Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest szczególnym przypadkiem zakażenia układu moczowego (UTI). Wspólną cechą wszystkich UTI jest wzrost i rozmnażanie się bakterii w drogach moczowych.

Zakażenia układu moczowego są drugą najczęstszą chorobą po zakaźnych chorobach układu oddechowego. Około 20% kobiet cierpi na nie przynajmniej raz w życiu. Choroba często nawraca (ponad 50% przypadków u dziewczynek i około 30% u chłopców). Zakażenia układu moczowego charakteryzują się uszkodzeniem:

• dolne drogi moczowe - zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej;
• górne - odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek to nieswoiste ostre lub przewlekłe zapalenie nabłonka miedniczek nerkowych i układu kielichów nerkowych oraz śródmiąższu nerek z wtórnym zajęciem kanalików, naczyń krwionośnych i limfatycznych.

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest najpoważniejszym typem ZUM pod względem rokowania; wymaga szybkiej diagnozy i odpowiedniego leczenia, ponieważ gdy w proces zapalny uwikłana jest tkanka śródmiąższowa nerek, istnieje ryzyko jej stwardnienia i rozwoju groźnych powikłań (niewydolność nerek, nadciśnienie tętnicze).

Trudno jest określić prawdziwy udział odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci w strukturze wszystkich ZUM, ponieważ nie można dokładnie określić lokalizacji procesu zapalnego u prawie jednej czwartej pacjentów. Odmiedniczkowe zapalenie nerek, podobnie jak ZUM w ogóle, występuje w każdej grupie wiekowej: w pierwszych 3 miesiącach życia jest częstsze u chłopców, a w starszym wieku jest około 6 razy częstsze u dziewczynek. Wynika to z cech strukturalnych żeńskiego układu moczowo-płciowego, umożliwiających łatwą kolonizację cewki moczowej przez mikroorganizmy i wstępujące rozprzestrzenianie się zakażenia: bliskość zewnętrznego otworu cewki moczowej do odbytu i pochwy, jej krótka długość i stosunkowo duża średnica oraz specyficzny ruch obrotowy moczu w niej.

Częstość występowania odmiedniczkowego zapalenia nerek charakteryzuje się trzema szczytami wiekowymi:

• wczesne dzieciństwo (do ok. 3 r.ż.) – częstość występowania ZUM sięga 12%;
• młody wiek (18-30 lat) - chorują głównie kobiety, choroba często pojawia się w czasie ciąży;
• wiek podeszły i starczy (powyżej 70 lat) - zapadalność na chorobę u mężczyzn wzrasta, co wiąże się z większą częstością występowania patologii prostaty, a także ze wzrostem częstości występowania chorób przewlekłych - czynników ryzyka (cukrzyca, dna moczanowa).

Odmiedniczkowe zapalenie nerek występujące we wczesnym dzieciństwie często staje się przewlekłe i nasila się w okresie dojrzewania, na początku aktywności seksualnej, w czasie ciąży lub po porodzie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest niespecyficzną chorobą zakaźną, tzn. nie charakteryzuje się żadnym konkretnym patogenem. W większości przypadków jest wywoływane przez bakterie Gram-ujemne; zwykle w moczu wykrywa się jeden rodzaj (obecność kilku najczęściej wskazuje na naruszenie techniki pobierania moczu).

Escherichia coli (tzw. szczepy uropatogenne - 01, 02, 04, 06, 075) - w 50-90% przypadków.

Inna mikroflora jelitowa (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - rzadziej. Spośród szczepów Proteus najbardziej patogenne są P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (wykrywane są u ok. 8% dzieci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek). Enterococcus i K. pneumoniae wykrywane są z mniej więcej taką samą częstością, a Enterobacter i S. aeruginosa - w 5-6% przypadków (ponadto patogen ten wywołuje uporczywe postacie odmiedniczkowego zapalenia nerek, często wykrywany jest w moczu osób, które przeszły operację układu moczowego). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens to typowe patogeny postaci szpitalnych choroby. Bakterie Gram-dodatnie - Staphylococcus epidermidis i aureus, Enterococcus - występują tylko u 3-4% pacjentów z PN. Biorąc pod uwagę powyższe, przy empirycznym przepisywaniu leczenia przyjmuje się, że odmiedniczkowe zapalenie nerek jest spowodowane przez bakterie Gram-ujemne.

Grzybicze odmiedniczkowe zapalenie nerek (np. wywołane przez Candida albicans) jest bardzo rzadkie i występuje głównie u osób ze stanami niedoboru odporności. Niekolibacillarne odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje głównie u dzieci z poważnymi nieprawidłowościami anatomicznymi układu moczowego lub po zabiegach urologicznych, cewnikowaniu pęcherza moczowego lub moczowodów. Dla takich przypadków stosuje się termin „powikłane” lub „problematyczne” ZUM. Tak więc wiodącą rolę w rozwoju choroby odgrywa autoinfekcja z przewagą mikroflory jelitowej, rzadziej - ropne paciorkowce z pobliskich lub odległych ognisk zapalnych.

Pomimo szerokiej gamy mikroorganizmów zdolnych do udziału w rozwoju procesu zapalnego w nerkach, mechanizm oddziaływania bakterii na narządy układu moczowego został najlepiej zbadany w odniesieniu do E. coli. Jej patogenność jest związana głównie z antygenami K i O, a także z fimbriami P.

• Antygen K (otoczkowy) ze względu na obecność grupy anionowej uniemożliwia skuteczną fagocytozę, ma niską immunogenność i dlatego jest słabo rozpoznawany przez układ odpornościowy (czynniki te przyczyniają się do długotrwałego istnienia bakterii w organizmie).
• Antygen O jest częścią ściany komórkowej, ma właściwości endotoksyczne i wspomaga przyleganie mikroorganizmów.
• Fimbrie P to najcieńsze ruchome nici ze specjalnymi cząsteczkami adhezyn. Za ich pomocą bakterie wiążą się z receptorami glikolipidowymi komórek nabłonkowych, co pozwala im wnikać do górnych dróg moczowych nawet bez refluksu pęcherzowo-moczowodowego (np. E. coli z
• Fimbrie P występują u 94% pacjentów z potwierdzonym odmiedniczkowym zapaleniem nerek i tylko u 19% pacjentów z zapaleniem pęcherza moczowego.

Ponadto wirulencję drobnoustroju determinują niefimbrialne czynniki adhezyjne (ułatwiają wstępującą drogę penetracji bakterii), hemolizyna (powoduje hemolizę erytrocytów, wspomaga wzrost kolonii bakteryjnych), wici (zapewniają ruchliwość bakterii, odgrywają ważną rolę w rozwoju szpitalnych zakażeń układu moczowego, w szczególności związanych z cewnikowaniem pęcherza moczowego) i glikokaliks bakteryjny.

Badanie związku między czynnikami patogeniczności E. coli a przebiegiem ZUM u dzieci wykazało, że bakterie z kilkoma czynnikami patogeniczności są wykrywane w odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci istotnie częściej (w 88% przypadków) niż w zapaleniu pęcherza moczowego i bezobjawowej bakteriurii (odpowiednio w 60 i 55%). Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek jest wywoływane przez różne szczepy E. coli, a przewlekłe nawracające odmiedniczkowe zapalenie nerek jest wywoływane głównie przez serogrupy 0b i 02.

