Enterowirusowe zapalenie opon mózgowych u dzieci i dorosłych

Kiedy zapalenie pia mater jest spowodowane przez enterowirusy z rodziny Picornaviridae, rozpoznaje się enterowirusowe zapalenie opon mózgowych. Kod tej choroby według ICD-10 to A87.0 w dziale chorób zakaźnych (i G02.0 w dziale chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego). Enterowirusy obejmują wirusy Coxsackie A i B, echowirusy, poliowirusy i niedawno zidentyfikowane wirusy numerowane, takie jak enterowirus 71. 

Epidemiologia

Pikornawirusy, w szczególności grupy enterowirusów i rinowirusów, są odpowiedzialne za większość chorób wirusowych u ludzi. Enterowirusy powodują od 10 do 15 milionów infekcji objawowych w Stanach Zjednoczonych każdego roku. [1]

Ogólnie zapadalność na wirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych w populacji ogólnej w ciągu roku szacuje się na pięć przypadków na 100 tys. Populacji.

Dokładna etiologia wirusowego zapalenia opon mózgowych (to znaczy specyficzny serotyp wirusa) jest wykrywana w nie więcej niż 70% przypadków. [2]

Enterowirusy są uważane za najczęstszą przyczynę wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych w wielu krajach na całym świecie: w niektórych krajach o wysokim dochodzie odnotowuje się od 12 do 19 przypadków na 100 000 osób rocznie. [3]

Przyczyny enterowirusowe zapalenie opon mózgowych

Badania wykazały, że aż 85-90% wszystkich przypadków wirusowego  zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych ,  [4]zwanego także  aseptycznym zapaleniem opon mózgowych ,  [5]jest związane z uszkodzeniem błony śluzowej i pajęczynówki oraz przestrzeni podpajęczynówkowej mózgu przez  infekcje enterowirusowe , których rozprzestrzenianie się ma charakter sezonowy i znacznie wzrasta latem. [6]

Powodem jest zakażenie  wirusami Coxsackie  lub  wirusami ECHO  (Enteric Citopatthogenic Human Orphan), które mogą wystąpić na dwa sposoby: fekalno-oralny (przez wodę, żywność, ręce lub przedmioty skażone tymi wirusami) oraz unoszące się w powietrzu kropelki (w kontakcie z chorymi lub odzyskiwanie ludzi, w aerozolu oddechowym, którego znajduje się wirus). [7]

Czynniki ryzyka

Nieprzestrzeganie zasad higieny, dzieci poniżej trzeciego roku życia i osłabiona odporność u nastolatków i dorosłych są uważane za czynniki ryzyka rozwoju enterowirusowego zapalenia opon mózgowych.

Enterowirusy, które powodują większość przypadków wirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, są zakaźne, ale w wielu przypadkach są to stany gorączkowe bezobjawowe lub gorączkowe bez zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. 

Patogeneza

Oczywiste jest, że patogeneza enterowirusowego zapalenia opon mózgowych wynika z działania wirusów, które dostały się do organizmu. Mechanizm procesu zapalnego indukowanego przez te wirusy Coxsackie i wirus ECHO nie jest całkowicie jasny. [8], [9]

Wiadomo, że białka ich kapsydów - przed rozpoczęciem replikacji genomu - oddziałują z niektórymi receptorami błon komórkowych (lizosomalnych) w wielu tkankach i typach komórek ludzkich, w tym limfocytów T i neuronów, co w rzeczywistości jest pierwszym etap cyklu życia wirusa... [10]

Najpierw replikacja wirusów zachodzi w tkankach limfatycznych górnych dróg oddechowych i jelita cienkiego, a następnie rozprzestrzeniają się, dostając się do krwioobiegu (czyli po wtórnej wiremii). [11]

Więcej informacji w materiale -  Infekcje enterowirusami - Przyczyny i patogeneza

Objawy enterowirusowe zapalenie opon mózgowych

Pierwsze oznaki wirusowego (aseptycznego) zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wywołanych przez enterowirusy objawiają się zwykle ostrą gorączką (powyżej +38,5°C),  [12]bólem głowy, światłowstrętem, sztywnością karku (sztywność karku), nudnościami i wymiotami. [13]

Objawy obejmują również oznaki podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych: mimowolne skurcze ścięgna ścięgna podkolanowego podczas wyprostu kolana u pacjenta na wznak (objaw Kerniga); mimowolne zginanie nóg i przyciąganie ich do brzucha przy próbie przechylenia głowy pacjenta do przodu (objaw Brudzińskiego). [14]

Przy tej infekcji wyściółki mózgu u niemowląt obserwuje się zwiększoną drażliwość i nastrój, całkowity brak apetytu i odmowę piersi, zwiększoną senność i wymioty. Chociaż enterowirusowe zapalenie opon mózgowych u małych dzieci może wystąpić bez wyraźnych objawów oponowych.

Im młodsze dziecko, tym szybciej może dojść do uszkodzenia opon mózgowych i może rozwinąć się reakcja zapalna - piorunujące enterowirusowe zapalenie opon mózgowych z tymi samymi objawami lub tylko ze słabością i bólem głowy. W rzadkich przypadkach możliwe jest zmętnienie świadomości i otępienie. [15]

Noworodki z enterowirusowym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych mogą prezentować się w taki sam sposób jak posocznica bakteryjna, a także mogą mieć zmiany ogólnoustrojowe, takie jak martwica wątroby, zapalenie mięśnia sercowego, martwicze zapalenie jelit, drgawki lub ogniskowe objawy neurologiczne.

