Uszkodzenie i uraz cewki moczowej

W czasie wojny nawet 30% rannych ma urazy i uraz cewki moczowej. Zdecydowana większość z nich ma otwarte obrażenia. Ten typ urazu występuje częściej u mężczyzn. Cewka moczowa u kobiet jest rzadko uszkodzona (nie więcej niż 6%) z reguły przy złamaniach miednicy. Około 70% uszkodzeń cewki moczowej powstaje w wyniku wypadków drogowych. 

25% w wyniku upadku z wysokości i 5% - w wyniku innych przyczyn, w tym jatrogennych.

Istnieją zamknięte (podskórne) i otwarte urazy, a także pojedyncze i połączone urazy cewki moczowej. U 96% ofiar obserwuje się zmiany zamknięte, a tylko 4% jest otwarte.

Kod ICD-10

S37.3. Uszkodzenie cewki moczowej.

Co powoduje obrażenia i uraz cewki moczowej?

Przyczyny urazów i urazów cewki moczowej

Otwarte obrażenia często występują z ranami postrzałowymi, a zamknięte - ze złamaniem kości miednicy i upadkiem na kroczu. Czasami szkoda ta może wystąpić, gdy zmuszony wprowadzenie do cewki moczowej instrumentów medycznych (cewnik metalowych bougie minęło, cystoskopu, A resektoskop), a podczas przechodzenia przez kamienie cewki moczowej uszkodzonego urazu prącia urodzenia, operacje prostaty itd.

Z anatomicznego i praktycznego punktu widzenia cewkę można podzielić na dwie części: tylną (nieruchomą cewkę moczową) i przednią. Granica między nimi jest przeponą moczowo-płciową. Uszkodzenia tych dwóch działów mogą się znacznie różnić w mechanizmie edukacji, przebiegu klinicznym i taktykach leczenia. Właśnie z tego powodu są. Z reguły. Traktowane osobno.

[1], [2]

Patogeneza urazów i urazów cewki moczowej

Mechanizm uszkodzenia cewki moczowej. Przy bezpośrednim oddziaływaniu siły traumatycznej gąbczasta część cewki moczowej jest zwykle uszkodzona.

W znacznej większości przypadków uraz cewki moczowej występuje ze złamaniami kości miednicy (zazwyczaj kości kostnych i kości kulszowej). W tych przypadkach szczególnie uszkodzone są błoniaste i prostaty części cewki moczowej. Pęknięcie części sterczowej cewki moczowej występuje niezwykle rzadko. Uszkodzenie cewki moczowej następuje z powodu napięcia aparatu więzadłowego i przepony moczowo-płciowej lub fragmentów kości.

Uraz cewki moczowej

Urazy cewki moczowej są zwykle obserwowane w złamaniach kości miednicy (3,5-19% obserwacji złamania miednicy), które są główną przyczyną uszkodzenia tej części cewki moczowej. Częściej cewkę tę uszkadzają złamania poziomych gałęzi kości łonowych, zwłaszcza w obecności diastazy artykulacji kości ogonowo-biodrowej ("stabilne złamanie").

Głównymi przyczynami tych szkód są wypadki drogowe (75%), spadające z wysokości i uderzenia siły nacisku. Złamania kości miednicy spowodowane przemieszczeniem zwykle prowadzą do rozciągnięcia ustalonej części cewki moczowej, dzięki czemu cewka może zejść z wierzchołka gruczołu krokowego.

W 10-17% przypadków dochodzi do pęknięcia pęcherza, co może komplikować diagnozę.

Siły, które prowadzą do miednicy złamania, kierunek oddziaływania można podzielić na przednio-tylnym, poprzecznym i pionowym, przy czym te dwie pierwsze grupy mogą zarówno stabilnej i niestabilnej złamania, a trzecia - powstawanie tylko niestabilnych pęknięcia ( „pękanie gdy przesunięcie ").

O stabilnym złamania miednicy uszkodzenie cewki moczowej może nastąpić pod wpływem siły zewnętrznej złamać wszystkie cztery gałęzie dwa kości łonowych, tworząc fragment kształcie motyla, która cofa się i prowadzi do oddzielenia cewki moczowej przy wierzchołku prostaty; podczas gdy zewnętrzny zwieracz cewki moczowej jest uszkodzony.

Niestabilne złamanie miednicy obejmuje złamania przedniego lub bocznego odcinka pierścienia miednicy i stawu krzyżowo-biodrowego. W tym przypadku tylna część cewki moczowej jest uszkadzana albo bezpośrednio przez fragmenty kości, albo przez ruch dowolnego fragmentu kości, do którego jest przymocowana cewka moczowa lub przez rozciąganie cewki moczowej.

Jak pokazano przez Siegela i in. Pod działaniem szkodliwych sił w kierunku przód-tył (w odniesieniu do bocznej) powstają bardziej poważne uszkodzenia kości miednicy dolnych dróg moczowych i zwiększa ryzyko krwotoku retro otrzewnej, porażenia i śmierci.

Pomimo powszechnego przekonania, że przy urazach miednicy najczęściej cewka moczowa jest uszkadzana ponad przeponą moczowo-płciową i poniżej wierzchołka gruczołu krokowego, badania niektórych autorów świadczą o diametralnie odmiennym. Według Mouraviev i Santucci na 10 ciał mężczyzn z urazami miednicy i pęknięciem cewki moczowej znaleziono 7 zmian w cewce moczowej pod przeponą moczowo-płciową. Badanie wykazało również, że kiedy cewka jest całkowicie odłączona, wada błony śluzowej jest zawsze większa (średnio 3,5 ± 0,5 cm) od defektu w warstwie zewnętrznej (średnio 2,0 ± 0,2 cm). Ponadto długość defektu w kierunku grzbietowym jest większa niż w kierunku brzusznym. W związku z ciężkością uszkodzenia cewki moczowej i kości miednicy, autorzy rozróżniają dwie odmiany obrażeń:

• proste z niewielkim przemieszczeniem spojenia, ogólną ochroną cewki moczowej i relatywnie niewielką dystrakcją błony śluzowej - do 3,3 cm;
• złożony, w którym występuje znaczne przemieszczenie spojenia. Całkowita rozbieżność kikuta cewki moczowej często z umieszczeniem innych tkanek i bardziej wyraźną dystrakcją błony śluzowej - do 3,8 cm i więcej;

W rzadkich przypadkach może dojść do uszkodzenia cewki moczowej bez złamania kości miednicy. Przyczyną takiego uszkodzenia może być tępe uszkodzenie krocza.

Uszkodzenie tylnej cewki moczowej jest również możliwe w przypadku endoskopowych i otwartych operacji pochwy. Niedokrwienne uszkodzenie cewki moczowej i szyi pęcherza opisano również w przypadku długotrwałej pracy.

U kobiet obserwuje się niecałkowite oddzielenie cewki moczowej w okolicy przedniej ściany. Całkowite oddzielenie przedniej lub tylnej części cewki moczowej występuje niezwykle rzadko.

Wynaczynienie lub perforacja cewki moczowej występuje w 2% podczas TUR prostaty.

Klasyfikacja uszkodzeń cewki moczowej

Urologowie stosują klasyfikację urazu cewki moczowej, w zależności od integralności skóry, dzieląc te urazy na zamknięte i otwarte urazy.

Lokalizacja zmian rozróżnia uszkodzenia części gąbczastych (prącia), nerkowego i prostaty cewki moczowej.

W ostatnich latach w Europie klasyfikacji użytku zamknięty (uszkodzenie niemy cewki moczowej, na podstawie danych wstecznej urethrogram. Ponadto, są one również podzielone w zależności od lokalizacji uszkodzenia w przedniej i tylnej części kapanie z cewki moczowej, ze względu na pewne różnice w ich diagnozowania i leczenia.

