Osiowa przepuklina rozworu przełykowego

Według definicji przyjętych w gastroenterologii, przepuklina osiowa oznacza umiejscowiony wzdłuż osi, a przepuklina osiowa przełyku oznacza, że krótka dalsza część przełyku wraz z częścią żołądka znajdującą się w jamie brzusznej przesuwa się ku górze, prześlizguje się przez otwór przełykowy przepony i trafia do klatki piersiowej - z ewentracją, czyli wpuklaniem się do tylnej części śródpiersia.

Pełna medyczna definicja tej patologii to przepuklina osiowa otworu przełykowego przepony. Wszystkie przepukliny przeponowe według ICD-10 mają kod K44.

Epidemiologia

Dokładne statystyki dotyczące przepukliny rozworu przełykowego osiowego nie są znane, ponieważ większość badań bierze pod uwagę tylko pacjentów, u których występują objawy. Chociaż na dziesięć zdiagnozowanych przepuklin rozworu przełykowego, dziewięć to przepukliny rozworu przełykowego osiowe.

Prawie 60% pacjentów jest w wieku 50-55 lat i starszych: ponad połowa z nich cierpi na refluksowe zapalenie przełyku lub GERD, a 80% cierpi na otyłość.

W 9% zdiagnozowanych przypadków przepuklina powstaje wskutek dysfunkcji dolnego zwieracza przełyku, przy czym u 95% chorych część brzuszna przełyku wystaje ponad przeponę wraz z górną częścią żołądka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny osiowa przepuklina rozworu przełykowego

Patologię tę nazywa się także przepukliną osiową wślizgową otworu przełykowego przepony lub po prostu przepukliną przełykową, przepukliną rozworu przełykowego osiową (hiatus oesophageus - otwór przełykowy), a także przepukliną sercową osiową otworu przełykowego przepony, gdyż przy jej wysuwaniu zmienia się anatomiczne położenie wpustu.

To otwór w górnej części cewkowej żołądka, który ma cienki pierścień mięśniowy zwany zwieraczem żołądkowo-przełykowym, dolnym przełykowym lub sercowym (ostium cardiovascularum), który zapewnia jednokierunkowy ruch połkniętego pokarmu (do żołądka) i zapobiega jego „odwrotnemu przepływowi”. A dysfunkcja tego zwieracza - niewydolność wpustu - jest uznawana za decydującą w etiologii przepukliny osiowej ślizgowej przełyku.

Wymieniając możliwe przyczyny powstania przepukliny osiowej przełyku, specjaliści jako główne wymieniają: rozszerzenie otworu przełykowego przepony, występujące wraz z wiekiem (zamiast z 1-1,5 cm do 3-4 cm), skrócenie samego przełyku i wzrost ciśnienia wewnątrz jamy brzusznej.

Oprócz tego, że w niektórych przypadkach występuje wrodzona anomalia - idiopatyczne zmniejszenie długości przełyku, jego skrócenie może być spowodowane układowymi chorobami autoimmunologicznymi tkanki łącznej, w szczególności twardziną przełyku, a także przewlekłą postacią choroby refluksowej przełyku (GERD). W tym ostatnim przypadku, według ekspertów, rurka przełyku staje się nieznacznie krótsza z powodu odruchowego skurczu podłużnych włókien mięśni gładkich jej wyściółki pod wpływem stałego kwasu żołądkowego.

Przyczyną może być również zmniejszenie ogólnego napięcia mięśniowego, wpływające na błony narządów wewnętrznych, zwieracze przewodu pokarmowego i przeponę.

[ 4 ]

Czynniki ryzyka

Należy również wziąć pod uwagę następujące czynniki ryzyka rozwoju przepukliny przełykowej osiowej:

• otyłość brzuszna, gromadzenie się płynu w jamie brzusznej, ciężki przewlekły kaszel o różnej etiologii, częste wymioty, zapalenie przełyku, nadmierne parcie przy zaparciach i podnoszeniu ciężarów, ciąża i trudny poród (prowokujące wzrost ciśnienia w jamie brzusznej);
• podeszły wiek;
• predyspozycje genetyczne;
• choroby powodujące skrócenie przełyku;
• spożywanie niektórych produktów spożywczych (w tym tłuszczów i ostrych przypraw, czekolady i kawy, wszystkich napojów alkoholowych);
• długotrwałe stosowanie szeregu leków (na przykład leków antycholinergicznych zawierających teofilinę lub progesteron).

[ 5 ], [ 6 ]

Patogeneza

Pomimo wszystkich niuansów etiologicznych, w większości przypadków patogenezę powstawania przepukliny osiowej przeponowej tłumaczy się cechami anatomicznymi i fizjologicznymi tych struktur przewodu pokarmowego oraz występującymi w nich zaburzeniami.

Część przełyku znajdująca się poniżej przepony (odcinek brzuszny) ma długość od 20 do 40 mm (średnia długość wynosi 25 mm). Jeśli jednak – ze względu na cechy anatomiczne – jest krótsza, to po jedzeniu i zwiększeniu ciśnienia w żołądku prawdopodobieństwo „wypchnięcia” brzusznego odcinka przełyku przez rozwór przełykowy do obszaru nad przeponą wzrasta wielokrotnie. W klatce piersiowej ciśnienie jest niższe niż w żołądku i całej jamie brzusznej, co stwarza warunki do cofania się treści żołądkowej do przełyku (refluksu).

