Suchy szczekający kaszel u dziecka z gorączką i bez: leczenie

W praktyce pediatrycznej taki objaw kataralny jak suchy szczekający kaszel u dziecka jest uważany za wynik podrażnienia krtani (górnej części dróg oddechowych, gdzie znajdują się struny głosowe) i tchawicy (przez którą wdychane powietrze przedostaje się do oskrzeli i płuc). Kaszel o ostrym, szczekającym dźwięku, bez wydzielania wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej, może wystąpić zarówno przy normalnej, jak i podwyższonej temperaturze ciała.

Lekarze zalecają rodzicom, aby w każdym przypadku niezwłocznie skonsultowali się z lekarzem, ponieważ u małych dzieci kaszel ten może towarzyszyć zwężeniu krtani i uduszeniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Częstość występowania fałszywego krupu z suchym szczekającym kaszlem w różnych grupach wiekowych nie jest taka sama: ponad 50% przypadków występuje u dzieci dwu- i trzyletnich, nieco rzadziej choroba rozwija się w pierwszym i czwartym roku życia. Jednak po pięciu latach liczba zachorowań gwałtownie spada.

Według czasopisma Journal of Paediatrics and Child Health ostre zapalenie krtani ze zwężeniem dróg oddechowych stanowi ponad 15% przypadków chorób układu oddechowego obserwowanych w praktyce pediatrycznej, a średni wiek pacjentów wynosi 18 miesięcy.

W Stanach Zjednoczonych wskaźnik zapadalności wynosi pięć przypadków na sto dzieci w drugim roku życia. Chociaż większość przypadków występuje późną jesienią i zimą, krup rzekomy może występować przez cały rok. Chłopcy są bardziej narażeni na tę chorobę niż dziewczynki.

Według Canadian Medical Association, krup diagnozuje się u ponad 80 000 dzieci każdego roku (do 5% jest hospitalizowanych) i jest drugą najczęstszą przyczyną niewydolności oddechowej u dzieci w wieku od sześciu miesięcy do trzech lat. Najczęstszym czynnikiem sprawczym jest ludzki wirus paragrypy (Respirovirus HPIV-1 i HPIV-3).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Przyczyny suchy szczekający kaszel

Pojawienie się ostrego, nieproduktywnego kaszlu u dzieci jest spowodowane wieloma przyczynami. Krtani może być podrażniona przez zbyt suche, zakurzone lub zanieczyszczone powietrze; do tchawicy może dostać się obcy przedmiot, który dziecko próbuje odkrztusić.

Ale najczęściej przyczyny suchego szczekającego kaszlu u dziecka wiążą się z ostrą infekcją wirusową dróg oddechowych i zapaleniem krtaniowej części gardła i fałdów głosowych (strun) - ostre zapalenie krtani (fałszywy krup) u dzieci, które może być również nazywane podgłośniowym lub obturacyjnym zapaleniem krtani. Najbardziej typową postacią fałszywego krupu jest ostre zwężające zapalenie krtani i tchawicy, które powoduje niedrożność dróg oddechowych w krtani i tchawicy.

Przyjmuje się, że ostre zapalenie krtani i tchawicy oraz krtaniowo-krtaniowe zapalenie krtani mogą rozwinąć się jedynie w przebiegu zakażenia wirusowego, natomiast dołączenie zakażenia bakteryjnego może spowodować dalszy rozwój choroby, czyli jej powikłania.

Nie można wykluczyć prawdziwego (błoniczego) krupu – błonicy gardła u dzieci z uszkodzeniem gardła i krtani przez pałeczkę błonicy (Corynebacterium diphtheriae). Ta choroba zakaźna przebiega z silnym zatruciem organizmu i suchym szczekającym kaszlem z temperaturą u dziecka do +38,5°C, obrzękiem gardła i jego niedrożnością przez włóknikową błonę. Obecnie – dzięki szczepieniom przeciwko błonicy – chorobę tę odnotowuje się niezwykle rzadko, chociaż według danych WHO z 2016 r. Ukraina znalazła się w gronie sześciu krajów na świecie, w których zaszczepiono mniej niż 60% populacji.

Pediatrzy uważają taki kaszel za pierwszy objaw krztuśca, bakteryjnego zapalenia tchawicy, mykoplazmozy układu oddechowego wywołanej przez Mycoplasma pneumoniae, chlamydiozy płucnej (czynnikiem wywołującym jest Chlamydia pneumoniae), rozwijającej się alergii układu oddechowego lub astmy oskrzelowej z świszczącym oddechem i dusznością.

Kaszel tego typu może świadczyć o obecności torbieli lub brodawczaka w krtani, a także o zakażeniu glistą ludzką (Ascaris lumbricoides).

