Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby u dzieci

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby to choroba wywoływana przez wirusy hepatotropowe, przenoszona drogą pozajelitową, której towarzyszy zespół wątrobowo-śledzionowy, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych i długotrwałe utrzymywanie się wirusów wywołujących chorobę.

Kody ICD-10

• B18. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.
• 818.0. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta.
• 818.1. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B bez czynnika delta.
• 818.2. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C.
• B18.8. Inne przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby.

Epidemiologia

Według WHO na świecie około 2 miliardy ludzi jest zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu B, z czego ponad 400 milionów to przewlekli nosiciele tego zakażenia.

Źródłem zakażenia w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby jest osoba cierpiąca na ostre zapalenie wątroby typu B, C, D, G lub przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby o określonej etiologii, a także nosiciele. Wirusy zapalenia wątroby typu B, C, D, G przenoszone są poprzez manipulacje pozajelitowe, w okresie przed- i okołoporodowym, podczas transfuzji krwi i produktów krwiopochodnych, interwencji chirurgicznych, dożylnego stosowania substancji psychotropowych i drogą płciową. Dziesiątki tysięcy nowych przypadków przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby są stale rejestrowane we wszystkich krajach. W Rosji najczęstsze są wirusowe zapalenia wątroby typu B i C; udział przewlekłych chorób wątroby wywołanych wirusami zapalenia wątroby typu D i G wynosi nie więcej niż 2%. Obecnie, ze względu na powszechne szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, liczba osób nowo zakażonych tą chorobą gwałtownie spada.

Ekranizacja

Badania na wiremię wywołaną wirusami zapalenia wątroby typu B i C wykazują, że wirusy te występują w populacji z częstością 0,5-10%, a u osób z grupy ryzyka (pacjenci z procesami onkohematologicznymi, hemofilią, poddawani hemodializie itp.) - z częstością 15-50%. Po bliższym zbadaniu ostre i przewlekłe zapalenie wątroby typu B i C wykrywa się u osób z wiremią B lub C.

Klasyfikacja przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

Od 1994 roku obowiązuje ogólnoświatowa klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby, zgodnie z którą u pacjenta z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby należy ustalić etiologię choroby, stopień aktywności i stadium procesu.

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby

Rodzaj zapalenia wątroby	Markery serologiczne	Poziom aktywności	Stopień zwłóknienia
Przewlekłe zapalenie wątroby typu B	HbsAg, HbeAg, DNA HBV	Minimalny Niski Umiarkowany Ciężki	Brak włóknienia Łagodna fibroza (łagodna fibroza) Umiarkowane włóknienie Ciężkie włóknienie Marskość
Przewlekłe zapalenie wątroby typu D	HbsAg, anty-HDV HDV RNA
Przewlekłe zapalenie wątroby typu C	Przeciw-HCV, HCV RNA
Przewlekłe zapalenie wątroby typu G	Przeciwciała HGV, RNA HGV
Autoimmunologiczna, typ I	Przeciwciała przeciwko antygenom jądrowym
Autoimmunologiczna, typ II	Przeciwciała przeciwko mikrosomom wątroby i nerek
Autoimmunologiczne, typ III	Przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątroby i antygenowi wątrobowo-trzustkowemu
Wywołane lekami	Nie ma markerów wirusowego zapalenia wątroby, a autoprzeciwciała wykrywa się rzadko.
Kryptogeniczny	Brak markerów wirusowego i autoimmunologicznego zapalenia wątroby

Czynnikami etiologicznymi przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby są wirusy zapalenia wątroby, których mechanizm zakażenia przebiega pozajelitowo, przede wszystkim wirusy zapalenia wątroby typu B i C, a w znacznie mniejszym stopniu wirusy zapalenia wątroby typu D i G.

Patogeneza przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby powstaje w wyniku niewydolności układu odpornościowego T i B, a także niewydolności układu fagocytów jednojądrowych, co prowadzi do stabilnego utrzymywania się patogenów i podtrzymywania procesu zapalnego w wątrobie na skutek reakcji cytolizy immunologicznej.

Objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

Za główne objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby uważa się zespoły astenowegetatywne i hepatospleniowe; w 50% przypadków stwierdza się objawy pozawątrobowe w postaci teleangiektazji, zapalenia naczyń włosowatych i rumienia dłoniowego. Żółtaczka w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby prawie nigdy nie występuje, z wyjątkiem przypadków współistniejącej hepatozy barwnikowej (zwykle w postaci zespołu Gilberta), a także zespołu cholestazy.

Diagnostyka przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby

Anamneza

Ważny jest wywiad rodzinny (rodzice i rodzeństwo mogli mieć lub cierpieć na ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby typu B, C, D, G). Możliwe są prenatalne, okołoporodowe i pozajelitowe drogi zakażenia dziecka.

Badanie fizyczne

Bierze się pod uwagę ogólny stan chorego, objawy zespołu astenodyspeptycznego, powiększenie i zmianę konsystencji wątroby, powiększenie śledziony, objawy pozawątrobowe i elementy krwotoczne.

Badania laboratoryjne

Przeprowadza się badanie biochemiczne krwi (całkowita bilirubina i jej frakcje, aktywność aminotransferaz, widmo białek surowicy, testy sedymentacyjne), kliniczne badanie krwi (hemogram, liczba białych krwinek, liczba płytek krwi, indeks protrombinowy). Obowiązkowe jest badanie serologiczne markerów wirusowych: dla wirusa zapalenia wątroby typu B - HBsAg, anty-HBc, HBV DNA; dla wirusa zapalenia wątroby typu C - anty-HCV, HCV RNA; dla wirusa zapalenia wątroby typu D - HBsAg, anty-HDV, HDV RNA; dla wirusa zapalenia wątroby typu G - HGV RNA.

Badania instrumentalne

Wykonuje się badanie ultrasonograficzne wątroby, pęcherzyka żółciowego, śledziony i trzustki.

Diagnostyka różnicowa

W przewlekłej chorobie wątroby kluczowe znaczenie mają badania serologiczne w celu wykrycia markerów wirusów zapalenia wątroby typu B, C, D, G. Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana w przypadku chorób wątroby wywołanych patologią dziedziczną (choroba Wilsona-Konovalova, glikogenozy, niedobór a1-antytrypsyny, zespół Alagille'a, choroba Gauchera, uszkodzenie wątroby w mukowiscydozie, stłuszczeniowa dystrofia wątroby).

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Potrzeba konsultacji z chirurgiem-hepatologiem pojawia się, gdy istnieje możliwość powstania marskości wątroby. Współistniejąca patologia somatyczna wymaga również kontaktu z konsultantami, biorąc pod uwagę profil patologii somatycznej.

Celem leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby jest:

Hamowanie replikacji wirusa wywołującego chorobę, zmniejszenie stanu zapalnego i zwłóknienia wątroby.

Wskazania do hospitalizacji

Pacjenci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby po pierwotnym rozpoznaniu choroby są hospitalizowani na oddziale wirusowego zapalenia wątroby. Po kompleksowym badaniu i przepisaniu leczenia możliwa jest dalsza obserwacja ambulatoryjna. W przypadku poważnych dolegliwości o charakterze astenodyspeptycznym lub rozwoju cholestazy pacjenci powinni zostać ponownie hospitalizowani.

Leczenie bez leków

Pacjenci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby stosują dietę podobną do diety nr 5.

Leczenie farmakologiczne

Zgodnie z obowiązującymi porozumieniami międzynarodowymi i krajowymi pacjentom z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby przepisuje się leczenie przeciwwirusowe na wiremię i zwiększoną aktywność transaminaz. W przewlekłym zapaleniu wątroby typu B za wiremię uważa się wykrycie w surowicy krwi HBsAg wraz z HBeAg lub DNA HBV; w przewlekłym zapaleniu wątroby typu D – HBsAg, RNA HDV; w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C – RNA HCV; w przewlekłym zapaleniu wątroby typu G – RNA HGV.