Przesuwna przepuklina osiowa ujścia przełyku przepony występuje również z powodu poszerzenia mięśniowego tunelu samego rozworu przełykowego i/lub z powodu osłabienia więzadła przeponowo-przełykowego. Górna część tego więzadła mocuje przełyk do górnej powierzchni przepony, a dolna część utrzymuje część sercową żołądka do dolnej powierzchni przepony przy wcięciu sercowym żołądka - zapewniając niezależny ruch przepony i przełyku podczas oddychania i połykania.

Wszystkie powięzi i więzadła składają się z tkanki łącznej (fibroblasty, włókna kolagenowe i elastynowe), ale wraz z wiekiem objętość włókien kolagenowych i elastynowych zmniejsza się, tak że zmniejsza się opór i elastyczność więzadła przeponowo-przełykowego. W miarę jak przepuklina, która przesunęła się przez otwór przełykowy nad przeponą, stopniowo się zwiększa, więzadło rozciąga się, przesuwając również obszar, w którym przełyk przechodzi do żołądka (połączenie żołądkowo-przełykowe).

Niezróżnicowana dysplazja tkanki łącznej jest związana z rozszerzeniem otworu przełykowego przepony. Obecnie objawy kliniczne tej patologii obejmują przepukliny zewnętrzne i wewnętrzne, refluks (żołądkowo-przełykowy i dwunastniczo-żołądkowy), opadanie powiek (prolaps) narządów wewnętrznych, dyskinezę dróg żółciowych itp.

Ponadto patogeneza tego typu przepukliny wiąże się z naruszeniem położenia tzw. błony przeponowo-przełykowej, która jest fałdem nabłonka śluzowego żołądka pokrywającym miejsce połączenia przełykowo-żołądkowego. Gdy ta fałda-błona jest zlokalizowana zbyt blisko granicy przełyku i żołądka, zwieracz serca pozostaje otwarty, co diagnozuje się jako wspomnianą wyżej niewydolność serca.

Każdy organ w naszym ciele ma swoje miejsce. A naruszenie położenia organów często staje się przyczyną pogorszenia ich funkcjonalności, co nie może nie wpłynąć na samopoczucie człowieka. Tak samo dzieje się z przepukliną otworu przełykowego przepony.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Osiowy czy rozworowy?

Przepuklina przełykowa to patologia charakteryzująca się migracją narządów przewodu pokarmowego przez otwór przełykowy przepony do mostka. Przemieszczenie narządów może nastąpić na dwa sposoby:

• wzdłuż osi przełyku, czyli zarówno dolny koniec przewodu przełykowego, jak i górny (część sercowa żołądka), do którego przylega, ulegają jednoczesnemu przemieszczeniu i wówczas mówimy o przepuklinie osiowej (lekarze nazywają ją rozworem przełykowym),
• penetracja do otworu trzonu żołądka i odźwiernika (czasami łącznie z częścią jelita zwaną dwunastnicą), podczas gdy dolny koniec przełyku i początkowa część żołądka pozostają na swoim miejscu, co odpowiada przepuklinie okołoprzełykowej.

W niektórych przypadkach można zaobserwować nietypową sytuację, gdy przełyk i żołądek są przemieszczone osiowo, ale pętle jelitowe również penetrują otwór. Jest to mieszany typ patologii, który jest dość rzadki.

Otwór przepony, który umożliwia przełykowi z klatki piersiowej zejście do jamy brzusznej, czego nie mogą zrobić inne narządy górnej części ciała, ma ograniczone wymiary. Jego średnica wynosi nieco ponad 2,5 cm. Rozmiar otworu jest wystarczający, aby przełyk mógł przez niego swobodnie przejść, a pokarm wcześniej rozdrobniony w jamie ustnej mógł swobodnie przemieszczać się w świetle narządu. Jeśli otwór przepony z jakiegoś powodu się powiększy, może się przez niego przecisnąć nie tylko rurka przełykowa, ale także żołądek lub jego oddzielna część, gdy wzrośnie ciśnienie wewnątrzbrzuszne.

Przepuklina osiowa lub rozworu przełykowego jest wynikiem osłabienia lub wrodzonego osłabienia więzadła, które utrzymuje przełyk w prawidłowej pozycji i znajduje się w bliskim sąsiedztwie otworu przełykowego (więzadło Morozowa-Sawwina) oraz zmniejszenia napięcia mięśni przepony w okolicy przepukliny. Są to wzajemnie powiązane sytuacje, bardziej typowe dla zmian związanych z wiekiem w organizmie człowieka, gdy metabolizm zwalnia, a mięśnie i tkanki łączne tracą swoją wytrzymałość i zdolność do wytrzymywania obciążeń.

Osłabieniu mięśni przepony i aparatu więzadłowego sprzyjają również złe nawyki, w tym nawyk ciągłego przejadania się, nadwaga, uszkodzenia płytki mięśniowej rozdzielającej klatkę piersiową od jamy brzusznej oraz brak aktywności fizycznej, co prowadzi do zaniku aparatu więzadłowo-mięśniowego. Osłabienie więzadła prowadzi do zwiększenia średnicy otworu, co pozwala na przesunięcie przełyku i żołądka w górę względem niego.

