lekarze nie identyfikują osobno objawów wodonercza. Najczęstsze bóle nerek, o różnym nasileniu lub stałym hałaśliwym charakterze, a także we wczesnych stadiach bólu charakteryzują się atakami kolki nerkowej. Pacjenci często zauważają spadek ilości moczu przed atakami, a także podczas ich trwania i zwiększenie ilości moczu po ustąpieniu udaru.

W przypadku głębokiego wodonercza, ostry ból znika. Temperatura ciała podczas ataków bólu podczas wodonercza może wzrosnąć w przypadku przylegania infekcji dróg moczowych i odmiedniczkowego zapalenia nerek w wyniku refluksu refluksowego. Jednym z objawów wodonercza jest guzopodobny układ, wyczuwalny w podbrzuszu i z dużym wodonerczem - poza jego granicami. Krwiomocz jest powszechny, czasem jedynym objawem wodonercza. Występuje z powodu nagłego i szybkiego spadku ciśnienia śródżylnego podczas krótkotrwałego powrotu moczu z nerki. Źródłem krwawienia są żyły feniksa.

Aseptyczny jednostronny wodonercze może być utajony, pacjenci przez długi czas uważają się za zdrowych, pomimo postępującego procesu. Nawet przy daleko sięgającym jednostronnym wodonerczu, objawy niewydolności nerek zwykle nie są obserwowane, ponieważ przeciwna nerka rekompensuje kompensacyjnie funkcję dotkniętej chorobą.

Obustronny wodonercze stopniowo prowadzi do progresji przewlekłej niewydolności nerek i śmierci z mocznicy. Wśród wodonerczu powikłania zauważyć, ostre lub przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, powstawanie wtórnych kamieni wodonerczu eksploatacyjnego worka przez uraz, z dwustronnym wodonerczu znamienny przewlekłą niewydolnością nerek, nadciśnienie kłębuszkowej.

[23], [24], [25], [26], [27]

Formularze

Opierając się na nowoczesnych teoretycznych koncepcjach wodonercza, choroba dzieli się na dwie formy.

• Pierwotny lub wrodzony wodonercze rozwijające się z powodu pewnych nieprawidłowości górnych dróg moczowych.
• Wtórne lub nabyte wodonercze jako powikłanie dowolnej choroby (np. Kamica moczowa, guzy nerek, miednica lub moczowód, uszkodzenie dróg moczowych).

Wodonercze mogą być jednostronne i dwustronne. Zarówno wodonercze wrodzone jak i nabyte mogą być aseptyczne lub zainfekowane.

[28], [29], [30], [31]

Diagnostyka wodonercze

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Diagnostyka kliniczna wodonercza

Wodonercze często przebiegają bezobjawowo. Najczęstsze objawy wodonercza to:

• ból w okolicy lędźwiowej;
• wyczuwalna formacja w hipochondrium i dużych rozmiarach - w odpowiedniej połowie brzucha;
• gematuria;
• hipertermia;
• dysuria.

Historia Anamnesis obejmuje:

• obecność powyższych objawów i czas ich pojawienia się od momentu badania
• przeszczepione operacje i inne choroby narządów miednicy, jamy brzusznej i narządów przestrzeni zaotrzewnowej.

[38], [39], [40], [41], [42], [43]

Badanie fizykalne obejmuje:

• badanie dotykowe - wykrywanie wykształcenia w podżebrzuszu;
• perkusja - dźwięk bębenkowy z układem edukacji pozaotrzewnowej, tępym dźwiękiem o dużych rozmiarach nerek i przemieszczeniem jamy brzusznej;
• badanie doodbytnicze lub pochwowe - ocena prostaty i zewnętrznych narządów płciowych.

Diagnostyka laboratoryjna wodonercza

Przy ogólnej lub wspólnej analizie krwi należy zwrócić uwagę na utrzymanie lub zawartość leukocytów we wzorze na białą krew, ESR. Leukocytoza z przesunięciem formuły w lewo i wzrost ESR wskazują na infekcję. W przypadku obustronnego wodonercza niski poziom hemoglobiny może wskazywać na niewydolność nerek.

