Nieswoiste zapalenie aorty i tętnic (choroba Takayasu)

Niespecyficzne zapalenie aorty i tętnic (zespół łuku aorty, choroba Takayasu, choroba bez tętna) to destrukcyjno-produkcyjne zapalenie segmentowe aorty i podaortalne zapalenie tętnic bogatych we włókna sprężyste z możliwym uszkodzeniem ich gałęzi wieńcowych i płucnych.

Kod ICD 10

M31.4 Zespół łuku aorty (Takayasu).

Epidemiologia choroby Takayasu

Niespecyficzne zapalenie aorty i tętnic rozpoczyna się najczęściej w wieku 10-20 lat i dotyka głównie dziewczynek. W zdecydowanej większości obserwacji pierwsze objawy choroby pojawiają się w wieku 8-12 lat, ale początek choroby jest również możliwy w wieku przedszkolnym.

Choroba jest najczęstsza w Azji Południowo-Wschodniej i Ameryce Południowej, ale przypadki choroby Takayasu odnotowuje się w różnych regionach. Roczna zapadalność waha się od 0,12 do 0,63 przypadków na 100 000 mieszkańców. Częściej chorują nastolatki i młode kobiety (poniżej 40. roku życia). Przypadki HAA zgłaszano u dzieci i osób starszych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny choroby Takayasu

Czynnik etiologiczny tej choroby jest nieznany. Zidentyfikowano związek między chorobą a zakażeniem paciorkowcowym, a także omówiono rolę Mycobacterium tuberculosis.

Obecnie uważa się, że nierównowaga odporności komórkowej ma szczególne znaczenie w rozwoju chorób autoimmunologicznych. We krwi pacjentów obserwuje się naruszenie stosunku limfocytów; wzrasta zawartość limfocytów T CD4+, a zmniejsza się liczba limfocytów T CD8+. Obserwuje się wzrost liczby krążących kompleksów immunologicznych, zawartości peptydów elastyny i wzrost aktywności elastazy, katepsyn G, wzrost ekspresji antygenów MHC I i II.

Zmiany patomorfologiczne są najbardziej widoczne w miejscach, gdzie tętnice rozgałęziają się od aorty. W warstwie środkowej obserwuje się ogniska martwicy, otoczone naciekami komórkowymi składającymi się z komórek limfoidalnych, komórek plazmatycznych, makrofagów i olbrzymich komórek wielojądrowych.

Co powoduje chorobę Takayasu?

[ 4 ], [ 5 ]

Objawy choroby Takayasu

Wczesne stadia choroby charakteryzują się gorączką, dreszczami, nocnymi potami, osłabieniem, bólem mięśni, bólem stawów i utratą apetytu. Na tym tle objawy rozległej choroby naczyniowej (wieńcowej, mózgowej, obwodowej) powinny być alarmujące, zwłaszcza z udziałem kończyn górnych (brak tętna).

Zaawansowany etap choroby Takayasu objawia się uszkodzeniem tętnic odchodzących od łuku aorty: podobojczykowej, szyjnej i kręgowej. Po stronie dotkniętej chorobą występuje zwiększone zmęczenie ramienia pod obciążeniem, jego zimno, uczucie drętwienia i parestezji, stopniowy rozwój zaniku mięśni obręczy barkowej i szyi, osłabienie lub zanik tętna tętniczego, spadek ciśnienia krwi, szmer skurczowy w tętnicach szyjnych wspólnych. Charakterystyczne są również bóle szyi, wzdłuż naczyń i ich bolesność przy palpacji z powodu postępującego zapalenia ściany naczyniowej, przemijające ataki niedokrwienne, przemijające upośledzenie wzroku.

Znacznie rzadziej występują objawy spowodowane uszkodzeniem tętnic odchodzących od aorty brzusznej: rozwój złośliwego nadciśnienia naczyniowo-nerkowego, ataki „ropuchy brzusznej” wywołane uszkodzeniem tętnic krezkowych, występowanie niestrawności jelitowej i zespołów złego wchłaniania.

