Glucagonoma

Glukagon jest nowotworem z komórek trzustkowych wydzielających glukagon, powodując hiperglikemię i charakterystyczną wysypkę na skórze. Rozpoznanie ustala się przy wzroście poziomu glukagonu i badaniach instrumentalnych. Guz jest identyfikowany za pomocą CT i ultrasonografii endoskopowej. Leczenie polega na resekcji chirurgicznej.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Glukagony są rzadkie, ale podobnie jak inne nowotwory z komórek wysp trzustkowych, guz pierwotny i zmiany przerzutowe mają powolny wzrost: zazwyczaj czas przeżycia wynosi około 15 lat. Osiemdziesiąt procent glukagonu jest rakowe. Średni wiek pacjentów z objawami wynosi 50 lat; 80% to kobiety. U niektórych pacjentów istnieje typ I mnogiej endokrynnej neoplazji.

Kliniczny opis guza skrzeplinowego glukagonu został przypadkowo podany przez dermatologów już w 1942 r. Jednak dopiero w 1966 r. Opublikowano pierwszy ściśle sprawdzony przypadek glukagonoma. Ostateczny pomysł tej choroby powstał w 1974 roku. Następnie pojawił się termin "zespół glukagonoma". W literaturze dostępnych jest obecnie ponad 150 podobnych obserwacji. Choroba rzadko dotyka ludzi w wieku poniżej 30 lat, wiek 85% pacjentów w chwili rozpoznania wynosi 50 lat lub więcej.

[5], [6], [7], [8], [9]

Objawy glukagonom

Ponieważ glukagonomy wydzielają glukagon, objawy są podobne do  cukrzycy. Często jest to utrata wagi, anemii normochromic i gipoaminoatsidemiya  hypolipidemia, ale główną cechą kliniczną jest przewlekła wysypka, która wpływa na kończyny, często związanych z gładką, błyszczącą, jasnoczerwony warg i języka. Peeling skóry, przebarwienia, zmiany rumieniowe z powierzchowną martwicą są nazywane nekrolitycznym rumieniem wędrownym.

Obraz kliniczny glukagonoma jest zdominowany przez objawy skórne, tak więc zdecydowana większość pacjentów jest wykrywana przez dermatologów. Zapalenie skóry nazywane było nekrolitycznym rumieniem wędrownym. Proces przebiega cyklicznie, trwa od 7 do 14 dni. Zaczyna się od plamki lub grupy plam, które przechodzą stopniowo przez stadium grudek, pęcherzyków, erozji i skorup lub płatków, po czym pozostaje miejsce przebarwienia. Cechą szczególną zapalenia skóry jest polimorfizm, czyli obecność zmian zlokalizowanych jednocześnie w różnych stadiach rozwoju, co nadaje skórze cętkowany wygląd. Często procesowi wtórnemu towarzyszy wtórna infekcja.

Najczęściej zapalenie skóry rozwija się na kończynach dolnych, w okolicy pachwin, krocza, okolicy odbytu, podbrzuszu. Na twarzy proces objawia się w postaci kanciastego zapalenia warg. Nekrotyczny rumień wędrujący u większości pacjentów jest oporny na trwającą terapię, zarówno miejscową, jak i wewnętrzną, w tym kortykosteroidami. To jest jego druga funkcja. Przyczyną zapalenia skóry jest wyraźny proces kataboliczny w warunkach hiperglikemii guza, który prowadzi do zaburzenia wymiany białek i aminokwasów w strukturach tkankowych.

Pokonanie błon śluzowych za pomocą glukagonomu charakteryzuje się obecnością zapalenia jamy ustnej, zapalenia dziąseł, zapalenia języka. Język - charakterystyczny - duży, mięsisty, czerwony, z wygładzonymi brodawkami. Balanitis i zapalenie pochwy są mniej powszechne. Przyczyna zmian na błonach śluzowych jest podobna do procesu na skórze.

Wśród czynników wpływających na naruszenie metabolizmu węglowodanów, rola glukagonu, rozpoznanego peptydu hiperglikemicznego, powoduje największą niezgodę. W większości przypadków trudno jest wykazać bezpośredni związek między poziomem glukagonu a wielkością glikemii. Co więcej, nawet po radykalnym usunięciu guza, oznaki naruszenia metabolizmu węglowodanów utrzymują się przez długi czas, pomimo normalizacji glukagonu w pierwszych godzinach i dniach. W niektórych przypadkach cukrzyca pozostaje po operacji, pomimo całkowitej remisji innych objawów zespołu.

Cukrzyca w zespole glukagonoma u 75% pacjentów jest łatwa, aby zrekompensować, że wystarczy przestrzegać diety. Jedna czwarta pacjentów wymaga leczenia insuliną, którego dzienna dawka w połowie przypadków nie przekracza 40 jednostek. Inną cechą cukrzycy jest rzadkość występowania kwasicy ketonowej i brak tradycyjnych powikłań w postaci nefro- i angio- i neuropatii.