Przy ogólnej analizie leukocyturii w moczu, białkomoczu w kanalikach, krwiomocz objawia się, przy obustronnej porażce, zmniejszeniu względnej gęstości moczu. W przypadku drenażu nefrostomii, analiza moczu z drenażu pozwala pośrednio ocenić funkcję nerek.

Analiza moczu przez Nechiporenko pozwala ocenić aktywność procesu zapalnego.

Analiza bakteriologiczna moczu z określeniem wrażliwości mikroflory na leki przeciwbakteryjne może zidentyfikować czynnik powodujący zakażenie górnych dróg moczowych i zalecić odpowiednią terapię antybakteryjną. Leukocyturia z wieloma negatywnymi analizami bakteriologicznymi moczu na nieswoistej mikroflorze jest wskazaniem do konkretnych badań w celu wykluczenia gruźlicy układu moczowo-płciowego.

Podczas biochemicznej analizy krwi konieczne jest określenie zawartości kreatyniny i mocznika, a także elektrolitów: potasu i sodu. Zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika często obserwuje się przy obustronnym wodonerczu.

Jeśli istnieje podejrzenie wtórnego wodonercza, diagnoza laboratoryjna obejmuje testy niezbędne do zdiagnozowania choroby podstawowej [badanie krwi pod kątem prostaty (PSA), badanie cytologiczne moczu].

Instrumentalna diagnostyka wodonercza

Badanie ultrasonograficzne służy jako test przesiewowy, umożliwia ocenę stopnia rozszerzenia kielicha, moczowodu, obecności kamieni, stanu przeciwległej nerki.

USG dopplerowski umożliwia ocenę dopływu krwi do nerek, w celu stwierdzenia obecności lub braku dodatkowego lub poprzecznego statku.

Badanie urografia pozwala odkryć kamienie przyczyną lub powikłaniem wodonercza.

Za pomocą urografii wydalniczej ocenia się anatomię i funkcję nerek i VMP, ustala się lokalizację przeszkody VMP i ustala się jej długość. W przypadku urografii wydalniczej na wczesnych fotografiach (7 i 10 min) ocenia się stan przeciwległej nerki i wizualizuje układ kielichów i miednicy oraz moczowód. Stan uszkodzonej nerki i VMP od strony ipsilateralnej ocenia się na opóźnionych obrazach (godzinę lub więcej). Wykonanie urografii wydalniczej kończy się, gdy moczowód jest skontrastowany poniżej poziomu niedrożności; w ten sposób można określić zasięg przeszkody.

Cystourethrography Mikcionnaya - metoda wykrywania odpływu pęcherzowo-moczowego, w 14% przypadków w połączeniu ze zwężeniem LMS lub megouretera.

Przekrój spiralny z kontrastem bolusa jest wskazany dla:

• niewystarczająca informacja o urografii wydalniczej;
• podejrzenie nowotworów narządów jamy brzusznej, przestrzeni zaotrzewnowej, nerek i VMP.

W przeciwieństwie do urografii wydalniczej, spiralna CT może oceniać nie tylko lokalizację i stopień zwężenia, ale także stan otaczających tkanek (naczynia, stopień zwłóknienia okołotłokowego).

Dynamiczna nephroscintigraphy i renografia radioizotopowa dostarczają głównie informacji na temat funkcji nerek i górnych dróg moczowych. Wykonanie tego badania jest konieczne, aby ocenić stopień upośledzenia czynności nerek, charakter wydalania RFP z górnych dróg moczowych, stan przeciwległej nerki.

Przy ustalonej diagnozie wodonercza stosuje się specjalne metody badań zgodnie ze wskazaniami.