Ale opisane powyżej momenty są tylko czynnikami predysponującymi do rozwoju choroby, która przypomina o sobie wzrostem ciśnienia wewnątrzbrzusznego, które niejako wypycha narządy jamy brzusznej poza otwór przepony. Sytuacje są szczególnie niebezpieczne, gdy wzrost ciśnienia w otrzewnej obserwuje się stale lub sytuacja ta powtarza się regularnie.

Jest to możliwe w przypadku chorób żołądka i jelit, którym towarzyszy wzmożone wytwarzanie gazów i przewlekłe zaparcia, podnoszenie i noszenie ciężkich przedmiotów, duży wysiłek fizyczny, długotrwały kaszel z wysiłkiem, typowy na przykład dla niedrożności oskrzeli. Kobiety w ciąży również zmagają się ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym z powodu wzrostu macicy, a przepuklina przełyku rozwijająca się w II-III trymestrze nie dziwi nawet lekarzy. Identyczna sytuacja występuje również podczas parcia podczas porodu, podczas którego ciśnienie w otrzewnej może wzrosnąć kilkakrotnie.

Przemieszczenie przełyku i żołądka względem otworu przepony może być również spowodowane anomaliami w ich budowie lub procesami patologicznymi zachodzącymi w ich wnętrzu. Na przykład człowiek może mieć skrócony przełyk od urodzenia, ale zmniejszenie jego rozmiaru może być również spowodowane procesem zapalnym w tkankach narządu lub przewlekłym skurczem ścian przełyku.

Zapalenie może być spowodowane chorobą refluksową, gdy z powodu osłabienia lub niepełnego zamknięcia dolnego zwieracza przełyku, pokarm z żołądka zmieszany z żrącymi enzymami trawiennymi, które podrażniają ściany przełyku, które nie mają wystarczającej ochrony, jest regularnie wyrzucany do przełyku. A czasami proces zapalny rozprzestrzenia się do przełyku z pobliskich narządów układu pokarmowego: żołądka, jelit, trzustki, wątroby, ponieważ wszystkie są ze sobą połączone. Dlatego obecność jakichkolwiek chorób przewodu pokarmowego związanych z procesem zapalnym lub zaburzeniem ich motoryki można uznać za czynnik ryzyka rozwoju przepukliny osiowej przełyku.

Długotrwały stan zapalny w przełyku jest obarczony zastąpieniem dotkniętych obszarów nieelastyczną tkanką włóknistą, która wydaje się napinać narząd i tym samym skracać jego długość, w wyniku czego połączenie przełykowo-żołądkowe stopniowo przesuwa się w górę, zabierając ze sobą część sercową żołądka.

Jak widać, wszystkie te sytuacje są dość powszechne, więc nie dziwi fakt, że przepuklina przełykowa stopniowo zbliża się do zapalenia żołądka, wrzodu żołądka i zapalenia pęcherzyka żółciowego, uznanych liderów wśród chorób przewodu pokarmowego, pod względem popularności. Jednocześnie wśród 2 typów przepukliny przełykowej, osiowa zajmuje czołowe miejsce. Tylko około 10% pacjentów zdiagnozowanych z „przepukliną przełykową” ma postać okołoprzełykową lub mieszaną. Pozostałe 90% to przepuklina rozworu przełykowego.

[ 12 ]

Objawy osiowa przepuklina rozworu przełykowego

Przy małej przepuklinie osiowej przełyku objawy mogą nie występować. A pierwsze objawy przepukliny osiowej ślizgowej na początkowym etapie rozwoju patologii mogą objawiać się uczuciem pełności żołądka i ciężkości w podbrzuszu, a także częstą zgagą.

Obserwuje się także cofanie się kwasu, kaszel, ataki duszności przypominające astmę, chrypkę i trudności w połykaniu (afagia, rzadziej dysfagia).

Zgaga często powoduje ból w klatce piersiowej (nieco powyżej przepony), który charakteryzuje się promieniowaniem do lewej łopatki i barku, dlatego pacjenci odbierają go jako ból serca. Jednak w przeciwieństwie do tego ostatniego, ból przy przepuklinie osiowej staje się bardziej intensywny po jedzeniu i w pozycji poziomej ciała, a to świadczy o rozwijającym się zapaleniu błony śluzowej przełyku - refluksowym zapaleniu przełyku lub GERD (jeśli pacjent nie miał go przed powstaniem przepukliny).

Stopnie przepukliny osiowej ślizgowej rozróżnia się według tego, które struktury anatomiczne przemieszczają się do jamy piersiowej z jamy brzusznej. Jeśli chodzi tylko o dystalny (brzuszny) odcinek przełyku (w tym przypadku żołądek jest przyciągany blisko przepony), to rozpoznaje się przepuklinę osiową przełyku I stopnia. Gdy dolny zwieracz przełyku przesunie się przez rozwór przełykowy i zlokalizowane jest w nim połączenie żołądkowo-przełykowe, określa się przepuklinę osiową przełyku II stopnia, a gdy dno lub sercowe odcinki żołądka również przemieszczają się i wystają do śródpiersia, określa się przepuklinę osiową przełyku III stopnia.