Bakterie, które mogą przetrwać w organizmie człowieka przez długi czas, charakteryzują się następującymi właściwościami:

• aktywność antylizozymowa – zdolność do inaktywacji lizozymu (występuje u wszystkich rodzajów enterobakterii i E. coli, a także u 78,5% szczepów Proteus);
• aktywność przeciwinterferonowa – zdolność do inaktywacji bakteriobójczych interferonów leukocytarnych;
• aktywność antykomplementarna – zdolność do dezaktywacji dopełniacza.

Ponadto wiele mikroorganizmów wytwarza beta-laktamazy, które niszczą wiele antybiotyków (zwłaszcza penicyliny, cefalosporyny pierwszej i drugiej generacji).

Podczas badania patogeniczności mikroorganizmów wyizolowanych w różnych postaciach ZUM stwierdzono, że u dzieci z przejściową bakteriurią w moczu obecne są bakterie o niskiej wirulencji, natomiast u dzieci z przejściową bakteriurią występują bakterie o wysokiej wirulencji.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Jak rozwija się odmiedniczkowe zapalenie nerek u dziecka?

Główne drogi przenikania zakażenia do nerek to:

• krwiopochodne - obserwowane w rzadkich przypadkach (częściej u noworodków z posocznicą wywołaną przez gronkowca złocistego, rzadziej u starszych dzieci na tle zakażeń układowych z bakteriemią), możliwe jest wystąpienie zatorowego zapalenia nerek (apostematycznego lub czyraka nerkowego), gdy krążące drobnoustroje zatrzymują się w kłębuszkach nerkowych i prowadzą do powstawania ropni w korze;
• rosnąco - główny.

Normalnie, drogi moczowe są jałowe, z wyjątkiem cewki moczowej dystalnej. Kolonizacji błony śluzowej dolnych dróg moczowych zapobiega szereg czynników:

• ochrona hydrodynamiczna (regularne i całkowite opróżnianie pęcherza) – mechaniczne usuwanie bakterii;
• glikoproteiny zapobiegające przyleganiu bakterii do błony śluzowej (uromukoid, który reaguje z fimbriami E. coli);
• odporność humoralna i komórkowa (IgA, IgG, neutrofile i makrofagi);
• niskie pH moczu i wahania jego osmolarności.

U chłopców w okresie dojrzewania wydzielina gruczołu krokowego, która ma właściwości bakteriostatyczne, pełni również rolę ochronną.

Przejściowe zaburzenie lokalnych czynników ochronnych może być konsekwencją defektów mikrokrążenia w ścianie pęcherza podczas hipotermii lub po ostrej infekcji wirusowej układu oddechowego. W przypadku neurogennej dysfunkcji pęcherza gromadzenie się resztkowego moczu zaburza ochronę hydrodynamiczną i sprzyja przywieraniu bakterii do błony śluzowej pęcherza i moczowodów.

Źródłami bakterii dostających się do dróg moczowych są okrężnica, pochwa lub napletek, dlatego ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci wzrasta wraz z dysbakteriozą jelitową i chorobami zapalnymi zewnętrznych narządów płciowych. Leczenie antybiotykami (np. w przypadku infekcji dróg oddechowych) może prowadzić nie tylko do dysbakteriozy jelitowej, ale także do zmiany składu mikroflory pochwy lub napletka: do zahamowania szczepów saprofitycznych i pojawienia się bakterii uropatogennych. Zaparcia również predysponują do naruszenia biocenozy jelitowej u dziecka.

W rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci ważną rolę odgrywają:

• pierwotnie występująca przeszkoda w odpływie moczu ma charakter mechaniczny (wrodzony - wodonercze, zastawka cewki moczowej; nabyty - kamica moczowa lub nefropatia dysmetaboliczna z krystalurią, prowadząca do mikroprzeszkody na poziomie kanalików nawet bez tworzenia się kamieni) lub czynnościowy (neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego);
• Odpływ pęcherzowo-moczowodowy (VPR) to wsteczny przepływ moczu do górnych dróg moczowych spowodowany niewydolnością połączenia pęcherzowo-moczowodowego.

Czynnikami ryzyka rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci są m.in. nieprawidłowości anatomiczne układu moczowego, odmiedniczkowe zapalenie nerek (PLR), zaburzenia metaboliczne (głównie uporczywa kryształkowatość szczawianów lub moczanów), kamica moczowa i dysfunkcja pęcherza moczowego.

Jednak do rozwoju procesu zapalnego o podłożu bakteryjnym w nerkach, oprócz wymienionych czynników, ważny jest stan układu odpornościowego organizmu. Ustalono, że występowanie zakażeń dróg moczowych jest ułatwione przez niedobór wydzielniczego IgA, a także zmiany pH pochwy, zaburzony profil hormonalny, niedawne infekcje i zatrucia. U dzieci, które miały ZUM w okresie noworodkowym, często wykrywa się współistniejące choroby ropno-zapalne, dysbakteriozę jelitową, encefalopatię niedotleniową i objawy niedojrzałości morfofunkcjonalnej. Częste ostre infekcje wirusowe dróg oddechowych, krzywica, atopowe zapalenie skóry, niedokrwistość z niedoboru żelaza i dysbakterioza jelitowa są typowe dla dzieci, u których rozwinęło się odmiedniczkowe zapalenie nerek w wieku od 1 miesiąca do 3 lat.

W rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek z wstępującą drogą penetracji patogenu wyróżnia się kilka stadiów. Początkowo zakażeniu ulegają dystalne części cewki moczowej. Później infekcja rozprzestrzenia się na pęcherz moczowy, skąd bakterie wnikają do miedniczki nerkowej i tkanki nerkowej (w dużej mierze z powodu PLR) i kolonizują je. Mikroorganizmy, które wniknęły do miąższu nerkowego, wywołują proces zapalny (w dużej mierze zależy to od cech układu odpornościowego organizmu). W tym procesie można wyróżnić następujące punkty:

• produkcja interleukiny-1 przez makrofagi i monocyty, co stanowi reakcję fazy ostrej;
• uwalnianie przez fagocyty enzymów lizosomalnych i anionorodnika ponadtlenkowego, co uszkadza tkankę nerkową (głównie najbardziej złożone strukturalnie i funkcjonalnie komórki nabłonka cewek);
• synteza specyficznych przeciwciał w naciekach limfocytarnych;
• produkcja immunoglobulin surowiczych przeciwko antygenom O i K bakterii;
• uwrażliwienie limfocytów na antygeny bakteryjne połączone ze zwiększoną reakcją proliferacyjną na nie.

