Ciała obce krtani: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Ciała obce w krtani zdarzają się znacznie rzadziej niż ciała obce w tchawicy lub oskrzelach i według różnych autorów stanowią od 4 do 14% wszystkich ciał obcych w górnych drogach oddechowych.

Większość ciał obcych, które dostają się do krtani, pokonuje jej przestrzeń i utyka w prawym oskrzelu głównym, którego kąt wyjścia z tchawicy jest znacznie mniejszy niż lewego oskrzela głównego. Krtani zatrzymują głównie spiczaste ciała obce (kości ryb i cienkich kurczaków, igły, protezy dentystyczne, fragmenty skorup orzechów włoskich, przedmioty metalowe). W krtani często znajdują się pijawki, które dostają się do niej podczas picia wody z naturalnych zbiorników - siedliska tych pierścienic. Ciała obce krtani najczęściej obserwuje się u dzieci w wieku 5-7 lat. Ciała obce dróg oddechowych często obserwuje się u osób starszych z osłabionymi odruchami obronnymi gardła i zamykania oraz u osób chorych psychicznie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza ciał obcych w krtani

Ciała obce krtani mogą pochodzić z jamy ustnej podczas jedzenia, z jamy nosowej i nosogardła, gdzie dostają się podczas zabaw dzieci i skąd są aspirowane do krtani, a także wstecznie podczas kaszlu z tchawicy i oskrzeli lub podczas wymiotów z żołądka i przełyku. Ciała obce krtani, związane z jatrogennością, mogą powstać podczas adenotomii i tonsilotomii (aspiracja usuniętej tkanki limfadenoidalnej, fragmentu narzędzia chirurgicznego). Najczęstszym mechanizmem ciał obcych krtani jest nagłe aspirowanie ciał obcych, do którego dochodzi podczas jedzenia, śmiechu, kichania, rozmowy, niespodziewanego uderzenia w tył głowy. Aspiracja ciał obcych może nastąpić podczas snu, w stanie upojenia lub senności, przy rozproszeniu lub przestraszeniu. Ciała obce w krtani można zaobserwować w niektórych zespołach opuszkowych, w których upośledzona jest wrażliwość gardła i krtani, w zapaleniu nerwów czuciowych krtani itp.

Ciała obce krtani są przeważnie nieruchome, klinowate. Utknęły w krtani ze względu na ich duże rozmiary, nierówne krawędzie lub szorstką powierzchnię, a także z powodu odruchowego (ochronnego) skurczu zwieraczy krtani. Z tego ostatniego powodu większość ciał obcych utknęło swoją główną masą w przestrzeni międzynalewkowej nad głośnią; jeden koniec tego ciała obcego może znajdować się w komorze krtani, a drugi - w okolicy tylnej ściany krtani lub w okolicy spoidła przedniego. W innych przypadkach ciało obce znajduje się w płaszczyźnie strzałkowej między fałdami głosowymi, unieruchomione jednym końcem w spoidle przednim, drugim - w tylnej ścianie przestrzeni podgłośniowej lub w okolicy nalewkowatej. Ciała obce utknięte w części krtaniowej gardła wywołują wyraźny obrzęk przestrzeni wyściełającej, szczególnie u dzieci. Głęboko wnikając w obrzęk, ciała obce są trudne do wykrycia. Według N. Costinescu (1904) 50% ciał obcych krtani, mających pochodzenie tchawiczo-oskrzelowe, jest zlokalizowanych w przestrzeni wyściółki.

Ciała obce w krtani, drażniąc i uszkadzając jej błonę śluzową, powodują obrzęk i stan zapalny, którego nasilenie zależy od charakteru ciała obcego, czasu jego obecności w krtani i dodania wtórnego zakażenia. Ostre ciała obce mogą przebić krtań i wniknąć do sąsiednich obszarów. Te perforacje są punktami wejścia dla wtórnego zakażenia (zapalenie ochrzęstne, ropnie okołokrtaniowe, zapalenie śródpiersia, zakrzepica żyły szyjnej zewnętrznej). Długotrwała obecność ciał obcych w krtani powoduje odleżyny, owrzodzenia kontaktowe, ziarniniaki kontaktowe, wtórne zakażenie, a po ich usunięciu - taki lub inny stopień bliznowatego zwężenia krtani.

