Ostre odontogenne zapalenie kości i szpiku

Ostry proces zapalny o charakterze ropno-martwiczym w tkankach kostnych szczęk, który rozwija się na skutek zakażenia zębów lub otaczających je tkanek (tzw. zakażenie zębopochodne), określa się mianem ostrego zębopochodnego zapalenia kości i szpiku. [ 1 ]

Epidemiologia

Całkowita częstość występowania zapalenia kości i szpiku u dorosłych wynosi około 90 przypadków na 100 000 osób rocznie. Ostre zębopochodne zapalenie kości i szpiku kostnego twarzoczaszki jest obecnie rzadko wykrywane, ale szacunki jego częstości występowania u dorosłych nie są dostępne w literaturze specjalistycznej. Jednak ostre zębopochodne zapalenie kości i szpiku u dzieci, według niektórych danych, jest wykrywane w jednym przypadku na 5 tysięcy pacjentów stomatologii dziecięcej.

Przyczyny ostre odontogenne zapalenie kości i szpiku.

Zapalenie kości i szpiku kostnego szczęki jest spowodowane rozprzestrzenianiem się wielobakteryjnej infekcji oportunistycznej (obligatoryjna mikroflora jamy ustnej), będącej główną przyczyną stanu zapalnego wewnątrzkostnego.

Czynnikami sprawczymi są beztlenowe ziarniaki Gram-dodatnie z grupy Streptococcus milleri i Peptostreptococcus. Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius i Streptococcus anginosus, pałeczki Gram-ujemne Bacteroides (Prevotella) i Fusobacterium nuckatum, które powodują choroby zębów i struktur okołozębowych - przyzębia i przyzębia.

W rzeczywistości takie zapalenie kości rozwija się jako szczękowo-twarzowe powikłanie nieleczonej próchnicy zębów (zwłaszcza próchnicy zębów); zakażenie kanału korzeniowego zęba z rozwojem zapalenia miazgi (zapalenie tkanki wypełniającej jamę zęba); przewlekła postać zapalenia przyzębia;zapalenie okołokoronowe (rozwijające się podczas wyrzynania się zębów, zwłaszcza trzecich zębów trzonowych - zębów mądrości); przewlekłe zapalenie przyzębia. Nie wyklucza się bezpośredniego zakażenia zębodołu usuniętego zęba z rozwojem zapalenia zębodołu, a następnie jego powikłania w postaci zapalenia tkanki kostnej szczęki.

Z reguły ostry etap osteomyelitis odontogennego trwa dwa tygodnie od wystąpienia choroby. Chociaż, jak zauważają eksperci, podział osteomyelitis dowolnego pochodzenia na ostre lub przewlekłe opiera się nie na czasie trwania choroby, ale na danych histologicznych. A za ostre uważa się osteomyelitis, które nie osiąga etapu oddzielenia się obszarów martwicy kości - sekwestracji od nieuszkodzonej kości i pojawienia się ropnych przetok. [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Czynnikami ryzyka rozwoju ostrego zębopochodnego zapalenia kości i szpiku są stany osłabionej odporności, w tym zespół nabytego niedoboru odporności, chemioterapia i radioterapia, a także cukrzyca; choroba naczyń obwodowych (z upośledzoną perfuzją regionalną lub miejscową); choroby autoimmunologiczne, spadek poziomu leukocytów we krwi w postaci agranulocytozy.

U chorych na kiłę, białaczkę, niedokrwistość sierpowatą, długotrwałe stosowanie kortykosteroidów, a także u osób w podeszłym wieku, palaczy i nadużywających alkoholu istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia ropno-martwiczego zapalenia tkanek kostnych okolicy szczękowo-twarzowej. [ 3 ]

Patogeneza

Ostra postać odontogennego zapalenia kości rozpoczyna się od rozprzestrzenienia się bakterii z ogniska początkowego do sąsiednich struktur kostnych – warstwy korowej i kości gąbczastej szczęk.

Patogeneza choroby wynika z odpowiedzi na inwazję bakterii na substancję gąbczastą kości (tkanka kostna beleczkowa), której początek wiąże się z aktywacją głównego mediatora zapalenia tkanki kostnej - prozapalnej cytokiny RANKL (ligand of nuclear factor kappa-B receptor-activator), należącej do nadrodziny TNF (tumor necrosis factor). To białko transbłonowe produkowane przez makrofagi z kolei sygnalizuje wielojądrowym komórkom kostnym pochodzenia mieloidalnego - osteoklastom, które są uważane za składnik układu fagocytów jednojądrowych (część układu odpornościowego). W wyniku zwiększonej aktywności resorpcyjnej osteoklastów (zwiększone wydzielanie jonów wodorowych, enzymów kolagenazy i kathepsyny K, a także enzymów hydrolitycznych) dochodzi do zniszczenia tkanki kostnej - patologicznej osteolizy (osteonekrozy).

Ponadto reakcja zapalna prowadzi do powstania ropnego wysięku, który gromadzi się w przestrzeniach międzybeleczkowych kości, co zwiększa ciśnienie i prowadzi do zastoju żylnego i niedokrwienia. Ropa może również rozprzestrzeniać się do warstwy podkostnej, oddzielając ją od powierzchni kości i tym samym zaostrzając niedokrwienie kości, co prowadzi do martwicy kości. [ 4 ]

Objawy ostre odontogenne zapalenie kości i szpiku.