Rzadziej suchy, szczekający kaszel bez gorączki u dziecka występuje w wyniku chorób autoimmunologicznych, np. ziarniniaka Wegenera.

Czynniki ryzyka

Wymieniając kluczowe czynniki ryzyka rozwoju suchego szczekającego kaszlu u małych dzieci – oprócz słabej odporności ogólnej i humoralnej, częstych chorób układu oddechowego, okołoporodowego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, wcześniactwa, wrodzonych anomalii krtani i predyspozycji do reakcji alergicznych (fenotyp atopowy) – otolaryngolodzy i pulmonolodzy zwracają uwagę na morfologiczną niedojrzałość górnych dróg oddechowych we wczesnym dzieciństwie. W szczególności następujące cechy anatomiczne i fizjologiczne krtani i tchawicy dziecka predysponują do rozwoju zapalenia krtani i rzekomego krupu:

• krótki, wąski przedsionek i lejkowaty kształt krtani;
• wysoko osadzone i nieproporcjonalnie krótkie struny głosowe;
• mała średnica, miękkość i podatność szkieletu chrzęstnego;
• nadmierna pobudliwość mięśni przywodzicieli, które zamykają krtań.

Zapalenie i obrzęk błony śluzowej krtani i tchawicy (a czasami oskrzeli) wywołane zakażeniem rozwijają się szybciej ze względu na słaby rozwój włókien elastyny w ich podśluzówce, a także dużą ilość naczyń i tkanki limfatycznej.

Należy także uwzględnić charakterystyczną dla tego wieku pewną niewydolność czynnościową stref odruchowych narządów układu oddechowego oraz zwiększoną parasympatykotonię - kiedy to bardziej aktywna jest część przywspółczulna układu nerwowego autonomicznego, zapewniająca unerwienie tkanek mięśniowych i śluzowych gardła, krtani i płuc poprzez gałęzie nerwu błędnego.

Dzieci, które nie zostały zaszczepione przeciwko krztuścowi i błonicy, są narażone na zakażenie, a każde dziecko może zarazić się glistami: wystarczy mieć brudne ręce lub zjeść niedokładnie umyte warzywa.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Patogeneza

W ostrych infekcjach wirusowych układu oddechowego i rzekomym krupie – ostrym zapaleniu krtani i tchawicy u dzieci w pierwszych latach życia – patogeneza kaszlu jest spowodowana uszkodzeniem górnych dróg oddechowych i tchawicy przez wirusy grypy, wirusy HRSV, rinowirusy, koronawirusy, metapneumowirusy HMPV i Adenoviridae, ale w prawie 70% przypadków winne są wirusy paragrypy (Respirovirus HPIV-1, HPIV-3 i Rubulavirus HPIV-2). Bakteryjne zapalenie krtani (wywołane przez paciorkowce grupy A, Moraxella catarrhalis lub Haemophilus influenzae) jest niezwykle rzadkie.

Podobnie jak w przypadku większości infekcji układu oddechowego, infekcja wirusowa w ostrym zapaleniu krtani i tchawicy rozpoczyna się w nosogardzieli i rozprzestrzenia się na krtań i tchawicę, gdzie rozwija się, ponieważ część tchawicy poniżej krtani jest najwęższą częścią górnych dróg oddechowych dziecka. Występuje rozproszony stan zapalny, rumień i obrzęk ścian tchawicy, które ograniczają ruchomość strun głosowych.

W rezultacie pojawiają się klasyczne objawy suchego szczekającego kaszlu u dziecka z bólem w klatce piersiowej, świszczącym oddechem (stridor wdechowy) i chrypką. Można zaobserwować gorączkę i nieżyt nosa, sinicę skóry wokół ust i cofnięcie ściany klatki piersiowej (cofanie międzyżebrowe). Suchy szczekający kaszel w nocy u dziecka jest również typowy, ponieważ wszystkie objawy krupu najczęściej nasilają się w nocy i mogą szybko się zmieniać w zależności od tego, jak bardzo dziecko jest pobudzone lub spokojne. Często zależy od tego ich nasilenie - od umiarkowanego do ciężkiego (ze zmniejszeniem światła dolnych dróg oddechowych). Krup jest chorobą zagrażającą życiu.

W przypadku krupu spastycznego obrzęk tkanek podśluzówkowych tchawicy nie ma charakteru zapalnego i przyjmuje się, że jego patogeneza ma najprawdopodobniej charakter alergiczny. Oznacza to, że produkcja swoistych przeciwciał (IgE) przeciwko antygenom wirusowym wywołuje uwalnianie histaminy w tchawicy, powodując obrzęk i zwężenie jej światła.