Konsekwencją powyższych procesów jest reakcja zapalna (w początkowych stadiach charakterystyczne są nacieki neutrofilowe o różnym stopniu komponenty wysiękowej, a w kolejnych stadiach przeważają limfohistiocyty). Eksperyment wykazał, że w pierwszych godzinach po wniknięciu bakterii do nerki zachodzą procesy podobne do tych w płucach wstrząsowych: aktywacja składników dopełniacza, co prowadzi do agregacji płytek krwi i granulocytów; cytolityczne uszkodzenie tkanek (bezpośrednie i pośredniczone przez mediatory stanu zapalnego). Opisane procesy prowadzą do martwicy niedokrwiennej tkanki nerkowej w pierwszych 48 godzinach choroby. Tkanka uszkodzona w ten sposób łatwo ulega zakażeniu bakteriami, a ostatecznie powstają mikroropnie. Bez odpowiedniego leczenia przepływ krwi przez nerki zmniejsza się, a objętość czynnego miąższu maleje. W przewlekłym przebiegu procesu, w miarę jego postępu, obserwuje się syntezę przeciwciał „antynerkowych” i powstawanie swoistych T-killerów uwrażliwionych na tkankę nerkową. Postępująca śmierć nerek może ostatecznie doprowadzić do stwardnienia śródmiąższowego i rozwoju przewlekłej choroby nerek (PChN).

Anatomia patologiczna

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci może występować w postaci zapalenia ropnego lub surowiczego.

Zapalenie ropne. Bakterie (najczęściej gronkowce), które wniknęły do nerki, znajdują dogodne warunki do rozmnażania w strefach niedotlenienia. Produkty ich życiowej aktywności uszkadzają śródbłonek naczyniowy, dochodzi do powstawania zakrzepów, a zakażone zakrzepy w naczyniach kory powodują zawały z następowym ropnieniem. Powstawanie:

• liczne małe ogniska - zapalenie nerek apostematyczne (krostkowe);
• duże ropnie w dowolnej części kory nerkowej - karbunkuł nerkowy;
• ropień okołonerkowy - zapalenie przynerkowe.

Zapalenie surowicze (większość przypadków odmiedniczkowego zapalenia nerek) - obrzęk i naciekanie leukocytów do śródmiąższu. Komórki wielojądrowe znajdują się w obszarach obrzękniętych i w świetle kanalików. Kłębuszki nerkowe są zwykle niezmienione. Zapalenie dotyka nerki nierównomiernie, a dotknięte obszary mogą przylegać do zdrowej tkanki. Strefy nacieku zlokalizowane są głównie wokół kanalików zbiorczych, chociaż czasami znajdują się w korze. Proces kończy się bliznowaceniem, co pozwala mówić o nieodwracalności zmian nawet w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek.

Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci. Zmiany te są reprezentowane głównie przez nierównomiernie wyrażone nacieki komórek jednojądrowych i ogniskowe stwardnienie miąższu. W okresie zaostrzenia w śródmiąższu stwierdza się wysięk zawierający komórki wielojądrowe. Proces ten kończy się zanikiem kanalików i ich zastąpieniem tkanką łączną. W przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek cierpią również kłębuszki nerkowe (główną przyczyną ich niedokrwienia i obumierania jest uszkodzenie naczyń podczas stanu zapalnego w śródmiąższu).

W miarę postępu odmiedniczkowego zapalenia nerek rozwija się stwardnienie śródmiąższowe, tj. proliferacja tkanki łącznej w śródmiąższu, co prowadzi również do bliznowacenia kłębuszków nerkowych i postępującego spadku czynności nerek. Jednym z głównych objawów odmiedniczkowego zapalenia nerek, który odróżnia je od innych zmian cewkowo-śródmiąższowych, są zmiany w nabłonku kielichów i miedniczki: objawy ostrego (obrzęk, upośledzenie mikrokrążenia, naciek neutrofilowy) lub przewlekłego stanu zapalnego (naciek limfohistiocytarny, stwardnienie).

Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Ponieważ odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest chorobą zakaźną, charakteryzuje się następującymi objawami:

• ogólne zakaźne - wzrost temperatury ciała do 38 °C, dreszcze, zatrucie (ból głowy, wymioty, utrata apetytu), możliwe bóle mięśni i stawów;
• miejscowe - częste, bolesne oddawanie moczu przy wstępującym rozprzestrzenianiu się zakażenia (gdy procesem zapalnym objęta jest błona śluzowa pęcherza moczowego), bóle w podbrzuszu, boku i dolnej części pleców (spowodowane są rozciągnięciem torebki nerkowej przy obrzęku miąższu).

W pierwszym roku życia w obrazie klinicznym dominują ogólne objawy zakaźne. U niemowląt z PN często występują regurgitacje i wymioty, utrata apetytu, rozstrojone stolce, bladoszara skóra; przy wysokiej gorączce mogą pojawić się objawy neurotoksykozy i objawy oponowe. Starsze dzieci skarżą się na ból brzucha w 2/3 przypadków, zwykle w okolicy okołopępkowej (promieniujący od chorego narządu do splotu słonecznego). Ból może promieniować wzdłuż moczowodu do uda i pachwiny. Zespół bólowy jest zwykle łagodny lub umiarkowany, jego nasilenie obserwuje się przy zaangażowaniu tkanki okołonerkowej w proces zapalny (przy stosunkowo rzadkim PN gronkowcowym) lub przy upośledzonym odpływie moczu.

Zaostrzenie przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci przebiega niekiedy ze skąpymi objawami. W tym ostatnim przypadku jedynie ukierunkowane zebranie wywiadu pozwala na identyfikację skarg na łagodny ból w okolicy lędźwiowej, epizody „nieuzasadnionej” temperatury podgorączkowej, utajone zaburzenia oddawania moczu (nagłe parcia, sporadycznie moczenie nocne). Często jedynymi skargami są objawy astenii zakaźnej - bladość skóry, wzmożone zmęczenie, zmniejszony apetyt, u małych dzieci - spadek masy ciała i zahamowanie wzrostu.

Zespół obrzękowy nie jest typowy dla odmiedniczkowego zapalenia nerek. Przeciwnie, w okresach zaostrzenia objawy egzykozy są czasami zauważane zarówno z powodu utraty płynów z powodu gorączki i wymiotów, jak i z powodu spadku funkcji koncentracji nerek i wielomoczu. Niemniej jednak, lekka pastowatość powiek jest czasami zauważalna rano (występuje z powodu zaburzeń w regulacji równowagi wodno-elektrolitowej).

Ciśnienie tętnicze w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nie ulega zmianie (w przeciwieństwie do początku ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, które często występuje wraz z jego wzrostem). Nadciśnienie tętnicze (AH) jest towarzyszem i powikłaniem przede wszystkim przewlekłego PN w przypadkach stwardnienia nerki i postępującego spadku funkcji narządów (w takich przypadkach AH jest często uporczywe i może nabrać złośliwego charakteru).

Objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci są na ogół mało specyficzne, a decydującą rolę w rozpoznaniu choroby odgrywają objawy laboratoryjne, a zwłaszcza zmiany w wynikach badania ogólnego moczu i badania bakteriologicznego.

Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Nie ma jednej klasyfikacji PN stosowanej na świecie. Zgodnie z klasyfikacją z 1980 roku przyjętą w pediatrii krajowej wyróżnia się następujące formy odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• podstawowy;
• wtórne - rozwija się na tle istniejącej patologii narządów układu moczowego (wrodzone anomalie, neurogenna dysfunkcja pęcherza moczowego, PLR), przy zaburzeniach metabolicznych z tworzeniem się kryształów lub kamieni w moczu (oksaluria, uraturia itp.), a także przy wrodzonych stanach niedoboru odporności, chorobach układu hormonalnego. Zagraniczni badacze wyróżniają obturacyjne i nieobturacyjne odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci.