Klasyfikacja tępych urazów tylnej i przedniej części cewki moczowej

Etap	Opis zmian patologicznych
L	Uszkodzenia wynikające z rozciągania. Separacja cewki moczowej bez zkstravazatsii według wstecznej cewki moczowej
II	Wstrząs. Urethrorrhagia bez wynaczynienia według wstecznej urethrography
III	Częściowe zerwanie cewki moczowej przedniej lub tylnej. Wynaczynienie kontrastu w miejscu urazu, ale z kontrastującą proksymalną cewką moczową i pęcherzem
IV	Pełne zerwanie przedniej części cewki moczowej. Wynaczynienie środka kontrastowego. Proksymalna część cewki moczowej i pęcherza nie kontrastują
V	Pełne zerwanie cewki moczowej. Wynaczynienie środka kontrastowego. Pęcherz nie jest skontrastowany
MY	Zgłaszano częściowe pęknięcie tylnej części cewki moczowej z jednoczesnym uszkodzeniem szyi pęcherza i / lub pochwy.

Cewka moczowa może zostać uszkodzona zarówno z boku światła. I z zewnątrz. Główne typy zamkniętych urazów cewki moczowej to:

• siniak;
• niekompletne pęknięcie ściany cewki moczowej;
• całkowite rozerwanie ściany cewki moczowej;
• przerwa w cewce moczowej;
• kruszenie.

Przy otwartych urazach (urazach) cewki moczowej,

• siniak;
• urazy styczne i ślepe bez uszkodzenia wszystkich warstw ściany;
• styczne, ślepe i przez rany z uszkodzeniem wszystkich warstw ścian
• przerwy w cewce moczowej;
• kruszenie.

Ponadto przerwy w cewce moczowej dzielą się na: on

• proste - końce pękniętej cewki moczowej są usytuowane wzdłuż jednej osi i oddzielone niewielką szczeliną;
• kompleks - jeśli występuje znacząca diastaza pomiędzy końcami pękniętej cewki moczowej przemieszczonymi w stosunku do siebie nawzajem.

Nasilenie zmian patoanatomicznych rozwijających się po uszkodzeniu cewki moczowej zależy od charakteru uszkodzenia i nasilenia infiltracji układu moczowego. Jeśli wszystkie warstwy kanału ulegną zerwaniu, krew i mocz dostaną się do tkanek otaczających cewkę moczową podczas oddawania moczu. Jest to przyczyną infiltracji dróg moczowych. Nawet sterylny mocz, dostający się do otaczających tkanek, powoduje proces zapalny, który często prowadzi do rozległej martwicy tkanek. Intensywność infiltracji w dużej mierze zależy od wielkości uszkodzenia, stopnia zgniecenia tkanek i reakcji ochronnych organizmu pacjenta.

Jeśli gąbczasta część cewki moczowej zostanie uszkodzona, nie dochodzi do infiltracji moczowej tkanki miednicy, nawet jeśli tkanki są znacząco zmiażdżone.

Po oddzieleniu cewki moczowej od pęcherza, wewnętrzny zwieracz rozgałęzia się w górę. Moczu w pęcherzu i odbywa się okresowo przepełnienie wynika i gromadzi się w jamie miednicy stopniowo infiltrację tkanki paravesical i miednicy.

Ponadto, ze złamaniem kości miednicy w jamie małej miednicy gromadzi się duża ilość krwi. Nasilenie tych zmian zależy od czasu powstania urohematemata.

Przy infiltracji układu moczowego nawet po operacji, rana może być skomplikowana przez ropienie, a następnie tworzenie się masywnych blizn, zwężenie światła cewki moczowej.

W zależności od integralności skóry uszkodzenie cewki moczowej dzieli się na zamknięte i otwarte.

Lokalizacja rozróżnia uszkodzenia gąbczastej (prącia), błoniastej i prostaty części cewki moczowej.

Zamknięte urazy cewki moczowej w 40-60% przypadków są połączone ze złamaniami kości miednicy.

[3], [4], [5]

Powikłania urazów cewki moczowej

Wyróżnij wczesne i późne komplikacje uszkodzenia cewki moczowej. Najczęstsze powikłania wczesne - moczu nacieki zapalne i infekcyjne komplikacje ( zapalenie pęcherza, zapalenie cewki moczowej, odmiedniczkowe zapalenie miednicy urosepsis włókien ropnie, zapalenie szpiku kostnego w obrębie miednicy). Ta komplikacja często staje się bezpośrednią przyczyną śmierci, szczególnie ran postrzałowych.

[6], [7], [8], [9]

Infiltracja moczu

Naciek moczowy w okolicy miednicy, po którym następuje tworzenie się ropnia tłuszczu miednicy, często rozwijał się po 2-3 tygodniach od urazu. Klinika infiltracji moczu zależy od lokalizacji zmiany. Jeśli uszkodzona cewka moczowa gotówka moczowo-membrana mocz wnika głęboko krocza miejsca, czasem wzrasta do dołów biodrowych i wysłany do kręgosłupa, otslaivaya włókna podbryushinnye. Rzadziej mocz przechodzi na powierzchnię krocza. Miseczka moczu przedostaje się przez przerzedzenie przegrody odbytowo-pęcherzykowej i przechodzi wzdłuż boków odbytnicy w kanale ischiorectalis. Jeśli uszkodzenie cewki układu moczowo-płciowego przepona moczu przechodzi przez obszar włókna powierzchni krocza, obszar moszny, seksualne częściach bocznych element pubis żołądka.

Przy infiltracji układu moczowego pacjenci natychmiast otwierają strefę infiltracji moczu, pobierają mocz przez powierzchowne przetoki, przepisują intensywną terapię przeciwbakteryjną i detoksyfikację.

Flegona tłuszczu miednicy

Wraz z rozwojem tkanki łącznej miednicy i tłuszczu bez ciężkiego stanu poszkodowanego gwałtownie pogarsza się, temperatura ciała wzrasta gwałtownie, nie są suche język, pragnienie, wymioty, biegunka, pacjent traci apetyt. Przy otwartych zmianach ropa z ostrym zapachem jest uwalniana z otworów na rany. Jeżeli pacjent nie działa w odpowiednim czasie, jego stan pogarsza: rysy twarzy zaostrzone, pacjent jest delirium, skóra staje się ziemista, pokryta zimnym wilgotna od potu, istnieje ropnych zmian przerzutowych w innych narządach, bezmocz występuje a pacjent umiera urosepsis.

Zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie cewki moczowej i odmiedniczkowe zapalenie nerek

Praktycznie wszystkie ofiary są obserwowane. Jednakże, tylko 20% pacjentów (zwykle z ciężkimi uszkodzeniami cewki moczowej i długotrwałego drenów w drogach oddechowych, jak i moczu infiltracji) odmiedniczkowe skomplikowane niewydolność nerek różnych etapów.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomyelitis kości miednicy

Jeśli cewka jest uszkodzona, zapalenie kości i szpiku kostnego rozwija się pod wpływem pęcznienia moczu, ropowicy i ropni zlokalizowanych w pobliżu kości. Rozwój zapalenia kości i szpiku może również przyczyniać się do przepływu moczu do przestrzeni przedsionkowej z niską przetoką nadoponową i słabym drenażem.

Strict i obliteracja cewki moczowej

Wśród późnych powikłań cewki moczowej najczęstsze są zwężenie cewki moczowej i przetoki moczowe.

