Alveolar Proteinosis of Lung

Białko pęcherzykowe płuc jest chorobą płuc o nieznanej etiologii, charakteryzującą się nagromadzeniem substancji białkowo-lipidowej w pęcherzykach płucnych i umiarkowanie postępującą dusznością.

Białko pęcherzyków płucnych to nagromadzenie środka powierzchniowo czynnego w pęcherzykach płucnych. Przyczyna wyrostka zębodołowego płuc jest prawie zawsze nieznana. Przejawia się w duszności, złym samopoczuciu i zmęczeniu. Rozpoznanie białaczki pęcherzyków płucnych opiera się na wynikach badania wody płuczącej z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, chociaż występują charakterystyczne zmiany radiologiczne i laboratoryjne. W leczeniu stosuje się również płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe. Prognozy, pod warunkiem, że leczenie jest przeprowadzane, są generalnie korzystne.

[1], [2], [3], [4],

Białko pęcherzykowe płuc zostało po raz pierwszy opisane w 1958 roku. Występuje głównie w wieku 30-50 lat, częściej u mężczyzn.

[5], [6], [7]

Przyczyny wynicowej proteiny płucnej

Przyczyna i patogeneza pęcherzykowej proteazy płucnej nie zostały w pełni ustalone. Proponuje się następujące założenia dotyczące etiologii: infekcje wirusowe, genetyczne zaburzenia metaboliczne, zagrożenia zawodowe (produkcja tworzyw sztucznych itp.).

Proteinoza pęcherzykowa płuc jest najczęściej idiopatyczna i występuje u zdrowych mężczyzn i kobiet w wieku od 30 do 50 lat. Rzadkie postaci wtórne występują u pacjentów z ostrą krzemicą; infekcja wywołana przez Pneumocystis jiroveci (wcześniej nazywana P. Carinii); w hematologicznych chorobach nowotworowych i immunosupresyjnych oraz u osób narażonych na działanie znacznego narażenia inhalacji z aluminium, tytanu, pył cementowy lub celulozy. Istnieją również rzadkie wrodzone formy, które powodują niewydolność oddechową u noworodków. Brak informacji o podobieństwie lub różnicy mechanizmów patofizjologicznych w przypadkach idiopatycznych i wtórnych. Upośledzenie produkcji środków powierzchniowo czynnych przez makrofagi ze względu na patologiczny wpływ czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów i makrofagów (GM-CSF), uważa się, że przyczyniają się do rozwoju choroby i może być związana ze zmniejszeniem lub całkowicie zahamowany funkcja całkowitej łańcucha beta GM-CSF / IL-receptor 13 / jednojądrzaste komórki IL-5 (które występują u niektórych dzieci, ale nie u dorosłych z tą chorobą). Przeciwciała przeciwko GM-CSF stwierdzono również u większości pacjentów. Uważa się, że toksyczne uszkodzenie płuc jest podejrzane, ale nie zostało udowodnione w przypadku wtórnej protezy pęcherzyków płucnych.

Badanie histologiczne ujawnia wypełnienie pęcherzyków bezkomórkowym środkiem powierzchniowo czynnym lipoproteinowym Schick-dodatnim. Komórki pęcherzykowe i śródmiąższowe pozostają prawidłowe. Najczęściej atakowane są tylne segmenty podstawy płuca. Pleura i śródpiersie zwykle nie są dotknięte.