• Antystadowa pyeloneureografia w obecności drenażu nefrostomii pozwala na wizualizację górnych dróg moczowych, ustalenie lokalizacji i zakresu niedrożności.
• Retrograde ureteropyelography stosuje się przed operacją; metoda pozwala ustalić zasięg przeszkody. Wskazaniem do wykonania wstecznej ureterkopelografii jest brak wizualizacji moczowodów poniżej poziomu niedrożności przy wykonywaniu innych metod badawczych (urografia wydalnicza, przeciwzakłóceniowa pyeloureterografia, CT).
• Dialektyczny jeden ureteropieloskopiya - inwazyjny zabieg endoskopowy stosowane bez dokładnych danych o stanie moczowodu po zastosowaniu nieinwazyjnych metod lub Pierwszym krokiem podczas wykonywania zabiegu endoskopowego do korekcji zwężenia górnych dróg moczowych.
• Ultrasonografia endoluminalna jest kosztowną metodą badawczą, wymagającą szkolenia w zakresie wykorzystania i interpretacji uzyskanych informacji. Zaletą tej metody jest możliwość szczegółowej oceny stanu ściany moczowodu i otaczających ją tkanek.
• Perometryczna piromanomanię (test Whitakera) stosuje się do diagnostyki różnicowej między obstrukcyjnym i nieoptymalnym rozszerzeniem systemu jajowodów i miednicy oraz moczowodu. Aby wykonać tę metodę badania, konieczne jest drenaż nefrostomii, specjalny sprzęt urodynamiczny i konwerter elektronowo-optyczny. Poprzez drenaż w miednicy płyn jest dostarczany z szybkością 10 ml / min. Mierzy się ciśnienie w miednicy i pęcherzu, różnica jest mniejsza niż 15 mm Hg. Za normalny, z różnicą większą niż 22 mm Hg. Obecność niedrożności uznaje się za potwierdzoną. Przy różnicy ciśnień powyżej 15 mm Hg, ale poniżej 22 mm Hg. Szybkość perfuzji wzrasta do 15 ml / min; różnica jest większa niż 18 mm Hg. Traktowany jako oznaka przeszkody.

Aby wyjaśnić diagnozę, możliwe jest wykonanie ultrasonografii, wydalniczej urografii i dynamicznej nephroscintigraphy z diuretykiem, co pozwala na zwiększenie wartości diagnostycznej tych metod badawczych. Algorytm do diagnozowania wodonercza przedstawiono na ryc. 19-1.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa wodonercza przeprowadzana jest między wodonerczem a różnymi chorobami nerek i narządów jamy brzusznej, w zależności od tego, który z objawów wodonercza ma pierwszeństwo w obrazie klinicznym.

W przypadku objawu bólu wodonercze należy odróżnić od kamicy nerkowej i nefroptoz. Badanie urografia lub tomografia komputerowa z ujemnymi kamieniami rentgenowskimi potwierdza lub wyklucza kamicę nerkową. W nefroptozie, w przeciwieństwie do wodonercza, ból pojawia się podczas ruchu i stresu fizycznego i szybko ustępuje w spoczynku. Stworzenie diagnozy pozwala na porównanie wydalin urologicznych w pozycji leżącej i stojącej. Dość często połączenie nefroptoz i LMS zwężenia.

Po uformowaniu, wyczuwalny w przestrzeni zaotrzewnowej, wodonercze Różni się od guza, policystozy i samotnej torbieli nerki.

W guzie nerka jest nieaktywna, gęsta i bulwiasta, a pyelogram charakteryzuje się deformacją miednicy z kompresją lub "amputacją" kielicha. W przypadku policystycznych nerek, obie nerki są powiększone, nierówne; obserwowano objawy niewydolności nerek. Charakterystyczny pyelogram: wydłużona miednica i rozgałęzione kielichy, wydłużone w formie półksiężyców. Z samotną torbielą nerki, charakterystyczny cystogram ujawnia kompresję systemu miednicy i kubka w zależności od lokalizacji torbieli.

Wykonanie CT pozwala wyjaśnić diagnozę.

W przypadku krwiomoczu i pyurii wodonercze należy odróżnić od guzów miednicy, pionerty i gruźlicy (głównie metodami rentgenologicznymi).