W zależności od przebiegu procesu rozróżnia się:

• ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci;
• Przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci jest chorobą przewlekłą (trwającą ponad 6 miesięcy) lub nawracającą.

Ponadto w przypadku przewlekłego PN zaostrzenia są wywoływane przez ten sam szczep bakterii, a w przypadku wykrycia innego szczepu, chorobę uznaje się za nawracający epizod ostrego PN.

Fazy odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• w ostrej niewydolności nerek – szczyt, ustępowanie i remisja;
• w przewlekłym PN - zaostrzenie, remisja niepełna (kliniczna) (brak klinicznych i laboratoryjnych objawów aktywności zapalnej, ale zmiany w wynikach badań moczu) i remisja całkowita (kliniczna i laboratoryjna) (brak zmian w wynikach badań moczu).

Klasyfikacja każdej choroby nerek zawiera charakterystykę ich stanu czynnościowego. W ostrej niewydolności nerek lub zaostrzeniu przewlekłej niewydolności nerek funkcja nerek może być zachowana, czasami obserwuje się jej częściowe upośledzenie (głównie zmianę zdolności koncentracji), możliwy jest również rozwój ostrej lub przewlekłej niewydolności nerek.

Klasyfikacja odmiedniczkowego zapalenia nerek (Studenikin M.Ya., 1980, uzupełniona przez Maidannik VG, 2002)

Postać odmiedniczkowego zapalenia nerek	Przepływ	Działalność	Funkcja nerek
Podstawowy. Drugorzędny.	Ostry. Przewlekły.	Szczyt. Obniżenie. Niepełna remisja. Całkowita remisja.	Zachowane. Częściowe zaburzenia. ARF. CRF
Obturacyjny. Dysmetaboliczny. Obturacyjno-metaboliczny.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Odległe konsekwencje odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Częstość nawrotów odmiedniczkowego zapalenia nerek u dziewczynek w ciągu następnego roku po wystąpieniu choroby wynosi 30%, a po 5 latach - do 50%. U chłopców prawdopodobieństwo to jest niższe - około 15%. Ryzyko nawrotu choroby znacznie wzrasta wraz ze zwężeniem dróg moczowych lub zaburzeniami urodynamicznymi. Stwardnienie nerek występuje u 10-20% pacjentów z niewydolnością nerek (ryzyko jej rozwoju zależy bezpośrednio od częstości nawrotów). Obturacyjna uropatia lub refluks same w sobie mogą prowadzić do obumarcia miąższu dotkniętej nerki, a wraz z odmiedniczkowym zapaleniem nerek ryzyko to wzrasta. Według licznych badań to właśnie odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci na tle poważnych wrodzonych anomalii dróg moczowych jest główną przyczyną rozwoju terminalnej PNN. W przypadku jednostronnego uszkodzenia, obkurczenie się nerek może prowadzić do rozwoju nadciśnienia, ale ogólny poziom filtracji kłębuszkowej nie ulega pogorszeniu, gdyż rozwija się kompensacyjny przerost nieuszkodzonego narządu (przy obustronnym uszkodzeniu wzrasta ryzyko rozwoju przewlekłej niewydolności nerek).

Pediatra powinien pamiętać, że odległe konsekwencje odmiedniczkowego zapalenia nerek - nadciśnienie i przewlekła niewydolność nerek - niekoniecznie występują w dzieciństwie, ale mogą rozwinąć się w wieku dorosłym (oraz u młodych i sprawnych dorosłych). Kobiety z odmiedniczkowym zapaleniem nerek są bardziej narażone na rozwój powikłań ciążowych, takich jak nadciśnienie i nefropatia. Według wielu badań ryzyko wystąpienia stwardnienia nerek wzrasta wraz z:

• niedrożność dróg moczowych;
• refluks pęcherzowo-moczowodowy;
• częste nawroty odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• nieodpowiednie leczenie zaostrzeń.

Objawy laboratoryjne odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Leukocyturia bakteryjna jest głównym objawem laboratoryjnym UTI (wykrycie w moczu głównie neutrofilowych leukocytów i bakterii). U większości pacjentów w szczytowym okresie lub zaostrzeniu PN, mikroskopowe badanie osadu ujawnia >20 leukocytów w polu widzenia, ale nie ma bezpośredniego związku między ich liczbą a ciężkością choroby.

Białkomocz jest nieobecny lub nieistotny (<0,5-1 g/l). W odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci nie jest związany z naruszeniem przepuszczalności bariery kłębuszkowej, ale jest spowodowany zaburzeniem wchłaniania zwrotnego białek w kanalikach proksymalnych.

Erytrocyturia o różnym nasileniu może wystąpić u wielu pacjentów, jej przyczyny są różne:

• zaangażowanie błony śluzowej pęcherza moczowego w proces zapalny;
• kamica moczowa;
• zaburzenie odpływu krwi ze splotów żylnych i ich pęknięcie, do którego dochodzi wskutek ucisku naczyń nerkowych w szczytowym momencie aktywności stanu zapalnego;
• nieprawidłowa budowa nerek (choroba wielotorbielowatości, anomalie naczyniowe);
• martwica brodawek nerkowych.

Krwiomocz nie jest argumentem przemawiającym za postawieniem rozpoznania PN, ale też nie pozwala go odrzucić (w takich przypadkach konieczne są dodatkowe badania w celu ustalenia przyczyn).

Cylindruria jest objawem zmiennym: stwierdza się niewielką liczbę wałeczków szklistych lub leukocytarnych.

Zmiany pH moczu

Zwykle kwaśna reakcja moczu podczas UTI może zmienić się na silnie zasadową. Jednak podobną zmianę obserwuje się również w innych stanach: spożyciu dużych ilości produktów mlecznych i roślinnych, niewydolności nerek i uszkodzeniu kanalików nerkowych.

Obniżenie ciężaru właściwego moczu jest typowym objawem dysfunkcji kanalikowej w odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci (zmniejszona zdolność do koncentracji osmotycznej). W ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci zaburzenia takie są odwracalne, natomiast w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek są trwałe i mogą być łączone z innymi objawami dysfunkcji kanalikowej (glukozuria na tle prawidłowego stężenia glukozy w osoczu krwi, zaburzenia elektrolitowe, kwasica metaboliczna).

Pełna morfologia krwi

Odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci charakteryzuje się zmianami zapalnymi - leukocytozą neutrofilową i podwyższonym OB, możliwa jest anemia. Nasilenie tych zaburzeń odpowiada nasileniu ogólnych objawów zakaźnych.

Badanie biochemiczne krwi

Jego zmiany (zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, seromukoidu) odzwierciedlają również nasilenie reakcji zapalnej. Objawy upośledzenia funkcji wydalniczej azotu przez nerki w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci są rzadko wykrywane, a w przewlekłym odmiedniczkowym zapaleniu nerek zależą od nasilenia stwardnienia nerek.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Badanie równowagi kwasowo-zasadowej krwi

Niekiedy obserwuje się tendencję do kwasicy metabolicznej - objaw zatrucia zakaźnego i objaw upośledzenia czynności kanalików nerkowych.