Patomorfologiczny obraz białaczki pęcherzykowej charakteryzuje się następującymi cechami:

• pierwotna zmiana w dolnej i tylnej części płuc; pokonanie przednich odcinków jest rzadkie; opłucna i śródpiersia są nietknięte;
• obecność na powierzchni płuc szaro-białawych guzków w postaci ziaren;
• obecność w pęcherzykach płucnych i oskrzelikach dużej ilości substancji białkowo-lipidowej;
• przerost i przerost pęcherzyków typu II.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Objawy protezy pęcherzykowej płuc

Wiodące objawy proteozy pęcherzykowej płuc stopniowo narastają duszność i kaszel. Duszność początkowo martwi się przede wszystkim wysiłkiem fizycznym, a następnie spoczynkiem. Kaszel jest nieproduktywny lub towarzyszy mu odejście niewielkiej ilości flegmy żółtawej, bardzo rzadko krwioplucie. Pacjenci skarżą się również na pot, utratę masy ciała, ogólne osłabienie, obniżoną sprawność, ból w klatce piersiowej (rzadki objaw). Często wzrasta temperatura ciała (zwykle do 38 ° C), najczęściej z powodu nadkażenia nie-bakteryjnego (na przykład Nocardia, Aspergillus, Gyptococcus). W przypadku braku wtórnej infekcji uporczywa gorączka nie jest charakterystyczna.

Podczas badania pacjentów duszność przede wszystkim typu wdechowego przyciąga uwagę. W miarę postępu choroby i wzrostu niewydolności oddechowej pojawiła się sinica, objaw "podudzia" i "szkieł okularowych" (palce Hipokratesa).

W badaniu fizykalnym płuc skrócenie dźwięku uderzeniowego jest określane głównie na dolnych partiach płuc. Osłuchiwanie ujawnia osłabienie oddychania pęcherzykowego, delikatne trzeszczenie nad dotkniętymi częściami płuc, rzadziej - małe bąbelkowe rzęski.

Podczas badania układu sercowo-naczyniowego określa się tachykardię, stłumione dźwięki serca. Jeśli choroba trwa przez dłuższy czas, rozwija się przewlekłe serce płucne. Badania jamy brzusznej nie ujawniają żadnych istotnych zmian.

Rozpoznanie pęcherzykowej proteiny płucnej

W celu ustalenia rozpoznania wymagane jest badanie wody piorącej uzyskanej podczas płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, ewentualnie w połączeniu z biopsją przezskórną. Popłuczyny ogół mętne lub mętne, ich cechą PAS-dodatnie barwienie i obecność makrofagów zatłoczonych powierzchniowo czynnego zwiększa liczbę limfocytów T, jak i obecności wysokich stężeń apoproteina-A. Torakoskopowa lub otwarta biopsja płuca jest wykonywana w obecności przeciwwskazań do bronchoskopii lub w nieinformatywności badania wody płuczącej z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Przed rozpoczęciem leczenia zwykle wykonuje się tomografię komputerową o wysokiej rozdzielczości (CTWR), testy czynnościowe płuc, gazometrię krwi tętniczej i standardowe testy laboratoryjne.

Gdy HRCT ujawnia zmiany w rodzaju szkła matowego, pogrubienie struktur wewnątrz stawowych i przegrody międzybulkowej o typowym kształcie wielokąta. Zmiany te nie są swoiste i można je również wykryć u pacjentów z lipidowym zapaleniem płuc, rakiem oskrzelowo-pęcherzykowym i zapaleniem płuc wywołanym przez Pneumocystis jiroveci.

Testy czynności płuc wykazują powolny spadek zdolności dyfuzji tlenku węgla (DLCO), często nie odpowiadający zmniejszeniu pojemności życiowej płuc, objętości resztkowej, objętości resztkowej czynnościowej i całkowitej pojemności płuc.

Zmiany w badaniach laboratoryjnych obejmują czerwienicę, hipergammaglobulinemia, wzrost aktywności LDH w surowicy i wzrostu w surowicy białka powierzchniowo czynne A i D. Wszystkie te zmiany są podejrzane, ale nie są specyficzne. Badanie gazometrii krwi tętniczej może wykazać niedotlenienie przy umiarkowanym lub łagodnym wysiłku fizycznym lub w spoczynku, jeśli choroba jest bardziej nasilona.

