Śluzówkowo-skórny zespół limfatyczny (zespół Kawasaki): przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zespół limfatyczno-śluzówkowo-skórny (ostry dziecięcy gorączkowy zespół skórno-śluzówkowo-gruczołowy, choroba Kawasakiego, zespół Kawasakiego) jest ostrą chorobą układową charakteryzującą się morfologicznie dominującymi zmianami średnich i małych tętnic z rozwojem destrukcyjno-proliferacyjnego zapalenia naczyń identycznego z guzkowym zapaleniem tętnic, a klinicznie gorączką, zmianami błon śluzowych, skóry, węzłów chłonnych oraz możliwymi zmianami tętnic wieńcowych i innych tętnic trzewnych.

Kod ICD 10

M30.3 Zespół limfatyczno-skórny (choroba Kawasakiego).

Epidemiologia zespołu Kawasaki

Zespół Kawasakiego jest częstszy niż inne postacie układowego zapalenia naczyń. W Japonii zespół Kawasakiego jest częstszy niż w innych krajach - rocznie rejestruje się około 112 przypadków tej choroby na 100 000 dzieci poniżej 5 roku życia, w USA - 10-22, w Niemczech, Finlandii, Szwecji - 6,2-9, we Włoszech - 14,7. Obserwuje się również sezonowość choroby (szczyt przypada na listopad-luty i czerwiec-sierpień) z pewnymi różnicami w zależności od kraju. Dotknięte są głównie dzieci w wieku od kilku tygodni do 5 lat; stosunek chłopców do dziewcząt wynosi 1,5:1. W ostatnich latach odnotowano pojedyncze przypadki zespołu Kawasakiego u osób dorosłych w wieku 20-30 lat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny zespołu Kawasakiego

Obecność sezonowej zmienności i cykliczności choroby sugeruje jej zakaźny charakter, ale do tej pory założenie to nie zostało potwierdzone. Wiele organizmów i toksyn zostało uznanych za możliwe czynniki sprawcze: wirusy (Epsteina-Barr, retrowirus, parwowirus B19), paciorkowce, gronkowce, Candida, riketsje, krętki, toksyny bakteryjne (paciorkowce, gronkowce) oraz powstawanie superantygenu pod wpływem toksyny. Omawiane są również kwestie predyspozycji rasowych w związku ze znacznie wyższą zapadalnością w krajach wschodnich.

Chociaż czynnik etiologiczny nie został jeszcze zidentyfikowany, wiadomo, że aktywacja immunologiczna może odgrywać główną rolę w patogenezie, co potwierdza w szczególności wykrycie złogów kompleksów immunologicznych w dotkniętych tkankach i rozwój destrukcyjno-proliferacyjnego zapalenia naczyń. Zakłada się, że w odpowiedzi na działanie toksyny lub czynnika zakaźnego aktywowane komórki T, monocyty i makrofagi wydzielają różne cytokiny, które powodują kliniczne objawy choroby.

Objawy zespołu Kawasakiego

Zespół Kawasakiego charakteryzuje się cyklicznym przebiegiem objawów, wysoką gorączką, na tle której rozwijają się objawy uszkodzenia błon śluzowych, skóry, węzłów chłonnych i różnych układów, przede wszystkim układu sercowo-naczyniowego.

Objawy ogólne

Zespół Kawasakiego rozpoczyna się ostro wzrostem temperatury ciała, zwykle do wysokich wartości (39 °C i powyżej). Pacjent jest zazwyczaj pobudliwy, wyraża się w większym stopniu niż w innych stanach gorączkowych u dzieci. Pacjenci cierpią z powodu wysokiej temperatury, często dręczą ich bóle małych stawów i brzucha. W przypadku braku leczenia gorączka utrzymuje się przez 7-14 dni (czasami nawet do 36).

Uszkodzenie błon śluzowych. Na tle wysokiej gorączki w ciągu kilku dni pojawia się przekrwienie spojówek bez wyraźnych objawów wysiękowych. Obustronne zapalenie spojówek utrzymuje się przez 1-2 tygodnie i zanika. Od pierwszych dni choroby obserwuje się suchość, przekrwienie i pęknięcia warg, przekrwienie błony śluzowej jamy ustnej, obrzęk brodawek języka, który w drugim tygodniu staje się „malinowy”.