W NAA uszkodzenie naczyń wieńcowych (coronariitis) występuje u 3/4 pacjentów; jego cechą szczególną jest uszkodzenie ujścia naczynia wieńcowego w 90% przypadków, podczas gdy dystalne odcinki są dotknięte rzadziej. Początek choroby jest opisywany jako izolowane zwężenie tętnicy wieńcowej z obrazem klinicznym ostrego zespołu wieńcowego lub zawału mięśnia sercowego (MI), często bez charakterystycznych zmian EKG. Coronariitis może również objawiać się rozwojem niedokrwiennej DCM z rozproszonym spadkiem kurczliwości serca z powodu hibernacji mięśnia sercowego. Często opisuje się uszkodzenie aorty wstępującej - zagęszczenie w połączeniu z rozszerzeniem i powstawaniem tętniaków. U pacjentów z NAA często rozwija się niedomykalność aorty z powodu rozszerzenia korzenia aorty i/lub zapalenia aorty. AG występuje w 35-50% przypadków i może być spowodowane zajęciem tętnic nerkowych lub rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek, rzadziej - powstaniem koarktacji aorty lub niedokrwieniem ośrodka naczynioruchowego na tle zapalenia naczyń tętnic szyjnych. CHF w zapaleniu tętnic Takayasu występuje z powodu AG, zapalenia tętnic wieńcowych i niedomykalności aorty. Opisano przypadki zakrzepicy jam serca, a także uszkodzenia mięśnia sercowego z rozwojem zapalenia mięśnia sercowego, potwierdzone biopsją endomiokardialną przez wykrycie martwicy kardiomiocytów, nacieków mononuklearnych i związane z aktywną fazą choroby.

Objawy choroby Takayasu

Klasyfikacja choroby Takayasu

W zależności od charakteru deformacji rozróżnia się warianty niespecyficznego zapalenia aorty i tętnic: zwężające, deformujące lub mieszane (połączenie tętniaków i zwężeń). W zależności od lokalizacji zmiany wyróżnia się 4 typy niespecyficznego zapalenia aorty i tętnic.

Rodzaje nieswoistego zapalenia aorty i tętnic ze względu na lokalizację zmiany

Typy	Lokalizacja
I	Łuk aorty i odchodzące od niego tętnice
I	Tętnice zstępujące, aorta brzuszna, tętnica trzewna, tętnica nerkowa, tętnica udowa i inne tętnice
III	Wariant mieszany (rozległe zmiany naczyniowe w okolicy łuku i innych częściach aorty)
IV	Choroba tętnic płucnych związana z którymkolwiek z trzech typów

[ 6 ], [ 7 ]

Rozpoznanie choroby Takayasu

Zmiany laboratoryjne: normochromiczna niedokrwistość normocytarna, niewielki wzrost liczby płytek krwi, hiper-γ-globulinemia, zwiększone OB, stężenie fibrynogenu, a2-globuliny, krążące kompleksy immunologiczne, czynnik reumatoidalny. Zwiększone stężenie CRP jest ściślej związane z aktywnością choroby niż OB. U 20-35% pacjentów wykrywa się aPL (IgG, IgM) związane z niedrożnością naczyń, nadciśnieniem tętniczym i uszkodzeniem zastawek. Analiza moczu ujawnia umiarkowaną białkomocz i mikrohematurię.

Spośród metod instrumentalnych stosuje się oftalmoskopię, w której stwierdza się angiopatię naczyń dna oka i ocenia ostrość wzroku (z reguły ulega pogorszeniu).

Podstawową metodą diagnostyki instrumentalnej choroby Takayasu jest arteriografia. Potwierdza ona rozpoznanie i ocenia stan naczyń w dynamice. Konieczne jest zbadanie całej aorty: zmiany objawiają się zwężeniem długich odcinków lub niedrożnością tętnic, okolicy aorty i ujściami jej gałęzi trzewnych. Stosuje się również angioskanowanie metodą Dopplera i MRI. Ich zaletą jest możliwość wczesnego rozpoznania choroby. Histologicznie choroba Takayasu objawia się zapaleniem całej tętnicy z lokalizacją nacieku głównie w przydankach i zewnętrznych warstwach miedzi, jednak jeśli wyniki angiografii i objawy kliniczne są typowe, to biopsja naczynia nie jest wymagana.

Kryteria klasyfikacji choroby Takayasu (Arend W. i in., 1990)

• Wiek pacjentów (początek choroby <40 lat).
• Zespół chromania przestankowego objawia się osłabieniem, dyskomfortem i bólem kończyn dolnych podczas chodzenia.
• Osłabione tętno na ramieniu – osłabienie lub brak tętna w jednej lub obu tętnicach ramiennych.
• Różnica ciśnień krwi w tętnicach ramiennych wynosi ponad 10 mm Hg.
• Podczas osłuchiwania można usłyszeć szum nad tętnicą podobojczykową po jednej lub obu stronach lub nad aortą brzuszną.
• Objawy angiograficzne – zwężenie światła aorty i jej dużych odgałęzień aż do niedrożności lub poszerzenia, niezwiązane ze zmianami miażdżycowymi lub patologią rozwojową.