Oczywiste jest, że im wyższy stopień przepukliny, tym więcej dolegliwości mają pacjenci – od dyskomfortu w górnej części jamy brzusznej, zgagi i duszności po silny ból w nadbrzuszu i przyspieszone bicie serca – z powodu podrażnienia nerwu błędnego (nervus vagus), który przechodzi przez otwór przełykowy przepony.

Gradacja

Zwykle połączenie przełykowo-żołądkowe (połączenie dolnego końca przełyku i wpustu żołądka) znajduje się 2-3 cm poniżej otworu przepony, a trzon żołądka znajduje się na lewo od osi wyobrażonej i opiera się na lewej kopule przepony. W przypadku przepukliny osiowej przełyku zarówno dolna krawędź przełyku, jak i kolejno różne odcinki żołądka, zaczynając od odcinka sercowego, mogą przesunąć się do poszerzonego otworu.

Im większa część żołądka jest przemieszczona do klatki piersiowej, tym większy jest rozmiar powstałej przepukliny, którą ona reprezentuje. A wraz ze wzrostem rozmiaru przepukliny, wzrasta również nasilenie objawów choroby.

Przepuklina osiowa przełyku jest postępującą chorobą charakteryzującą się stopniowym osłabieniem więzadła przełykowo-przeponowego, jego ścieńczeniem i rozciąganiem przy postępującym zwiększaniu średnicy szczeliny przełykowej w przeponie. A im większy staje się otwór, tym więcej żołądka może się do niego wsunąć. W okolicy otworu narząd jest nieco ściśnięty, tworząc rodzaj worka o większych lub mniejszych rozmiarach nad przeponą. To właśnie ten worek w okolicy klatki piersiowej nazywa się przepukliną.

Postępująca patologia ma zwykle kilka stopni lub stadiów rozwoju. Przepuklina osiowa ma ich trzy. Spróbujmy dowiedzieć się, czym się różnią, jakie objawy je charakteryzują i jakie zagrożenie stwarzają.

Przepuklina osiowa przełyku I stopnia jest w istocie początkowym stadium patologii, kiedy tylko dolna część przełyku może się przesunąć w okolicę mostka, a zespolenie żołądkowo-przełykowe znajduje się na równi z otworem w przeponie. Część sercowa żołądka, która normalnie znajduje się kilka centymetrów poniżej otworu, teraz opiera się o przeponę.

Na pierwszym etapie patologii nie występują żadne zaburzenia żołądkowe związane z jego uciskiem. Pacjent może odczuwać jedynie niewielki dyskomfort podczas głębokiego wdechu, więc raczej nie spieszy się do lekarza na badanie. Choroba może zostać wykryta przypadkowo podczas diagnostyki instrumentalnej (najczęściej USG lub FGDS) w związku z innymi chorobami układu pokarmowego. A już wspomnieliśmy, że przepuklina bardzo często występuje na tle istniejących patologii zapalnych przewodu pokarmowego lub z upośledzoną motoryką żołądka i jelit, co skutkuje chorobą refluksową.

Refluks z charakterystycznymi objawami nie rozwija się na tym etapie choroby (chyba że pojawił się pierwotnie na skutek niewystarczającego skurczu ścian żołądka i osłabienia dolnego zwieracza przełyku).

Przepuklina osiowa przełyku II stopnia jest nadal uważana za łagodną postać choroby, chociaż ze względu na rozszerzenie otworu przełykowego przepony, dystalna część przełyku i część sercowa żołądka (wpust i górna część narządu) mogą już do niego wnikać. Niemniej jednak ucisk żołądka w otworze przepony zaczyna już wpływać na jego pracę, więc sprawa nie ogranicza się tylko do dyskomfortu w okolicy nadbrzusza.

U pacjenta pojawiają się bolesne bóle za mostkiem, nieco przypominające bóle serca i promieniujące do pleców między łopatkami, zaczyna dręczyć zgaga (pojawia się uczucie pieczenia wzdłuż przełyku), odbijanie (zwykle powietrzem, ale przy napięciu mięśni brzucha lub pochylaniu się możliwe jest również cofanie się pokarmu). W ustach może pojawić się kwaśny lub gorzki smak, który z trudem ustępuje po wypiciu wody lub zjedzeniu czegoś słodkiego.

Nudności przy przepuklinie osiowej występują rzadko, w przeciwieństwie do refluksu, wywołane są uciskiem żołądka i zaburzeniem jego motoryki. Dostanie się częściowo strawionego pokarmu z enzymami żołądkowymi do przełyku wywołuje stan zapalny ścian. A jeśli na początku bóle pojawiały się tylko przy wysiłku, podnoszeniu ciężarów i przejadaniu się, to teraz mogą pojawić się przy pochylaniu i w pozycji poziomej ciała, a później bez żadnej konkretnej przyczyny.