Badanie ultrasonograficzne (USG)

W przypadku wykonywania zabiegu u pacjentów z PN obserwuje się niekiedy poszerzenie miedniczki nerkowej, pogrubienie obrysu kielicha, niejednorodność miąższu z obszarami bliznowacenia (w przewlekłej postaci choroby). Opóźnione objawy odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci obejmują deformację obrysu nerki i zmniejszenie jej wielkości. W przeciwieństwie do kłębuszkowego zapalenia nerek, w PN procesy te są asymetryczne.

Podczas urografii wydalniczej czasami zauważa się obniżenie napięcia górnych dróg moczowych, spłaszczenie i zaokrąglenie kątów sklepień, zwężenie i wydłużenie kielichów. Gdy nerka jest pomarszczona, jej kontury są nierówne, jej wielkość jest zmniejszona, a miąższ jest ścieńczony. Należy zauważyć, że zmiany te są niespecyficzne: obserwuje się je również w innych nefropatiach. Głównym zadaniem metod wizualizacyjnych podczas badania pacjenta z PN jest identyfikacja możliwych wrodzonych anomalii układu moczowego jako podstawy rozwoju choroby.

Dopplerografia ultrasonograficzna (USDG)

Badanie pozwala na identyfikację asymetrycznych zaburzeń przepływu krwi przez nerki w przebiegu rozwoju zmian bliznowaciejących w narządach.

Statyczna nefroscyntygrafia w odmiedniczkowym zapaleniu nerek pozwala na identyfikację obszarów niefunkcjonującej tkanki (w ostrej chorobie wskazane zmiany są odwracalne, a w przewlekłej stabilne). Wykrycie nierównomiernych asymetrycznych zmian w miąższu nerkowym za pomocą obrazowania ultrasonograficznego Dopplera, nefroscyntygrafii lub renografii w PN jest istotne dla diagnostyki różnicowej i rokowania.

Diagnostyka odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

„Odmiedniczkowe zapalenie nerek” to przede wszystkim diagnoza laboratoryjna. Zarówno skargi pacjenta, jak i dane z badania obiektywnego dotyczące PN są niespecyficzne i mogą być bardzo skąpe. Podczas zbierania wywiadu, ukierunkowane pytania wyjaśniają obecność objawów, takich jak wzrost temperatury bez objawów kataru, epizody upośledzonego oddawania moczu oraz ból w podbrzuszu i boku. Podczas przeprowadzania badania należy zwrócić uwagę na:

• w celu wykrycia objawów zatrucia;
• o znamionach dysembriogenezy (ich duża liczba, a także widoczne anomalie zewnętrznych narządów płciowych wskazują na duże prawdopodobieństwo występowania wad wrodzonych, w tym układu moczowego);
• w przypadku zmian zapalnych zewnętrznych narządów płciowych (możliwość zakażenia wstępującego).

U dzieci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek ból może być wyczuwalny podczas palpacji brzucha wzdłuż moczowodów lub podczas opukiwania w kącie żebrowo-kręgowym. Jednakże powyższe objawy są niespecyficzne i nawet całkowity brak wyników podczas badania fizykalnego nie pozwala na odrzucenie diagnozy przed przeprowadzeniem badania laboratoryjnego.

Celem badania pacjenta z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek jest:

• potwierdzić zakażenie układu moczowego za pomocą ogólnej analizy moczu i badania bakteriologicznego (tj.
• rozpoznawać leukocyturię i bakteriurię, określać ich nasilenie i zmiany w czasie);
• ocena aktywności procesu zapalnego – badania ogólne i biochemiczne krwi, oznaczenie białek ostrej fazy zapalenia;
• ocenić funkcję nerek - oznaczyć stężenie mocznika i kreatyniny w surowicy krwi, wykonać próbę Zimnickiego itp.;
• identyfikacja czynników predysponujących do choroby - przeprowadzanie badań wzrokowych układu moczowego, określanie wydalania soli z moczem, badania czynnościowe dolnych dróg moczowych itp.

Obowiązkowa lista badań dla osób z podejrzeniem odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci:

• ogólne i ilościowe badanie moczu (według Kakovsky-Addisa i/lub Nechiporenko), wskazane jest także wykonanie badania morfologii osadu moczu (uroleukocytogramu) w celu określenia dominującego rodzaju leukocytów;
• oznaczanie bakteriurii. Wyobrażenie o jej obecności mogą dać testy kolorymetryczne (z chlorkiem trifenylotetrazoliowym, azotynem), oparte na wykrywaniu produktów przemiany materii rozmnażających się bakterii; jednak niezwykle ważne jest badanie bakteriologiczne, najlepiej trzykrotne. Jeśli próbka jest pobierana podczas naturalnego oddawania moczu, to za diagnostycznie istotne uważa się wykrycie >100 000 ciał drobnoustrojów w 1 ml moczu, a jeśli podczas cewnikowania lub nakłucia nadłonowego pęcherza moczowego - dowolnej ich liczby;
• badanie biochemiczne krwi, oznaczenie klirensu kreatyniny;
• Próba Zimnitskiego;
• USG nerek i pęcherza moczowego z oceną zalegania moczu.

Dodatkowe metody badań (według indywidualnych wskazań):

• urografia wydalnicza – jeżeli na podstawie danych z USG podejrzewa się nieprawidłowość nerek;
• cystografia - w sytuacjach z dużym prawdopodobieństwem wykrycia ZPK (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek u dzieci poniżej 3 lat; poszerzenie miedniczek nerkowych w badaniu USG; nawracający przebieg ZP; skargi na uporczywe dyzurie);
• cystoskopia - wykonywana tylko po cystografii w przypadku utrzymujących się dolegliwości dyzurycznych, w przypadku PLR;
• dodatkowe badanie czynności kanalików nerkowych (oznaczenie wydalania amoniaku i kwasów miareczkowych z moczem, elektrolitów, testy obciążenia suchą karmą i wodą, oznaczenie osmolarności moczu);
• w przypadku uporczywego dysurii przeprowadza się czynnościowe metody badania dolnych dróg moczowych (określenie rytmu oddawania moczu, uroflowmetrię, cystomanometrię itp.);
• oznaczenie wydalania soli z moczem (szczawianów, moczanów, fosforanów, wapnia) wykonuje się w przypadku wykrycia w nim dużych i skupionych kryształów lub w przypadku wykrycia kamieni nerkowych;
• badania radionuklidowe (w celu wyjaśnienia stopnia uszkodzenia miąższu: skanowanie jodohipuranem sodu 231, statyczna nefroscyntygrafia z 99mTc);
• oznaczenie wydalania beta2-mikroglobuliny z moczem, będącej markerem uszkodzenia kanalików.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diagnostyka różnicowa odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Ze względu na niespecyficzność obrazu klinicznego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci, diagnostyka różnicowa na wczesnym etapie (przed otrzymaniem wyników badań laboratoryjnych) jest bardzo trudna. Ból brzucha w połączeniu z gorączką często wymaga wykluczenia ostrej patologii chirurgicznej (najczęściej - ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego). W zasadzie przy każdej gorączce bez objawów uszkodzenia dróg oddechowych i przy braku innych oczywistych objawów miejscowych konieczne jest wykluczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci.