W rezultacie, bliznowate podstawienie cewki moczowej ściana do otaczających tkanek po urazie, gdy chirurgia plastyczna leżał w późniejszym czasie, zwężenie cewki moczowej obliteracji i przetok często powikłanie obserwowano po operacji odzyskiwania na cewkę moczową wykonywane natychmiast po urazie Aby zdiagnozować te zwężenia zastosuj zstępującą i wznoszącą się cewkę moczową. Na urethrogram widoczne obrazów zwężonych lub obliterated części cewki moczowej, ich wielkości, charakteru i lokalizacji, a także stanu odcinka cewki moczowej, który znajduje się za zwężenia. W miarę upływu czasu, siła trudne oddawanie moczu cewki rozciąga się powyżej miejsca zwężenia żwacza, sygnał pęcherza i górnych dróg oddechowych zmniejszone zapalenie tworzy kanał błony śluzowej pęcherza moczowego, łączy odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Przetoki moczowe

przetoka cewki moczowej formacja częściej po otwartych urazach gąbczasta część, szczególnie jeśli nie została zastosowana w odpowiednim czasie nadłonowego przetoki. Z reguły przetoki są wykonane w miejscu wejścia i wyjścia otworu ran, w miejscach kawałki przejęte dróg zatokov i siniaki w miejscu, które ujawniło się spontanicznie zatokov krwiaki samoistnie lub w miejscu ujawniła zatokov i ropnie.

Diagnostyka przetok cewki moczowej

Rozpoznanie przetok cewki moczowej opiera się na historii badania i nie powoduje żadnych szczególnych trudności. Z pomocą rosnąco lub malejąco urethrography może określić stan kanału w miejscu przetoki przetoki na urethrogram z cienia cewki moczowej, ponieważ pozostawia cienia przetoki w wąskim kanale, kończąc ślepo Istnieją pojedyncze i wielokrotne połacie.

W przypadku przetoki cewkowo-moczowej na progu programowym określa się wypełnienie odbytnicy. Jeśli przetoka przesuwa się po skórze prącia, krocza lub w innych miejscach dostępnych dla badania, zawsze należy wykonać urethrography w połączeniu z fistulografią.

Zamknij przetoki cewki moczowej, zwykle w sposób operacyjny. Przy ropiejących przetokach tkanka blizn jest całkowicie wycinana wraz z przetoką, a ubytek tkanki jest zszywany przez cewnik wprowadzony do cewki moczowej. Przetoka guboidalna jest zamykana na różne sposoby. W najprostszy sposób przetoka jest wycinana nacięciem frędzlami. Do pęcherza wprowadza się cewnik, w którym ubytek cewki moczowej zamyka szwy węzłowe. Rana skóry jest ciasno zszyta. W innych przypadkach z małą przetoką przedniej części cewki moczowej stosuje się następujące operacje plastyczne.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operacja Aliot

Czterokrotne nacięcie jest wyciętą przetoką. Z obu kątów ubytku w kierunku poprzecznym wykonuje się dwa równoległe nacięcia skóry tylnej ściany prącia w odległości równej długości wady. Utworzona klapka skórna jest rozciągnięta do odświeżonych brzegów przetoki, a szwy guzkowe są obrębione do brzegów ubytku. Po wygojeniu się rany usuwa się cewnik.

Operacja Albarran

Szczelina przecina przetokę, a następnie wykonuje dodatkowe przekroje powyżej górnego i dolnego końca rany. Zmobilizuj krawędzie skóry rany, tworząc dwie prostokątne klapki. Wada cewki moczowej jest zszywana szwami węzłowymi. Rana skóry pokryta jest szwami, nałożonymi na klapki skóry. Cewnik wprowadza się do pęcherza na 5-7 dni.

Operacja Guyona

Cewnik wprowadza się do pęcherza. Nad przetoką i pod nią dwa identyczne nacięcia skóry są równoległe do siebie w kierunku poprzecznym i połączone środkowym nacięciem. Przeszczepy są mobilizowane, a ich krawędzie odświeżane. Przy dolnej krawędzi rany wycina się czworokątną klapkę skórną z podstawą do przetoki. Klapa jest owinięta, a powierzchnia naskórka zamyka przetokę w ścianie cewki moczowej. Nadmiar płata jest przenoszony pod skórą górnej krawędzi rany i zamocowany. Powierzchnię rany płata zamyka się bocznymi płatami skórnymi i zszywa. Pozostając po mobilizacji czworokątnej szmatki, rana zostaje zaciśnięta i zszyta. Pozostaw stały cewnik na 7-10 dni

Operacja Holtsova

W trakcie operacji przetoki środkowej części cewki moczowej pokryte są płatami skóry wyciętymi z moszny. W tym celu, wycofując się z obwodu przetoki w obu kierunkach o 0,5 cm, wykonuje się dwa równoległe nacięcia z przejściem do moszny. Na górnym końcu nacięcia zostaje wycięta przetoka. Cofając się na odległość równą długości wady, wykonuje się przekrój poprzeczny między podłużnymi nacięciami. Krawędzie rany są wycinane i przycinane, tworząc dwie klapki skóry: wewnętrzną i zewnętrzną. Wewnętrzna klapa jest owinięta do góry naskórkiem do wewnątrz i zamyka ubytek cewki moczowej. Zewnętrzna wada jest wypychana na wewnętrzną wadę tak, że ich nawinięte powierzchnie stykają się ze sobą. Oddzielne szwy zewnętrznego płata przyszyte są do skóry penisa, chwytając szew i wewnętrzną klapę.

Kiedy połączone urazy są często tworzone przetoki cewki moczowej w leczeniu, co jest bardzo trudne. W chirurgicznym leczeniu przetok ustno-cewnikowych nie wystarczy oddzielić zespolenie i zamknąć ubytek odbytnicy i cewki moczowej. Aby uniknąć nawrotów, przetoki przetoki należy przesunąć względem siebie. Aby to zrobić, uciekaj się do różnych operacji plastycznych.

Operacja Younga

Pacjent kładzie się na plecach z rozciągniętymi biodrami i przynosi do żołądka. Podłużny i otaczający odbyt z nacięciem odsłania cewkę moczową, przednią i boczną ścianę odbytnicy do przetoki. Soust zostaje wypreparowany i zmobilizowany w odbytnicy. Nieczułe krawędzie przetokowego otworu kanału są wycinane, a przetoka jest zszywana szwem katgutu, po czym odbytnica jest usuwana z zewnętrznego zwieracza, opuszczana w dół i wycinana nad otworem przetoki. Proksymalny odcinek wyciętego odbytnicy jest przymocowany do odbytu. Do miejsca szwów na przetoce cewki moczowej jest gumowy absolwent. Mocz jest usuwany przez nadoponową przetokę moczową.

Eliminację przetoki wywodzącej się z cewki moczowej można również wykonać, przecinając przetokę, zamykając przetokę, a następnie wprowadzając przeszczep mięśniowy między odbytnicę i cewkę moczową. W tym celu możesz użyć bulwiasto-gąbczastego mięśnia, mięśnia, które podnosi odbyt. Tkliwy mięsień uda lub płat mięśnia pośladkowego. Najwygodniej jest używać klapy z mięśnia dużego pośladkowego. Dzięki tej operacji mocz jest usuwany przez nadoponową przetokę moczową. Krok jest wykonywany na kroczu, który jest wydłużony w kierunku odbytnicy i odbytnicy i jest przenoszony pod guzem kulszowym do stawu krzyżowo-krzyżowego. Oddziel skórę podskórną tkanką tłuszczową i odsłaniaj mięśnie pośladkowe.

Zespolenie cewki moczowodu jest uwalniane i cięte. Przetacza się przetokę odbytu i cewki moczowej. Mięśniowa klapa jest mobilizowana z gluteus majorus, a węzłowe szwy katgutowe są przymocowane do przedniej ściany odbytnicy, pokrywając gardzielowy otwór. Gumowy absolwent wstrzykuje się do rany i zaszywa.

Rozpoznanie urazu cewki moczowej

[22], [23]

Diagnostyka kliniczna urazu cewki moczowej

Objawy uszkodzenia cewki moczowej:

• bóle cewki moczowej;
• bolesne oddawanie moczu lub niemożność oddania moczu;
• gematuria;
• wypełniony pęcherz moczowy:
• krwiak i obrzęk.