Zaburzona motoryka żołądka w stadium 2 choroby jest obarczona zaburzeniami trawienia, gdy biegunka i zaparcia występują naprzemiennie. Problematyczne wypróżnianie powoduje regularne napinanie i napięcie mięśni brzucha ze zwiększonym ciśnieniem wewnątrz jamy brzusznej. Wszystko to pogarsza sytuację i przyczynia się do wzrostu przepukliny. Sytuacja pogarsza się, gdy rozwija się stan zapalny w przełyku, spowodowany refluksem, chociaż poważne powikłania nie są jeszcze omawiane.

Przepuklina osiowa przełyku III stopnia jest najgroźniejszym stadium choroby, w którym ryzyko różnych powikłań jest największe. Teraz każdy z odcinków żołądka, a w niektórych przypadkach nawet jego odźwiernik i dwunastnica, mogą znajdować się w otworze przepony.

Ponieważ ten etap choroby poprzedziły 2 inne, które wniosły swój niepożądany wkład w stan i funkcjonowanie żołądka i przełyku, objawy choroby nie tylko nie ustępują, ale wręcz stają się bardziej wyraźne. 3. etap patologii charakteryzuje się całym zespołem objawów przepukliny przełykowej: zgaga spowodowana refluksem (a na tym etapie skarżą się na nią niemal wszyscy pacjenci), odbijanie, ból za mostkiem i w jamie brzusznej, czkawka, dysfagia.

Refluks treści żołądkowej wywołuje uczucie pieczenia wzdłuż przewodu przełykowego, związane z podrażnieniem jego ścian przez enzymy trawienne. Im dłużej i regularniej pokarm cofa się do przełyku, tym większe prawdopodobieństwo rozwoju zmian zapalno-zwyrodnieniowych w narządzie, powodujących zastąpienie błony śluzowej nieelastyczną tkanką włóknistą, która pod obciążeniem może pękać z tworzeniem się wrzodów i krwotoków. Ten stan patologiczny nazywa się refluksowym zapaleniem przełyku, które jest uważane za częste powikłanie przepukliny przełykowej.

Powstawanie blizn na ścianach przełyku zmniejsza jego światło, powodując zwężenie narządu, co jest uważane za stan przewlekły, w przeciwieństwie do skurczu mięśni przełyku, i stanowi problem dla przejścia pokarmu przez rurkę przełykową. Pacjent jest zmuszony jeść jedzenie małymi łykami, zmniejszać jego jednorazową objętość, preferować płynne potrawy, co prowadzi do gwałtownego spadku masy ciała, niedoboru witamin i minerałów. Wraz z krwawieniem prowokuje to rozwój niedokrwistości z niedoboru żelaza, niedoboru witamin, wyczerpania.

Kiedy treść żołądkowa dostanie się do jamy ustnej, nie tylko ściany przełyku, ale i gardła ulegają zapaleniu, w wyniku czego głos pacjenta ulega zmianie, staje się mniej wyraźny, chrypliwy i stłumiony.

Czkawka, która w przypadku przepukliny rozworu przełykowego charakteryzuje się godną pozazdroszczenia długością trwania i intensywnością, jest wywoływana przez ucisk nerwu przeponowego przez rosnącą przepuklinę. Podrażnienie zakończeń nerwowych powoduje niekontrolowane skurcze przepony z wydalaniem powietrza i specyficznymi dźwiękami. Oprócz nieprzyjemnych doznań objaw ten nie stwarza żadnego zagrożenia, ale w niektórych sytuacjach może powodować dyskomfort psychiczny.

Przemieszczeniu przeponowego otworu przełyku, żołądka i jelit towarzyszy ból, który stopniowo przechodzi z bolesnego w piekący. Przepuklina osiowa przełyku ma inną nazwę - ślizgowa, ponieważ przy zmianie pozycji ciała, zwiększając lub zmniejszając ciśnienie śródbrzuszne, może się ona przesuwać w górę lub w dół. Jej ruchowi towarzyszy wzrost bólu, a czasami, jeśli nastąpił po obfitym posiłku, i cofaniu się pokarmu. Niektórzy pacjenci zauważają pojawienie się bólu spastycznego nie tylko w żołądku, ale także w jelitach.

Ból może znacznie pogorszyć jakość życia pacjentów. Nasila się w pozycji poziomej, co uniemożliwia pacjentom normalny sen nocny, powodując częste wybudzenia i problemy z zasypianiem. Brak snu nocnego i przewlekły ból negatywnie wpływają na stan psychoemocjonalny pacjentów, umiejętności komunikacyjne i wydajność.

Zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe w przypadku przepukliny przełykowej w wyniku jej ucisku przez otwór przepony i narządy klatki piersiowej stymuluje gwałtowne uwolnienie połkniętego podczas przyjmowania pokarmu powietrza. Proces ten nazywa się odbijaniem. U zdrowego człowieka powietrze wydostaje się powoli i stopniowo, a przy zwiększonym ciśnieniu w żołądku - gwałtownie, z wysiłkiem i z towarzyszącym głośnym, nieprzyjemnym dźwiękiem.

Jeśli u pacjenta występuje zwiększona kwasowość soku żołądkowego, będzie się on skarżył na pojawienie się kwaśnego odbijania, co jest dodatkowym czynnikiem drażniącym ściany przełyku. W chorobach trzustki i wątroby, a także przy wchodzeniu pętli jelitowych do jamy brzusznej, odbijanie może stać się gorzkie, co wskazuje na obecność żółci i enzymów trzustkowych w żołądku.