W przypadku wykrycia zmian w badaniu moczu należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w kierunku niżej wymienionych chorób.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek (AGN) z zespołem nerczycowym

Leukocyturia jest częstym objawem tej choroby, ale w typowych przypadkach jest nieznaczna i krótkotrwała. Czasami, szczególnie na początku AGN, liczba neutrofili w moczu przekracza liczbę erytrocytów (ponad 20 komórek w polu widzenia). Bakterie nie są wykrywane w moczu (leukocyturia abakteryjna). Zazwyczaj leukocyty znikają z moczu szybciej niż normalizacja stężenia białka i ustanie krwiomoczu. Gorączka i dyzuria występują rzadziej w AGN niż w PN. Obie choroby charakteryzują się dolegliwościami bólowymi brzucha i lędźwi, jednak w przeciwieństwie do odmiedniczkowego zapalenia nerek, AGN charakteryzuje się obrzękiem i nadciśnieniem.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane bakteriami (IN)

Uszkodzenie immunologiczne błony podstawnej kanalików uważa się za czynnik decydujący o jej rozwoju. Występuje z różnych przyczyn - toksyczne działanie (leki, metale ciężkie, uszkodzenia popromienne), zmiany metaboliczne (zaburzenia metabolizmu kwasu moczowego lub szczawiowego) itp. Uszkodzenie śródmiąższu nerek rozwija się zarówno w chorobach zakaźnych (wirusowe zapalenie wątroby, mononukleoza zakaźna, błonica, gorączka krwotoczna), jak i w reumatoidalnym zapaleniu stawów i dnie moczanowej, nadciśnieniu, po przeszczepie nerki. W przypadku IN obraz kliniczny jest również skąpy i niespecyficzny, charakteryzuje się zmianami w badaniach laboratoryjnych: leukocyturią i objawami upośledzenia funkcji kanalików. Jednak w przeciwieństwie do PN w osadzie moczu nie ma bakterii, a dominują limfocyty i/lub eozynofile.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Gruźlica nerek

W przypadku niewielkiej, ale uporczywej leukocyturii, która nie zmniejsza się po zastosowaniu standardowych leków przeciwbakteryjnych (zwłaszcza przy powtarzających się ujemnych wynikach badania bakteriologicznego moczu), należy wykluczyć powyższą chorobę. Uszkodzenie nerek jest najczęstszą pozapłucną postacią gruźlicy. Dla niej, podobnie jak dla niewydolności nerek, charakterystyczne są skargi na bóle pleców i dyzurię, objawy zatrucia, niewielka białkomocz, zmiany w osadzie moczu (pojawienie się leukocytów i niewielkiej liczby erytrocytów). Diagnostykę różnicową komplikuje fakt, że we wczesnej (miąższowej) fazie choroby nie występują jeszcze specyficzne zmiany radiologiczne. Aby ustalić diagnozę, konieczne jest specjalne badanie moczu w celu określenia prątków gruźlicy (nie są one wykrywane standardowymi metodami).

Zakażenie dolnych dróg moczowych (zapalenie pęcherza moczowego)

Zgodnie z obrazem analizy moczu i danymi z badania bakteriologicznego choroby te są praktycznie identyczne. Chociaż podejścia do ich leczenia są w dużej mierze podobne, konieczna jest diagnostyka różnicowa, po pierwsze, aby określić czas trwania i intensywność terapii przeciwbakteryjnej, a po drugie, aby wyjaśnić rokowanie (w przypadku zapalenia pęcherza moczowego nie ma ryzyka uszkodzenia tkanki nerkowej). Ostre choroby można odróżnić po obrazie klinicznym: w przypadku zapalenia pęcherza moczowego wiodącą dolegliwością jest dysuria przy braku lub niewielkim nasileniu ogólnych objawów zakaźnych (nabłonek pęcherza moczowego praktycznie nie ma zdolności resorpcyjnych), dlatego gorączka powyżej 38 °C i wzrost OB o ponad 20 mm/h sprawiają, że myśli się bardziej o odmiedniczkowym zapaleniu nerek niż o zapaleniu pęcherza moczowego. Dodatkowymi argumentami przemawiającymi za ostrą niewydolnością nerek są skargi na bóle w jamie brzusznej i dolnej części pleców, przemijające zaburzenia zdolności koncentracji nerek.

W przewlekłym ZUM obraz kliniczny obu chorób jest bezobjawowy, co utrudnia ich rozpoznanie i stwarza problem naddiagnostyki (każde nawracające zakażenie jest zdecydowanie uważane za przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek). Objawy dysfunkcji kanalików nerkowych odgrywają główną rolę w określaniu poziomu uszkodzenia. Oprócz standardowego testu Zimnitsky'ego, do ich wykrywania wskazane są testy obciążeniowe w celu zagęszczenia i rozcieńczenia, określenie osmolarności moczu, wydalania amoniaku, kwasów miareczkowych i elektrolitów z moczem. Bardzo pouczającą, ale kosztowną metodą jest określenie zawartości beta2-mikroglobuliny w moczu (białko to jest zwykle w 99% wchłaniane ponownie przez kanaliki proksymalne, a jego zwiększone wydalanie wskazuje na ich uszkodzenie). Badania radionuklidowe są również wskazane do wykrywania zmian ogniskowych w miąższu nerkowym. Należy zauważyć, że nawet przy dość kompletnym badaniu, w prawie 25% przypadków trudno jest dokładnie określić poziom uszkodzenia.

Choroby zapalne zewnętrznych narządów płciowych

U dziewcząt nawet znaczna leukocyturia (ponad 20 komórek w polu widzenia), ale bez gorączki, dysurii, bólu brzucha i bez laboratoryjnych objawów stanu zapalnego zawsze nasuwa myśl, że przyczyną zmian w osadzie moczu jest zapalenie zewnętrznych narządów płciowych. Przy potwierdzaniu rozpoznania zapalenia sromu w takich przypadkach wskazane jest przepisanie leczenia miejscowego i powtórzenie badania moczu po ustąpieniu objawów choroby, a nie spieszenie się ze stosowaniem leków przeciwbakteryjnych. Jednak przy powyższych dolegliwościach, nawet w przypadkach oczywistego zapalenia sromu, nie należy odrzucać możliwości rozwoju infekcji wstępującej. Podobne taktyki są uzasadnione w procesach zapalnych narządów płciowych u chłopców.

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Cele leczenia

• Usuwanie bakterii z dróg moczowych.
• Złagodzenie objawów klinicznych (gorączki, zatrucia, dysurii).
• Korekcja zaburzeń urodynamicznych.
• Zapobieganie powikłaniom (miażdżyca nerek, nadciśnienie tętnicze, przewlekła niewydolność nerek).

Leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci może być prowadzone zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych. Bezwzględnymi wskazaniami do hospitalizacji są wczesny wiek pacjenta (poniżej 2 lat), ciężkie zatrucie, wymioty, objawy odwodnienia, bakteriemii i sepsy, silny zespół bólowy. Jednak w większości przypadków głównym powodem umieszczenia pacjenta z odmiedniczkowym zapaleniem nerek w szpitalu jest niemożność przeprowadzenia odpowiedniego badania wystarczająco szybko w warunkach ambulatoryjnych. Jeśli istnieje taka możliwość, to starsze dzieci z umiarkowanym przebiegiem choroby można leczyć w domu.