Przeczytaj także -  Objawy infekcji Coxsackie i ECHO

Komplikacje i konsekwencje

Główne powikłania enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to rozwój zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i obrzęku mózgu. Chociaż większość typów aseptycznego zapalenia opon mózgowych nie jest poważna, długoterminowe skutki mogą obejmować zaburzenia nerwowo-mięśniowe, napady bólu głowy i zaburzenia pamięci krótkotrwałej.

Niektóre podtypy enterowirusów, takie jak EV71 i EV68, wiążą się z cięższą chorobą neurologiczną i gorszymi wynikami. Najczęstsze ciężkie powikłania enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych to zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mięśnia sercowego i zapalenie osierdzia. U dzieci neurologiczne powikłania zakażenia enterowirusem mogą obejmować ostre porażenie wiotkie i zapalenie rombów. Zaburzenia neuropsychologiczne po wirusowym zapaleniu opon mózgowych są mierzalne, ale generalnie nie tak poważne jak te po bakteryjnym zapaleniu opon mózgowych. [16]Niektóre badania odnotowały zaburzenia snu jako długotrwałą konsekwencję zapalenia opon mózgowych. [17]

Diagnostyka enterowirusowe zapalenie opon mózgowych

Aby zapewnić odpowiednie leczenie, pacjenci z podejrzeniem zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wymagają dokładnej i szybkiej diagnozy, która rozpoczyna się badaniem fizykalnym i oceną występujących objawów.

Aby określić czynnik sprawczy choroby (i różnicowanie wirusowego i bakteryjnego zapalenia opon mózgowych), konieczne są testy: wymaz z nosogardzieli, badania krwi i kału,  analiza płynu mózgowo-rdzeniowego  (przez nakłucie lędźwiowe). [18]

Płyn mózgowo-rdzeniowy lub płyn mózgowo-rdzeniowy w enterowirusowym zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych bada się metodą multiplex PCR - łańcuchowej reakcji polimerazy, która pozwala wykryć w nim obecność wirusowego RNA. [19]

Diagnostyka instrumentalna najczęściej polega na  tomografii komputerowej mózgu

Więcej informacji w artykule -  Infekcje enterowirusami - Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku bakteryjnego, gruźliczego i grzybiczego zapalenia opon mózgowych, boreliozy, a także innych infekcji wirusowych (arbowirus, wirus opryszczki pospolitej, paramyksowirus itp.). Inne czynniki zakaźne, które należy wziąć pod uwagę, obejmują mykoplazmy, krętki, prątki, brucelę oraz grzybicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub zapalenie mózgu. [20]  Etiologia niezakaźna obejmuje leki (NLPZ, trimetoprim-sulfametoksazol, dożylną immunoglobulinę), metale ciężkie, nowotwory, neurosarkoidozę, toczeń rumieniowaty układowy, zespół Behceta i zapalenie naczyń. U dzieci choroba Kawasaki może objawiać się w taki sam sposób jak bakteryjne lub wirusowe zapalenie opon mózgowych.[21]

Leczenie enterowirusowe zapalenie opon mózgowych

Większość wirusów, w tym enterowirusy wywołujące zapalenie opon mózgowych, nie ma specyficznego leczenia poza terapią wspomagającą. Podawanie płynów i elektrolitów oraz łagodzenie bólu to podstawa leczenia wirusowego zapalenia opon mózgowych. Pacjentów należy monitorować pod kątem powikłań neurologicznych i neuroendokrynnych, w tym drgawek, obrzęku mózgu i SIADH.

Jak zauważają eksperci, wirus jest zwykle łagodną chorobą, która ustępuje samoistnie. 

Leczenie łagodzące objawy obejmuje NLPZ (Ibuprofen i wsp.). W przypadku gorączki i bólu głowy oraz ciężkich wymiotów wymagane jest utrzymanie poziomu płynów i elektrolitów w organizmie (trzeba pić więcej wody). W cięższych przypadkach deksametazon podaje się pozajelitowo  .

Pleconaril jest pierwszym w swoim rodzaju aktywnym doustnym środkiem przeciwwirusowym, który selektywnie hamuje replikację pikornawirusa poprzez blokowanie przyłączania i usuwania otoczki wirusa. To kontrolowane placebo badanie z podwójnie ślepą próbą sprawdzało skuteczność doustnego pleconarilu w leczeniu wirusowego enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Pleconaril znacznie skraca czas trwania i nasilenie objawów enterowirusowego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci i jest dobrze tolerowany. [22]

Antybiotyki nie są skuteczne przeciwko wirusom, ale po przyjęciu do szpitala - dokładna przyczyna zapalenia nie jest jeszcze znana - można je przepisać empirycznie, a po wykryciu patogenu wirusowego zaprzestaje się stosowania antybiotyków.

Szczegóły patrz:

• Infekcje enterowirusowe - Leczenie i profilaktyka
• Leczenie infekcji Coxsackie i ECHO

Zapobieganie

Nie ma specjalnej profilaktyki tej choroby, ale przestrzeganie zasad higieny osobistej może zapobiec infekcji.

Prognoza

W porównaniu z zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych wywołanym infekcjami bakteryjnymi i grzybiczymi, a także zapaleniem wyściółki mózgu pochodzenia heprewirusowego, enterowirusowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych ma lepsze rokowanie  [23]i większość pacjentów całkowicie wyzdrowieje.