U pacjentów z przepukliną przełykową III stopnia często występuje regurgitacja, czyli cofanie się pokarmu bez wcześniejszego odruchu wymiotnego. Podczas zmiany pozycji ciała lub podczas aktywności fizycznej po jedzeniu pokarm może cofać się do przełyku, a nawet do jamy ustnej. Wysoki stopień nasilenia tego objawu zmusza osobę do noszenia specjalnych torebek do wypluwania „cofającego się” pokarmu. Z zewnątrz wygląda to przygnębiająco i może powodować poważny dyskomfort psychiczny, izolację, obniżoną samoocenę i ograniczenie aktywności społecznej.

Innym problemem typowym dla przepukliny osiowej przełyku jest dysfagia przełykowa lub zaburzenie połykania w dolnym zwieraczu przełyku. Objaw ten może być spowodowany długotrwałą chorobą refluksową, podrażnieniem i zwężeniami przełyku lub skurczem mięśni narządu w wyniku tego samego podrażnienia, ale zakończeń nerwowych odpowiedzialnych za ruchy skurczowe przewodu przełykowego.

Im poważniejsze zwężenie, tym trudniej jest pacjentowi jeść. Na początku pojawiają się problemy ze spożywaniem pokarmów stałych, następnie trudności zaczynają się przy przyjmowaniu półpłynnych i płynnych pokarmów. A wszystko to może skończyć się niemożnością picia wody lub połykania śliny z powodu poważnego zwężenia, co wymaga interwencji chirurgicznej i przywrócenia komunikacji między przełykiem a żołądkiem.

W przypadku dysfagii dolegliwości pacjenta ograniczają się do uczucia guli w gardle i dyskomfortu w śródpiersiu. Picie płynów nie rozwiązuje problemu. Wraz ze zwężaniem się światła należy zmienić dietę pacjenta, schemat żywienia i wielkość porcji, co jest traktowane jako działania pomocnicze. Jeśli nic nie zostanie zrobione, światło przełyku zmniejszy się z powodu przewlekłego stanu zapalnego, co pośrednio prowadzi do wyczerpania pacjenta, a nawet do jego śmierci.

Przepuklina osiowa lub ślizgowa przełyku, mimo wszystkich nieprzyjemnych objawów, jest uważana za mniej groźną patologię niż jej odmiana przyprzełykowa. Ze względu na ruchomość narządów wewnątrz otworu przepony objawy mogą ustępować, a następnie pojawiać się ponownie podczas aktywności fizycznej i zmiany pozycji ciała. Nie można jednak liczyć na to, że narządy same powrócą do swojego normalnego położenia i pozostaną tam na zawsze, dlatego gdy pojawią się pierwsze objawy patologii przewodu pokarmowego, należy zgłosić się do gastroenterologa w celu konsultacji, diagnostyki i leczenia odpowiadającego aktualnemu stadium choroby.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Formularze

W przypadku braku jednolitej klasyfikacji wyróżnia się takie postacie lub typy przepukliny osiowej przełyku, jak wrodzona (powstająca na skutek początkowo zwiększonego rozmiaru rozworu przełykowego lub krótkiego przełyku) i nabyta; nieutrwalona (korygowana samoistnie po przyjęciu pozycji pionowej) oraz utrwalona (w rzadkich przypadkach).

Na podstawie wystającej ponad przeponę części żołądka rozróżnia się także: przepuklinę osiową serca otworu przełykowego przepony, sercowo-podżołądkową, subtotalną i całkowitą żołądkową.

[ 18 ], [ 19 ]

Komplikacje i konsekwencje

Wielu gastroenterologów twierdzi, że powikłanie takie jak uduszenie nie występuje w przypadku przepukliny osiowej przesuwnej przełyku, gdyż jej ujście przepuklinowe jest patologicznie poszerzonym, naturalnym otworem anatomicznym przepony.

Ale w rzadkich przypadkach jest to możliwe: przy wadach postawy lub skrzywieniu kręgosłupa. Jest to spowodowane zwiększeniem naturalnej przedniej wklęsłości przełyku piersiowego w płaszczyźnie strzałkowej.

Do bardziej prawdopodobnych skutków i powikłań należą: erozja przełyku i wrzodziejące zapalenie przełyku (objawiające się bólem i pieczeniem za mostkiem oraz ryzykiem perforacji przełyku); wypadnięcie części błony śluzowej żołądka do przełyku; ukryte krwawienie (prowadzące do anemii); odruchowa (błędna) kardialgia.

Najgroźniejszym powikłaniem jest przełyk Barretta - charakteryzuje się procesami metaplastycznymi w nabłonku błony śluzowej przełyku i ryzykiem rozwoju nowotworu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka osiowa przepuklina rozworu przełykowego

Oprócz wywiadu i badania palpacyjnego jamy brzusznej, rozpoznanie choroby ustala się na podstawie ogólnego klinicznego badania krwi oraz, w razie potrzeby, oznaczenia pH soku żołądkowego.