W okresie aktywnego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci zaleca się odpoczynek w łóżku lub łagodny tryb leczenia (w zależności od stanu ogólnego). Dietoterapia ma na celu oszczędzanie aparatu cewkowego nerek - ograniczenie pokarmów zawierających nadmiar białka i substancji ekstraktywnych, z wyłączeniem kiszonek, przypraw i octu, soli nie więcej niż 2-3 g / dobę (w szpitalu - tabela nr 5 wg Pevznera). W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek (poza indywidualnymi przypadkami) nie ma potrzeby wykluczania soli lub białka zwierzęcego z diety pacjenta. Zaleca się dużą ilość płynów (50% więcej niż norma wiekowa).

Główną metodą leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci jest terapia antybakteryjna. Wybór leku zależy od wyizolowanego patogenu, ciężkości stanu pacjenta, jego wieku, czynności nerek i wątroby, wcześniejszego leczenia itp. Określenie wrażliwości bakterii na antybiotyki w każdym konkretnym przypadku jest uważane za idealne, ale w praktyce przy klinicznie wyrażonym ZUM leczenie jest przepisywane empirycznie w większości przypadków (przynajmniej na początkowym etapie). Przyjmuje się, że w ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, które występuje poza szpitalem, najbardziej prawdopodobnym patogenem jest E. coli. Jeśli choroba rozwinęła się po operacji lub innych manipulacjach na drogach moczowych, prawdopodobieństwo wyizolowania „problematycznych” patogenów (na przykład Pseudomonas aeruginosa) wzrasta. Przy wyborze leków preferowane są antybiotyki o działaniu bakteriobójczym, a nie statycznym. Mocz do badania bakteriologicznego należy pobrać jak najwcześniej, ponieważ przy prawidłowym wyborze leku bakteriomocz znika już w 2-3 dniu leczenia.

Oprócz ogólnych wymagań stawianych antybiotykowi (skuteczność wobec podejrzewanego patogenu i bezpieczeństwo stosowania), w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci lek musi być w stanie gromadzić się w miąższu nerkowym w wysokich stężeniach. Wymaganie to spełniają cefalosporyny generacji II-IV, amoksycylina + kwas klawulanowy, aminoglikozydy i fluorochinolony. Inne środki przeciwbakteryjne (nitrofurantoina; niefluorowane chinolony: kwas nalidyksowy, nitroksolina - 5-NOC; kwas pipemidowy - palin; fosfomycyna) są wydalane z organizmu z moczem w dość wysokich stężeniach, dlatego są skuteczne w zapaleniu pęcherza moczowego, ale nie są stosowane jako terapia początkowa odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci. E. coli jest oporna na aminopenicyliny (ampicylinę i amoksycylinę), dlatego są niepożądane jako leki początkowej terapii.

Tak więc w leczeniu pozaszpitalnego odmiedniczkowego zapalenia nerek za leki pierwszego wyboru uważa się „chronione” penicyliny (amoksycylina + kwas klawulanowy - augmentin, amoxiclav), cefalosporyny II-IV generacji (cefuroksym - zinacef, cefoperazon - cefobid, ceftazydym - fortum itp.). Pomimo potencjalnej nefro- i ototoksyczności, aminoglikozydy (gentamycyna, tobramycyna) zachowują swoją pozycję, ale stosowanie tych leków wymaga monitorowania funkcji nerek, co jest możliwe tylko w szpitalu. Aminoglikozyd nowej generacji - netilmycyna ma niską toksyczność, ale ze względu na wysoki koszt jest rzadko stosowany. W ciężkich przypadkach PN (temperatura ciała 39-40 °C, ciężkie zatrucie) antybiotyki podaje się najpierw pozajelitowo, a gdy stan się poprawia, przechodzi się na przyjmowanie leku z tej samej grupy doustnie (terapia „krokowa”). W łagodnych przypadkach, zwłaszcza u starszych dzieci, można natychmiast przepisać antybiotyk doustnie. Jeśli w ciągu 3-4 dni nie ma efektu klinicznego lub laboratoryjnego leczenia, zmienia się lek.

Leki przeciwbakteryjne pierwszego wyboru do stosowania doustnego w warunkach ambulatoryjnych

Przygotowanie	Dawka dzienna, mg/kg	Częstotliwość stosowania: raz dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	20-30	3
Cefiksym	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaklor	25	3
Cefuroksym	250-500	2
Cefaleksyna	25	4

Leki przeciwbakteryjne pierwszego rzutu do stosowania pozajelitowego

Przygotowanie	Dawka dzienna, mg/kg	Częstotliwość stosowania: raz dziennie
Amoksycylina + kwas klawulanowy	2-5	2
Ceftriakson	50-80	1
Cefotaksym	150	4
Cefazolina	50	3
Gentamycyna	2-5	2

Leczenie ostrego pozaszpitalnego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci

Dzieci poniżej 3 roku życia. Przepisywane są amoksycylina + kwas klawulanowy, cefalosporyna drugiej lub trzeciej generacji lub aminoglikozyd. Antybiotyk podaje się pozajelitowo aż do ustąpienia gorączki, następnie lek przyjmuje się doustnie. Całkowity czas trwania terapii wynosi do 14 dni. Po zakończeniu kursu głównego i przed cystografią przepisuje się leczenie podtrzymujące uroseptykami. Cystografię wykonuje się u wszystkich pacjentów, niezależnie od danych ultrasonograficznych, 2 miesiące po osiągnięciu remisji, ponieważ prawdopodobieństwo PLR we wczesnym wieku jest bardzo wysokie. Urografię wykonuje się według indywidualnych wskazań (podejrzenie niedrożności dróg moczowych według danych ultrasonograficznych).

Dzieci powyżej 3 lat. Przepisywane są amoksycylina + kwas klawulanowy, cefalosporyna II-III generacji lub aminoglikozyd. W ciężkim stanie ogólnym antybiotyk podaje się pozajelitowo z późniejszym przejściem na doustne podawanie; w stanie łagodnym dopuszczalne jest natychmiastowe przyjęcie leku doustnie. Jeśli nie ma zmian w badaniu USG, leczenie kończy się po 14 dniach. Jeśli badanie USG wykaże poszerzenie miedniczki nerkowej, to po zakończeniu kuracji głównej przepisuje się leczenie podtrzymujące uroseptykami do czasu wykonania cystografii (wykonywanej 2 miesiące po osiągnięciu remisji). Urografia jest wskazana, jeśli podejrzewa się anomalię nerek na podstawie danych z badania USG.

Leki stosowane w terapii podtrzymującej (przyjmowane raz na noc):

• amoksycylina + kwas klawulanowy - 10 mg/kg;
• kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazydyna (furagina) – 1 mg/kg.

Leczenie ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dziecka

Stosuje się leki skuteczne przeciwko Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglikozydy, w szczególności netilmycyna; cefalosporyny III-IV generacji). Fluorochinolony (cyprofloksacyna, ofloksacyna, norfloksacyna), powszechnie stosowane w leczeniu dorosłych, mają liczne działania niepożądane (w tym niekorzystne działanie na strefy wzrostu chrząstki), dlatego w wyjątkowych przypadkach przepisuje się je dzieciom poniżej 14 roku życia. Ponadto według szczególnych wskazań w ciężkich przypadkach stosuje się karbapenemy (meropenem, imipenem), piperacylinę + tazobaktam, tykarcylinę + kwas klawulanowy.

