Artrotomia

Odsłonięcie stawu i otwarcie jego jamy odbywa się chirurgicznie, a ta manipulacja w chirurgii ortopedycznej i urazowej jest definiowana jako artrotomia, którą można wykonać różnymi podejściami chirurgicznymi. [1]

Wskazania do zabiegu

Wskazaniem do artrotomii jest konieczność wykonania jakiejkolwiek operacji na stawach, która wymaga dostępu do ich struktur – w celu chirurgicznego usunięcia dolegliwości pacjenta, a w szczególności:

• złamanie stawu, które wymaga otwartej redukcji odłamów kostnych i ich wewnętrznego utrwalenia w prawidłowej pozycji;
• zerwanie więzadeł - do ich rekonstrukcji;
• nagromadzenie ropnego wysięku w torebce stawowej w zapalnych chorobach stawów. Na przykład artrotomię w przypadku ropnego zapalenia stawów lub  zapalenia błony maziowej  dowolnego stawu, ropne  zapalenie kaletki stawu kolanowego , barkowego lub łokciowego wykonuje się w celu usunięcia ropy z jamy stawowej - drenaż w przypadku braku poprawy po artrocentezie (nakłucie śródstawowe).

Szeroki dostęp chirurgiczny do stawu jest niezbędny:

• przy usuwaniu osteofitów, fragmentów kości i chrząstki, torbieli śródstawowych lub guzów;
• gdy wymagane jest wycięcie błony maziowej -  synowektomia stawu , którą można zastosować w przypadku reumatoidalnego i reaktywnego zapalenia stawów, choroby zwyrodnieniowej stawów, osteochondromatozy;
• w przypadku artrodezy śródstawowej - sztuczna stabilizacja stawu z jego deformacją lub patologiczną ruchomością;
• z artroplastyką - przywrócenie ruchomości stawów u pacjentów z zesztywnieniem lub wrodzonymi wadami stawu;
• jeśli planowane jest wszczepienie implantów stawowych –  artroplastyka .

Przygotowanie

Co do zasady operacja stawu wykonywana jest w sposób zaplanowany, więc wszystkie niezbędne badania przeprowadzane są na etapie identyfikacji i określenia problemów, z jakimi borykają się pacjenci – diagnozy klinicznej  stawów  – i wyboru strategii leczenia. Często operacja ortopedyczna staje się nieunikniona w przypadku braku efektu leków i fizjoterapii. [2]

Przed operacją z artrotomią wykonywaną w warunkach szpitalnych przygotowanie koniecznie obejmuje wyjaśnienie stanu konkretnego stawu, dla którego wykonuje się jego przedoperacyjną wizualizację: RTG, USG, CT lub MRI.

Ponadto pacjenci wykonują ogólne badanie krwi; testy na zapalenie wątroby, RW i HIV; koagulogram  i  ogólna analiza kliniczna mazi stawowej .

Na tydzień przed operacją należy zaprzestać przyjmowania leków przeciwzakrzepowych, w tym zawierających kwas acetylosalicylowy, a ostatni posiłek powinien przypadać co najmniej 10-12 godzin przed operacją.

Technika artrotomia

Technika wykonania tej manipulacji chirurgicznej zależy od konkretnej diagnozy, celu interwencji i techniki dostępu chirurga do różnych stawów, które mają własne cechy anatomiczne kości i więzadeł. [3]

W celu znieczulenia operacji (biorąc pod uwagę jej objętość i lokalizację) stosuje się zarówno znieczulenie ogólne, jak i znieczulenie regionalne lub miejscowe.

Artrotomia stawu biodrowego

Do drenażu chirurgicznego z powodu septycznego zapalenia stawu biodrowego lub do wykonania synowektomii w przypadku  zapalenia błony maziowej stawu biodrowego stosuje się  takie standardowe podejścia, jak: artrotomia Smitha-Petersena - dostęp przedni (bioudowy); przednio-boczne podejście Watsona-Jonesa; dostęp tylno-boczny Langenbecka - z nacięciem tkanek miękkich od kręgosłupa biodrowego tylnego górnego do krętarza większego (guzek na szczycie kości udowej - krętarz większy) i otwarciem torebki stawowej przez rozcięcie w kształcie litery T.

W całkowitej alloplastyce stawu biodrowego powszechne są dostępy tylne, bezpośrednie przednie i boczne. Na przykład bezpośrednia boczna artrotomia stawu biodrowego to nacięcie, które chirurg zaczyna zbliżać o 3 cm do środkowej jednej trzeciej krętarza większego, kontynuując wzdłuż linii kości udowej do jej guzka (kilka centymetrów przed nim); nacięcie w skórze i tkance podskórnej wykonuje się do powięzi szerokiej (powięzi szerokiej uda), która jest również nacinana wzdłużnie przed bocznym występem krętarza większego. Dalej, aby dostać się do torebki stawowej, mięśnie pośladkowe (m. Gluteus medius i m. Gluteus maximus) są odsłonięte z ich rozdzieleniem przez tępe preparowanie na poziomie krętarza większego.

