Przetoka moczowa

Przetoka maciczna jest patologiczną komunikacją między drogami moczowymi a jelitem.

Epidemiologia

Liczba nowych przypadków u pacjentów z sigmoidalną uchyłkowością w USA sięga 2%. Specjalistyczne centra medyczne produkują wyższe liczby. Złośliwym nowotworom jelita grubego towarzyszy tworzenie się kamicy nerkowej w 0,6% przypadków.

W międzyczasie, w ostatnich dekadach, liczba pacjentów z niewydolnością nerek i jelit ureterovaginal przetoki jelitowej zmniejszyła się znacznie, ze względu na wczesne wykrycie i skuteczne leczenie zapalnych chorób dróg oddechowych. Według danych VS Ryabinskii i V.N. Stepanova, tylko sześć (6,7%) z dziewięćdziesięciu obserwowanych pacjentów z przetokami jelitowo-jelitowymi cierpiało z powodu przetok nerkowych i moczowodowo-jelitowych. U pozostałych pacjentów zdiagnozowano przetoki pęcherzowo-moczowodowe i moczowodów. Przetoka moczowa występuje 3 razy rzadziej u kobiet niż u mężczyzn, co można wyjaśnić częstszymi chorobami i uszkodzeniem jelita grubego i pęcherza moczowego w tym ostatnim.

[1],

Przyczyny przetoka żółciowa

Przetoka moczowa może być wrodzona i nabyta. Wrodzone przetoki pęcherzykowe są niezwykle rzadkie. Zwykle powstają między odbytem a rejonem pęcherza moczowego, czasami w połączeniu z atreją odbytu. Najczęściej spotykane są nabyte utwory. Są podzielone na pourazowe i spontaniczne (w wyniku różnych stanów patologicznych). Pierwszą z nich jest uważany jednoczesne uraz układu moczowego i jelit spowodowane jatrogennego uszkodzenia, radioterapii i interwencjach chirurgicznych (trokaru epitsistostomiya, TURP i szyi pęcherza, RPE).

Spontaniczna mochekishechnye przetoki wytwarza się zazwyczaj w wyniku rozmaitych procesów zapalnych, nowotworów, ciał obcych perforacji ściany jelit i pęcherza moczowego. Nerek przetoki jelitowej zwykle występują w wyniku stanów zapalnych, w tym chorób specyficznych nerek i tłuszczu okołonerkowego. Ureterovaginal przetoki jelitowej korzystnie jatrogenne charakter i są utworzone z równoczesnym uszkodzeniem moczowodu i jelit podczas operacji brzusznej, na narządy i dróg oddechowych. Zatem pochechno- ureterovaginal i przetoki jelitowej, zazwyczaj pojawiają się w wyniku chorób zapalnych nerek i dróg moczowych z wtórnym udział w różnych jelita procesu i pęcherzowo-jelitowego przetok - z powodu choroby pierwotne lub uszkodzenie jelita rozmnożeniowego pęcherza.

Uchyłki  i przewlekłe zapalenie jelita grubego są najczęstszą przyczyną rozwoju przetoki jelitowo-torbielowatej. Choroby te prowadzą do powstania wewnętrznej komunikacji między jelitem a pęcherzem moczowym u 50-70% pacjentów. W 10% przypadków przetoki są wynikiem choroby Leśniowskiego-Crohna i zwykle tworzą się między pęcherzem a jelitem krętym. Rzadziej dochodzi do powstawania zespoleń jelitowo-pęcherzykowych w wyniku uchyłka Meckeliana, zapalenia wyrostka robaczkowego, kokcydiomocytozy mocznicowej i promienicy miednicy.

Drugim najważniejszym (20% przypadków) jest przyczyna powstawania przetoki jelitowo-przetokowej - nowotwory złośliwe (najczęściej - rak jelita grubego). W przypadku guzów pęcherza moczowego niezwykle rzadko obserwuje się powstawanie przetok pęcherzykowych, co można wytłumaczyć wczesną diagnozą choroby.