Po wykryciu pyelokalektazji należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w następujących stanach i chorobach:

• moczówka prosta;
• przyjmowanie leków moczopędnych;
• fizjologiczne polidypsje i wielomocz;
• calyx "uchyłek:
• polimegakalikozom;
• miednica nadnercza;
• zespół Prune-Belli;
• parapelvikalnoy torbieli;
• martwica brodawek;
• ciąża.

W większości tych chorób i stanów badanie radioizotopowe nie ujawnia naruszenia funkcji nerek.

Przy określaniu diagnostykę różnicową ureteropielokalikoektazii się pomiędzy odpływem pęcherzowo wrzenia (mikcji urethrocystography) ureteroceles, megaureter anomalii, pozycji moczowodu (retrokavalny moczowód na retroiliakalny moczowodu). Diagnoza „wodonercze” pomaga ustalić wydalniczy urografii, zstępu- i wsteczny ureteropyelography spiralnej CT.

Leczenie wodonercze

Leczenie wodonercza ma pewne cele:

• Eliminacja przyczyny rozwoju wodonercza.
• Zachowanie nerki.
• Zmniejszenie rozmiaru miednicy (jeśli to konieczne).

Wskazania do hospitalizacji

Pacjent jest hospitalizowany, jeśli jest to konieczne do rutynowego leczenia chirurgicznego wodonercza. Natychmiastowa hospitalizacja jest wskazana w celu wyeliminowania powikłań wodonercza, takich jak:

• kolka nerkowa (aby złagodzić ból i wyjaśnić diagnozę);
• atak odmiedniczkowe zapalenie nerek (drenaż nerek, terapia antybakteryjna);
• spontaniczne pęknięcie wodonercza (nefrektomia);
• zaostrzenie przewlekłej niewydolności nerek (hemodializa).

Niefarmakologiczne leczenie wodonercza

Obserwacja dynamiczna jest stosowana w przypadku braku klinicznych objawów choroby i prawidłowego funkcjonowania nerki z boku. Jeśli nerki funkcjonują prawidłowo u dzieci, stosuje się dynamiczną obserwację przez okres 6-12 miesięcy, a następnie powtarzane kompleksowe badanie dziecka, aby uniknąć błędów w wyborze leczenia (z funkcjonalnym wodonerczem, wariantem rozwoju miednicy).

Leczenie zachowawcze wodonerczu nie ma pierwszorzędnego znaczenia i odgrywa rolę pomocniczą w przygotowaniu pacjenta do leczenia chirurgicznego, a także w eliminacji powikłań wodonercza.

Leczenie operacyjne wodonercza

Leczenie chirurgiczne wodonercza określa takie cele:

• przywrócenie normalnego oddawania moczu z nerki;
• zachowanie funkcji nerek;
• zapobieganie progresji przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek i śmierć miąższu nerek.

Rentgenowska endoskopowa i otwarta chirurgia plastyczna jest pokazana na etapie jedno- i dwustronnego wodonercza, gdy funkcja miąższowa jest dostatecznie zachowana, a przyczyna, która spowodowała chorobę, może zostać wyeliminowana.

Wskazania do chirurgicznego leczenia wodonercza:

• częste zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• tworzenie się "drugorzędnych" kamieni;
• zmniejszona czynność nerek;
• ból, prowadzący do społecznej dezadaptacji pacjenta;
• przewlekła niewydolność nerek.

Wykonanie nefrostomii przezskórnego przekłucia lub założenia stentu wewnętrznego w okresie przedoperacyjnym wskazano w następujących sytuacjach:

• zaostrzenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• progresja przewlekłej niewydolności nerek w procesie dwustronnym lub w wodonerczu pojedynczej anatomicznej lub funkcjonującej nerki;
• złagodzenie bólu u pacjentów z ciężkimi współistniejącymi chorobami;
• końcowe stadia wodonercza, gdy konieczne jest podjęcie decyzji o wyborze nefrektomii i chirurgii zachowawczej narządów.