W przypadku krztuśca błona śluzowa dróg oddechowych zostaje uszkodzona przez prątek krztuśca (Bordetella pertussis), który wydziela kilka rodzajów toksyn, które drażnią receptory nabłonka śluzowego i prowadzą do nasilenia odruchu kaszlowego.

W przypadku glistnicy dochodzi do podrażnienia dróg oddechowych i kaszlu, co jest spowodowane migracją larw tego pasożyta z jelit do dróg oddechowych (wraz z krwią).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikacje i konsekwencje

Reaktywna reakcja zapalna w ostrym zapaleniu krtani i tchawicy oraz krztuścu spastycznym powoduje takie konsekwencje i powikłania, jak obrzęk gardła, niedrożność dróg oddechowych i rozwój postępującej hipoksji. Stan ten może zagrażać życiu niemowląt i dzieci poniżej trzeciego roku życia. W krajach zachodnich śmiertelność z powodu zatrzymania oddechu nie przekracza średnio jednego przypadku na 30 000 dotkniętych nią dzieci.

Dalsze rozprzestrzenianie się ostrego zapalenia krtani z tchawicy do oskrzeli i pęcherzyków płucnych powoduje odpowiednio zapalenie krtani, tchawicy i oskrzeli oraz zapalenie oskrzeli i płuc. Jednak postępująca choroba obturacyjna na tym poziomie jest zwykle wynikiem wtórnej infekcji bakteryjnej.

Krztusiec może również prowadzić do rozwoju stanów zapalnych dolnych dróg oddechowych - zapalenia oskrzeli, zapalenia oskrzelików, zapalenia płuc i odoskrzelowego zapalenia płuc. Ponadto, silny kaszel może powodować przepukliny, nadciśnienie płucne, niedodmę płuc, a nawet naruszenie ich unerwienia na poziomie mózgowym. Ostra niewydolność serca i uduszenie w krztuścu są przyczyną zatrzymania oddechu i zgonu u niemowląt i dzieci poniżej pierwszego roku życia (w 1-2% przypadków). W takich sytuacjach należy wykonać intubację dotchawiczą lub intensywną terapię ze sztuczną wentylacją płuc.

Częstym następstwem alergicznego suchego kaszlu jest rozwój przewlekłego obturacyjnego zapalenia oskrzeli i astmy oskrzelowej.

[ 15 ], [ 16 ]

Diagnostyka suchy szczekający kaszel

Ponieważ suchy, szczekający kaszel u dziecka jest objawem, należy zdiagnozować chorobę, w której się pojawia.

Badanie fizykalne dziecka przez lekarza (osłuchiwanie oddechu, opukiwanie płuc, badanie gardła i krtani) w niektórych przypadkach ujawnia kaszel, chrypkę, katar, normalne lub lekko zapalone gardło i lekko przyspieszony oddech. Szybkość postępu i stopień niewydolności oddechowej mogą się znacznie różnić, powodując nasilenie niedrożności, znaczną częstość oddechów, sinicę i tachykardię. Krup jest stanem nagłym i zwykle diagnozuje się go na podstawie objawów klinicznych i ich nasilenia za pomocą skali Westleya. Dalsze badania, takie jak badania krwi i hodowle wirusowe, są zwykle niepotrzebne.

Należy wykonać biochemiczne badanie krwi, test immunoenzymatyczny krwi (na obecność przeciwciał) oraz PCR na obecność eozynofilów, posiew gardła (w tym na błonicę) oraz badania serologiczne i badanie kału na obecność robaczycy, jeśli stan dziecka nie poprawia się pomimo standardowego leczenia i istnieje uzasadnione podejrzenie krztuśca, bakteryjnego zapalenia tchawicy, chlamydiozy płucnej, alergii lub glistnicy.

Diagnostyka obrazowa – zdjęcia rentgenowskie przednio-tylne i boczne górnych dróg oddechowych – może pomóc odróżnić krup od innych przyczyn stridoru i niewydolności oddechowej, takich jak ciało obce, zapalenie nagłośni lub ropień zagardłowy/przygardłowy, z dokładnością do 93%. Wizualizacja dróg oddechowych za pomocą ultrasonografii lub laryngoskopii może być konieczna. Więcej informacji w artykule – Diagnosis of acute laryngitis

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ma również na celu identyfikację wrodzonych anomalii układu oddechowego (laryngomalacja i tracheomalacja), hipoplazji fałdów krtani, torbieli krtaniowych, brodawczaków, nowotworów lub naczyniaków, guzów śródpiersia, zapalenia tarczycy Riedla itp.

Leczenie suchy szczekający kaszel

Leczenie etiologiczne suchego, szczekającego kaszlu u dziecka polega na wyeliminowaniu przyczyn tego objawu.