Zdalna radioterapia lub brachyterapia może prowadzić do powstawania patologicznych komunikatów między jelitami a drogami moczowymi nawet po kilku latach. Przedstawiono wygląd przetoki z powodu uszkodzenia popromiennego i perforacji jelita z tworzeniem ropnia miednicy, które włamało się do pęcherza. Istnieje wiele publikacji poświęconych tworzeniu się torbielowatej przetoki jelitowej z powodu obecności ciał obcych w ciele. Te ostatnie mogą znajdować się w jelitach (kości, wykałaczki itp.), Jamy brzusznej (kamienie, które dostały się do niej z pęcherzyka żółciowego podczas cholecystektomii laparoskopowej). Pęcherz moczowy (długotrwałe cewnikowanie narządów). Przyczyną przetok cewki moczowej może być jatrogenne uszkodzenie cewki moczowej i jelit podczas manipulacji przezcewkowej.

Objawy przetoka żółciowa

Skargi pacjentów z przetokami jelitowo-jelitowymi są zwykle spowodowane zmianami w układzie moczowym. W przypadku przetoki nerkowej i moczowodowo-jelitowej na tle urostasis występują bóle w okolicy lędźwiowej, wzrost temperatury ciała, dreszcze. U pacjentów z przetoką jelitową pęcherzowo-zauważyć łagodny dyskomfort lub  ból brzucha, bolesne oddawanie moczu, częste parcie. W moczu pacjentów gromadzi się cuchnący zapach. Wzrost temperatury spowodowany jest ostrym odmiedniczkowym zapaleniem nerek lub powstawaniem ropnia międzykręgowego poprzedzającego wytworzenie przetoki enterokokowej.

Specyficzne objawy przetoki jelitowo-przetokowej są nieobecne w niektórych przypadkach, a choroba przetoki dwunastniczej występuje pod maską nawracającej infekcji dróg moczowych. Fekalia i miażdżyca mogą występować sporadycznie, dlatego należy zwrócić szczególną uwagę na zbieranie informacji. Pneumaturię stwierdza się u 60% pacjentów, ale nie jest ona uważana za swoisty objaw choroby. Obserwuje się także w obecności mikroorganizmów (grzyby) klostridia gaz tworzący w pęcherza u pacjentów z cukrzycą po badaniu instrumentalnej. Pneumaturię częściej stwierdza się w uchyłkowatości esicy lub choroby Crohna niż w nowotworach jelita.

W przypadku przetoki cewkowo-odbytniczego u skarżył pnevmaturiyu, odcinający dopływ gazu w jelitach z zewnętrznego otworu cewki moczowej jest czynnością oddawania moczu. Fecaluria jest patognomonicznym objawem przetoki dwunastniczej obserwowanym u 40% pacjentów. Bardzo charakterystyczną cechą objawów przetoki dwunastniczej jest odejście małych, bezkształtnych cząstek kału z moczem. Transfer treści występuje w większości przypadków z jelita do pęcherza, a nie odwrotnie. Pacjenci rzadko zauważają domieszkę moczu w treści jelitowej.

W połączeniu tylne zwężenia cewki moczowej (jej złe drogowych) z uretrorektalnym przetoki cały mocz lub najbardziej z niego może przepływać w odbytnicy, powodując chorych na mocz przez niego, jak to się dzieje gdy moczowodów przeszczepów esicy. W przetoce nerkowej i moczowodowo-jelitowej w moczu wykrywa się domieszkę żółci i kawałków jedzenia.

Często nie  wzdęcia, biegunki lub zaparcia. W niektórych przypadkach obserwuje się domieszkę krwi w kale. Obraz kliniczny w dużej mierze zależy od choroby, która spowodowała powstanie przetoki. Dlatego przetoka nerkowa i jelitowa przejawia się objawami ropnego zapalenia pyłu i paranalitis. Przepływ ropnego moczu do jelit może towarzyszyć biegunce, nudnościom i wymiotom. Przy wnikaniu materii kałowej do nerki możliwe jest wydalanie moczu z domieszką żółci, cząstek pokarmu, gazów i kału.