Aby przywrócić drożność LMS, zastosuj następujące rodzaje operacji dla wodonercza:

• "Otwarte" interwencje rekonstrukcyjno-plastyczne:
  • różne warianty zespolenia moczowodu z wycięciem lub bez resekcji zwężonej części;
  • Chirurgia plastyczna "patchworkowa";
  • ureterocalkoanastomosis;
• interwencje endourologiczne (rentgenoskopowe) za pomocą metod przezskórnych i przezcewkowych;
  • bougie;
  • dylatacja balonowa;
  • endodermia (endopelotomia, etououteryotomy);
  • użycie cewnika balonowego "Acucise";
• chirurgia plastyczna laparoskopowa i zaotrzewnowa z zastosowaniem metod przezbrzusznych i zaotrzewnowych.

Metoda z wyboru do leczenia chirurgii rekonstrukcyjnej i plastycznej wodonercza mająca na celu przywrócenie anatomicznej i funkcjonalnej integralności dróg moczowych i zachowanie narządu. Wydajność otwartych operacji rekonstrukcyjno-plastycznych z wodonerczem wynosi 95-100%.

Zalety otwartego chirurgicznego leczenia wodonercza:

• wysoka częstotliwość udanych wyników;
• szerokie doświadczenie w stosowaniu;
• możliwość resekcji miednicy podczas zabiegu, kontrola obecności naczyń w okolicy okołerwowej;
• znajomość większości urologów z techniką tych operacji.

[44], [45], [46], [47]

Wady:

• duża ilość operacji;
• obecność dużego nacięcia (tkliwość, uraz mięśni przedniej ściany brzucha, wada kosmetyczna);
• długie okresy hospitalizacji, niska efektywność ekonomiczna;
• stosowanie operacji przenoszenia narządów w przypadku niepowodzenia (w 5-10% przypadków).

W wodonerczu, ze względu na zwężenie LMS, najbardziej znane są operacje plastyczne rekonstrukcyjne.

Operacja w wodonerczu Fengera podstawie plastyka odźwiernika procedury Heineken-Mikulicz leży na wzdłużnej rozwarstwienia ścianki tylnej zwężenia moczowodu w jego ścianach i sieciowania, w kierunku poprzecznym. Jednak nawet zastosowanie nici atraumatycznych nie wyklucza późniejszej deformacji nowo utworzonego LMS. Metodę tę stosowano tylko w przypadku wodonercza z "niskim" ujściem moczowodu.

Dzięki "wysokiej" renowacji moczowodu, plastik w kształcie VY przez wiele lat miał szeroką dystrybucję zgodnie z Foley. Operacja w kilku modyfikacjach jest czasami używana, szczególnie w przypadku dostępu laparoskopowego i zaotrzewnowego. Metoda polega na utworzeniu szerokiego lejkowatego przedłużenia obszaru moczowodu moczowodu. Mobilizują górną część moczowodu i tylną powierzchnię rozszerzonej miednicy. Nacięcie w kształcie litery Y, przechodzące od moczowodu przez zwężenie do dolnej ściany miednicy, tworzy trójkątną klapkę skierowaną w stronę wierzchołka moczowodu. Następnie górna krawędź klapy miednicy jest obrębiona dolnym narożem nacięcia moczowodu. Boczne krawędzie nacięć nowo utworzonego lejka szyte są szwem sferoidalnym lub ciągłym, bez szwów błony śluzowej za pomocą atraumatycznej igły. Częstym powikłaniem tej metody jest martwica górnej części klapki. Spowiedź

Wśród różnych wersjach „patchworku” plastikowy LMS duży uznania operacji Calp De Wyrd modyfikacja Scardino-Prince. Aby go wykonać, wymagana jest ostrożna mobilizacja przedniej i tylnej powierzchni miednicy i moczowodu. Nacięcie na tylnej powierzchni początku moczowodu od zdrowej tkanki, dalej przez tylne miednicy zwężenia ścian i dalej wzdłuż jej środkowego, boczne i górnej krawędzi w kącie dolnym poprzecznym vykraivaya ylo klapa tylna ściana półksiężycowatych miednicy szerokość 1-2 cm. W dolnej części z bazy krawędzie miednicy. Klapa rzuca krawędzie są przyszyte do krawędzi moczowodu, tworząc w ten sposób nową LMS szeroki światło. Operacja ta może być stosowana zarówno w przypadku "wysokiego", jak i "niskiego" ponownego leczenia moczowodu.