Objawy obecności ciał obcych w krtani

Ciała obce o znacznych rozmiarach (kawałek mięsa, narośla migdałków, tampon aspiracyjny itp.), charakteryzujące się miękką sprężystą konsystencją, z odruchowym skurczem krtani, z reguły całkowicie blokują krtań, nie pozostawiając żadnych szczelin ani przejść nawet dla minimalnego oddychania, bardzo często prowadzą do śmierci z powodu uduszenia. Jeśli niedrożność krtani nie jest całkowita, ciało obce prowokuje potężne środki ochronne, z których nie wszystkie odgrywają pozytywną rolę, na przykład skurcz ochronny, podczas gdy silny napadowy kaszel, nudności i wymioty przyczyniają się do wydalenia ciał obcych zarówno z krtani, jak i z gardła. Bardzo szybko, w ciągu dziesięciu sekund, pojawia się sinica twarzy, na której odciska się wyraz skrajnego strachu. Ofiara zaczyna się rzucać, jej ruchy stają się nieuporządkowane, chrypka i drgawkowe ruchy oddechowe są daremne. Stan ten może trwać 2-3 minuty, a jeśli ciało obce nie zostanie wyrzucone lub w żaden sposób usunięte, pacjent szybko traci przytomność, zapada w stan śpiączki i śmierć kliniczną. Nieprzywrócenie oddechu na czas (w ciągu 7-9 minut) prowadzi do śmierci z powodu zatrzymania akcji serca i oddechu. Jeśli czynność serca i oddechu zostanie przywrócona po określonym czasie lub nieco wcześniej, istnieje ryzyko częściowego lub całkowitego wyłączenia ośrodków korowych, co prowadzi do zespołu dekortykacji o różnej głębokości, w wyniku którego pacjent przechodzi do trybu życia wegetatywnego. Jeśli ciało obce zaklinuje się między prawdziwymi fałdami głosowymi i uniemożliwi ich zamknięcie, a jest miejsce na minimalny przepływ powietrza, wówczas występuje nagła afonia i taki lub inny stopień duszności. Perforacja krtani przez ciało obce może prowadzić do rozedmy płuc, szczególnie w przypadku wydechowej niewydolności oddechowej, gdy przeszkoda w wydechu powietrza występuje powyżej perforacji.

Diagnostyka ciał obcych w krtani

Rozpoznanie ciał obcych w krtani w przypadkach ostrych nie jest trudne; opiera się na nagłości, zewnętrznych objawach nagłego odruchowego podrażnienia receptorów czuciowych krtani, napadowym kaszlu, dysfonii lub bezgłosie, duszności lub bezdechu. Przypadki przewlekłe są trudniejsze do zdiagnozowania, gdy ofiary późno szukają pomocy lekarskiej. Najczęściej takie przypadki obserwuje się przy nieobturacyjnych ciałach obcych krtani, gdy oddychanie pozostaje zadowalające, a zaklinowanemu ciału obcemu zaczynają towarzyszyć różne powikłania miejscowe (zakażone odleżyny, obrzęk, zapalenie okostnej itp.).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Diagnostyka różnicowa ciał obcych krtani

W ostrych przypadkach ciał obcych w krtani objawy, które się pojawiają, mogą często symulować czynnościowy skurcz krtani (np. histeryczny genesis), błoniczy krup, podgłośniowe zapalenie krtani, obrzęk alergiczny. U starszych dzieci i dorosłych stosuje się laryngoskopię pośrednią, u których ciało obce jest łatwo wykrywalne. U młodszych dzieci skuteczniejsza jest laryngoskopia bezpośrednia, która oprócz diagnostyki ma również cel terapeutyczny - usunięcie ciała obcego. Przed laryngoskopią wymagane jest odpowiednie znieczulenie, w tym zastosowanie zastrzyków z difenhydraminy i atropiny, miejscowe podanie lub rozpylenie dikainy lub kokainy. Opiaty są przeciwwskazane ze względu na ich działanie depresyjne na ośrodek oddechowy.

Jeśli pacjent zgłasza się do lekarza ze znacznym opóźnieniem, skarżąc się na chrypkę, okresowy napadowy kaszel z odkrztuszaniem śluzowo-ropnej plwociny, uczucie ciała obcego w gardle, duszność podczas pracy fizycznej, często wieczorną temperaturę podgorączkową, wraz ze znaczną liczbą wszelkiego rodzaju chorób, należy również podejrzewać obecność przewlekłego ciała obcego w krtani. Takie ciało obce, przy długiej (ponad 5 dni) obecności w krtani, jest pokryte ziarniną, obrzękłą błoną śluzową, śluzowo-ropną wydzieliną, co znacznie utrudnia jego wykrycie. W takich przypadkach wskazane jest zastosowanie mikrolaryngoskopii, która pozwala zbadać wszystkie części krtani niedostępne dla konwencjonalnej laryngoskopii bezpośredniej, a zwłaszcza pośredniej. Podczas palpacji metalową sondą części krtani, w której podejrzewa się obecność ciała obcego, można je wykryć w fałdach obrzękniętej błony śluzowej lub w złogach śluzowo-ropnych pomiędzy ziarniną i złuszczonymi płatami błony śluzowej.