W urethremorrhagia nieobecności i / lub prawdopodobieństwa krwiomocz uszkodzenia cewki jest bardzo niska i może być łatwo wyeliminować za pomocą cewnikowania, który i tak jest przeprowadzane u pacjentów z wielokrotnym urazem.

Niemniej jednak, według Lowe et al., W badaniu fizykalnym, urethrorrhagia, krwiak krocza i wysoki stan prostaty nie są wykrywane w 57% obserwacji. Można to wytłumaczyć faktem, że przy szybkiej hospitalizacji pacjenta objawy te nie mają czasu na rozwój. Dlatego brak oczywistych oznak uszkodzenia cewki moczowej podczas badania fizykalnego nie może być uznany za powód odmowy dalszego badania pacjenta, jeśli istnieje podejrzenie takiego uszkodzenia (niestabilne złamanie miednicy itp.)

Następnym krokiem jest zebranie anamnezy. Złamanie miednicy, jakiekolwiek uszkodzenie prącia i krocza zawsze powinny wzbudzać podejrzenia o możliwe uszkodzenie cewki moczowej. W przypadku ran penetrujących konieczne jest określenie parametrów używanej broni (kaliber, prędkość pocisku). U pacjentów świadomych, konieczne jest zebranie danych dotyczących ostatniego oddawania moczu (natężenie strumienia, bolesne oddawanie moczu) i wynaczynienie moczu po wystąpieniu TUR gruczołu krokowego z następującymi objawami:

• lęk;
• nudności i wymioty;
• bóle brzucha, pomimo znieczulenia podpajęczynówkowego, ból jest zwykle zlokalizowany w dolnej części brzucha lub pleców. Lokalizuje

Urethrorrhagia z uszkodzeniami tylnej cewki moczowej odnotowano w 37-93%. A przedni - 75% obserwacji. W tej sytuacji konieczne jest wykluczenie wszelkich procedur instrumentalnych przed przeprowadzeniem pełnego przeglądu

Hematuria tylko przy pierwszym oddawaniu moczu po urazie może wskazywać na uszkodzenie cewki moczowej. Należy pamiętać, że intensywność krwiomoczu i szyjki macicy jest bardzo słabo skorelowana z ciężkością urazu cewki moczowej Fallon i wsp. 200 pacjentów z urazem miednicy w wieku 77 lat wykryło mikroematurię, tylko jedna z nich wykazała znaczne uszkodzenie cewki moczowej

Ból i niezdolność oddawania moczu mogą również wskazywać na możliwe uszkodzenie cewki moczowej

[24], [25]

Krwiak i obrzęk

Przy urazach przedniej części cewki moczowej lokalizacja krwiaka może pomóc w ustaleniu poziomu jej uszkodzenia. Jeśli krwiak znajduje się na długości członka, ogranicza się do powięzi Buk. Wraz z pęknięciem powięzi, powięź zapalenia jelita grubego staje się ograniczeniem, a krwiak może rozprzestrzenić się na powięź piersiowo-obojczykową, a w dół przez powięź szer. W obszarze krocza pojawia się obrzęk przypominający kształt motyla. U kobiet po urazie miednicy obrzęk warg sromowych może wskazywać na uszkodzenie cewki moczowej

Wysoki stan gruczołu krokowego, objawiający się cyfrowym badaniem odbytnicy, wskazuje na całkowite oddzielenie cewki moczowej.

Jednak ze złamaniem kości miednicy i obecnością dużego krwiaka, szczególnie u młodych pacjentów, nie zawsze jest możliwe wykonanie obmacywania prostaty. Nieprawidłowe położenie prostaty ustala się w badaniu odbytnicy cyfrowej podczas oddzielania cewki moczowej w 34% przypadków.

Instrumentalna diagnoza urazów i urazów cewki moczowej

Badanie radiologiczne. „Złoty standard” diagnostyki uszkodzenia cewki moczowej jest uważany wsteczny urethrography. Foley cewnik jest umieszczony w 12-14 CH trzeszczkowej dołu, balon zostaje napełniony 23 ml, dodaje się powoli 20,0 ml roztworu rozpuszczalnej w wodzie środka kontrastowego rentgenowskich przeprowadza się wtedy, gdy organizm jest nachylona do 30. W ten sposób można zidentyfikować złamanych kości miednicy, obecność ciała obcego, kości fragment w rzucie cewki moczowej lub pęcherza moczowego. Jeśli zdiagnozowano uszkodzenie cewki moczowej, zazwyczaj ustawiony tsistostomu z których następnie produkować cystografia urethrogram iw dół. Ten ostatni odbywa się w tygodniach. Jeżeli planowana opóźniona plastyka jest planowana lub po 3 miesiącach. Jeśli planują opóźnioną cewkę moczową.

Jeśli za pomocą wstecznej cewki moczowej niemożliwe jest zwizualizowanie bliższej części cewki moczowej, MRI i endoskopia przeprowadzona przez przetokę nadoponową mogą być przydatne. Można łączyć endoskopię z wsteczną cewką moczową.

Na wstecznym danych urethrography podstawie klasyfikacji uszkodzeń cewki moczowej, chociaż w pewnym stopniu względem, gdyż obecność wynaczynienia uszkodzenia nie oznacza, że nie wizualizacji proksymalnym. że cewka moczowa jest całkowicie skrzyżowana. W tym przypadku możliwe jest zachowanie obszaru mostu złożonego ze ściany cewki moczowej, co zapobiega tworzeniu się dużej diastazy między końcami.

USG nie jest uważane za rutynową metodę diagnozowania urazu cewki moczowej, ale może być bardzo użyteczne w diagnozowaniu krwiaka miednicy lub lokalizacji dużego pęcherza, gdy planowane jest założenie cystostomu.

CT i MRI nie są wykorzystywane do wstępnego badania pacjentów z uszkodzeniem cewki moczowej, ponieważ badania te nie są bardzo pouczające. Są one używane głównie do diagnozowania współistniejących urazów pęcherza moczowego, nerek, narządów dootrzewnowych.

Przed opóźnionego rekonstrukcji cewki moczowej nad swoim ciężkim uszkodzeniem przy użyciu MRI w celu wyjaśnienia anatomii miednicy, kierunek i stopień zwichnięcia prostaty i błoniastej cewki moczowej, zakresu i charakteru jego wady związane urazów (trzonu penisa, jamistych).

Badanie endoskopowe. Badanie endoskopowe może być stosowane u kobiet po wstępnej wstecznej urethrography.

Leczenie urazów i urazów cewki moczowej

Cewka moczowa

Ważne jest, aby odróżnić regulowane ograniczenie cewki ze swojego całkowitego zerwania, przy czym pomiędzy bliższym a dalszym końcem cewki moczowej jest jakaś część wypełniona tkanki bliznowatej (ściana cewki w tej części jest całkowicie nieobecny).

Pokazano częściowe zerwanie cewki moczowej, w tym przypadku, cystostomię lub cewnik cewkowy, po czym wykonuje się drugą wsteczną cewnikowanie 2 tygodnie później. Zazwyczaj takie uszkodzenie jest utwardzane bez tworzenia zwężeń lub z utworzeniem niezwiązanego zwężenia, które można wyeliminować przez optyczną uretrotomię lub dylatację. Według Glassberga i wsp. U dzieci lepiej jest wykonać nadoponowe drenowanie pęcherza niż cewnikowanie przezcewkowe.

Jedną z najczęstszych przyczyn częściowego uszkodzenia cewki moczowej jest perforacja torebki stercza podczas TUR gruczołu krokowego. Jeśli podejrzewa się perforację, operację należy zakończyć tak szybko, jak to możliwe, należy jednak podać hemostazę. Krwawienie należy przerwać, nawet jeśli wzrasta wynaczynienie. Ponad 90% takich pacjentów jest leczonych przez przerwanie operacji i przezcewkowe umieszczenie samego cewnika w pęcherzu. Jeśli wynaczynienie jest rozległe i podejrzewa się zakażenie błoną okołowotną, należy wykonać nadoponowe drenaż pęcherza.