Wyrażone kataboliczne zmiany w glukagonie, niezależnie od charakteru procesu nowotworowego (złośliwego lub łagodnego), są przyczyną i utratą wagi, której cechą charakterystyczną jest utrata masy ciała przy braku anoreksji. Niedokrwistość w zespole glukagonoma jest określana jako normochromowa i normocytowa. Główne wskaźniki to niski poziom hemoglobiny i liczba hematokrytów. Czasami dochodzi do zmniejszenia poziomu żelaza w surowicy.

Jeśli chodzi o kwas foliowy i witaminę B ₁₂, ich poziomy pozostają w normalnym zakresie. Drugą cechą anemii jest oporność na terapię witaminową i preparaty żelaza. Zakrzepica i zator w glukagonomy występują u 10% pacjentów, i nadal nie jest jasne, czy mają one właściwość zespołu jest wynikiem nowotworu, albo w samym procesie, co często obserwuje się w praktyce onkologicznej wcale. Ponad 20% pacjentów zgłosiło biegunkę, rzadko steatorrhea. Pierwsza - zazwyczaj okresowa - może być od niewielkiego do osłabiającego.

[10], [11], [12], [13]

Diagnostyka glukagonom

U większości pacjentów z glukagonem poziomy glukagonu są wyższe niż 1000 pg / ml (zwykle mniej niż 200). Jednak umiarkowany wzrost hormonu można zaobserwować w przypadku niewydolności nerek, ostrego zapalenia trzustki, silnego stresu i postu. Konieczna jest korelacja z objawami. Pacjenci powinni wykonywać CT jamy brzusznej i ultrasonografii endoskopowej; jeśli CT jest nieinformatywny, można użyć MRI.

Wśród wskaźników laboratoryjnych szczególne miejsce zajmuje badanie immunoreaktywnego glukagonu. Ta ostatnia może być zwiększona przez cukrzycę, barwiaka, marskość wątroby glukokortykoidowego hypercorticoidism, niewydolności nerek, jednak poziom glukagonu w nadmiarze kilkudziesięciu, do kilkuset razy jej wartości normalnej, znany obecnie tylko glukagonu guzy trzustki. Inne charakterystyczne dla zespołu są parametry laboratoryjne glukagonomy hipocholesterolemią, hipoalbuminemia, gipoaminoatsidemiya. Ta ostatnia ma szczególne znaczenie diagnostyczne, ponieważ jest wykryta u prawie wszystkich pacjentów.

Glukagon jest zwykle duży. Tylko 14% nie przekracza 3 cm średnicy, podczas gdy więcej niż 30% pacjentów ma ognisko główne 10 cm lub więcej. W przeważającej większości przypadków (86%) nowotwory alfa-komórkowe są złośliwe, z których 2/3 w chwili rozpoznania ma już przerzuty. Najczęściej (43%) guz znajduje się w ogonie trzustki rzadziej (18%) - w głowie. Miejscowe rozpoznanie glukagonu i jego przerzutów nie powoduje szczególnych trudności. Najskuteczniejsze w tym względzie są arteriografia trzewna i tomografia komputerowa.

Wydzielanie glukagonu może być częścią zespołu mnogiego typu endokrynnego typu I. Pewne objawy zespołu glukagonoma, na przykład cukrzyca lub zapalenie skóry, są obserwowane w przypadku zmian wydzielania entero-glukagonu innych narządów.

[14], [15], [16], [17], [18]

Leczenie glukagonom

Resekcja guza prowadzi do regresji objawów. Przerzuty nowotworów nieoperacyjnym lub nawracające guzy zastrzeżeniem połączonego leczenia z doksorubicyną i streptozocyny, które zmniejszają poziom krążących immunoreaktywnych glukagonu prowadzić do ustępowania objawów i poprawy stanu kwasu (50%), ale nie wpływa na czas przeżycia. Wstrzyknięcie oktreotydu częściowo hamuje wydzielanie glukagonu i zmniejszenie rumienią, ale może również zmniejszyć ze względu na zmniejszenie tolerancji glukozy wydzielania insuliny.

Oktreotyd wystarczająco szybko prowadzi do zniknięcia anoreksji i utraty wagi spowodowanej katabolicznym wpływem nadmiaru glukagonu. Dzięki skuteczności leku pacjenci mogą być przenoszeni do przedłużonego oktreotydu 20-30 mg domięśniowo raz w miesiącu. Pacjenci przyjmujący oktreotyd powinni dodatkowo przyjmować enzymy trzustkowe ze względu na przemożny wpływ oktreotydu na wydzielanie enzymów trzustkowych.

Miejscowe podawanie doustne lub pozajelitowe cynku spowodowała regresję rumień, rumień lecz można rozwiązać prosto hydratacji lub dożylnego, aminową lub kwas tłuszczowy, co sugeruje, że rumień spowodowany przez niedobór niejednoznaczną cynku.

Leczenie pacjentów z glukagonoma - chirurgiczne i chemioterapeutyczne. Jedna czwarta wszystkich zabiegów chirurgicznych kończy się z powodu procesu przerzutowego z laparotomią próbną, ale próba usunięcia ogniska pierwotnego powinna być podjęta w każdych okolicznościach, ponieważ zmniejszenie masy guza stwarza korzystniejsze warunki dla chemioterapii. Lekami z wyboru dla glukagonu są streptozotocyna (streptozocyna) i dakarbazyna, które umożliwiają lata na utrzymanie remisji złośliwego procesu.