Rozpoznanie wola toksycznego rozlanego

Przy wystarczająco wyraźnych objawach klinicznych diagnoza wola toksycznego rozlanego nie budzi wątpliwości. Badania laboratoryjne pomagają w postawieniu prawidłowej i terminowej diagnozy. Wole toksyczne rozlane charakteryzuje się wzrostem podstawowego poziomu hormonów tarczycy i spadkiem _TSH. Zwykle podstawowy poziom T3wzrasta w większym stopniu niż poziom _T4.Czasem występują formy choroby, w których poziom T3 _jest wyższy, a tyroksyna całkowita i wolna mieszczą się w granicach normy.

W przypadkach wątpliwych, gdy T3 _i T4 _są nieznacznie podwyższone i istnieje podejrzenie tyreotoksykozy, przydatne jest wykonanie testu z ryfatyroiną (TRH). Brak wzrostu TSH po podaniu TRH potwierdza rozpoznanie wola toksycznego rozlanego.

Wzrost podstawowego poziomu TSH w wolu toksycznym rozlanym wykrywa się w tych rzadkich przypadkach, gdy nadczynność tarczycy jest spowodowana przez gruczolak przysadki produkujący TSH. W tym przypadku na tle zwiększonych poziomów T3 _i T4 zostanie określone _{wysokie TSH.}

W diagnostyce wola toksycznego rozlanego bardzo istotne jest oznaczenie miana przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie i frakcji mikrosomalnej.

Opracowano metodę pośredniej immunofluorescencji do oznaczania przeciwciał przeciwtarczycowych, która może być stosowana do wykrywania czterech typów przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwciał przeciwko antygenowi mikrosomalnemu, tyreoglobulinie, antygenom jądrowym i drugiemu antygenowi koloidalnemu) we krwi pacjentów z wolem toksycznym rozlanym. W swoich pracach SL Vnotchenko i GF Aleksandrova wykazali, że klasyczne przeciwciała przeciwtarczycowe są markerami procesu patologicznego w tarczycy.

Aktywność immunoglobulin tyreotropowych (TSI) określana jest metodą biologiczną opartą na wzroście ilości odcinków cAMP w tarczycy człowieka.

Oprócz metody biologicznej stosuje się metodę oznaczania immunoglobulin hamujących wiązanie TSH. Najbardziej wiarygodnych informacji dostarcza ich połączenie z równoczesnym oznaczaniem TSH we krwi. Jak wykazały badania, TSI wykrywa się w 80-90% przypadków u nieleczonych pacjentów z wolem toksycznym rozlanym. Wartość ich procentowej zawartości nie determinuje ciężkości tyreotoksykozy, nie koreluje z poziomem hormonów tarczycy, ale może służyć jako kryterium czasu trwania terapii lekowej. Zaprzestanie leczenia przy poziomie immunoglobulin tyreotropowych powyżej 35 /o prowadzi do nawrotu choroby. Pacjenci otrzymujący terapię tyreostatyczną powinni najwyraźniej określić poziom TSI na początku terapii i przed przewidywanym odstawieniem dawki podtrzymującej leku. Przy długotrwałym podwyższonym poziomie wskazane jest skierowanie pacjentów na leczenie operacyjne. Utrzymywanie się wysokiego wskaźnika TSI jest czynnikiem ryzyka nawrotu choroby. Po odpowiednim leczeniu tyreotoksykozy lekami tyreostatycznymi lub jodem radioaktywnym miano TSI zmniejsza się u połowy chorych, po częściowym wycięciu tarczycy – u 83%. Biorąc pod uwagę przezłożyskową penetrację TSI, oznaczenie wskaźnika może mieć wartość diagnostyczną u kobiet w ciąży w celu określenia ryzyka wrodzonej nadczynności tarczycy.

W ostatnich latach badanie radioizotopowe funkcji tarczycy jest stosowane znacznie rzadziej ze względu na możliwość oznaczenia poziomu hormonów tarczycy i TSH. Metoda opiera się na zdolności tarczycy do selektywnego gromadzenia jodu. Jej funkcję ocenia się na podstawie szybkości wchłaniania jodu, jego maksymalnej akumulacji i szybkości spadku aktywności. Jod radioaktywny ( ¹³¹ I) podaje się doustnie na czczo w dawce wskaźnikowej 1 μCi. Oznaczenie aktywności po 2 i 4 godzinach pokazuje szybkość jego wchłaniania, po 24-48 godzinach - maksymalną akumulację, po 72 godzinach - szybkość spadku.

Wchłanianie jodu w dysfunkcji tarczycy, %

Czas oznaczania, godz.	Norma oscylacji	Łagodna nadczynność tarczycy	Ciężka nadczynność tarczycy	Wole eutyreoidalne	Niedoczynność tarczycy
2 4 24	4.6-13 5.3-22 10,0-34	11-37 14.3-40 25-57	15-69 30-75 31-80	4.4-19 7.3-27 11-37	1-5,8 1-5,6 0,6-9