Uszkodzenie cewki moczowej

Taktyki terapeutyczne częściowych urazów przedniej części cewki moczowej można zredukować do ustalenia cewki moczowej lub cewnika cewki moczowej. Później umożliwia to również badanie cewki moczowej. Cystostomę zatrzymuje się przez około 4 tygodnie. Zapewnienie przywrócenia cewki moczowej. Przed usunięciem cystostomii wskazana jest funkcjonalna cystouretrografia.

Możliwe wczesne powikłania to zwężenie i zakażenie, do wykształcenia ropnia, uchyłka okołoocznego i rzadko martwego zapalenia powięzi.

Zamknięte uszkodzenia przedniej cewki moczowej towarzyszy drżenie ciała gąbczastego, przez co trudno jest odróżnić rentownych segmentów cewki moczowej w miejscu uszkodzenia, to z tego powodu, pilnej urethroplasty nie pokazanego na tych obserwacjach.

Delikatne zwężenia, powstałe po urazach, można rozcieńczyć endoskopowo. Przy szorstkich zwężeniach o długości do 1 cm można wykonać zespolenie cewki moczowej jako zespolenie.

W przypadku zwężeń powyżej 3-6 miesięcy po urazie wykonywana jest patchworkowata cewka moczowa. Wyjątkowo, pierwotne odzyskiwanie cewki moczowej następuje, gdy ciało jamiste pęka, kiedy cewka moczowa może być częściowo uszkodzona.

[26], [27], [28]

Rany penetrujące cewkę moczową

W ran przedniej cewki pochodzące z broni palnej z małą prędkością z zimnego ukąszenia stalowej lub zwierząt, które często towarzyszą zmiany penisa i jąder, pokazuje początkowy odzysk operacyjny (niewypowiedzianych tworzenie zwężenie stwierdzono w 15% przypadków, lub mniej). Zespolenie zespolenia ustala się bez naprężeń przez wodoszczelne szwy. Ciągłość cewki moczowej można również przywrócić bez szycia za pomocą tylko cewnika cewkowego, ale zwiększa się prawdopodobieństwo zwężenia (78%).

Po całkowitym rozdzieleniu w obszarze ucisku cewki moczowej, gąbczaste ciało jest mobilizowane w dystalnych i proksymalnych kierunkach, kikut jest odświeżany i na cewniku powstaje zespolenie end-to-end 14 Fr. Małe szczeliny można przyszyć za pomocą wchłanialnych szwów. Prowadzenie profilaktyki okołooperacyjnej. Po 10-14 dniach wykonuje się cystouretrografię in situ w cewniku cewki moczowej, po czym (przy braku wynaczynienia) usuwa się cewnik. Jeżeli po uruchomieniu defekt cewki moczowej jest większy niż 1 cm, niemożliwe jest wykonanie pierwotnej rekonstrukcji cewki moczowej. Stosuje się marsupilizację końców cewki moczowej za pomocą wodoszczelnych dwurzędowych szwów i powierzchniowej przetoki moczowej. Ponadto operację rekonstrukcji przeprowadza się po 3 miesiącach

W przypadku uszkodzenia przedniej części cewki moczowej można z powodzeniem zastosować metodę nadoponowego drenażu pęcherza bez przywracania uszkodzonego obszaru. Dodatni wynik odnotowano w 80% obserwacji.

W przypadku uszkodzenia przedniej cewki broni palnej, zwłaszcza utratę dużej części cewki i otaczających tkanek rozległe zgniatania, jak w pierwszym etapie obróbki jest pokazany nadłonowy odprowadzanie pęcherza.

Santucci i in. Przedstawili wyniki jednego z największych badań leczenia zwężeń przedniej cewki moczowej metodą urethroplasty w postaci zespolenia. Badaniem objęto 168 pacjentów. Średnia długość zwężenia 1,7 cm. Obserwacji po leczeniu średnio pół roku, w której obserwowano nawrót zwężenia u 8 (5 pacjentów uretrotomii optyczną wykonane, powtarzające się typu 3 urethroplasty zespolenie końca do końca). W rzadkich przypadkach odnotowano powikłania - długotrwałe bliznowacenie małego miejsca rany, krwiak moszny i ED (każde z tych powikłań wystąpiło w 1-2% przypadków). Pansadoro i Emiliozzi opisali wyniki endoskopowego leczenia zwężeń w przedniej części cewki moczowej u 224 pacjentów. Powtarzane zwężenia obserwowano w 68% przypadków. Powtarzana uretrotomia nie poprawiała skuteczności leczenia. Prognostycznie korzystniejsze były zwężenia o długości nie większej niż 1 cm.

W związku z tym zróżnicowane leczenie urazów cewki moczowej, w zależności od ich rodzaju, można ograniczyć do następujących:

• Piszę - zabieg nie jest wymagany:
• Typy II i III możliwe jest leczenie zachowawcze (cystostomia lub cewnik cewkowy);
• Typy IV i V pierwotnego lub opóźnionego endoskopowego lub otwartego leczenia chirurgicznego:
• Typ VI - konieczne jest przywrócenie pierwotne.

Całkowite pęknięcie cewki moczowej

Metody leczenia całkowitego zerwania cewki moczowej.

• Pierwotne endoskopowe odzyskanie cewki moczowej.
• Pilna otwarta urethroplastyka.
• Opóźniona pierwotna urethroplastyka.
• Opóźniona plastyka cewki moczowej.
• Opóźnione nacięcie endoskopowe.

[29], [30], [31], [32], [33]

Odzyskiwanie pierwotne

Jeżeli parametry hemodynamiczne pacjenta są stabilne, pozycja litotomii jest możliwa i nie ma przeciwwskazań do znieczulenia, w ciągu pierwszych 2 tygodni możliwe jest endoskopowe przejście kanału moczowego. Zalety tej metody są następujące

• Prowadzi to do zmniejszenia częstości występowania zwężenia (10% w stosunku do 60%), co pozwala około jednej trzeciej pacjentów uniknąć wielokrotnych operacji.
• Przywrócenie cewki moczowej po bliznowaceniu jest łatwiejsze do wykonania (endoskopowe rozwarstwienie lub dylatacja).
• Jeśli wykonuje się cewnik w późniejszym terminie, jest to technicznie prostsze, ponieważ oba końce cewki moczowej znajdują się w "jednej linii".

Wady: zaburzenia erekcji obserwuje się u 40-44% pacjentów (z opóźnionym powrotem do zdrowia - w 11%). Nietrzymanie moczu - w 9-20% (z opóźnionym powrotem do zdrowia - w 2%).

Niektórzy autorzy podają bardziej pocieszające dane: zaburzenia erekcji - w 21% przypadków (częściej niż u osób z pełnymi zaburzeniami erekcji i zmniejszonej erekcji), wysiłkowe nietrzymanie moczu - w 3,7%. Zwężenie w 68% (z 36 pacjentów z nawracającymi zwężeniami cewki moczowej tylko 13 przeszło dalszą poważną manipulację). Nussman i in. 81 pacjentów nie znalazło istotnej różnicy między wczesnym a opóźnionym powrotem do zdrowia, podobne wyniki uzyskali również inni autorzy.

Diametralnie przeciwne dane prezentuje Muraviev i in. Badaniem objęto 96 pacjentów z ciężkim urazem miednicy i urazem cewki moczowej. Gdy opóźnienie odzyskiwania ryzyko powikłań cewki jest wyższa niż na początku zwężenia: - do 100% (na szybkie przywrócenie - 49%), impotencja - w 42,1% (na początku odzysku - 33,6%), nietrzymanie moczu - w 24,9% (z wczesnym odzyskiwaniem w - 17,7%) obserwacji.