Diagnostykę instrumentalną wykonuje się za pomocą: zdjęć rentgenowskich (z barem) i ultrasonografii przełyku i żołądka, ich badania endoskopowego i manometrii przełykowej (esofagealnej), tomografii komputerowej. W przypadku kardialgii obowiązkowe jest EKG.

[ 23 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa, uwzględniająca podobieństwo objawów, ma na celu nie pomylić z przepukliną osiową przesuwną: powierzchownego zapalenia błony śluzowej żołądka, zapalenia błony śluzowej dwunastnicy - zapalenia dwunastnicy, uchyłka przełyku i poszerzenia jego żył, nadprzeponowego poszerzenia bańki przełyku, choroby niedokrwiennej serca, dławicy piersiowej itp.

[ 24 ], [ 25 ]

Leczenie osiowa przepuklina rozworu przełykowego

Nie warto rozwodzić się nad tym, że każda choroba wymaga odpowiedniego leczenia, a im szybciej się je rozpocznie, tym łatwiej ją pokonać. Wielokrotnie o tym mówiono, a przepuklina przełyku jest tego doskonałym potwierdzeniem. Recepty lekarza na tę chorobę ściśle zależą od stopnia zaawansowania patologii. Ich objętość wzrasta od zmiany diety w początkowym stadium choroby, do interwencji chirurgicznej w ostatnim stadium, gdy ryzyko powikłań zagrażających zdrowiu i życiu pacjenta jest wysokie.

W leczeniu przepukliny osiowej przełyku I stopnia, w której nie występują objawy złego samopoczucia lub są one nieznaczne, zazwyczaj wystarczy skorygować tryb życia pacjenta. Zaleca się pacjentowi unikanie ostrych zgięć ciała, podnoszenia ciężarów, więcej odpoczynku, uprawianie dawkowanej aktywności fizycznej, co pomoże znormalizować pracę przewodu pokarmowego, zapobiegnie zaparciom, poprawi metabolizm.

Hipodynamia przy tej patologii tylko skomplikuje przebieg choroby, dlatego musisz codziennie chodzić, jeździć na rowerze i biegać. Możliwości treningu sportowego należy omówić z lekarzem, ale ciężkie sporty są zdecydowanie przeciwwskazane przy przepuklinie przełyku.

Szczególną uwagę należy zwrócić na dietę pacjenta. Dieta w przypadku przepukliny przełykowej osiowej polega na ograniczeniu spożywania ciężkich i pikantnych potraw, które podrażniają błonę śluzową przewodu pokarmowego, w tym alkoholu i napojów gazowanych. Te ostatnie, wraz z ciężkostrawnymi tłustymi potrawami, powodują wzdęcia i wzrost ciśnienia śródbrzusznego, co jest bardzo niepożądane w przypadku tej choroby.

Dieta powinna być kompletna, bogata w witaminy i mikroelementy, ale jednocześnie lekka, co pomoże odciążyć układ trawienny i terminowe, bezproblemowe wypróżnienia bez wysiłku. Zalecane są posiłki frakcyjne o częstotliwości do 6 posiłków dziennie. Porcje powinny być wystarczające do sytości, ale nie prowadzące do przejadania się. Jeśli masz nadwagę, będziesz musiał z nią walczyć poprzez umiarkowaną aktywność fizyczną i zmniejszenie kaloryczności porcji.

Terapia farmakologiczna nie jest wykonywana w przypadku braku objawów choroby refluksowej i silnego bólu. Jeśli jednak pacjent cierpi na zaparcia lub ma problemy trawienne spowodowane chorobami współistniejącymi, konieczne będzie regularne przyjmowanie środków przeczyszczających, preparatów enzymatycznych i innych niezbędnych leków, które ułatwią trawienie.

W przypadku wystąpienia refluksu konieczne będzie przyjmowanie leków na zgagę, czyli takich, które zmniejszają kwaśność soku żołądkowego i tym samym jego działanie drażniące na ściany przełyku, a także działają osłaniająco i przeciwbólowo:

• leki zobojętniające (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• blokery pompy protonowej (Omez, Omeprazol, Pantoprazol, Nexicum),
• inhibitory receptora histaminowego stosowane w gastroenterologii (ranitydyna, famotydyna, rinit, quatemal, famatel).

Aby znormalizować motorykę żołądka i jelit, co pomaga zmniejszyć częstotliwość epizodów refluksu, przepisuje się leki z kategorii prokinetycznych: „Domperidon”, „meoklopramid”, „Cerucal”, „Motilium”, „Primer” itp. Leki te sprzyjają skutecznemu przemieszczaniu się kęsa pokarmu wzdłuż łańcucha trawiennego i terminowemu wypróżnianiu, co pozwala zrezygnować z przyjmowania środków przeczyszczających.

W przypadku choroby refluksowej wszystkie opisane powyżej wymagania dotyczące stylu życia są szczególnie istotne. A z kompleksu terapii ruchowej tacy pacjenci powinni zwrócić szczególną uwagę na ćwiczenia oddechowe, które bezpiecznie i skutecznie trenują mięśnie przepony i narządy zlokalizowane w okolicach klatki piersiowej i brzucha.