Zmiany skórne. Krótko po wystąpieniu lub wraz z wystąpieniem gorączki na tułowiu, kończynach i w okolicach pachwin pojawia się wysypka różnego typu: nieregularnie ukształtowane blaszki rumieniowe, wysypka przypominająca szkarlatynę, rumień wielopostaciowy. Możliwy jest rumień krocza, który w ciągu 48 godzin przechodzi w złuszczanie. Kilka dni po wystąpieniu choroby pojawia się rumień i/lub zgrubienie skóry dłoni i stóp, któremu towarzyszy silny ból i ograniczona ruchomość palców rąk i stóp. Jednocześnie występuje przekrwienie dłoni i stóp, intensywny rumień i gęsty obrzęk dłoni i stóp. Wysypka zanika w drugim tygodniu. Po 2-3 tygodniach pojawia się okołopaznokciowe złuszczanie blaszkowe, rozprzestrzeniające się na palce, a czasami na całą dłoń lub stopę.

Zajęcie węzłów chłonnych. Charakteryzuje się znacznym powiększeniem (co najmniej 1,5 cm średnicy) jednego lub więcej węzłów chłonnych szyjnych.

Uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego. Zmiany patologiczne w układzie sercowo-naczyniowym występują u prawie połowy chorych. Zmiany kardiologiczne objawiają się klinicznie tachykardią, arytmią, rytmem galopowym, pojawieniem się szmerów serca; może rozwinąć się zastoinowa niewydolność serca. Charakter i lokalizację patologii określa się metodami instrumentalnymi. Najczęściej jest to wysięk osierdziowy, zmiany mięśnia sercowego i niedomykalność zastawki mitralnej. Zmiany w błonach serca towarzyszą ostrej fazie choroby i zwykle mają pozytywną dynamikę w miarę poprawy stanu pacjenta i jego powrotu do zdrowia. Jednocześnie charakterystyczną cechą tego zapalenia naczyń jest ryzyko szybkiego rozwoju tętniaków tętnic wieńcowych. Tętniaki tętnic wieńcowych występują zwykle w ciągu 1 do 4 tygodni od wystąpienia gorączki, nowe zmiany rzadko rejestruje się po 6 tygodniach. Jednostronne lub obustronne uszkodzenie tętnic wieńcowych jest reprezentowane przez rozszerzenie naczyń, głównie dotyczą proksymalnych części naczyń.

Oprócz tętnic wieńcowych, zajęte mogą zostać inne naczynia, w tym aorta brzuszna, tętnica krezkowa górna, tętnica pachowa, podobojczykowa, ramienna, biodrowa i nerkowa, przy czym w wyniku aktywnego zapalenia naczyń może dojść do niedokrwienia i martwicy dystalnej części naczynia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Inne przejawy

U połowy pacjentów występuje ból stawów, u 40-45% występują uszkodzenia przewodu pokarmowego i wątroby, a rzadziej objawy uszkodzenia nerek i ośrodkowego układu nerwowego. Bóle stawów lub wielostawowe zapalenie małych stawów rąk i stóp, a następnie uszkodzenie stawów kolanowych i skokowych, pojawiają się w pierwszym tygodniu choroby. Objawy żołądkowo-jelitowe obejmują hepatomegalię, obrzęk pęcherzyka żółciowego, biegunkę i zapalenie trzustki. Rzadko występują takie objawy, jak aseptyczne zapalenie opon mózgowych, nacieki płucne i wysięk opłucnowy. Te zespoły i objawy znikają bez śladu po 2-3 tygodniach.

Przepływ

Zespół Kawasaki charakteryzuje się cyklicznym przebiegiem z naprzemiennymi trzema stadiami: ostrą fazą gorączkową trwającą 1-2 tygodnie, fazą podostrą trwającą 3-5 tygodni i wyzdrowieniem po 6-10 tygodniach od wystąpienia choroby. W niektórych przypadkach (3%) możliwe są nawroty, które zwykle rozwijają się w ciągu 12 miesięcy, częściej u dzieci poniżej 3 roku życia i u tych, u których na początku zespołu Kawasaki wystąpiły objawy kardiologiczne.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klasyfikacja zespołu Kawasaki

Rozróżnia się całkowity i niekompletny zespół Kawasakiego.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnoza zespołu Kawasaki