Metody podstawowego odzyskiwania:

• Łatwe umieszczanie cewnika przez ubytek cewki moczowej
• Prowadzenie cewnika za pomocą elastycznego endoskopu i dwuwymiarowego fluoroskopu.
• Przywrócenie cewki moczowej przy użyciu współosiowego cewnika magnetycznego i sond międzylaboratoryjnych "porównanie liniowe".
• Opróżnianie krwiaka miednicy i rozcięcie wierzchołka prostaty (z lub bez zespolenia zespolenia) na cewniku cewki moczowej. Napięcie zachowaniu szwów lub cewnik do krocza prostaty mocujące w położeniu, nie zawsze prowadzi do eliminacji wady, a ponadto może prowadzić do martwicy wewnętrznego mięśnia zwieracza pęcherza i, w konsekwencji, moczu.

Prosta lub endoskopowa odbudowa tylnej cewki moczowej

Metoda, o ile jest to wykonalne, jest dość skuteczna i pod względem komplikacji jest korzystna i minimalnie inwazyjna. Można go przeprowadzić zarówno natychmiast po urazie, jak iw ciągu kilku tygodni po nim. Moundouni i in. Wczesne przywrócenie cewki tylnej wykonano u 29 pacjentów (23 z pełnym i 6 z niecałkowitym pęknięciem cewki moczowej) w ciągu 1-8 dni po urazie. W dalszej obserwacji (średnio 68 miesięcy) u 4 pacjentów wykonano cewnikowanie przez dostęp krocza. 12 zabiegów przezcewkowych. U 25 pacjentów na 29 nie było impotencji. 4, dożylne wstrzyknięcia prostaglandyny E zastosowano do osiągnięcia erekcji, żaden z pacjentów nie miał nietrzymania moczu.

Podobne wyniki raportuje również Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan i Cohen w swoich badaniach z kilkoma pacjentami. Porter i in. Zgłosić 11 bezprecedensowych obserwacji pierwotnego wyzdrowienia cewki moczowej przez 1 do 24 godzin po urazie przy użyciu współosiowych cewników magnetycznych. W okresie obserwacji (średnio 6,1 miesięcy) u 5 pacjentów wystąpiły zwężenia mające na celu wyeliminowanie konieczności średnio 1,4 interwencji na pacjenta. Nie stwierdzono nietrzymania moczu. Rehman i in. W celu poprawy skuteczności przywracania cewki tylnej sugerują zastosowanie fluoroskopu C-Arm, który zapewnia dwuwymiarowy obraz podczas zabiegu.

Równocześnie z zestawu endoskopowego drenażu odzyskiwania jako nadłonowego przez który zstępu- przeprowadzone (może być wykonane również wstecznie na bokach cewnika moczowego) urethrogram po 3-6 tygodniach od urazu. Jeśli nie ma wynaczynienia środka kontrastowego, cewnik jest usuwany. Metoda ta jest również stosowana w operacjach związanych z urazami kombinowanymi, jeśli stan pacjenta jest stabilny.

W przypadku pierwotnej rekonstrukcji statystyki generalizacji komplikacji są następujące:

• zaburzenia erekcji - 35%;
• nietrzymanie moczu - 5%;
• nawrót zwężenia - 60% obserwacji.

Pilna otwarta urethroplastyka

Wielu autorów uważa, że takiej taktyki nie pokazano, ponieważ w fazie ostrej, ze względu na słabą wizualizację i różnicowanie struktur anatomicznych, ich mobilizacja i porównywanie są trudne. Ze względu na obecność krwiaka i obrzęku niemożliwe jest dokładne określenie stopnia uszkodzenia cewki moczowej. Dzięki tej technice częstość nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji jest wysoka (odpowiednio 21 i 56%) w okresie pooperacyjnym. Webster i in. Uważają, że metoda ta powinna być zarezerwowana tylko dla tak rzadkich przypadków, gdy ujawnia się tak zwany wysoki stan prostaty, towarzyszący uszkodzeniu odbytnicy i szyi pęcherza, jak również ciągłe krwawienie.

Opóźniona pierwotna urethroplastyka

Wiadomo, że wybór czasu leczenia urazów cewki tylnej może w znacznym stopniu zależeć od wyboru metod i czasu leczenia złamań kości miednicy. Powszechne wprowadzenie nowych metod leczenia złamań miednicy za pomocą fiksacji zewnętrznej i wewnętrznej stworzyło okazję do przeglądu terapeutycznych taktyk uszkodzeń cewki tylnej.

10-14 dni po drenażu pęcherza przy pomocy cystostomii zainstalowanej bezpośrednio po urazie, możliwe jest wytworzenie opóźnionej pierwotnej urethroplasty, ponieważ w tym czasie krwiak ustępuje. Cewki moczowej wykonuje się endoskopowo. Dostęp brzuszny lub krocza. Pierwotna urethroplastyka zapewnia 80% korzystnego wyniku bez tworzenia zwężeń. Ta metoda jest również uważana za najlepszą opcję w leczeniu uszkodzenia cewki moczowej u kobiet, co umożliwia zachowanie normalnej długości cewki moczowej i zatrzymywanie moczu.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Opóźniona plastyka cewki moczowej

W przypadku opóźnionego leczenia zmiany subprostatycznego układu moczowego, krótka wada (diastasis) jest zwykle tworzona między tylną a przednią częścią cewki moczowej. W takich przypadkach możliwe jest przywrócenie integralności cewki moczowej przez dostęp kroczowy, który jest wykonywany w pozycji litotomii pacjenta. Usuń wszystkie tkanki włókniste znajdujące się pomiędzy gąbczastą sekcją kanału mięśniówki i wierzchołka prostaty, odśwież cewkę cewki moczowej i przywróć jej spójność z zespoleniem end-to-end. Jeśli długość wady wynosi 2-2,5 cm, cewkę moczową można uruchomić w kierunku bliższym na 4-5 cm, co umożliwia pokrycie ubytku dzięki elastyczności cewki moczowej.

Jeżeli usterka pomiędzy gruczołu krokowego i cewki moczowej gąbczastej niż 2-3 cm, ze względu na wysoki poziom prostaty, następny ruch jest oddzielenie przedniego długości cewki 8 cm, rozcieńczania ze sobą w pobliżu działów ciał jamistych. Niższa pulektomia i ruch nadtwardówkowy cewki moczowej. Murena z zastosowaniem tylnej cewki moczowej stosowała tę metodę w 37% przypadków. Webster i wsp., Stosując opisaną metodę, dostarczyli zespolenie od końca do końca bez naprężenia w warunkach defektów do 7 cm.

Koraitim się analizę porównawczą z własnymi obserwacjami 100 771 opublikowane dane z obserwacji innych autorów, otrzymując następujące wyniki: natychmiastowe odzyskanie cewki (n = 326) zwężenie powtarza się w 53% przypadków, nietrzymanie moczu, - 5%, impotencja - 36%. W przyszłości 42% bezpiecznie operowanych pacjentów poddano dodatkowej manipulacji, aby wyeliminować powtarzające się zwężenia. W 33% przypadków konieczne było wykonanie cewki moczowej. Pierwotne wyzdrowienie cewki moczowej (n = 37) w 49% przypadków spowodowało jej zwężenie, w 21% - z nietrzymaniem moczu i 56% z impotencją. Dla porównania, ustanowienie przetoki nadłonowy opóźnione odzysku (n = 508) została zakończona w 97% zwężenia, nietrzymanie moczu - 4% i impotencję u 19% przypadków.

Po opóźnionej urethoplastyzie nasilenie nawrotów zwężenia jest mniejsze o 10%, a impotencja z powodu interwencji - o 2,5-5%.

