Nerka Carbuncle

Węglik nerki - ropna nekrotyczna zmiana z utworzeniem ograniczonego nacieku w korowej substancji nerki.

W ostatnich latach częstotliwość karbuntu nerki znacznie wzrosła.

[1], [2],

Przyczyny nerka karłowata

Wąglik nerki lub jest postacią ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek lub występuje z powodu przenikania krwiotwórczego przez infekcję do substancji korowej nerki w obecności jakichkolwiek ropnych ognisk w organizmie. Często karbunc nerkowy jest poprzedzony chorobami górnych dróg oddechowych, zmianami krostkowymi, furunculosis, karbuncle, panaritium, mastitis, ropniem otrzewnowym itp. Zanim nerka zostanie uszkodzona, pacjenci często zapominają o pierwotnym ropnym skupieniu. Normalnie zaangażowane są zdrowe nerki. Być może występowanie karbuntu z naruszeniem przepływu moczu z powodu niedrożności kamienia moczowodowego, obecności raka pęcherza moczowego i prokaty, gruczolaka prostaty, ciąży, zwężenia cewki moczowej. Rak jajnika i macica.

Istnieją różne mechanizmy tworzenia karbuntu nerki:

• septyczny zator wchodzi do tętnicy nerkowej, powodując septyczny zawał nerki i karbunc;
• gałąź tętnicy nerkowej nie może być całkowicie wypełniona zatorami, ale jaka jest dalsza rozprzestrzeniająca się infekcja?
• zakażenie jest zlokalizowane w jednym miejscu, z którego rozprzestrzenia się do tkanki nerki, powodując martwicę i supurację.

W związku z tym, w celu utworzenia karbuntu, nie jest konieczne posiadanie dużego zatoru mikrobiologicznego zatykającego duże naczynie nerkowe. W obszarze otaczającym dotknięty obszar dochodzi do procesu zapalnego z utworzeniem ochronnego wału granulacyjnego. Naciek rozciąga się do obszaru miseczek lub miednicy nerkowej. W celulozie nerkowej rozwija się obrzęk reaktywny, a następnie ropny stan zapalny, często z ropniem okołonerkowym, przy czym ognisko zapalne może nie stopić się przez długi czas, w wyniku czego tkanka nerkowa jest moczona z powodu rozległego zawału na obwodzie, tkanka nerkowa zostaje nasycona ropą. Ten sam obraz rozwija się jak w przypadku karbuntu skóry, co dało Izraelowi (1881 r.) Nazwę opisanej zmiany karbunkiem nerki. Węglik nerkowy ma różne rozmiary - od ziarna soczewicy do jaj kurzych.

Najczęstszymi patogenami karbuntu nerkowego są przedstawiciele Gram-ujemnych (E. Coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) i flory mieszanej. Po przebiciu się przez zainfekowaną zawartość zwiniętych kanalików drugiego rzędu do tkanki łącznej nerki rozpoczyna się stan zapalny tkanki śródmiąższowej. Proces jest wyraźny. W tkance łącznej nerki można zobaczyć nacieki leukocytów, tworzenie „mufek” leukocytów wokół kanalików zbiorczych. W świetle kanalików i kapsułek kłębuszków określ dużą liczbę mikroorganizmów, co wskazuje na ciągłą agresję. Dzięki szybkiej pomocy proces zapalny może ustąpić. Jeśli zapalenie nie jest leczone, naciek zapalny ścian występuje w tętnicach wewnątrzorganizacyjnych przechodzących przez ogniska zapalenia, pojawia się elastofaryoza, powodująca zakrzepicę tętniczek z całkowitym zaprzestaniem przepływu krwi. W rezultacie strefa nerkowa dostarczana przez dotkniętą arterią przechodzi ostre niedokrwienie, aż do zawału serca włącznie.

W zwykłym przebiegu ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek obszar niedokrwienny (martwiczy) kurczy się, a jedna z inwazyjnych blizn pojawia się w miąższu nerki.