Wszystkie powyższe operacje dla wodonercza, pomimo ich specyficznej skuteczności, są obecnie wykonywane stosunkowo rzadko, ponieważ wszystkie mają znaczną liczbę ograniczeń i wad, z których najważniejszym jest brak resekcji zwężonego odcinka.

Gdy wodonercze spowodowane UPJO skuteczne działanie Anderson Hines polegający na zwężoną część resekcji zespolenie z „end-to-end” pomiędzy moczowodu i miednicy, w obecności dużej ilości miednicy mogą być wykonywane również po resekcji miednicy. Taka operacja stała się powszechna.

Często przyczyną transformacji wodonercza jest dodatkowa wiązka naczyniowa do dolnego segmentu nerki. Operacja wyboru w podobnej sytuacji wycięcie zwężonego miejsca LMS z wykonywaniem amlejadowskiego zespolenia pyel-pyelo- lub pyelo-uretero. Zmiana stosunku między naczyniem a strefą LMS, w wyniku czego naczynie znajduje się za zespoleniem i nie ściska go.

Największymi trudnościami są leczenie wodonercza z umiejscowioną do wewnątrz miednicą i rozległe zwężenie LMS i górnej części moczowodu. W takich sytuacjach można zastosować zespolenie moczowodowo-zarostowe - operację Neuwirtha. Mocznik, odcięty w granicach zdrowych tkanek, wszywa się do dolnego kielicha, mocując go do kubka za pomocą szwów wewnętrznych i do torebki nerki za pomocą szwów zewnętrznych. Wady tej metody: trudność mocowania moczowodu w kielichu oraz możliwe powstawanie podobieństwa zastawki w miejscu zespolenia. Opisano przypadki bliznowacenia dolnego segmentu nerki z restenozą moczowodu. Pod tym względem operację uzupełnia planarna lub klinowa resekcja miąższu dolnej części nerki z ostrożnym przydziałem kubka do zespolenia z moczowodem lub wykonaniem operacji opracowanej przez NA. Lapatkin w 1979 r. Późno-boczne zespolenie moczowo-parestezowo-skarpetkowe.

Operacja w wodonerczu wymaga ostrożnej mobilizacji nerki, jej łodygi naczyniowej i moczowodu. Dalsze wycięcia przyśrodkowej połowę dolnej segmentu miąższu nerkowego bramą szeroko odsłaniając dolny kielich szyjkę miednicy i uszkodzenia nerek, uważając dużych naczyń. Tkocznik jest wycinany wzdłużnie do długości odpowiadającej długości wyciętej miednicy, szyjki macicy i kielicha. Następnym krokiem w intubowano odwadniania usieciowane krawędzi przekroju moczowodu z odpowiednimi krawędziami rozcięta miedniczki nerkowej, szyi i kubek ciągłej nici na bezurazowego igły z krawędzią wychwytywania miąższu nerek. Taka operacja, tworząc sztuczne miednicy, tworząc dogodne warunki do urodynamicznych konserwacji blisko fizjologicznych i oddawanie moczu w nerkach, w przeciwieństwie do normalnej pracy z Neuwirtha po odgazowaniu diurezy, które przeprowadza się pod zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym w miednicy.

Ureterolysis - alokacja moczowodu i UPJ zrostów, teraz praktycznie stosowany jako niezależny pracy do leczenia wodonercza, jak usunięcie barier zewnętrznych nie zawsze wyeliminować skutki presji na ścianie moczowodu. W związku z przedłużonym uciskiem pasma blizn lub dodatkowym naczyniem w grubości ściany moczowodu, rozwijają się procesy stwardniałe, które powodują zwężenie światła. W takich sytuacjach konieczne jest połączenie mocznolizy z wycięciem zwężonego odcinka, zwłaszcza jeśli po przecięciu adhezji lub splotu na ścianie moczowodu, "zwisający rowek" jest wyraźnie widoczny. Kiedy ureterolysis, niezależnie od przeznaczenia może być przeprowadzona, należy kierować się mocnym reguły - należy zachować ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia okolic narządów moczowodu, dbać o blizny lub uszkodzenie tkanki moczowodu. Trzeba pracować "w warstwie", starać się maksymalizować wykorzystanie rozcinania tkanek "ostrą ścieżką", a nie ich rozwarstwienie. W miarę możliwości zaleca się wstępną hydropreparację. Delikatna manipulacja - zapobieganie ponownemu powstawaniu blizn.