[15], [16]

Diagnostyka laboratoryjna białaczki pęcherzykowej płuc

1. Ogólny test krwi. Niezbędne zmiany nie zostały ujawnione. Być może umiarkowane zmniejszenie ilości hemoglobiny i erytrocytów, wzrost ESR. Podczas łączenia się z nadkażeniem dolnych dróg oddechowych pojawia się leukocytoza.
2. Ogólna analiza moczu. Z reguły nie ma żadnych zmian patologicznych.
3. Biochemiczne badanie krwi. Być może niewielki spadek poziomu albumin, wzrost zawartości gamma globulin, wzrost poziomu całkowitej dehydrogenazy mleczanowej (cecha charakterystyczna).
4. Badania immunologiczne. Zawartość limfocytów B i T oraz immunoglobulin jest z reguły normalna. Krążące kompleksy immunologiczne nie są wykrywane.
5. Oznaczanie składu gazu we krwi. U większości pacjentów hipoksemię tętniczą obserwuje się nawet w spoczynku. Przy krótkim czasie trwania choroby i łagodnej formie, hipoksemia jest określana po wysiłku fizycznym.
6. Badanie płynu płuczącego oskrzeli. Charakterystyczną cechą jest wzrost zawartości białka w płynie po płukaniu o współczynnik 10-50 w porównaniu z normą. Wielką wartością diagnostyczną jest dodatnia reakcja płynu do płukania oskrzeli z immunoperoksydazą. U pacjentów z wtórną proteinazą płuc ta reakcja jest ujemna. Ważną cechą diagnostyczną jest również bardzo niska zawartość makrofagów pęcherzyków płucnych, w których określa się eozynofilowe wtrącenia ziarniste. W osadzie cieczy płuczącej "ziarno eozynofilowe" znajduje się swobodnie, poza połączeniem z komórkami.
7. Analiza plwociny. W plwocinie wykryto dużą liczbę substancji pozytywnych pod względem SHC.

Diagnostyka instrumentalna protezy pęcherzykowej płuc

1. Badanie rentgenowskie płuc. Objawy rentgenowskie białaczki pęcherzyków płucnych to:
   • obustronne ciemnienie ogniskowe, zlokalizowane głównie w dolnej i środkowej części i zmierzające do scalenia;
   • symetryczne lub asymetryczne ciemnienie w obszarze korzeni płuc (wzór infiltracji w postaci "motyla", podobny do obrazu przy obrzękaniu płuc);
   • śródmiąższowe zmiany zwłóknieniowe (mogą być wykryte w końcowych stadiach choroby);
   • brak zmian w obrębie węzłów chłonnych klatki piersiowej, opłucnej, serca.
2. Badanie funkcji wentylacji płuc. Rozwój niewydolności oddechowej ma charakter restrykcyjny, co objawia się postępującym zmniejszeniem ŻEL-u. Oznaki niedrożności oskrzeli z reguły nie są ujawniane.
3. EKG. Możliwe jest zmniejszenie amplitudy załamka T głównie w lewym odcinku klatki piersiowej, jako odbicie dystrofii mięśnia sercowego, która rozwija się w wyniku hipoksemii tętniczej.
4. Badanie biopsji tkanki płucnej. Biopsja tkanki płucnej (perebrohialnaya, otwarta, torakoskopowa) jest wykonywana w celu zweryfikowania diagnozy. W pęcherzykach wydzielina białkowo-lipidowa jest określana przez histochemiczną reakcję Schicka (reakcja PAS). Technika ta ujawnia glikogen, glikolipidy, neutralne mukoproteiny, glikoproteiny, sialomukoproteiny. Po wybarwieniu odczynnikiem Schiffa substancje białkowo-lipidowe dają purpurowy lub purpurowoczerwony kolor. Istnieje również reakcja z immunoperoksydazą: jest pozytywna dla pierwotnej białaczki pęcherzykowej i ujemna dla wtórnych postaci choroby.

Badanie pod mikroskopem elektronowym biogeochemii tkanki płucnej w pęcherzykach płucnych i makrofagach pęcherzykowych ujawnia surfaktang w postaci płytek.