Możliwy jest jednak inny kurs, prowadzący bezpośrednio do pojawienia się karłowatego nerki. Na tym etapie dochodzi do nadkażenia niedokrwionej (martwiczej) części nerki. Bakterie uwięzione w martwiczych lub ostro niedokrwionych tkankach otrzymują korzystne warunki do rozmnażania.

Początkowy proces ropno-nekrotyczny prowadzi do powstania stożkowatego (powtarzającego się struktury strefy niedokrwiennej nerki), oddzielonego od otaczającej tkanki nerkowej rozpadu ropno-martwiczego karbuntu.

Niezbędna w etiologii karbuntu jest związana z patogenami martwiczego zapalenia. Wprowadzając do ostrej niedokrwionej tkanki, proteus i pseudo-ropny prątek określają jego ostateczny rozpad ropno-nekrotyczny.

Według literatury karbunc nerki jest 2 razy częściej umiejscowiony po prawej stronie (głównie w górnym segmencie). Proces zapalny u 95% pacjentów rozwija się w jednej nerce, ale może być obustronny. Czasami w jednej nerce jest wiele karabinków.

U 84% pacjentów karbunc nerkowy występuje na tle różnych powiązanych chorób, które osłabiają mechanizmy obronne organizmu (cukrzyca, choroba niedokrwienna serca, kardioskleroza, miażdżyca, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, przewlekłe zapalenie narządów płciowych u kobiet itp.)

Połączenie karbuntu nerkowego i apostematycznego odmiedniczkowego zapalenia nerek obserwuje się u 38% pacjentów.

[3], [4], [5]

Objawy nerka karłowata

Choroba może występować latwo i gwałtownie, z typowymi objawami karłowatego nerki. Najtrwalszymi objawami nerki karłowatej są dreszcze, wysoka temperatura ciała, nudności, wymioty, zmęczenie i brak apetytu. Ciężkie objawy miejscowe pojawiają się wcześnie: tępy, bolesny ból w okolicy lędźwiowej, ból przy palpacji, pozytywny objaw Pasternacksky'ego, często wzrost nerki. Objawy karbunu nerkowego zależą od ciężkości procesu zapalnego, jego lokalizacji, stadium choroby, powikłań układu moczowego, czynności nerek i obecności powiązanych chorób. Jeśli karbunc znajduje się w górnym segmencie nerki, infekcja może rozprzestrzenić się przez przewody limfatyczne i przejść do opłucnej.

Podrażnieniu tylnej ulotki ciemieniowej otrzewnej towarzyszą objawy, które mogą symulować klinikę ostrego brzucha. Z lokalizacją karbuntu w górnym odcinku nerki naciek zapalny może przejść do nadnerczy, powodując zespół niedoczynności nadnerczy. Bolesność, napięcie i obrzęk okolicy lędźwiowej są późnymi objawami choroby. Wszyscy pacjenci zwiększyli poziom leukocytów (10-20x109 / l). U pacjentów z pierwotnym karbunem mocz jest sterylny we wczesnym stadium choroby. Później pojawia się umiarkowana piruria. Typowe objawy nerki karłowatej są rzadkie. Wymazane i nietypowe formy karbuntu nerki przebiegają bez hipertermii i bólu; niezmieniony hemogram lub ze zmianami nie charakterystycznymi dla ostrych procesów zapalnych; bez zmiany składu moczu lub zaburzeń nietypowych; z przewagą objawów wspólnych zaburzeń i wcześniejszych chorób lub stanów. U wielu pacjentów karbunc nerkowy występuje pod różnymi maskami: choroby sercowo-naczyniowe, brzuszne, żołądkowo-jelitowe, płucne, neuropsychomorficzne, nerczycowe i hepatopatyczne, zakrzepowo-zatorowe.

W przypadku karłowatego nerki, który postępuje zgodnie z rodzajem chorób sercowo-naczyniowych, pojawiają się objawy uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Tak więc, z ogólną tendencją do tachykardii i niedociśnienia tętniczego, możliwy jest wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia. Wyrażane są objawy ostrej dystrofii mięśnia sercowego, niewydolność prawej komory.