W przypadku krztuśca ważne jest zapewnienie wysokiej wilgotności powietrza i zminimalizowanie wszelkich zewnętrznych czynników drażniących, aby nie wywoływać napadów kaszlu. Dzieciom w wieku dwóch-trzech lat przepisuje się leczenie fizjoterapeutyczne w postaci tlenoterapii, wprowadzenie antytoksycznej gamma-globuliny przeciwkrztuścowej, a w cięższych przypadkach - antybiotyków (grupa erytromycyny, makrolidy, cefalosporyny). Czytaj więcej - Leczenie krztuśca

Jak złagodzić suchy szczekający kaszel u dziecka? Sposoby leczenia ostrego zapalenia tchawicy, a także leki przepisywane na tę chorobę, są szczegółowo opisane w materiale - Zapalenie tchawicy u dziecka

W ostrym zwężającym zapaleniu krtani lub rzekomym krupie (wymagającym pilnej hospitalizacji dziecka w 5-15% przypadków) skuteczna jest tlenoterapia, a także inhalacje z nebulizatora na suchy szczekający kaszel u dziecka z glikokortykosteroidami - deksametazonem (Decadron), pulmicortem (Budesonide) lub flutikazonem (Flixotide). W razie potrzeby GCS można stosować doustnie i pozajelitowo. Wykonuje się również inhalacje epinefryny - w ciężkich przypadkach; racemiczna adrenalina zwykle prowadzi do zmniejszenia nasilenia stanu w ciągu 10-20 minut przez około kolejne dwie godziny. W przypadku niedrożności dróg oddechowych i rozwoju postępującego niedotlenienia wykonuje się intubację dotchawiczą - intubacja tchawicza. W sytuacjach krytycznych - przy zwężeniu krtani i uduszeniu - ucieka się do intensywnej terapii z zastosowaniem sztucznej wentylacji płuc.

Ponieważ krup rzekomy jest zwykle chorobą wirusową, antybiotyki nie są potrzebne, a przegląd Cochrane dotyczący stosowania antybiotyków w ostrym zapaleniu krtani (2016) potwierdził, że leki przeciwbakteryjne nie przynoszą żadnych korzyści. Jednak jeśli podejrzewa się wtórną infekcję bakteryjną, przepisuje się antybiotyki (azytromycynę, wankomycynę, cefotaksym itp.). W ciężkich przypadkach związanych z grypą typu A lub B można stosować inhibitory przeciwwirusowe wirusowych białek n.

Jakie leki na kaszel, przy pomocy których suchy kaszel staje się produktywny (z odkrztuszaniem plwociny), jakie inhalacje są zalecane i jak prawidłowo stosować leczenie ludowe i ziołowe, szczegółowo omówiono w publikacjach - Leczenie suchego kaszlu u dziecka i Kaszel szczekający u dziecka

A jeśli kaszel ma etiologię alergiczną, to przepisuje się leki przeciwhistaminowe (Suprastin, Tavegil, Fenistil itp.) w celu złagodzenia obrzęku, a także środki rozszerzające oskrzela (bronchodilatatory). Więcej szczegółów w artykule - Kaszel alergiczny u dzieci

Ascaris jest zazwyczaj usuwany za pomocą Pirantelu w postaci zawiesiny lub syropu: lek przyjmuje się jednorazowo, a dawkowanie oblicza się na podstawie masy ciała dziecka - 10 ml na kilogram. Nudności i rozstrój jelit to możliwe skutki uboczne tego leku.

Zapobieganie

Aby zapobiec chorobom wywołującym nieproduktywny szczekający kaszel u dzieci, bardzo ważne jest terminowe przeprowadzanie szczepień przeciwko błonicy i krztuścowi (DPT), a także zapobieganie zakażeniom wirusowym u dzieci podczas epidemii grypy. Konieczne jest również zapewnienie organizmowi dziecka wszystkich niezbędnych witamin i wystarczającej ilości płynów; przestrzeganie zasad higieny i przeprowadzanie zabiegów hartowania.

[ 20 ], [ 21 ]

Prognoza

Przy odpowiednim leczeniu ostrego zwężającego zapalenia krtani i tchawicy lub krztuśca rokowanie jest pomyślne.

Krup wirusowy jest zwykle schorzeniem samoograniczającym się, ze szczytem objawów drugiego dnia od wystąpienia choroby (w ośmiu przypadkach na dziesięć). Z reguły kaszel słabnie w ciągu dwóch dni, rzadziej - w ciągu tygodnia. Nie wyklucza się jednak następstw w postaci ostrego zapalenia tchawicy (o charakterze bakteryjnym), zapalenia płuc i obrzęku płuc.

[ 22 ], [ 23 ]