W diagnostyce różnicowej pierwotnej i wtórnej białaczki pęcherzykowej (w białaczce, zakażeniu pneumocystycznym) należy wziąć pod uwagę charakter lokalizacji substancji pozytywnych pod względem Schicka. W pierwotnej białaczce wyrostka zębodołowego substancje dodatnie pod względem SHC są równomiernie zabarwione w pęcherzykach płucnych, podczas gdy w pęcherzyku wtórnym są barwione (ziarnisto).

Program badania wydzielania pęcherzyków płucnych

1. Częste badania krwi, testy moczu.
2. Analiza plwociny pod kątem zawartości substancji zawierających CHC.
3. Biochemiczne badanie krwi: oznaczanie zawartości krwi w białku całkowitym, frakcji białkowej 1, całkowitej LDH.
4. Radiografia płuc w trzech projekcjach.
5. Spirografia.
6. elektrokardiogram.
7. Badanie wody płuczącej oskrzela (oznaczanie zawartości białka, liczba makrofagów pęcherzyków płucnych, ustalenie odpowiedzi SHIC, a także reakcja z immunoperoksydazą)
8. Badanie próbek biopsji płuca (wykrywanie wysięku białkowo-lipidowego w pęcherzykach płucnych, reakcja z immunoperoksydazą i reakcją Schicka).

Leczenie protezy pęcherzykowej płuc

Leczenie białaczki pęcherzykowej płuc nie jest wymagane, nie ma objawów choroby lub z niewielkim stopniem nasilenia. Lecznicze płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe jest wykonywane przez pacjentów cierpiących na ciężką duszność, w znieczuleniu ogólnym i na tle sztucznej wentylacji płuc poprzez rurkę intubacyjną o podwójnej długości światła. Jedno płuco jest płukane do 15 razy; Objętość roztworu chlorku sodu wynosi od 1 do 2 litrów, w tym czasie kolejne płuco jest wentylowane. Następnie podobną procedurę przeprowadza się po drugiej stronie. Przeszczepienie płuc jest niewskazane, ponieważ choroba powtarza się w przeszczepie.

Ogólnoustrojowe glukokortykoidy nie mają działania terapeutycznego i mogą zwiększać ryzyko wtórnego zakażenia. Rola GM-CSF (z zastrzykiem dożylnym lub podskórnym) w leczeniu choroby wymaga wyjaśnienia. Otwarte badania wykazały poprawę kliniczną, obserwowaną u 57% pacjentów w nich uczestniczących.

Jakie prognozy ma białaczka płucna płucna?

Rokowanie białaczki pęcherzykowej uważa się za względnie korzystne. Białaczka pęcherzykowa płuc trwa przez długi czas, charakteryzując się powoli postępującym przebiegiem. Spontaniczne wyleczenie jest możliwe u 25% pacjentów. U pozostałych pacjentów może nastąpić znaczna poprawa, gdy głównym sposobem leczenia jest płukanie oskrzeli. W niekorzystnym przebiegu śmierć może być skutkiem ciężkiej niewydolności oddechowej lub niewyrównanego serca płucnego.

Bez leczenia białaczka pęcherzykowa płuc przechodzi samodzielnie u 10% pacjentów. Jedyną procedurą dla płukania oskrzelowo-pęcherzykowego jest leczenie u 40% pacjentów; inni pacjenci wymagają płukania raz na 6-12 miesięcy przez wiele lat. Pięcioletnia przeżywalność wynosi około 80%; najczęstszą przyczyną śmierci jest niewydolność oddechowa, zwykle rozwijająca się w pierwszym roku po rozpoznaniu. Wtórne infekcje płuc wywołane przez bakterie Mycobacteria, Nocardia) i innych organizmów z rodzaju Aspergillus, Cryptococcus i innych grzybów oportunistycznych), często pojawia się problem ze względu na zmniejszenie czynności makrofagów; te infekcje wymagają leczenia.