W leczeniu przepukliny osiowej przełyku II stopnia, gdy objawy choroby refluksowej manifestują się w mniejszym lub większym stopniu, jeszcze bardziej istotne staje się stosowanie leków, które poprawiają pracę układu pokarmowego, zmniejszają kwaśność soku żołądkowego i zmniejszają jego wydzielanie.

Wymagania dotyczące diety również stają się bardziej rygorystyczne, z której należy wykluczyć wszystkie produkty i potrawy, które stymulują syntezę enzymów trawiennych, zwiększają produkcję soku żołądkowego i jego kwasowość. Generalnie dieta dla stadiów 1 i 2 patologii praktycznie się nie różni.

Terapia farmakologiczna jest taka sama, jak w przypadku choroby refluksowej. Polega na przyjmowaniu leków, które korygują kwasowość żołądka i wytwarzają żrące enzymy trawienne, prokinetyki i preparaty enzymatyczne, które optymalizują trawienie, a w razie potrzeby leki przeciwskurczowe (wskazany w przypadku skurczu przełyku lub predyspozycji do niego).

Zarówno w przypadku przepukliny przełykowej pierwszego, jak i drugiego stopnia dopuszczalne jest stosowanie receptur ludowych o odpowiednim mechanizmie działania, jednak możliwości i bezpieczeństwo ich stosowania należy skonsultować z lekarzem.

Aktywność fizyczna pacjenta pozostaje na tym samym poziomie. Podnoszenie ciężarów staje się niezwykle niepożądane, podobnie jak wszelkie nadmierne napięcie mięśni brzucha, które powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Ćwiczenia fizjoterapeutyczne powinny być wykonywane regularnie i najlepiej pod nadzorem specjalisty (przynajmniej na początku).

Przepuklinę osiową przełyku III stopnia leczy się analogicznie do II stopnia, zanim rozwiną się powikłania. Jeśli jednak leczenie nie daje dobrych rezultatów, a przepuklina jest powikłana silnym skróceniem przełyku, naruszeniem jego drożności z powodu zwężenia, refluksowym zapaleniem przełyku, rozwojem lub postępem wrzodu żołądka i dwunastnicy, krwawieniem z przewodu pokarmowego, problemami z sercem, zespołem przeponowo-odźwiernikowym itp., zaleca się leczenie operacyjne, łączące operację laparoskopową z plastyką tkanek otworu przepony.

Niezależnie od rodzaju wykonanego zabiegu pacjentowi przepisuje się dietę, leki, korektę stylu życia i terapię ruchową. Od tego zależy prawdopodobieństwo nawrotu choroby, ponieważ ciężka przepuklina osiowa przełyku implikuje szereg poważnych zaburzeń w funkcjonowaniu układu pokarmowego i aparatu więzadłowego, do których korekty sama interwencja chirurgiczna nie wystarczy.

Nie ma potrzeby leczenia bezobjawowych (przypadkowo wykrytych) przepuklin rozworu przełykowego.

W większości przypadków przepukliny przełykowej osiowej, która powoduje skargi pacjentów, leczenie jest objawowe.

Objawy patologii można złagodzić za pomocą leków takich jak leki zobojętniające - Almagel, Fosfalugel, Gastal itp.; blokery receptora histaminowego H2 (Gastrosidyna, Famotidyna, Ranitydyna).

Dawkowanie, przeciwwskazania i skutki uboczne patrz - Tabletki na zgagę

Leki takie jak pantoprazol, omeprazol, rabifin itp. uważane są za skuteczniejsze w zmniejszaniu wydzielania kwasu w żołądku, jednak muszą być stosowane przez długi czas, co zwiększa ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (zwiększona kruchość kości i dysfunkcja nerek).

Jeśli stan nie poprawia się po farmakoterapii, wykonuje się leczenie operacyjne w postaci zabiegów takich jak gastrokardiopeksja (metodą Hilla) i laparoskopowa fundoplikacja (metodą Nissena). Szczegóły w publikacji - Przepuklina przeponowa

Interwencja chirurgiczna nie gwarantuje jednak wystąpienia nawrotów, których częstość wzrasta przy dużych przepuklinach i obecności otyłości u pacjentów.

Lekarz prowadzący zaleca wykluczenie z diety produktów zwiększających kwasowość i przepisuje dietę na przepuklinę osiową. W miarę możliwości uwzględnia się niezbędne zmiany w odżywianiu Dieta na zgagę, a także Dieta na zapalenie przełyku

Zapobieganie

Aby zapobiec tej patologii, należy unikać wszelkich czynników mogących powodować wzrost ciśnienia śródbrzusznego, przede wszystkim unormować masę ciała i zadbać o regularne wypróżnienia.

Zaleca się również zmianę nawyków żywieniowych (m.in. niejedzenie na trzy godziny przed snem) oraz zrezygnowanie z alkoholu i palenia.

[ 26 ], [ 27 ]

Prognoza

Czy możliwe jest całkowite wyleczenie z przepukliny rozworu przełykowego? Niestety, jest to przewlekła, nawracająca choroba. Ogólne rokowanie na całe życie jest pozytywne; leczenie objawowe i operacja przynoszą ulgę większości pacjentów, chociaż niektórzy nadal będą mieli objawy.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]