Artrotomia kolana

W zależności od rozpoznania i celu zabiegu, artrotomię stawu kolanowego można wykonać różnymi technikami: wg Langenbecka, Tilinga, Textora. [4]

Tak więc artrotomia według Textora jest wykonywana przez przekrój łukowatego kształtu, który zaczyna się przy jednym kłykciu kości udowej i kończy się przeciwnie - poniżej rzepki (rzepki), z przecięciem więzadeł rzepki (Retinaculum patellae przyśrodkowe i więzadłowe rzepki).

Artrotomię według Voino-Yasenetsky'ego lub artrotomię z dostępu bocznego przyrzepkowego wykonuje się z dwoma podłużnymi nacięciami po bokach rzepki.

W przypadku pęknięcia łąkotki, w celu usunięcia rzepki, a także w przypadku całkowitej alloplastyki w przypadku  choroby zwyrodnieniowej stawu kolanowego (  gonarthrosis ) stosuje się przyśrodkową artrotomię przyrzepkową w celu uzyskania dostępu do stawu. W tym przypadku wykonuje się cztery nacięcia: dwa przednie podłużne - po obu stronach rzepki, jedno przez boczne więzadło podtrzymujące i drugie podłużne - powyżej krawędzi górnej części rzepki do środka granicy gruźlicy medialis (przyśrodkowy guzek kości piszczelowej). [5]

Artrotomia stawu skokowego

Za najbardziej adekwatne leczenie chirurgiczne, zapewniające prawidłową biomechanikę stawu skokowego po takich urazach, uznaje się stabilizację chirurgiczną złamania z przemieszczeniem w okolicy kostki zewnętrznej lub wewnętrznej.

Dostęp operacyjny do artrotomii stawu skokowego: przednie (przyśrodkowe) i przednio-boczne, boczne i tylno-boczne.

Przy dostępie przednim skórę i tkankę podskórną wycina się powyżej stawu wzdłuż linii środkowej podudzia - wzdłuż kości piszczelowej (os piszczelowej) i strzałkowej (os fibula) z pionowym rozcięgiem rozcięgna nogi między ścięgnami długich prostowników palców i dużego palca - z izolacją i ochroną gałęzi nerwu strzałkowego (skórnego i głębokiego), a także naczyń grzbietu stopy. Nacięcie można wykonać przyśrodkowo do ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego z jego odwodzeniem bocznym (wraz z wiązką nerwowo-naczyniową). Następnie nacina się torebkę stawową i odsłania staw.

Artrotomię boczną stawu skokowego wykonuje się przez nacięcie z przodu lub za boczną krawędzią kości strzałkowej z jej kontynuacją między mięśniami podudzia - m. Peroneus tertius (strzałkowy) i m. Peroneus longus (długa strzałka).

Artrotomia z dostępem tylnym - poprzez nacięcie wzdłuż tylno-bocznej granicy ścięgna kości piętowej (Achillesa) do punktu jej przywiązania do kości piętowej; Można również wykonać dwa nacięcia podłużne - po obu stronach ścięgna Achillesa. Zastosowanie tej techniki daje chirurgowi dostęp do dystalnego końca kości piszczelowej, tylnej kostki, tylnego końca kości skokowej oraz stawu skokowo-piętowego.

Artrotomia barku

Otwarcie jamy stawowej do drenażu, zgodnie z doświadczeniem klinicznym, jest skuteczniejszą metodą leczenia septycznego zapalenia stawu barkowego, a artrotomię stosuje się również w przypadkach przewlekłego lub  nawykowego zwichnięcia barku .

Artrotomię przednią stawu barkowego (według Langenbecka) lub dostęp naramienny wykonuje się przez nacięcie, które zaczyna się od przedniej powierzchni bocznego końca łopatki (akromion), następnie schodzi o około 8 cm wzdłuż przedniej krawędzi środka wiązka mięśnia naramiennego barku (m. Deltoideus) - z rozcięciem powięzi ( do ścięgna stawowego) i podzieleniem mięśnia przez tępe rozcięcie. Kaletka zostaje odsłonięta po rozciągnięciu włókien mięśniowych i przecięciu caput longum (długiej głowy) mięśnia dwugłowego ramienia, który przechodzi przez staw barkowy.