Ciała obce krtani należy odróżnić od dużych ciał obcych przełyku w odcinku szyjnym, uciskających krtań i powodujących zaburzenia oddychania i produkcji głosu. W takich przypadkach diagnostykę ułatwia prześwietlenie przełyku z kontrastem. Jeśli chodzi o diagnostykę rentgenowską ciał obcych krtani, jest ona możliwa tylko w przypadku ciał obcych nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich i dużych fragmentów tkanki kostnej, ale jest obowiązkowa we wszystkich przypadkach, ponieważ pomaga w diagnozowaniu powikłań wtórnych ciał obcych (chondroperichoiditis, ropowica krtani, rozedma śródpiersia, zapalenie śródpiersia).

U małych dzieci ciała obce w krtani należy odróżnić od krtaniowego skurczu (fałszywego krupu), podgłośniowego zapalenia krtani, krztuśca, błonicy i brodawczakowatości krtani. U dorosłych przewlekłe ciała obce w krtani należy odróżnić od przerostowego zapalenia krtani, torbieli, gruźlicy, kiły i guzów krtani.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie ciał obcych w krtani

Ciała obce w krtani, nawet małe, zagrażają życiu, ponieważ cechą tkanek krtaniowych i ich stref odruchowych jest szybki rozwój obrzęku obturacyjnego i niemal natychmiastowy odruchowy skurcz krtani. Dlatego we wszystkich przypadkach nieobturacyjnych ciał obcych w krtani należy natychmiast wezwać karetkę pogotowia lub przetransportować ofiarę transportem improwizowanym do najbliższej placówki medycznej z endoskopistą lub laryngologiem. Usuwanie ciał obcych wykonuje się wyłącznie pod kontrolą wzrokową na jak najwcześniejszym etapie, aby zapobiec rozwojowi obrzęku, co znacznie komplikuje procedurę ekstrakcji i jest obarczone w niektórych przypadkach powikłaniami pourazowymi (pęknięcie błony śluzowej, fałdu przedsionkowego lub głosowego, podwichnięcie chrząstki pierścienno-nalewkowej itp.). Tylko w przypadku uduszenia spowodowanego umiejscowieniem się ciał obcych w gardle krtaniowym przed przybyciem pracownika służby zdrowia dopuszcza się próbę ich usunięcia palcem, w takim przypadku jednak możliwe jest wepchnięcie ciała obcego w głębsze części krtani. Niektórzy autorzy zalecają uderzenie krawędzią dłoni w część potyliczną szyi w celu przemieszczenia i wydalenia ciał obcych. Prawdopodobnie mechanizm takiego usuwania polega na przeniesieniu energii fali uderzeniowej do tkanek wewnętrznych szyi w kierunku ciała obcego i jego wypchnięciu do gardła środkowego.

Uduszeniu można zapobiec za pomocą tracheotomii lub laryngotomii międzytarczycowej, w wyniku której przywraca się oddech ratujący życie „na czubku skalpela”. Usunięcie zaklinowanego ciała obcego wykonuje się po tracheotomii, a tracheostomię wykorzystuje się do znieczulenia intubacyjnego. Pozycja poszkodowanego i procedura laryngoskopii bezpośredniej zostały opisane powyżej. U małych dzieci laryngoskopię bezpośrednią i usunięcie ciała obcego wykonuje się bez znieczulenia miejscowego, co jest obarczone odruchowym zatrzymaniem oddechu, ale pod premedykacją fenobarbitalem, który działa jako środek przeciwdrgawkowy, i hydratem chloralu.

Najtrudniejsze do usunięcia są ciała obce zaklinowane w komorach krtaniowych, zatokach gruszkowatych i przestrzeni podgłośniowej. Usunięcie takich ciał obcych wykonuje się po tracheotomii, a otwór tracheostomijny można wykorzystać do wypchnięcia ciała obcego w górę lub usunąć je przez tracheostomię. Podczas usuwania ciał obcych z krtani może dojść do odruchowego zatrzymania oddechu, na co personel medyczny musi być przygotowany, dysponując środkami niezbędnymi do przywrócenia funkcji oddechowej (tlen, karbogen, analeptyki oddechowe - lobelia, cytyton itp.).

W przypadku starych ciał obcych w krtani wskazana jest tyreotomia z wstępną tracheotomią, zwłaszcza w przypadku obecności ziarnin, odleżyn i owrzodzeń lub objawów chondroperichondritis, perforacji krtani. Ta interwencja chirurgiczna ma dwa cele - usunięcie ciał obcych i zabiegi dezynfekujące w celu wyeliminowania powikłań wtórnych.

We wszystkich przypadkach obecności ciał obcych w krtani wskazane jest zastosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, aby zapobiec powikłaniom wtórnym, a także leków uspokajających, przeciwbólowych, a w niektórych przypadkach uspokajających.

Jakie są rokowania w przypadku obecności ciał obcych w krtani?

Ciała obce w krtani mają poważne rokowanie, zwłaszcza u małych dzieci, które są bardziej narażone na ciężką asfiksję i szybką śmierć. Ogólnie rzecz biorąc, rokowanie zależy od stopnia niedrożności krtani i terminowości skutecznej opieki medycznej.