Występowanie trzech lub więcej z dowolnych kryteriów stanowi podstawę wiarygodnego rozpoznania choroby Takayasu.

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku innych ogólnoustrojowych chorób zapalnych, w tym APS, zakażeń (infekcyjnego zapalenia wsierdzia, kiły i innych), nowotworów złośliwych (w tym chorób limfoproliferacyjnych) i miażdżycy dużych naczyń.

Rozpoznanie choroby Takayasu

[ 8 ], [ 9 ]

Leczenie choroby Takayasu

Leczenie ma na celu zahamowanie stanu zapalnego w ścianie naczynia krwionośnego, reakcji immunopatologicznych, zapobieganie powikłaniom i kompensację objawów niewydolności naczyń.

Pacjenci z zapaleniem tętnic Takayasu są wrażliwi na glikokortykosteroidy. Zalecany schemat leczenia to prednizolon w dawce 40-60 mg/dobę przez 1 miesiąc z następową stopniową redukcją, dawka podtrzymująca 5-10 mg/dobę przez co najmniej 2-3 lata. Jeśli monoterapia jest niewystarczająco skuteczna, poprawa może nastąpić po połączeniu niskich dawek glikokortykosteroidów i cytostatyków. Preferowany jest metotreksat (7,5-15 mg/tydzień). Cyklofosfamid (cyklofosfamid) stosuje się w ciężkich przypadkach z dużą aktywnością procesu zapalnego. W przypadkach opornych na leczenie, terapia pulsacyjna cyklofosfamidem jest przeprowadzana raz w miesiącu przez okres od 7 do 12 miesięcy.

Niektórzy pacjenci wymagają albo przezskórnej interwencji transluminalnej w celu rewaskularyzacji, albo chirurgicznej wymiany silnie zwężonych obszarów naczyń, albo instalacji protezy zastawki aortalnej. Wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest zwężenie tętnicy o ponad 70% z objawami niedokrwienia. W przypadku zwężenia tętnic wieńcowych wykonuje się operację wymiany aortalno-wieńcowej.

Konieczne jest podawanie leków przeciwnadciśnieniowych (nadciśnienia tętniczego), leków przeciwzakrzepowych (zapobiegających zakrzepicy), a w razie wskazań także statyn, leków przeciwosteoporotycznych i przeciwpłytkowych.

W przypadku nadciśnienia wazorenalnego, którego nie można wyleczyć chirurgicznie, można stosować beta-blokery i inhibitory AG1F, są one jednak przeciwwskazane w przypadku obustronnego zwężenia tętnic nerkowych.

Jak leczy się chorobę Takayasu?

Zapobieganie chorobie Takayasu

Profilaktyka pierwotna nie została opracowana. Profilaktyka wtórna polega na zapobieganiu zaostrzeniom i dezynfekcji ognisk zakażenia.

Rokowanie w chorobie Takayasu

Odpowiednie leczenie pozwala osiągnąć 5-10-15-letni wskaźnik przeżycia u 80-90% chorych.

Spośród powikłań najczęstszą przyczyną śmierci są udary mózgu - 50%, zawał mięśnia sercowego - 25%, pęknięcie tętniaka aorty - 5%. K. Ishikawa wyróżnia 4 główne grupy powikłań: retinopatia, nadciśnienie tętnicze, niewydolność aorty i tętniaki (głównie tętniak aorty). Rokowanie u pacjentów z tymi powikłaniami jest znacznie gorsze. Tak więc 5-letni wskaźnik przeżycia dla pacjentów z co najmniej dwoma z tych zespołów wynosi 58%,

Historia wydania

W 1908 roku japoński okulista M. Takayasu zgłosił niezwykłe zmiany w naczyniach siatkówki podczas badania młodej kobiety. W tym samym roku K. Ohnishi i K. Kagoshimu zaobserwowali podobne zmiany w dnie oka swoich pacjentów, które wiązały się z brakiem tętnienia tętnicy promieniowej. Termin „choroba Takayasu” wprowadzono dopiero w 1952 roku.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]