Aby ustalić diagnozę zespołu Kawasaki, musi być obecnych 5 z 6 głównych kryteriów, w tym gorączka lub 4 główne objawy w połączeniu z tętniakami tętnic wieńcowych. Przy mniejszej liczbie kryteriów i obecności oznak uszkodzenia serca stan ten klasyfikuje się jako niekompletny (atypowy) zespół Kawasaki. Oceniając objawy, bierze się pod uwagę, że rozwoju tych oznak nie można wyjaśnić obecnością innej choroby. Główne kryteria choroby Kawasaki to:

• podwyższona temperatura ciała utrzymująca się co najmniej 5 dni;
• przekrwienie spojówek;
• zmiany zapalne błony śluzowej warg i jamy ustnej;
• rumień dłoniowo-podeszwowy z obrzękiem i późniejszym złuszczaniem się skóry palców;
• wysypka polimorficzna;
• nieropne powiększenie węzłów chłonnych szyi (większe niż 1,5 cm średnicy).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostyka laboratoryjna zespołu Kawasaki

Morfologia krwi. We wczesnych stadiach choroby wykrywa się leukocytozę, znaczny wzrost OB, często niedokrwistość normochromową i trombocytozę. W podostrym stadium choroby liczba płytek krwi wzrasta i często osiąga 1000x10 ⁹ /l lub więcej w 3. tygodniu choroby.

Badanie biochemiczne krwi. Może być obserwowany okresowy wzrost aktywności transaminaz; w przypadku wodniaka pęcherzyka żółciowego z czynnościową niedrożnością dróg żółciowych, poziom bilirubiny bezpośredniej i urobilinogenu może być podwyższony.

Badanie immunologiczne krwi. Charakterystyczne jest zwiększenie zawartości białka C-reaktywnego.

Analiza moczu. Często w fazie ostrej stwierdza się niewielką białkomocz, mikrohematurię i jałową ropomocz.

Nakłucie lędźwiowe (w zespole oponowym). Płyn mózgowo-rdzeniowy wykazuje mononuklearną pleocytozę z prawidłowym poziomem białka i glukozy.

Diagnostyka instrumentalna zespołu Kawasaki

EKG. W fazie ostrej i podostrej można zaobserwować spadek napięcia fali R, obniżenie odcinka ST, spłaszczenie lub odwrócenie fali T z zaburzeniami przewodzenia - wydłużenie odstępów PR lub QT.

EchoCG należy wykonywać od pierwszego do drugiego tygodnia zespołu Kawasakiego, do końca miesiąca, a w przypadku choroby wieńcowej co 3 miesiące do roku, a następnie raz na 6 miesięcy. Można wykryć wysięk osierdziowy, zmiany w mięśniu sercowym i niedomykalność zastawki mitralnej, głównie łagodną.

Koronarografia ujawnia nie tylko tętniaki, ale także zwężenia dowolnych odcinków tętnic wieńcowych. Wykonuje się ją po wyzdrowieniu pacjenta w trakcie dalszej obserwacji.

Diagnostyka różnicowa zespołu Kawasaki

Obraz kliniczny zespołu Kawasakiego symuluje wiele chorób wieku dziecięcego. Diagnostyka różnicowa przeprowadzana jest z infekcjami wirusowymi, zatruciem, szkarlatyną, pseudotuberkulozą, rumieniem wielopostaciowym, toksykodermią gronkowcową, posocznicą, chorobą polekową, początkiem młodzieńczego reumatoidalnego zapalenia stawów, guzkowym zapaleniem tętnic. Rozlany rumień, strupy, wybroczyny, plamica, powstawanie pęcherzyków nie są charakterystyczne dla zespołu Kawasakiego i powinny budzić podejrzenie innej choroby. Biorąc pod uwagę morfologiczną tożsamość zmian naczyniowych w diagnostyce różnicowej, należy wziąć pod uwagę, że w zespole Kawasakiego, w przeciwieństwie do guzkowego zapalenia tętnic, nie stwierdza się guzków, dystalnej gangreny, nadciśnienia tętniczego, zapalenia tętnic kończyn dolnych, licznych asymetrycznych mononerwów.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

• Reumatolog - w celu rozpoznania zespołu Kawasakiego, jeśli dziecko jest hospitalizowane w szpitalu zakaźnym.
• Specjalista chorób zakaźnych - w celu wykluczenia choroby zakaźnej w przypadku hospitalizacji dziecka na oddziale reumatologicznym lub somatycznym.
• Kardiochirurg - w przypadku rozwoju zwężenia tętnicy wieńcowej, a także w przypadku nawracających epizodów niedokrwienia tętnicy wieńcowej, w celu podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym.