Głównym lekiem jest interferon-a, przepisywany dzieciom poniżej 3 roku życia wyłącznie w postaci Viferonu (czopki doodbytnicze), a dzieciom powyżej 3 roku życia - w postaci Viferonu lub formach pozajelitowych (reaferon, realdiron itp.) w dawce 3 mln IU/m2 ^powierzchni ciała dziecka dziennie przez 6-12 miesięcy. W przewlekłym zapaleniu wątroby typu B, jeśli interferon-a jest nieskuteczny, dzieciom powyżej 2 roku życia przepisuje się analog nukleozydowy lamiwudynę w dawce dobowej 2 mg/kg masy ciała. Phosphogliv w kapsułkach przepisywany jest jako hepatoprotektor przez 6 miesięcy.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku stwierdzenia marskości wątroby podejmuje się decyzję o zasadności leczenia operacyjnego.

Dalsze zarządzanie

Dzieci z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby są stale monitorowane w warunkach ambulatoryjnych. Po leczeniu w szpitalu konieczne jest badanie kontrolne po 1 miesiącu, a następnie co 3 miesiące przez 1 rok. Następnie, jeśli stan się nie pogorszy, wskazana jest obserwacja ambulatoryjna co 6 miesięcy. W razie potrzeby leczenie jest modyfikowane i zlecane są dodatkowe badania.

Prognoza

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby charakteryzuje się długotrwałym utrzymywaniem się wirusa wywołującego chorobę, ewentualnie w połączeniu z aktywnym procesem patologicznym. Przewlekłe zapalenie wątroby typu B charakteryzuje się stałym spadkiem aktywności choroby w ciągu 5-10 lat; 10% pacjentów uwalnia się od wirusa dzięki nagromadzeniu przeciwciał przeciwko antygenowi powierzchniowemu (anty-HBS), przy stabilnej normalizacji aktywności AST i ALT następuje wyzdrowienie. Marskość wątroby rozwija się u 1-1,5% przypadków, a długotrwała remisja z nosicielstwem HBsAg występuje u pozostałych 89%. Przewlekłe zapalenie wątroby typu D ma niekorzystne rokowanie - w 20-25% przypadków proces rozwija się w marskość wątroby; uwolnienie od patogenu nie następuje. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C jest chorobą długotrwałą, „łagodną”, bez ustania wiremii przez wiele lat, z okresowym wzrostem aktywności transaminaz i bardzo wyraźną tendencją do włóknienia.

Zapobieganie przewlekłemu wirusowemu zapaleniu wątroby

Zgodnie z Narodowym Harmonogramem Szczepień rozpoczęto szczepienia przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Dzieci są szczepione w pierwszej dobie życia, następnie po 3 i 6 miesiącach. Dzieci, które nie były szczepione przed ukończeniem 1 roku życia i nie należą do grup ryzyka, są szczepione według harmonogramu „0-1-6 miesięcy”. Młodzież w wieku 11-13 lat musi być szczepiona przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B według tego samego harmonogramu. Noworodki matek z jakąkolwiek odmianą wirusa zapalenia wątroby typu B są szczepione od urodzenia według harmonogramu „0-1-2 miesiące” z ponownym szczepieniem w wieku 12 miesięcy.

Pracownicy służby zdrowia i osoby zagrożone zakażeniem wirusem zapalenia wątroby typu B są szeroko szczepieni. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B prowadzi do stopniowego spadku poziomu zakażenia populacji wirusem zapalenia wątroby typu B.

Szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C nie została jeszcze opracowana, dlatego profilaktyka zapalenia wątroby typu C opiera się na zapobieganiu wszelkim możliwościom zakażenia pozajelitowego (w tym drogą transfuzji krwi).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]