Badanie palpacyjne wątroby i pęcherzyka żółciowego

Palpacja wątroby odgrywa ważną rolę w badaniu fizykalnym tego narządu. Palpację wątroby wykonuje się według wszystkich zasad głębokiej ślizgowej palpacji według Obrazcowa. Lekarz kładzie się po prawej stronie pacjenta leżącego na plecach z rękami wyciągniętymi wzdłuż ciała. Warunkiem koniecznym jest maksymalne rozluźnienie mięśni ściany brzucha pacjenta podczas jego głębokiego oddychania. Zaleca się użycie nacisku dłonią lewej ręki lekarza, znajdującej się na przedniej ścianie klatki piersiowej po prawej stronie poniżej, w celu większego wychylenia wątroby. Palpująca prawa ręka leży płasko na przedniej ścianie brzucha poniżej krawędzi wątroby, określonej przez opukiwanie, podczas gdy koniuszki palców znajdują się wzdłuż domniemanej dolnej krawędzi, zanurzone w głąb synchronicznie z oddechem pacjenta i przy następnym głębokim wdechu spotykają się z opadającą krawędzią wątroby, spod której się wysuwają.

Podczas palpacji wątroby ocenia się najpierw jej dolną krawędź – kształt, gęstość, obecność nieprawidłowości, wrażliwość. Właściwości te można rozszerzyć na całą masę wątroby. Krawędź zdrowej wątroby jest miękka przy palpacji, gładka, cienka, bezbolesna.

Przemieszczenie dolnej krawędzi wątroby może być związane z wypadnięciem narządu bez jego powiększenia: w takim przypadku górna granica matowości wątroby również zostanie obniżona. Większe znaczenie ma oczywiście stwierdzenie powiększenia wątroby (hepatomegalii), które najczęściej obserwuje się w zastoinowej niewydolności serca, ostrym i przewlekłym zapaleniu wątroby oraz marskości wątroby. Zazwyczaj krawędź zastoinowej wątroby jest bardziej zaokrąglona i bolesna przy palpacji, podczas gdy krawędź narządu zmienionego marsko jest gęstsza i nierówna. Ucisk na powiększoną zastoinową wątrobę powoduje obrzęk prawej żyły szyjnej - prosty, ale bardzo ważny objaw wykrywania zastoju krwi w krążeniu systemowym (objaw refluksu, lub refluks wątrobowo-szyjny).

Należy zauważyć, że przy dużym wodobrzuszu tradycyjne opukiwanie i palpacja wątroby są utrudnione, dlatego stosuje się metodę palpacji balotującej (objaw „pływającej kry”), za pomocą której można uzyskać wyobrażenie o cechach brzegu wątroby i jej powierzchni.

Dynamika zmian wielkości wątroby jest bardzo ważna. Gwałtowne powiększenie obserwuje się zazwyczaj w raku wątroby, szybkie zmniejszenie – w marskości wątroby i ostrym zapaleniu wątroby o piorunującym przebiegu, a także w skutecznym leczeniu zastoinowej niewydolności serca.

Hepatomegalia (powiększenie wątroby) jest znaczącym objawem uszkodzenia wątroby (zapalenie wątroby, marskość wątroby i rak pierwotny lub marskość wątroby - rak wątroby). Inne przyczyny hepatomegalii obejmują zastoinową niewydolność serca, przerzuty różnych nowotworów, chorobę policystyczną, chłoniaki (głównie limfogranulomatoza ).

Przyczyny powiększenia wątroby

Zastoje żylne w wątrobie:

1. Zastoinowa niewydolność serca.
2. Zaciskowe zapalenie osierdzia.
3. Niewydolność zastawki trójdzielnej.
4. Niedrożność żył wątrobowych (zespół Budda-Chiariego).

Zakażenie:

1. Wirusowe zapalenie wątroby (A, B, C, D, E) i marskość wątroby (B, C, D).
2. Leptospiroza.
3. Ropień wątroby:
   1. pełzakowy;
   2. ropotwórczy.
4. Inne zakażenia (gruźlica, bruceloza, chistosomiaza, kiła, bąblowica, promienica itp.).

Hepatomegalia niezwiązana z zakażeniem:

1. Zapalenie wątroby i marskość wątroby o etiologii niewirusowej:
   • alkohol;
   • produkty lecznicze:
   • toksyny;
   • choroby autoimmunologiczne;
   • nieswoiste reaktywne zapalenie wątroby.
2. Procesy infiltracyjne:
   • stłuszczenie wątroby, lipoidoza (choroba Gauchera);
   • amyloidoza;
   • hemochromatoza;
   • choroba Wilsona-Konovalova;
   • niedobór α1-antytrypsyny;
   • glikogenozy;
   • ziarniniakowatość (sarkoidoza).

Niedrożność dróg żółciowych:

1. Kamienie.
2. Zwężenia przewodu żółciowego wspólnego.
3. Guzy trzustki, brodawki Vatera, dróg żółciowych, zapalenie trzustki.
4. Ucisk przewodów przez powiększone węzły chłonne.
5. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych (pierwotne, wtórne).

Guzy:

1. Rak wątrobowokomórkowy, rak dróg żółciowych.
2. Przerzuty nowotworów do wątroby.
3. Białaczka, chłoniak.

Cysty (wielotorbielowate).

Oprócz powyższych przyczyn, powiększenie wątroby obserwuje się przy stłuszczeniu wątroby (często pochodzenia alkoholowego lub cukrzycowego), amyloidozie (zwłaszcza wtórnej), bąblowicy pęcherzykowej wątroby oraz przy dużych torbielach i ropniach zlokalizowanych blisko przedniej powierzchni narządu.

Ponieważ hepatomegalii często towarzyszy powiększenie śledziony (splenomegalia), właściwe jest używanie terminu „ zespół wątrobowo-śledzionowy ”.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny zespołu wątrobowo-śledzionowego

Choroby	Powody
Marskość.	Zakażenie wirusowe; choroby autoimmunologiczne; pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, zaburzenia metabolizmu miedzi i żelaza; rzadziej alkoholowa pierwotna marskość żółciowa.
Ziarniniakowatość.	Sarkoidoza; beryloza; histoplazmoza; schistosomatoza.
Hemoblastozy:
Choroby mieloproliferacyjne.	Prawdziwa policytemia (erytremia); mielofibroza; przewlekła białaczka szpikowa;
Choroby limfoproliferacyjne.	Przewlekła białaczka limfocytowa; chłoniak; limfogranulomatoza;
Amyloidoza.	Makroglobulinemia Waldenströma.
Choroba Gauchera.

Pęcherzyk żółciowy staje się dostępny do palpacji, gdy jest znacznie powiększony: przy ropniaku (ropnym zapaleniu), wodobrzuszu, przewlekłym zapaleniu pęcherzyka żółciowego, raku. W takich przypadkach można go wyczuć jako woreczek o gęstej lub sprężystej konsystencji w okolicy między dolnym brzegiem wątroby a brzegiem prawego mięśnia prostego brzucha. Wyróżnia się objaw Courvoisiera - pęcherz rozciągnięty żółcią o prawidłowych sprężystych ścianach (z zablokowaniem przewodu żółciowego wspólnego przez guz głowy trzustki). Bardzo rzadko można uzyskać palpacyjne wrażenie wibracji, które jest przenoszone na sąsiednie rozstawione palce lewej ręki przy opukiwaniu jednego z nich.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]