U zdrowych osób maksymalne wchłanianie jodu radioaktywnego następuje po 24-72 godzinach i wynosi 20-40% dawki wskaźnikowej. W nadczynności tarczycy wskaźniki wchłaniania są zwykle zwiększone w zależności od stopnia aktywności tarczycy, ponad 40% po 24 godzinach. W niedoczynności tarczycy wchłanianie ¹³¹ I z reguły nie przekracza 15% dawki wskaźnikowej. Oceniając wyniki tego testu, należy pamiętać, że wiele leków może w różnym stopniu zmniejszać wchłanianie ¹³¹ I przez tarczycę (salicylany, bromki, leki przeciwtarczycowe, związki zawierające jod, takie jak enteroseptol, mixase, valocordin, niektóre antybiotyki, sulfonamidy, diuretyki rtęciowe, pochodne rauwolfii, estrogeny, glikokortykoidy, adrenalina, wiele leków hipoglikemizujących). Preparaty radiokontrastowe zawierające jod są w stanie zahamować wychwyt ¹³¹ I do poziomu niedoczynności tarczycy na okres od kilku tygodni do kilku lat. W związku z powyższym niskie wskaźniki absorpcji nie mają wartości diagnostycznej bez oceny objawów klinicznych. Wartość diagnostyczna opisywanego badania jest zwiększona dzięki zastosowaniu izotopu technetu - ^99m Tc.

Skanowanie radioizotopowe ( scyntygrafia ) tarczycy pozwala na identyfikację tkanki czynnej funkcjonalnie, określenie jej kształtu i wielkości oraz obecności węzłów. Ponadto metoda ta może pomóc w wykryciu ektopowych obszarów tkanki tarczycy, które wychwytują izotopy. Skanowanie wykonuje się 24 godziny po przyjęciu 1-5 μCi ¹³¹ I lub 2-3 μCi ^99m Tc. Wole toksyczne rozlane (choroba Gravesa-Basedowa) charakteryzuje się powiększonym obrazem tarczycy ze zwiększonym wychwytem izotopów.

Badanie ultrasonograficzne pozwala określić wielkość i objętość tarczycy, cechy jej echostruktury. W nadczynności tarczycy wywołanej procesami autoimmunologicznymi stwierdza się rozproszone obniżenie echogeniczności tkanki tarczycy.

Spośród niespecyficznych parametrów biochemicznych krwi należy zwrócić uwagę na hipocholesterolemię i umiarkowaną hiperglikemię.

W przypadku występowania charakterystycznych objawów tyreotoksykozy rozpoznanie wola rozlanego toksycznego nie nastręcza większych trudności. Trudniej jest postawić prawidłową diagnozę w przypadkach, gdy przeważają objawy zaburzenia jednego układu, np. układu sercowo-naczyniowego, przewodu pokarmowego lub psychicznego, i konieczne jest zróżnicowanie wola rozlanego toksycznego (choroby Gravesa-Basedowa) od odpowiadających im chorób. Diagnoza jest trudna u pacjentów w podeszłym wieku, gdy oprócz objawów tyreotoksykozy zaostrzają się współistniejące choroby przewlekłe.

W łagodnych postaciach tyreotoksykozy lekarz powinien przeprowadzić diagnostykę różnicową z dystopią wegetatywno-naczyniową. Uporczywa tachykardia, niezależnie od pozycji pacjenta i w spoczynku, zwiększone poziomy T3, T4 _izwiększone wskaźniki absorpcji izotopów tarczycy wskazują na nadczynność tarczycy.

Umiarkowana tyreotoksykoza zwykle nie sprawia trudności diagnostycznych. Jednak w przypadku braku powiększenia tarczycy, objawów ocznych i obecności dominujących zaburzeń układu sercowo-naczyniowego, istnieje potrzeba diagnostyki różnicowej z reumatycznym zapaleniem mięśnia sercowego, wadami serca i zatruciem TBC. Rozpoznanie potwierdza wzrost zawartości hormonów tarczycy, zwiększone wchłanianie I i zwiększenie wielkości gruczołu.

W ciężkich przypadkach, gdy w proces zaangażowane są niemal wszystkie narządy i układy wewnętrzne, konieczna jest diagnostyka różnicowa z wyniszczeniem przysadkowym, organicznymi uszkodzeniami wątroby, nerek, układu sercowo-naczyniowego i miastenią. Oprócz badań wskazanych powyżej, określa się obecność hormonów tropowych przysadki, czynność wątroby i nerek; wykonuje się skan wątroby, a także test z proseryną, który pozwala wykluczyć miastenię.

Objawy gruczolaka toksycznego nie różnią się znacząco od objawów rozlanego wola toksycznego (choroby Gravesa-Basedowa), z wyjątkiem wytrzeszczu, który prawie nigdy nie występuje w gruczolaku. Scyntygram pokazuje wchłanianie izotopu w miejscu wyczuwalnego zagęszczenia przy zmniejszonym wchłanianiu lub jego braku w otaczającej tkance. Po podaniu egzogennego TSH izotop jest gromadzony w obszarach gruczołu, które wcześniej go nie gromadziły, co pozwala na odróżnienie gruczolaka toksycznego od nieprawidłowości rozwojowych tarczycy.

Nadczynność tarczycy w zapaleniu tarczycy de Quervaina, czyli podostrym zapaleniu tarczycy, charakteryzuje się niskim wychwytem izotopów. W takim przypadku wskazane jest oznaczenie poziomu tyreoglobuliny. Na przykład przy wzroście hormonów tarczycy i niskich wskaźnikach wychwytu ¹³¹ I przez tarczycę, podwyższony poziom tyreoglobuliny jest charakterystyczny dla podostrego zapalenia tarczycy, a niski dla tyreotoksykozy.

Nadczynność tarczycy spowodowaną guzami trofoblastycznymi można podejrzewać w przypadku niedawnej ciąży w wywiadzie, obecności guza oraz wysokiego poziomu gonadotropiny kosmówkowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]