Leczenie wieloma antybiotykami wskazane jest w następujących przypadkach:

• ciężki septyczny przebieg zapalenia bakteryjnego (nefropatia apostemiczna, czyrak nerkowy);
• ciężki przebieg odmiedniczkowego zapalenia nerek wywołany przez związki mikrobiologiczne;
• pokonanie wielorakiej oporności mikroorganizmów na antybiotyki, zwłaszcza w przypadku „problematycznych” zakażeń wywołanych przez Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella i Citrobacter.

Stosuje się następujące połączenia leków:

• penicyliny „chronione” + aminoglikozydy;
• cefalosporyny III-IV generacji + aminoglikozydy;
• wankomycyna + cefalosporyny III-IV generacji;
• wankomycyna + amikacyna.

Wankomycynę przepisuje się głównie wtedy, gdy zostanie potwierdzone, że przyczyną choroby jest gronkowiec lub enterokok.

Leczenie zaostrzenia przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek u dziecka odbywa się według tych samych zasad, co ostrego. W przypadku łagodnego zaostrzenia można je przeprowadzić ambulatoryjnie z przepisaniem penicylin chronionych, cefalosporyn trzeciej generacji doustnie. Po ustąpieniu objawów zaostrzenia przewlekłego, jak również po ostrym odmiedniczkowym zapaleniu nerek, jeśli zdiagnozowano niedrożność dróg moczowych, wskazane jest przepisanie leczenia przeciwnawrotowego na 4-6 tygodni lub dłużej (do kilku lat), którego czas trwania ustala się indywidualnie.

Normalizacja urodynamiki jest drugim najważniejszym momentem leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci. Dla dzieci powyżej 3 roku życia stosuje się reżim wymuszonego oddawania moczu z opróżnianiem pęcherza co 2-3 godziny (niezależnie od parcia). W przypadku obturacyjnego odmiedniczkowego zapalenia nerek lub ZPN leczenie prowadzi się wspólnie z chirurgiem urologiem (decyduje się na cewnikowanie pęcherza, leczenie operacyjne). W przypadku dysfunkcji neurogennej pęcherza (po określeniu jej rodzaju) stosuje się odpowiednie leczenie farmakologiczne i fizjoterapeutyczne. Jeśli zostaną wykryte kamienie, wspólnie z chirurgiem ustala się wskazania do ich chirurgicznego usunięcia i koryguje zaburzenia metaboliczne za pomocą diety, schematu picia, leków (pirydoksyna, allopurynol, preparaty magnezu i cytrynianu itp.).

Terapia antyoksydacyjna jest przeciwwskazana w okresie ostrym; przepisuje się ją po ustąpieniu aktywności procesu (5-7 dni po rozpoczęciu leczenia antybiotykami). Witaminę E stosuje się w dawce 1-2 mg/(kg/dzień) lub beta-karoten, 1 kropla na rok życia przez 4 tygodnie.

W przypadku PN dochodzi do wtórnej dysfunkcji mitochondriów komórek nabłonka cewkowego, dlatego wskazane jest podawanie lewokarnityny, ryboflawiny i kwasu liponowego.

Terapię immunokorekcyjną przepisuje się według ścisłych wskazań: ciężkie PN u małych dzieci; zmiany ropne z zespołem niewydolności wielonarządowej; uporczywie nawracające obturacyjne PN; oporność na antybiotykoterapię; nietypowy skład patogenów. Leczenie przeprowadza się po ustąpieniu aktywności procesu. Stosuje się Urovaxom, preparaty interferonu alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobacteria bifidum + lizozym, ziele purpurowej jeżówki (immunologiczne), likopid.

Fitoterapia jest stosowana w okresach remisji. Przepisane zioła mają działanie przeciwzapalne, antyseptyczne, regenerujące: liście pietruszki, herbata z nerki, trawa rdestu ptasiego (rdest ptasi4), liście borówki brusznicy itp.; a także gotowe preparaty na bazie surowców roślinnych (fitolizyna, kanefron N). Należy jednak zauważyć, że skuteczność fitoterapii w PN nie została potwierdzona.

Leczenie sanatoryjne i uzdrowiskowe jest możliwe tylko przy zachowanej funkcji nerek i nie wcześniej niż 3 miesiące po ustąpieniu objawów zaostrzenia. Przeprowadza się je w lokalnych sanatoriach lub uzdrowiskach z wodami mineralnymi (Żeleznowodsk, Essentuki, Truskawiec).

Obserwacja i profilaktyka ambulatoryjna

Podstawowe środki zapobiegawcze w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek u dzieci:

• regularne opróżnianie pęcherza;
• regularne wypróżnienia;
• odpowiednia podaż płynów;
• higiena zewnętrznych narządów płciowych, terminowe leczenie ich stanów zapalnych;
• Przeprowadzenie badania ultrasonograficznego układu moczowego u wszystkich dzieci poniżej pierwszego roku życia w celu szybkiego wykrycia i skorygowania anomalii. Podobne środki są uzasadnione jako środek zapobiegawczy w przypadku zaostrzeń odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Wszystkie dzieci, u których wystąpił przynajmniej jeden atak nietrzymania moczu, podlegają obserwacji nefrologicznej przez 3 lata, a w przypadku stwierdzenia niedrożności dróg moczowych lub nawrotu choroby – na stałe.

Po ostrej niedrożności nerek badania moczu wykonuje się co 10-14 dni przez pierwsze 3 miesiące, co miesiąc do roku, a następnie co kwartał i po chorobach współistniejących. Ciśnienie krwi monitoruje się przy każdej wizycie u lekarza. Raz w roku bada się czynność nerek (próba Zimnitskiego i oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy) oraz wykonuje się USG układu moczowego. Po pół roku od zachorowania wskazane jest wykonanie statycznej nefroscyntrygrafii w celu wykrycia ewentualnych zmian bliznowatych w miąższu nerkowym.

Jeśli na tle PNN rozwinęło się odmiedniczkowe zapalenie nerek, niedrożność dróg moczowych, pacjent jest poddawany wspólnej obserwacji przez nefrologa i urologa. W takich przypadkach, oprócz wyżej wymienionych badań, powtarza się urografię i/lub cystografię, nefroscyntygrafię, cystoskopię itp. (ich częstotliwość ustalana jest indywidualnie, ale średnio - raz na 1-2 lata). Tacy pacjenci oraz osoby z odmiedniczkowym zapaleniem nerek jednej nerki stanowią grupę ryzyka rozwoju PNN, wymagają szczególnie starannego i regularnego monitorowania funkcji narządu. Jeśli odnotowuje się jej postępujący spadek, wówczas pacjenci są dodatkowo obserwowani wspólnie przez specjalistów od hemodializy i transplantologii.

Ważnym zadaniem pediatry jest edukacja pacjenta i jego rodziców. Należy zwrócić uwagę na znaczenie monitorowania regularnego opróżniania pęcherza i jelit, konieczność długotrwałego leczenia profilaktycznego (nawet przy prawidłowych wynikach badań moczu) oraz możliwość niekorzystnego rokowania w odmiedniczkowym zapaleniu nerek u dzieci. Oprócz powyższego należy wyjaśnić znaczenie regularnych badań moczu i rejestrowania ich wyników, a także terminowego rozpoznawania objawów zaostrzenia i/lub postępu choroby.