Sorriere przeanalizowała wyniki 63 obserwacji przedniej części cewki moczowej, z których 58 wykonano za pomocą krocza, a 5 za pomocą połączenia otrzewnowo-kroczowego. Okres obserwacji pacjentów wynosił średnio rok. Zaobserwowano następujące komplikacje:

• uszkodzenie odbytnicy - w 2 przypadkach;
• nawrót zwężenia, wymagający powtórnej interwencji chirurgicznej - w 3 przypadkach;
• zwężenia, które zostały pokonane przez dylatację lub wycięcie optyczne, w 20 przypadkach.

W pierwszym roku u 42 pacjentów oddawanie moczu było prawidłowe. Pięciu pacjentów zauważyło neurogenną dysfunkcję pęcherza i wykonało okresowe samo-cewnikowanie, 5 pacjentów miało nietrzymanie moczu, a 5 miało umiarkowane wysiłkowe nietrzymanie moczu. U 31 pacjentów z prawidłową erekcją nie doszło do pogorszenia erekcji przed operacją w okresie pooperacyjnym. U pozostałych 29 pacjentów zaburzenia erekcji występowały przed i bezpośrednio po operacji. Jednak w 9 z nich w ciągu roku przywrócono erekcję.

Korraitim badał również dzieci z pourazowymi zwężeniami błoniastej cewki moczowej. Zwężenie często występuje wskutek złamania kości miednicy od rodzaju Malgaigne (35% przypadków) i tzw przecinania (26% przypadków), diastazy krzyżowy-biodrowych wspólnych lub 6EZ niego. Zgodnie z badaniem, najlepsze wyniki uzyskano po ukorzeniowej i okołabłonowej plastyfuzji przez zespolenie end-to-end w 93% w 91% przypadków.

Autorzy badania nie radzę skontaktować transskrotalnoy dwuetapowy urethroplasty uretrotomii i Przezcewkowa, jak w pierwszym przypadku, wynik jest niezadowalający, a druga może stracić możliwość dalszego urethroplasty ze względu na ograniczoną mobilność przedniej cewki moczowej. Onfez i in. W badaniu w niej 35 dzieci, które zaszły zespolenia urethroplasty tylną lub bulwiasta cewkę moczową, wymienione korzystny wynik u 31 pacjentów (89%). Z pozostałych 4 pacjentów mamy zakończone powodzeniem dwa uretrotomii optycznego, a nawet pozostałe 2 re urethroplasty jako zespolenia.

Posterior cewki moczowej urethroplasty jeśli jest to technicznie wykonalne, to zawsze korzystne patchwork urethroplasty, jak najnowszej wersji prawdopodobieństwa ponownego zwężenia cewki moczowej dłużej (do 10-letniej obserwacji 31 do 12%). Jeśli chodzi o dostęp operacyjny: w porównaniu z kroczą dostęp do puukectomii jest bardziej traumatyczny, trwa dłużej, powoduje większą utratę krwi i długotrwały ból pooperacyjny. Dlatego w niektórych przypadkach prawdopodobnie należy zastosować puukektomię, a doświadczony urolog powinien operować.

Podane dane przekonująco dowodzą, że złoty standard leczenia należy uznać za opóźnione odzyskanie cewki moczowej po 3 miesiącach od urazu poprzez dostęp krokowy w jednym kroku.

Badanie stanu szyi pęcherza i proksymalnej części cewki moczowej przed urethroplasty. Iselin i Webster odkryli zależność pomiędzy stopniem nasilenia otwarcia szyi pęcherza a pooperacyjnym nietrzymaniem moczu. Do oceny stanu szyjki pęcherza stosowano cystografię i / lub cystoskopię nadłonową.

Pacjenci, u których rozwinął się po operacji odzyskiwania moczu miał większą średnią wewnętrzny pierścień (średnia 1,68 cm) w porównaniu z pacjentami, którzy mają taki problem nie obserwowano po operacji (średnia 0,9 cm). W oparciu o powyższe, autorzy badania sugerują pacjentów z wysokim ryzykiem pooperacyjnego nietrzymania moczu, między urethroplasty również wykonać rekonstrukcję szyi pęcherza, zapewniając wstrzemięźliwość (instalacja sztucznego zwieracza implantację kolagenu wokół cewki moczowej).

McDiarmid i in. 4 pacjenci byli operowani do widocznych oznak niewydolności szyi pęcherza przed zabiegiem i tylko w tych zespolenia postać Urethroplasty bez przebudowy szyi, w przypadku pojedynczego pooperacyjnego moczu stwierdzono. Autorzy stwierdzili, że stosowanie kombinacji otrzewnej-krocza dostępu do przywrócenia szyi pęcherza powinny być wykonywane wyłącznie u pacjentów z oczywistych uszkodzeń i mieszania szyi pęcherza, z obecnością powikłań (skóra-cewki moczowej przetoki, pozostałego zapalenia uchyłków cewki moczowej, i tak dalej. Itp.), a także z towarzyszącym zwężeniem przedniej części cewki moczowej.

Jak już wspomniano, po pęknięciu tylnej części cewki moczowej zaburzenia erekcji występują w 20-60% przypadków. Czynniki przyczyniające się do rozwoju obejmują wiek, długość wady i rodzaj złamania miednicy. Dwustronne złamanie gałęzi kości łonowej jest najczęstszą przyczyną impotencji.

Jest to spowodowane obustronnym uszkodzeniem nerwów jamistych na poziomie prostomotorycznego odcinka cewki moczowej (bezpośrednio za spojeniem łonowym). Ponad 80% przypadków zaburzeń erekcji jest w pewnym stopniu związanych z naruszeniem ukrwienia w wyniku uszkodzenia gałęzi a. Pudenda. Innym powodem zaburzeń erekcji jest także oderwanie ciał jamistych od gałęzi kości. W takim przypadku zabieg chirurgiczny nie zwiększa częstotliwości powrotu do zdrowia

Badanie problemu zaburzeń erekcji związanych z uszkodzeniem tylnej części cewki moczowej. Dhabuvvala stwierdził, że jest on bardziej związany z samą szkodą niż z operacją rekonstrukcyjną. W tym przypadku, dysfunkcja erekcji może wystąpić nie tylko wtedy, gdy złącze jest uszkodzone miednicy i cewki, ale także do złamań biodra bez uszkodzenia cewki i jej przyczyny - uszkodzenie nerwu jamistej.

Biorąc pod uwagę obiektywną zależność między urazami tylnej cewki moczowej z powodu złamań miednicy i impotencją, Shenfeld, Armenakas i in. Zasugeruj przed urethroplasty, aby znaleźć przyczynę tego drugiego. W tym celu zaleca się wykonanie skanowania miednicy MRI, badanie tumescencji nocnej i skanowanie duplex naczyń prącia za pomocą testu farmakologicznego, w razie potrzeby uzupełnienie go angiografią.

Najczęstsze nieprawidłowości wykryte w badaniu MRI to dyslokacja prostaty (86,7%) i uszkodzenie ciał jamistych (80%). Po rekonstrukcyjnej operacji cewki moczowej niektórzy autorzy zaobserwowali nawet przypadki przywrócenia erekcji. Pozostali pacjenci mieli skuteczne wewnątrz jamiste zastrzyki leków wazoaktywnych. Opisano również udaną rewaskularyzację prącia.

Podsumowując pytania dotyczące urethroplasty, Mundy zauważył, że impotencja związana z tą manipulacją jest w rzeczywistości bardziej powszechnym problemem niż przedstawiono w różnych raportach i najbardziej bolesnym aspekcie w tej dziedzinie. Można stwierdzić, że kwestia ta jest nadal otwarta i wymaga dalszych dogłębnych badań.

W przypadku wystąpienia błędu typu urethroplasty zespolenie koniec-do-końca retransmisji urethroplasty pokazuje - znów końca do końca zespolenia lub klapki, które jest wykonywane w kroku lub pubektomicheskim. Oraz połączony dostęp do otrzewnej-krocza, który zależy od stopnia zwężenia i od współistniejących powikłań. Przy prawidłowej taktyce operacyjnej można uzyskać do 87% pozytywnego wyniku. Optymalna uretrotomia również jest z powodzeniem stosowana, co można uzupełnić kilkoma dylatacjami cewek moczowych w odstępach 6-tygodniowych.