Dostęp do stawu barkowego może być przednio-boczny, gdy nacięcie również zaczyna się od wyrostka barkowego, ale następnie schodzi w dół wewnętrznej krawędzi mięśnia dwugłowego ramienia – wzdłuż jego przyśrodkowej bruzdy (bruzdy bicipitalis medialis).

Artrotomia stawu łokciowego

Podczas artrotomii stawu łokciowego metodą Langenbecka nacina się wzdłużnie tkanki miękkie na grzbiecie stawu - od dolnej jednej trzeciej kości ramiennej (kości ramiennej) do górnej trzeciej części przedramienia; wyrostek łokciowy (olecranon) jest przecięty, a nadkłyk przyśrodkowy kości ramiennej jest odcięty.

Artrotomię można wykonać poprzez rozcięcie mięśnia tylnego przedramienia - prostownika łokciowego nadgarstka (m. Prostownik łokciowy nadgarstka) - i mięśnia łokciowego (m. Anconeus). Cięcie wykonuje się wzdłuż linii łączącej nadkłykcie boczne kości ramiennej z granicą między proksymalną i środkową jedną trzecią kości łokciowej (łokciowej). Nacięcie jest rozciągane, a wspólna powięź prostownika nadgarstka jest przecięta; odsłonięte zostaje ścięgno górnej części mięśnia łokciowego, początek prostownika łokciowego nadgarstka zostaje odłączony od nadkłykcia bocznego, a mięśnie zostają odciągnięte w celu odsłonięcia przednio-bocznej powierzchni torebki stawowej. Nacina się wzdłuż przedniej krawędzi więzadła pobocznego pobocznego łokcia (collaterale radiale) - od nadkłykcia bocznego do więzadła obrączkowego kości promieniowej.

Przeciwwskazania do zabiegu

Istnieją takie przeciwwskazania do wykonania artrotomii, jak:

• zakaźne i ostre choroby zapalne z gorączką;
• zaostrzenie chorób przewlekłych;
• infekcje tkanek otaczających staw;
• małopłytkowość i zmniejszona krzepliwość krwi;
• ciężka niewydolność serca i płuc;
• zakrzepowe zapalenie żył głębokich - z interwencjami na stawach kończyn dolnych.

Konsekwencje po procedurze

Konsekwencje tej operacji obejmują:

• rozwój zapalenia wewnętrznej powłoki worka stawowego - zapalenie błony maziowej;
• tworzenie się skrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych;
• stopniowe tworzenie się skostnień w tkankach miękkich sąsiadujących ze stawem operowanym;
• martwica skóry z powodu pogorszenia ukrwienia w obszarze operacji;
• zanik tkanki mięśniowej;
• przykurcze stawów i ograniczenie ich ruchomości z powodu włóknistych zrostów i blizn.

W przypadku artrotomii stawu kolanowego istnieje ryzyko uszkodzenia gałęzi nerwu strzałkowego wspólnego i gałęzi podkolanowych nerwu odpiszczelowego z rozwojem guza pooperacyjnego - nerwiaka. Dodatkowo podczas tej operacji - z powodu zbyt silnego rozciągnięcia torebki stawowej i otaczających ją tkanek - możliwe jest oderwanie się ścięgna rzepki od piszczeli. [6]

Powikłania po zabiegu

Podobnie jak w przypadku każdego zabiegu chirurgicznego, po artrotomii mogą wystąpić powikłania, w tym:

• zakażenie rany chirurgicznej z rozwojem procesu zapalnego;
• reakcja alergiczna na znieczulenie;
• długotrwały lub uporczywy ból wokół stawu.

Powikłania po artrotomii mogą mieć postać krwiaka tkanek okołostawowych, mogą też wiązać się z uszkodzeniem naczyń krwionośnych (z krwawieniem) lub gałęzi nerwowych. Na przykład w wyniku odsłonięcia stawu barkowego istnieje ryzyko zmiany tętnicy ramiennej lub nerwów okalającej tylnej – nadłopatkowej lub pachowej. [7]

Opieka po zabiegu

Po artrotomii opieka polega na szynowaniu operowanego stawu (podczas operacji na stawie barkowym lub łokciowym można zastosować ortezę unieruchamiającą), leczeniu antyseptycznym szwów pooperacyjnych, przepisaniu leków przeciwbakteryjnych, przeciwzapalnych, przeciwbólowych, trombolitycznych i obkurczających.

Czas trwania unieruchomienia zależy zarówno od wstępnej diagnozy, jak i rozległości operacji. [8]

Rehabilitacja po artrotomii to dość długi proces z obowiązkowymi ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi i różnymi zabiegami fizjoterapeutycznymi. Stopień, w jakim staw zostaje przywrócony do normalnego zakresu ruchu, zależy od stanu każdego pacjenta.