Możliwe są ogniskowe zaburzenia ukrwienia mięśnia sercowego, przewodnictwo wewnątrzsercowe i obrzęk obwodowy typu krążenia. Obserwuje się to głównie w wieku starszym i starszym. Zazwyczaj są przyjmowani do oddziałów terapeutycznych lub kardiologicznych z rozpoznaniem ostrej niewydolności serca, zawału mięśnia sercowego itp. Często ostateczna diagnoza jest ustalana tylko podczas autopsji.

Pacjenci z objawami klinicznymi „brzusznymi” skarżą się głównie na ostry rozlany lub zlokalizowany ból brzucha. Często wymioty, wyrażały objawy otrzewnej. Często tacy pacjenci wchodzą najpierw na oddziały chirurgii ogólnej.

U pacjentów z objawami żołądkowo-jelitowymi choroba nerek z zaczerwienieniem zaczyna się od bólu w nadbrzuszu. Często występują bolesne wypróżnienia, którym towarzyszą nudności i wymioty. Kał zawiera krew i śluz. Tacy pacjenci są często hospitalizowani na oddziale chorób zakaźnych z rozpoznaniem ostrej czerwonki.

Przy późnym rozpoznaniu i nieodpowiednim leczeniu często obserwuje się zapalenie płuc, niewydolność płuc i obrzęk płuc w wyniku hematogennej zmiany toksyczno-septycznej płuc. Czasami objawy płucne mogą nabrać niezależnego znaczenia, powodując nieprawidłową diagnozę i taktykę leczenia.

Możliwe objawy neuropsychomorficzne. U takich pacjentów dominują objawy pobudzenia ruchowego, majaczenia, drgawki toniczne i kloniczne, objawy zaburzeń pnia. Tylko kwalifikowana analiza objawów neurologicznych pozwala ustalić ich wtórną (zatrucie) genezę.

Czasami ze słabym nasileniem objawów miejscowych i bez zmiany składu moczu na pierwszy plan wysuwają się objawy ciężkiego uszkodzenia wątroby - ostra żółtaczka i wzrost wielkości wątroby. U pacjentów w podeszłym wieku i wyniszczonych z wieloma obustronnymi karbunami nerek obserwuje się ciężkie toksyczne i septyczne uszkodzenie wątroby. Czasami pojawiają się objawy ostrej niewydolności nerek lub niewydolności wątroby i nerek.

Czasami występuje septyczna choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej lub mózgu. Zazwyczaj ci pacjenci umierają. Pąki karłowate znajdują się tylko podczas autopsji.

[6], [7], [8]

Diagnostyka nerka karłowata

Rozpoznanie karbuntu nerki jest trudne, ponieważ nie ma żadnych patognomonicznych objawów klinicznych. Diagnoza w większości przypadków opiera się prawdopodobnie na ostrym, septycznym początku choroby, obecności miejscowego bólu oraz danych rentgenowskich i ultrasonograficznych.

Często pacjenci najpierw diagnozują: zapalenie oskrzeli, guz nerki, zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, zapalenie wyrostka robaczkowego, kamicę moczową, ropne zapalenie nerek, ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek. Z pojedynczym pierwotnym karbunem nerki mocz jest normalny lub wykazuje zmiany typowe dla ostrych procesów zapalnych w układzie moczowym (białkomocz, leukocyturia, bakteriuria, mikrohematuria). We krwi obserwuje się charakterystyczne dla zmian niespecyficznych procesów zapalnych - wysoką leukocytozę, zwiększony OB, niedokrwistość hipochromową, hipoproteinemię. Diagnoza jest łatwiejsza dzięki komunikacji ropnia z układem miednicznym nerek, ponieważ powoduje to masywną leukocyturię.

Największe trudności obserwuje się w przypadkach, gdy ropień znajduje się w korowej substancji nerkowej, a drożność górnych dróg moczowych nie jest zaburzona.