Leczenie zespołu Kawasakiego

Wskazaniami do hospitalizacji są: początek choroby, nawrót choroby, zawał mięśnia sercowego, konieczność wykonania koronarografii u dziecka, konieczność interwencji chirurgicznej na tętnicach wieńcowych oraz badanie mające na celu ustalenie protokołu leczenia w okresie remisji.

Leczenie farmakologiczne zespołu Kawasaki

Ponieważ etiologia jest nieznana, terapia jest niespecyficzna. Jej celem jest modulacja odpowiedzi immunologicznej i hamowanie aktywacji płytek krwi, aby zapobiec tętniakom tętnic wieńcowych. Główną metodą leczenia jest połączenie kwasu acetylosalicylowego z IVIG; stosowanie tego drugiego zmniejsza ryzyko uszkodzenia tętnic wieńcowych o 25 do 5% lub mniej.

IVIG stosuje się w dawce 2 g/kg (najlepiej w pierwszych 10 dniach choroby). Metaanaliza wykazała, że pojedyncze podanie IVIG w dawce 2 g/kg jest skuteczniejsze w zapobieganiu powstawaniu tętniaków tętnic wieńcowych niż codzienne stosowanie 0,4 g/kg przez 5 dni. Lek należy podawać w tempie nie większym niż 20 kropli na minutę, pacjenta należy obserwować podczas wlewu i przez 1-2 godziny po jego zakończeniu. IVIG stosuje się w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym, który przepisuje się w dawce dobowej 50-80 mg/kg do momentu obniżenia podwyższonej temperatury ciała i w dawce 3-5 mg/kg na dobę przez 6 tygodni w przypadku braku uszkodzenia tętnic wieńcowych. W przypadku tętniaków tętnic wieńcowych kwas acetylosalicylowy przepisuje się do ich zaniku (12 miesięcy lub dłużej). Około 10% pacjentów ma gorączkę oporną lub nawracającą pomimo leczenia IVIG. W takim przypadku drugi cykl IVIG w dawce 1 g/kg na dobę może pomóc, ale nie wiadomo, czy zapobiega tętniakom. Niektórzy pacjenci są oporni na IVIG. Mają oni największe ryzyko rozwoju tętniaków i przedłużającej się choroby. Istnieją doniesienia, że terapia pulsacyjna PS może być stosowana u niektórych pacjentów opornych na IVIG.

Długoterminowe leczenie pacjentów z tętniakami i zespołem Kawasakiego powinno być ukierunkowane na zapobieganie chorobie wieńcowej i miażdżycy (długoterminowe stosowanie kwasu acetylosalicylowego, korygowanie hiperlipidemii itp.).

Leczenie chirurgiczne zespołu Kawasakiego

W przypadku zwężenia tętnic wieńcowych, a także nawracających epizodów niedokrwienia tętnicy wieńcowej (lub po zawale mięśnia sercowego) związanych z tętniakiem tętnicy wieńcowej, u osób, które miały zespół Kawasakiego, wykonuje się pomostowanie aortalno-wieńcowe, angioplastykę lub stentowanie.

Zapobieganie zespołowi Kawasaki

Profilaktyka pierwotna nie została opracowana. Profilaktyka wtórna zakrzepicy tętnic wieńcowych jest prowadzona w przypadku tętniaka tętnicy wieńcowej.

Rokowanie w zespole Kawasaki

Rokowanie jest zazwyczaj korzystne. Większość pacjentów wraca do zdrowia. Nawracające nawroty zespołu Kawasaki są rzadkie, a ich ryzyko jest wyższe w pierwszych 12 miesiącach po pierwszym epizodzie choroby. Śmiertelność wynosi 0,1-0,5%. Bezpośrednią przyczyną zgonu w ostrym okresie choroby jest zapalenie mięśnia sercowego lub arytmia, w okresie podostrym - pęknięcie tętniaka tętnicy wieńcowej lub ostra niewydolność sercowo-naczyniowa z powodu zakrzepicy wieńcowej, w okresie rekonwalescencji - zawał mięśnia sercowego. Długoterminowe rokowanie zespołu Kawasaki jest nadal niejasne. Dynamikę tętniaków tętnic wieńcowych śledzono w kilku badaniach. W prawie połowie przypadków tętniaki tętnic wieńcowych ustępują w ciągu 2 lat. Istnieją jednak doniesienia o młodych dorosłych, u których zawał mięśnia sercowego wystąpił dziesiątki lat po chorobie.