W ostrej postaci zapalenia kości i szpiku kostnego pierwszymi objawami są obrzęk, zaczerwienienie błony śluzowej i narastający ból w zajętej szczęce.

Ostre zębopochodne zapalenie kości i szpiku żuchwy (wyrostka zębodołowego żuchwy) jest najczęstsze, podczas gdy ostre zębopochodne zapalenie kości i szpiku szczęki) jest rzadsze. Eksperci tłumaczą to tym, że szczęka górna - ze względu na lepsze ukrwienie, cieńsze blaszki korowe zbitej substancji wyrostka zębodołowego szczęki i mniejszą przestrzeń szpikową w tkance kostnej - jest bardziej odporna na zakażenia.

Do miejscowych objawów ostrego odontogennego zapalenia kości i szpiku kostnego szczęki zalicza się także obrzęk (obrzęk zewnętrzny) po stronie chorej (powstający na skutek wewnętrznego obrzęku zapalnego), przekrwienie dziąseł i błony śluzowej przejściowego fałdu policzkowego, zwiększoną ruchomość zębów w miejscu zakażenia, pogrubienie chorej części wyrostka zębodołowego.

Obraz kliniczny obejmuje również gorączkę i ból głowy lub twarzy, ogólne złe samopoczucie, ograniczenie ruchomości żuchwy z trudnością w otwieraniu ust, pojawienie się cuchnącego oddechu (z powodu gromadzenia się ropy). Jeśli stan zapalny zlokalizowany w żuchwie powoduje zmianę lub ucisk pęczka naczyniowo-nerwowego zębodołowego dolnego przechodzącego w jego kanale wewnętrznym, obserwuje się zaburzenia czucia (drętwienie) w strefie unerwienia nerwu podbródkowego.

Rozróżnia się ograniczone (ogniskowe) i rozlane zapalenie kości i szpiku kostnego ostrej postaci. Ograniczone zapalenie charakteryzuje się uszkodzeniem stosunkowo niewielkiej powierzchni szczęki (w dół od wyrostka zębodołowego), pojawieniem się nacieku na błonie śluzowej dziąsła (bolesne przy ucisku), ból jest kłujący, a temperatura ciała nie przekracza +37,5 °C. W rozlanym zapaleniu kości i szpiku kostnego (często występującym u dzieci) uszkodzenie jest bardziej rozległe - przy znacznych rozmiarach nacieku zapalnego tkanek miękkich dziąsła i fałdu przejściowego, temperatura wzrasta do +39 °C i więcej (z dreszczami), silny ból o charakterze pulsującym, promieniujący do oczodołu, zatok, płatka ucha, skroni lub szyi. Częste jest powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. [ 5 ]

Komplikacje i konsekwencje

Możliwe powikłania i konsekwencje tego procesu zapalnego objawiają się:

• Z ropniem poddziąsłowym;
• Z rozlanym ropnym topnieniem komórkowym - ropowicą okołożuchwową:
• Zapalenie zatok odontogennych (zapalenie zatok szczękowych);
• Przewlekłość i rozprzestrzenianie się infekcji na głębokie obszary powięzi szyjnej;
• Zapalenie żył twarzy;
• Złamanie patologiczne żuchwy - spowodowane znacznym zmniejszeniem gęstości kości.

Nie można wykluczyć ryzyka zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i ogólnego zakażenia krwi.

Diagnostyka ostre odontogenne zapalenie kości i szpiku.

Diagnozę zapalenia kości i szpiku kostnego stawia się na podstawie wywiadu oraz badania zębów i całej jamy ustnej pacjenta.

Przeprowadzane są ogólne i biochemiczne badania krwi. Można wykonać hodowlę wysięku w celu określenia zakażenia bakteryjnego.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje:

• Zdjęcia rentgenowskie okolicy szczękowo-twarzowej (zdjęcia zębów);
• Ortopantomografia - zdjęcie rentgenowskie panoramiczne okolicy szczękowo-twarzowej;
• Scyntygrafia kości szczęki.

Diagnostyka różnicowa

Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową w przypadku ropnego zapalenia okostnej zęba, osteoradionekrozy (zapalenia kości po radioterapii), martwicy kości szczęk spowodowanej leczeniem osteoporozy bisfosfonianami oraz torbieli szczękowo-twarzowej. [ 6 ]

Leczenie ostre odontogenne zapalenie kości i szpiku.

Leczenie farmakologiczne zapalenia kości i szpiku kostnego szczęki odbywa się za pomocą antybiotyków o szerokim spektrum działania, takich jak klindamycyna, metronidazol, amoksycylina, flukloksacylina, linkomycyna, a także leków przeciwbakteryjnych z grupy cefalosporyn.

Ponadto należy odpowiednio zająć się podstawowymi czynnikami predysponującymi lub stanami i je leczyć. Ząb będący przyczyną ostrego zapalenia kości i szpiku kostnego odontogennego poddaje się leczeniu endodontycznemu (leczeniu kanału) lub ekstrakcji; leczenie chirurgiczne obejmuje również sanityzację dotkniętego obszaru – usunięcie martwiczych tkanek miękkich i kostnych. [ 7 ]

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki tej choroby jest regularna pielęgnacja zębów i jamy ustnej, usuwanie płytki nazębnej, a także terminowe leczenie chorób zębów.

Prognoza

W przypadku wczesnego wykrycia choroby, jej prawidłowego leczenia i braku powikłań, wynik leczenia ostrego zębopochodnego zapalenia kości i szpiku można uznać za pozytywny.