Zewnętrzna przetoka urokishechnom wykrywa skórne otwarcie tego ostatniego. Przez którą mocz uwalnia się z treści jelitowej i zanieczyszczeń w gazie obmacywanie brzucha u pacjentów z zapaleniem jelita grubego uchyłkowatość predelyayut i przewlekłego bólu wzdłuż esicy. Powstawanie przenikliwego nacieku i jego ropień towarzyszą objawom podrażnienia otrzewnej. Możesz określić objętość w jamie brzusznej, która jest również charakterystyczna dla choroby Leśniowskiego-Crohna i nowotworów złośliwych.

Formularze

W celu zlokalizowania przetoki kamicy dzieli się na:

• nerkowe i jelitowe;
• moczowód-jelitowy;
• żołądkowo-jelitowy;
• moczowo-odbytniczy.

W zależności od przesłania przez przetokę skórną wraz ze środowiskiem zewnętrznym rozróżnia się otwarte i zamknięte przetoki jelitowe.

[2], [3], [4], [5], [6]

Diagnostyka przetoka żółciowa

W badaniu moczu znajdują się leukocyty, erytrocyty, bakterie i domieszki kału. Zaleca się przeprowadzenie testu wykrywającego węgiel (po spożyciu) w osadzie moczu. W analizie bakteriologicznej moczu zwykle obserwuje się wzrost kilku gatunków mikroorganizmów z przewagą E. Coli. U pacjentów z chorobami onkologicznymi obserwuje się niedokrwistość, co stanowi wzrost wartości ESR. Leukocytoza może być konsekwencją infekcji dróg moczowych, która jest oznaką pojawiającego się ropnia. Koniecznie przeprowadź  biochemicznej  (oznaczenie kreatyniny, elektrolitów itp.).

Diagnostyka instrumentalna przetoki dwunastnicy

Ultradźwięki nie mają wystarczającej informacji, więc nie były szeroko stosowane w diagnostyce kamicy.

W przypadku przetoki zewnętrznej z przetoką uszną można wykonać fistulografię, w której odnotowuje się kontrastową przetokę jelit i dróg moczowych.

Z badania i wydalniczej urografii, można znaleźć złogi i ciała obce w świetle dróg moczowych lub jelit, ocenić funkcję nerek i ton górnych dróg moczowych. W przetoce nerkowej i moczowodowo-jelitowej po stronie uszkodzenia stwierdza się ektopazę i deformację kielicha i miednicy, a funkcja nerek zmniejsza się. W przypadku zstępującej cystografii, w wyniku wejścia środka kontrastowego do esicy i odbytnicy, możliwe jest określenie konturów tego ostatniego (z przetokami pęcherzykowymi). W przetokach nerkowych i moczowodowo-jelitowych wsteczna ureteroprografia ma charakter informacyjny.

Z wsteczną cystografią, która powinna być wykonana w dwóch projekcjach i przy ciasnym wypełnieniu pęcherza, możliwe jest wykrycie przepływu materiału kontrastowego do jelita.

CT z kontrastowaniem jest najczulszą metodą diagnozowania przetoki jelitowej, która powinna zostać uwzględniona w standardzie badania dla tej choroby.

MPT jest  skuteczny w diagnostyce głębokich przetok krocza (stosowanych zgodnie z wskazaniami).

Badanie radiologiczne jelita grubego nie zawsze umożliwia wykrycie przetoki urokinus, ale pomaga w diagnostyce różnicowej uchyłków i nowotworów jelita.

Wprowadzenie kolorowego roztworu do pęcherza poprawia wizualizację otwarcia przetoki za pomocą sigmoidoskopii i kolonoskopii. Za ich pomocą można określić chorobę jelita, która spowodowała powstanie przetoki, lokalizację i wielkość tego ostatniego, stopień perifokalnego zapalenia i wykonać celowaną biopsję.