Radionuklidowe skanowanie nerek, ultrasonografia i CT są uważane za najbardziej obiektywne metody diagnostyczne.

Na radiogramie przeglądowym można wykryć wzrost wielkości jednego z segmentów nerki, zanik konturu mięśnia lędźwiowego po stronie dotkniętej chorobą, cień kamieni moczowych. Spośród objawów pośrednich - zmniejszenie wyskoku oddechowego przepony, czasami - wysięk w zatoce przeponowej.

W urografii wydalniczej spadek funkcji odpowiadającej nerki obserwuje się u 6% pacjentów. Widać deformację i skurcz miedniczki nerkowej, a u niektórych pacjentów przemieszczenie i ścieranie konturu kubków. Czasami na zdjęciu rentgenowskim ujawniają się objawy charakterystyczne dla guza nerki. Na komputerowych tomogramach karbunc nerki pojawia się jako wykres gęstości równy otaczającej tkance lub mający zwiększoną przezroczystość. Na spiralnym tomogramie komputerowym z kontrastem wyznaczane są obszary o niejednorodnej strukturze, w których nie ma nagromadzenia materiału kontrastowego otoczonego obrzeżem o zwiększonej gęstości na obwodzie. Podczas wykonywania USG rozróżnia się następujące objawy karłowatości nerek:

• wzrost grubości warstwy korowej w obszarze tworzenia karbuntu;
• nieregularność i wybrzuszenie konturu nerki w miejscu tworzenia karbuntu;
• pogrubienie ścian miednicy, warstw korowych i mózgowych;
• zmniejszone wyprawy nerek.

W badaniu dopplerowskim zmiany określa się znaczące zmniejszenie wzoru naczyniowego lub strefy beznaczyniowej wokół karbunu tworzącego.

Węglik nerki należy odróżnić od procesów zakaźnych. Guzy miąższu nerki, ropiejąca samotna torbiel nerki, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ropień podfreniczny, zapalenie trzustki, gruźlica nerek. W niejasnych sytuacjach CT nerki pomaga w diagnostyce różnicowej.

[9], [10], [11], [12]

Leczenie nerka karłowata

[13],

Leczenie chirurgiczne nerki karłowatej

Pokazano operację awaryjną. Zaczyna się od lumbotomii, uwolnienia i badania nerki. Operacja zależy od charakteru zmian patologicznych, ogólnego stanu pacjenta i funkcji przeciwnej nerki. U większości pacjentów wykonuje się autopsję i drenaż karkula. Strefę karbuntu wycina się krzyżowym nacięciem aż do znalezienia świeżej krwi w głębokości rany. W przypadku zniszczenia dużej części nerki lub w przypadku wielu zmian, wykonuje się nefrektomię.

Intensywne leczenie przeciwbakteryjne karbuntu nerkowego jako niezależnej metody można zalecić tylko w początkowej fazie choroby z aktywną obserwacją urologa.

Opracowano metodę łącznego stosowania terapii przeciwbakteryjnej z wprowadzeniem krioprecypitatu. Jego wprowadzenie przyczynia się do wzrostu stężenia fibronektyny we krwi, co z kolei prowadzi do przywrócenia przepływu krwi w strefie niedokrwienia, przenikania środków przeciwbakteryjnych do ogniska zapalnego i stopniowego cofania się procesu zapalnego w nerkach.

Ta metoda leczenia u pacjentów z wąglikiem pozwala uzyskać dodatnie wyniki kliniczne u 84,1%. Według ultradźwięków dochodzi do przywrócenia przepływu krwi w okolicy karbuntu i zaniku objawów niedokrwienia nerek.

[14], [15]

Zapobieganie

Karkulerze nerkowej można zapobiec, jeśli ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek i ropne procesy zapalne o różnej lokalizacji są na czas i odpowiednio leczone. U pacjentów z pojedynczym karbunem i niezakłóconą urodynamiką z terminową interwencją chirurgiczną rokowanie jest korzystne. Po zabiegu pacjenci wymagają regularnej kontroli.

[16], [17], [18], [19], [20]