W większości przypadków po operacji rekonstrukcyjno-plastycznej w wodonerczu wykonuje się drenowanie miednicy i szynowanie strefy LMS. Rurkę do splatania wyjmuje się 2-3 tygodnie po operacji. Drenaż nerczycowy jest usuwany z miednicy tylko poprzez przywrócenie swobodnego przepływu moczu w dół moczowodu (zwykle po 3-4 tygodniach). Odzyskiwanie wypływu moczu określa się za pomocą przeciwodrogowej pyeloureterografii.

Operacje laparoskopowe i zaotrzewnowe o podobnej skuteczności nie wykazują żadnych niedociągnięć w "otwartych" operacjach. Głównymi czynnikami ograniczającymi rozpowszechnienie tych transakcji są:

• wysoki koszt materiałów eksploatacyjnych;
• techniczna złożoność aplikacji zespolenia;
• zwiększone ryzyko powikłań anestezjologicznych z długim czasem operacji.

Przeciwwskazania do realizacji tego typu operacji w wodonerczu:

• interwencje operacyjne na narządy jamy brzusznej w wywiadzie;
• wielokrotna rekonstrukcyjno-plastyczna operacja na górnych drogach moczowych.

Operacja wodonercza rozpoczyna się od odmy otrzewnowej lub od płuca wieńcowego. Używanie kilku trokarów wprowadzany do jamy brzusznej lub zaotrzewnowych (4-5 trokarów, z których jeden jest wprowadzana endoskop połączony z kamerą wideo, a z drugiej - różne sterowniki) dokonanie selekcji nerek, miedniczki nerek i moczowodu tępym i ostry wykonać wycięcie zwężony obszar (miednica) i nałożyć zespolenie. W celu wykonania tych procedur wymaga specjalnego sprzętu i wysoko wykwalifikowaną urologa z umiejętności wykonywania otwarte i zabiegów endoskopowych.

Wraz z rozwojem technologii rentgenoendoskopicheskoy pojawił się i zaczął rozwijać minimalnie inwazyjnej terapii endourological wodonercze: bougienage balon dylatacji i endotomiya (endoskopowa rozbiór) i zwężenia moczowodu LMS pomocą zstępu- (przezskórnej) i wsteczny (Przezcewkowa) wejście.

Zwężenie Buzhirovanie polega na jego ekspansji poprzez sukcesywną wymianę boi rosnącego kalibru za pomocą sznurkowego przewodnika pod kontrolą RTG. Dylatacja balonowa jest technicznie wykonywana w taki sam sposób, jak balonowe poszerzenie naczyń: ustawia się nieprzepuszczające promieniowania etykiety balonu pod kontrolą RTG. Tak, że między nimi jest zwężenie: balon jest wypełniony rozcieńczonym środkiem kontrastowym, a gdy "talia" na balonie zostanie usunięta, rozszerzanie ulega zawężeniu. Endotomia (endopyelotomia, endouterotomia) wykonywana jest "przez oko" przez specjalny endoskop wprowadzony do miednicy nerki lub moczowodu; przez podłużne lub ukośne cięcie zwężenia za pomocą zimnego noża lub elektrody przez wszystkie warstwy zwężające się do włókna paranometrycznego. Dla wszystkich metod leczenia i moczowodów rentgenoendoskopicheskogo zwężeń MEL prowadzi rozpadając (intubacji) zwężenie na okres 4-6 tygodni (na przykład stentu wewnętrzny lub zewnętrzny, zaintubowano nefrostomii). Opracowano specjalny "ciący" cewnik balonowy ("Asusise"), łączący zasady rozszerzania balonowego i endotomii.

