Zaburzenia autoimmunologiczne w ciąży

Choroby autoimmunologiczne występują u kobiet 5 razy częściej niż u mężczyzn i osiągają szczyt w wieku rozrodczym. Dlatego też zaburzenia te są powszechnie spotykane u kobiet w ciąży. [ 1 ], [ 2 ]

Toczeń rumieniowaty układowy w ciąży

Toczeń rumieniowaty układowy może pojawić się po raz pierwszy w czasie ciąży; u kobiet, u których wystąpił niewyjaśniony poród martwego płodu w drugim trymestrze ciąży, zahamowanie wzrostu płodu, przedwczesny poród lub samoistne poronienie, często później diagnozuje się toczeń rumieniowaty układowy. Przebiegu istniejącego wcześniej tocznia rumieniowatego układowego w czasie ciąży nie można przewidzieć, ale toczeń rumieniowaty układowy może się pogorszyć, zwłaszcza bezpośrednio po porodzie.[ 3 ]

Do powikłań należą zahamowanie wzrostu płodu, przedwczesny poród z powodu stanu przedrzucawkowego i wrodzony blok serca wtórny do przeciwciał matczynych przenikających przez łożysko. [ 4 ] Istniejące wcześniej poważne powikłania nerkowe lub sercowe zwiększają ryzyko zachorowalności i śmiertelności matek. Rozlane zapalenie nerek, nadciśnienie lub obecność krążących przeciwciał antyfosfolipidowych zwiększają ryzyko śmiertelności okołoporodowej. Kobiety z przeciwciałami antykardiolipinowymi ( antykoagulant tocznia ) stanowią około 5-15% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym i mają zwiększone ryzyko poronienia, urodzenia martwego dziecka i zaburzeń zakrzepowo-zatorowych. [ 5 ]

Leczenie polega na podawaniu prednizonu w najniższej dawce. Konieczne jest przyjmowanie 10–60 mg doustnie raz dziennie. Niektórzy pacjenci są leczeni aspiryną (81 mg doustnie raz dziennie) i profilaktycznie heparyną sodową (5000–10 000 IU podskórnie) lub heparynami drobnocząsteczkowymi. Jeśli kobieta ma ciężkiego, opornego tocznia rumieniowatego układowego, konieczność kontynuowania leczenia immunosupresyjnego w czasie ciąży jest rozpatrywana indywidualnie.

Reumatoidalne zapalenie stawów w ciąży

Reumatoidalne zapalenie stawów może rozpocząć się w czasie ciąży lub, co jest częstsze, w okresie poporodowym. Istniejące wcześniej objawy reumatoidalnego zapalenia stawów zazwyczaj ustępują w czasie ciąży. Nie występują żadne specyficzne urazy płodu, ale poród może być utrudniony, jeśli kobieta ma urazy biodra lub kręgosłupa lędźwiowego. [6 ], [ 7 ]

Miastenia gravis ciążowa

Przebieg zmienia się w czasie ciąży. Częste ostre epizody miasteniczne mogą wymagać zwiększania dawek leków antycholinesterazowych (np. neostygminy), które powodują objawy działania cholinergicznego (np. bóle brzucha, biegunka, wymioty, osłabienie); może być przepisywana atropina. [ 8 ]

Ogólnie rzecz biorąc, miastenia nie ma poważnego negatywnego wpływu na ciążę.[ 9 ] Doniesienia nie wskazują na zwiększone ryzyko poronienia samoistnego lub porodu przedwczesnego u kobiet z miastenią.[ 10 ] Natomiast u niemowląt może rozwinąć się przejściowa miastenia noworodkowa. Występuje ona w 10–20% przypadków z powodu przeniesienia przeciwciał immunoglobuliny G przez łożysko w drugim i trzecim trymestrze ciąży.[ 11 ] U noworodka objawy pojawiają się zwykle 2–4 dni po urodzeniu i obejmują problemy z oddychaniem, osłabienie mięśni, słaby płacz, słabe ssanie i opadanie powieki, co wymaga ścisłego monitorowania.[ 12 ],[ 13 ] Stan ten zwykle ustępuje w ciągu 3 tygodni bez powikłań z powodu degradacji przeciwciał matczynych.

Miastenia jest czasami oporna na standardową terapię i wymaga stosowania kortykosteroidów lub leków immunosupresyjnych. Podczas porodu kobiety często wymagają wspomaganej wentylacji i są wyjątkowo wrażliwe na leki, które hamują oddychanie (np. środki uspokajające, opioidy, magnez). Ponieważ IgG odpowiedzialne za miastenię przenika przez łożysko, przejściowa miastenia występuje u 20% noworodków i jest częstsza u matek, które nie miały tymektomii. [ 14 ]

Plamica małopłytkowa immunologiczna w ciąży

Immunologiczna plamica małopłytkowa spowodowana matczynymi przeciwciałami przeciwpłytkowymi IgG ma tendencję do pogarszania się w czasie ciąży, a ryzyko powikłań u matki wzrasta. Kortykosteroidy obniżają poziom IgG i wywołują remisję u większości kobiet, ale długotrwała poprawa występuje w 50% przypadków. Następna terapia immunosupresyjna i wymiana osocza obniżają poziom IgG, zwiększając liczbę płytek krwi. Rzadko, splenektomia jest wymagana w przypadkach opornych; najlepiej jest ją wykonać w drugim trymestrze, a długotrwałą remisję uzyskuje się w 80% przypadków. Dożylna immunoglobulina znacząco zwiększa liczbę płytek krwi, ale tylko na krótko i może wywołać poród u kobiet z niską liczbą płytek krwi. Transfuzje płytek krwi są stosowane tylko wtedy, gdy konieczne jest cesarskie cięcie, a liczba płytek krwi u matki jest mniejsza niż 50 000/μl.[ 15 ]

Chociaż IgG może przenikać przez łożysko, powodując trombocytopenię płodu i noworodka, jest to rzadkie. Poziomy przeciwciał przeciwpłytkowych u matki (mierzone bezpośrednio lub pośrednio) nie przewidują patologii płodu, ale płód może być zaangażowany nawet u matek leczonych kortykosteroidami lub po wcześniejszej splenektomii i u których nie występuje trombocytopenia. Pobranie krwi pępowinowej podskórnie może być diagnostyczne. Jeśli liczba płytek krwi płodu jest mniejsza niż 50 000/μl, podczas porodu może wystąpić krwotok śródmózgowy i konieczne jest cesarskie cięcie.[ 16 ]