Cystoskopia jest jedną z najbardziej informatywnych metod badawczych, pozwalającą nie tylko wizualnie określić obecność przetoki, ale także wykonać biopsję, aby wykluczyć proces onkologiczny. Ograniczone przekrwienie, brodawkowe lub pęcherzowe zmiany w błonie śluzowej, śluzie lub materii kału w pęcherzu występują u 80-90% pacjentów. W związku z rozwojem obrzęku opuszkowego błony śluzowej, nie zawsze jest możliwe określenie przebiegu przetoki. W tym przypadku wskazane jest, aby spróbować cewnikować i kontrastować z tym ostatnim. Należy pamiętać, że przetoki najczęściej znajdują się w okolicy końcówki pęcherza moczowego.

Biorąc pod uwagę, że przetoki jelitowe (najczęściej stwierdzane) powstają w wyniku pierwotnej choroby jelit, chirurg powinien wziąć udział w procesie diagnostycznym i określić taktykę terapeutyczną.

[7], [8]

Leczenie przetoka żółciowa

Leczenie zachowawcze w przetoce nerkowej i moczowodowo-jelitowej jest nieskuteczne. Ciągłe przyjmowanie treści jelitowych, wraz z zaostrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek, przyczynia się do rozwoju ropnych postaci i sepsy, co jest uważane za wskazanie do wczesnego leczenia chirurgicznego.

W niektórych przypadkach wskazane jest przeprowadzenie leczenia zachowawczego dla małych pęcherzowo-jelitowa przetoki spowodowane uchyłkowatości z esicy i choroby Crohna, osłabionym, pacjentów z ciężką somatyczne jako przygotowanie do zabiegu. Przypisywanie sulfonamidów, metronidazolu, antybiotyków o szerokim spektrum działania, glukokortykoidów, merkaptopuryny itp.

Interwencja operacyjna, której celem jest zamknięcie przetoki dwunastnicy i eliminacja choroby, która spowodowała jego podstawową i radykalną metodę leczenia.

Leczenie operacyjne przetoki oolitowej

Leczenie radykalne przetok kamenizacyjnych. Wskazania - przetoka żółciowa. Standardową metodą leczenia chirurgicznego jest wdrożenie jednoetapowej lub wieloetapowej plastyki przetoki z usunięciem patologicznego skupienia, które spowodowało wytworzenie przetoki.

Multistage fistuloplasty obejmuje wstępne pozyskiwanie moczu i kału. W przypadku przetoki nerkowej i dwunastniczej może zaistnieć potrzeba oczyszczenia ropnego ogniska i odprowadzenia tkanki zaotrzewnowej. Naruszenie urodynamiki wymaga wdrożenia nefrostomii. Interwencja wielostopniowa, łatwiej tolerowana przez pacjentów, powoduje mniej powikłań pooperacyjnych.

Jednoetapowa operacja wykonywana jest poza zaostrzeniem procesu zapalnego (odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie okrężnicy) oraz z zachowaną funkcją nerek, dróg moczowych i jelit. Znacznie skraca to warunki leczenia i rehabilitacji pacjentów.

Jednorazowa operacja z przetoką nerkową odbywa się z reguły poprzez dostęp do lędźwi. Najpierw wykonuje się nerkę (w większości przypadków nefrektomia jest pokazana), po czym wykonuje się dokładne wycięcie potoku fałdującego. Kolejnym etapem jest operacja na jelicie, której objętość zależy od natury pierwotnej choroby, stanu pacjenta i lokalizacji otworu przetoki. Zakończ operację, opróżniając tkankę zaotrzewnową.

Najczęstszą interwencją chirurgiczną z jelitowymi przetokami moczowodu z ropnym uszkodzeniem i utratą funkcji nerek jest nefroureterektomia. Łuszczne otwarcie jelita jest zszywane, rzadziej jest wycinane. Przy prawidłowym funkcjonowaniu nerek należy wykonywać operacje oszczędzające narządy: resekcja moczowodu z nałożeniem zespolenia moczowodu, operacją Boari lub plastykową plastyką moczowodu.