W wodonerczu spowodowanym zwężeniem LMS skuteczność interwencji endoskopowych rentgenowskich wykonywanych z dostępu przezskórnego i przezcewkowego wynosi 75-95% dla interwencji pierwotnych i 65-90% dla operacji powtarzanych. Endopyelotomia z dostępu przezskórnego i przezcewkowego z późniejszym splataniem strefy zamkniętej przez 4-6 tygodni jest najbardziej patogenetycznie uziemioną metodą interwencji endoskopowych promieniowania rentgenowskiego. Korzystne kryteria prognostyczne dla skuteczności endoskopowej interwencji rentgenowskiej:

• brak wskazania na operacyjną interwencję w historii ("pierwotne" zwężenie);
• wczesne warunki (do 3 miesięcy) operacji w przypadku powstania "wtórnego" zwężenia VMP;
• długość zwężenia jest mniejsza niż 1 cm;
• rozszerzenie CLS do 3 cm; o Niedostateczne (do 25%) lub umiarkowane (26-50%) niedobory wydzielania do wątroby w odcinku bocznym;
• brak danych świadczących o konflikcie tubal-vasal, znaczne włóknienie okołotworkowe w strefie zwężenia.

W przypadku całkowitego zgonu nerki ipsilateralnej wykonuje się nefrektomię (ze zwężeniem LMS) lub nefrektorektomię z usunięciem moczowodu poniżej zwężenia (ze zwężeniami moczowodu). W przypadku śmierci nerek w wyniku odpływu pęcherzowego lub megauretera wykonuje się nefrouterktomię z endoskopową resekcją pęcherza moczowego.

Dalsze zarządzanie

Po 3-4 tygodniach po otwarciu i 4-6 tygodni po operacji endoskopowej w wodonerczu usunięto drenaż intubacyjny (stent wewnętrzny); wykonać ultrasonografię urografii wydalniczej (w rozszerzeniu układu miedniczkowo-miedniczkowego).

Badania radioizotopowe przeprowadza się raz w roku. Kontrolne badanie laboratoryjne (ogólne badanie krwi, ogólna analiza moczu) przeprowadza się jeden miesiąc po operacji, przed usunięciem stentu wewnętrznego, a następnie co 3 miesiące w pierwszym roku po operacji.

Rok po operacji z wodonerczem i przy braku dolegliwości, funkcja nerek pacjenta powinna być monitorowana raz w roku, a ultradźwięki nerki powinny być wykonywane co 6 miesięcy.

Informacje dla pacjenta

Pacjent z rozpoznaniem wodonercza powinien być poinformowany o:

• potrzeba kompleksowego badania klinicznego i laboratoryjnego mającego na celu wyjaśnienie przyczyn wodonercza i stopnia zmniejszenia czynności nerek;
• czy skuteczne leczenie wodonerczy;
• potrzeba wyeliminowania przyczyn, które naruszają odpływ moczu z nerki;
• możliwość rozwinięcia niewydolności nerek w obustronnym wodonerczu.

Zapobieganie

Badanie ultrasonograficzne płodu w 16. Tygodniu ciąży jest skuteczną metodą badania wodonercza wrodzonego.

Zapobieganie pierwotnej postaci choroby nie jest rozwijane. Wtórnemu wodonerczowi można zapobiec, jeśli poświęci się czas na zapobieganie chorobom, które prowadzą do jego rozwoju.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Prognoza

Prognozę powrotu do zdrowia w wodonerczu określa zachowany przepływ moczu wzdłuż górnego odcinka dróg moczowych oraz stopień zmniejszenia funkcji nerki ipsilateralnej. Prognozy na życie z jednostronnym wodonerczem są stosunkowo korzystne. Na dwustronnej prognozy wodonercze bardzo poważne z uwagi na rozwój niewydolności nerek w wyniku postępu zanik miąższu obu nerek i pielonefriticheskogo procesów nefroskleroticheskogo.

[55]