Operacja jednoetapowa z przetokami pęcherzykowymi odbywa się poprzez dostęp do dolnej części ciała wokół brzucha. Podczas rewizji jamy brzusznej określić stan narządów, zwłaszcza tych. Które są zaangażowane w tworzenie przetoki. Głupio i ostro mobilizują pętle w jelitach, ścianę pęcherza moczowego i obszar potoku z przetoką. W dalszej korzystnej strefy izolacji obejścia wokół drugiej, a następnie wykonano autopsję ściany pęcherza moczowego w odległości 1,5-2 cm od fistulous otwory i szczeliny pęcherza obramowanie jest oddzielony od konglomeratu i okrężnicy przetoki.

Jeśli konieczne jest ustalenie etiologii choroby jelit i pęcherza, należy wykonać biopsję awaryjną, a następnie sprawdzić pęcherz. W przypadku braku innych zmian patologicznych wymagających szybkiej korekty. Zszyj go ciasno za pomocą dwurzędowego bezustanowo sferoidalnego szwu vikrilovym z drenażem przez cewkę Foleya. W wielu przypadkach (wyraźne zapalenie pęcherza, IVO, hipotonia m. Detrusor urinae, itp.) Wykonuj epicystostomię. Ponadto, wykonuje się operację na jelicie, której objętość zależy od cech wykrytej choroby, stopnia rozpowszechnienia procesu patologicznego i stanu przewodu żołądkowo-jelitowego.

Gdy pęcherz komunikuje się z wyrostkiem robaczkowym, wykonuje się wyrostek robaczkowy. Metodą z wyboru w przetokach jelita cienkiego jest resekcja jelita z przywróceniem drożności jelita jako "koniec do końca" lub "z boku na bok". Przetoka pęcherzowa, spowodowana uchyłkowatością jelita, wymaga gruntownej rewizji zmobilizowanego jelita, aby wykryć obszary z uchyłkiem. Gdy uchyłki samodzielnie na ograniczonej części jelita pozostawia wycięcie fistulous w tkance zdrowej zszycie wadę esicy bocznie Dli Vicryl szwów.

Gdy wiele divertikulilah które prowadzą do niszczących zmian w ścianie esicy dolichosigma powstawanie nowotworu lub zmian narządów konieczne usunięcie okrężnicy esowatej w zdrowej tkance zespolenia „koniec do końca” i DIP ciągły węzła Vicryl szwów.

W jamie brzusznej odsączono rurki silikonowe i ułożono warstwowo.

Realizacja wielostopniowej operacji jest zalecana w przypadku ostrego początku choroby, nacieku zapalnego, dużych ropni miednicy, urazów popromiennych, zatrucia, a także u ciężkich pacjentów onkologicznych. W pierwszym etapie konieczne jest wykonanie kolostomii i pobranie moczu. Po poprawie ogólnego stanu pacjenta (średnio 3-4 miesiące) można wykonać przetokę plastykową.

Leczenie chirurgiczne pacjentów wysokiego ryzyka polega na pełnym odwodnieniu pęcherza przy pomocy cewnika Foleya lub epicystostomii. Rozcieńczanie kału przeprowadza się przez zastosowanie kolostomii.

Zapobieganie

Można zapobiec przetokom moczowym. Zapobieganie to polega na szybkiej diagnozie i leczeniu chorób zapalnych i nowotworów nerek, dróg moczowych i jelit. Podczas wykonywania typowych zabiegów chirurgicznych, takich jak TURP i szyi pęcherza, radykalnej prostatektomii, chirurgii laparoskopowej, jak i brachyterapii raka prostaty należy pamiętać i uniknąć możliwości jednoczesnego uszkodzenia cewki moczowej, ściany pęcherza moczowego i jelit.

[9], [10],

Prognoza

Rokowanie przetoki dwunastniczej zależy od ciężkości pierwotnej choroby, która spowodowała przetokę kamicy. Należy zauważyć, że spontaniczne gojenie się przetoki dwunastniczej jest rzadko obserwowane, więc dobre rokowanie wiąże się z terminowym i jakościowym leczeniem chirurgicznym.

[11], [12], [13]