Poniższe są uważane za warunki, które uniemożliwiają przeprowadzenie pierwotnej urethroplasty.

• Wada dystrakcji wynosi 7-8 cm i więcej. W tym przypadku możesz użyć patchworku skóry z okolicy krocza lub penisa;
• Przetoka. Możliwe jest łączenie dostępu brzusznego i kroczowego w celu zapewnienia odpowiedniej eliminacji przetoki;
• Połączone zwężenie przedniej części cewki moczowej. W przypadku gąbczastego zwłóknienia przedniej części cewki moczowej, ustanie przepływu krwi przez tętnice opuszkowe w wyniku mobilizacji może prowadzić do zakłócenia jej odżywiania.
• Nietrzymanie moczu. Jeżeli zewnętrzny zwieracz cewki moczowej jest uszkodzony z powodu zniszczenia, zatrzymanie moczu jest wykonywane przez zwieracz szyi pęcherza. Jednak jednoczesne uszkodzenie szyi pęcherza z dużym prawdopodobieństwem może prowadzić do rozwoju nietrzymania moczu. W takim przypadku konieczne jest działanie z połączonym dostępem brzusznym do krocza. Ponieważ często przyczyną nietrzymania moczu jest koliste przymocowanie szyi pęcherza przez tkankę bliznowatą, w takich przypadkach mobilizacja szyjki macicy może prowadzić do wyeliminowania objawów nietrzymania moczu. Interwencję należy uzupełnić usuwając pozostałe krwiaki i ruch do ściany cewki moczowej za pomocą klapki z dużej sieci na szypułce, aby zapobiec zwłóknieniu i zapewnić ruchomość szyi.

[40], [41], [42], [43]

Patchwork urethroplasty

Opisano operacje urethroplastyki z użyciem klap z tętnicy promieniowej, wyrostka robaczkowego i ściany pęcherza moczowego. Najczęściej do tego celu należy stosować przeszczepy pobrane ze skóry i błon śluzowych policzków. Płat skórny pobierany jest głównie z moszny i penisa, można go używać zarówno swobodnie, jak i na odżywczej łodydze. Główną wadą tego tworzywa sztucznego jest kontynuacja wzrostu włosów, pojawienie się nadmiernego rogowacenia w wilgotnym środowisku i powstawanie uchyłków cewki moczowej.

Obecnie "złoty standard" tworzywa sztucznego do patchworkowcowej plastyki jest uważany za płatek śluzowatego policzka. Wynika to z następujących właściwości:

• przystosowanie do mokrych warunków;
• brak włosów;
• łatwy dostęp;
• odporność na infekcje;
• obecność gęstej błony śluzowej, która ułatwia jej tworzenie i zapobiega tworzeniu się uchyłków, nawet w przypadku urethoplastyki brzusznej;
• Obecność cienkiej, samonośnej płyty, która sprzyja szybkiej przyczepności.

Klapkę pobraną z błony śluzowej policzków w celu wykonania urethroplasty można stosować metodami umieszczania grzbietowego, brzusznego i rurowego, w jedno- i dwustopniowej manipulacji. Najlepsze wyniki uzyskano w przypadku jednoetapowej urethroplastyki przedniej części cewki moczowej (skuteczność 96,2% przy średnim okresie obserwacji 38 miesięcy).

Opóźniony endoskopowy zabieg optyczny (nacięcie)

Przed interwencją konieczne jest wyjaśnienie zakresu zwężenia lub zatkanego obszaru cewki moczowej, położenia prostaty i stanu szyi pęcherza moczowego. W tym celu zwykle wystarczy przeprowadzić cystouretrografię bez recepty i badanie doodbytnicze. Procedura jest wskazana w przypadku krótkiego ubytku cewki moczowej, właściwej szyi pęcherza i minimalnej odległości między gruczołem krokowym a cebulką cewki moczowej.

Zakrzywiona metalowa sonda przechodzi przez cystostomię do ślepo kończącej się proksymalnej sekcji cewki moczowej, a następnie pod kontrolą wzroku zostaje wprowadzona do cewki moczowej przez moczowód i przeprowadza się sekcję.

W celu translacji błony kroczowej wykonywany jest górnokomorowy pasaż cystoskopu, po którym cewka moczowa jest przecinana w kierunku światła ("siedząc w świetle"). Obecnie technika "siedzenie do światła" stała się bardziej skuteczna dzięki zastosowaniu fluoroskopu z ramieniem C w kierunku stereotaktycznym. Pod koniec manipulacji przez 1-3 tygodnie instalowany jest cewnik cewkowy i drenaż nadoponowy, który jest usuwany po dodatkowych 2 tygodniach.

EI-Ab przedstawił dane z badania 352 pacjentów z urazami tylnej cewki moczowej bez towarzyszącego przesunięcia pęcherza w górę. Wszyscy pacjenci mieli cystostomię. U 284 pacjentów utworzyły się zwężenia, które zostały wyeliminowane przez opóźnione optyczne wycięcie. Pozostałych 68 pacjentów rozwinęło całkowitą obliterację, która została wykorzystana do wyeliminowania resekcji endoskopowej, stwarzając warunki do dalszej realizacji uretrotomii (podobne podejście opisują również Liberman i Barry). Ta metoda jest stosowana w celu ułatwienia prowadzenia odległej cewki nerwowej.

W efekcie udało się zapewnić drożność cewki moczowej w 51,8% przypadków, otwarty urethroplasty przeprowadzono u pozostałych pacjentów. Nie zauważono wystąpienia impotencji spowodowanej takimi zakłóceniami. Może rozwinąć się fałszywy skok cewki moczowej, wysiłkowe nietrzymanie moczu lub odbytnicy kontuzji Według Chiou i wsp., Pomimo wymienionych powikłań z pełną obliteracji tylny cewki moczowej agresywne taktyki endoskopowych przez seryjnego uretrotomii optycznego często może całkowicie wyeliminować zwężenie do 2 lat, uciekanie się do urethroplasty.

Marshall przedstawia metodę endoskopowego leczenia całkowicie zatartego odcinka cewki moczowej tylnej części cewki moczowej o długości nie większej niż 3 cm za pomocą cewnika balonowego i przewodnika. Cewnik balonowy przenosi się do antycytru cewki moczowej wzdłuż epikostomika trokaru. Po napełnieniu balon rozszerza się, co prowadzi do rozszczepienia tkanki bliznowatej, którą można później wyciąć za pomocą uretrotomii optycznej.

Metoda pozwala osiągnąć dobre wyniki bez rozwoju poważnych komplikacji. Dogra i Nabi przedstawili interesującą metodę leczenia całkowitego zaniku cewki moczowej w warunkach ambulatoryjnych z prowadzoną uretrotomią za pomocą lasera YAG. Aby ustabilizować drożność cewki moczowej, czasami trzeba było zastosować uretrotomię optyczną w późniejszym terminie. Korzystny wynik bez powikłań stwierdzono u 61 z 65 pacjentów. Powtarzające się obliteracja rozwinęła się u 2 pacjentów.

Nie zaleca się stosowania stentów w obrębie cewki moczowej ze zwężeniami i zanikiem cewki moczowej. Ponieważ włóknista tkanka może kiełkować w świetle cewki moczowej przez ściankę stentu. Prowadząc do wielokrotnego zaniku.

Natomiast Milroy i in. Opisał 8 obserwacji endouretalnych zastosowań stentów wewnątrznaczyniowych. Po 4-6 miesiącach od ich zainstalowania zaobserwowano epitelizację wewnętrznej powierzchni stentu zamiast zatarcia. Krótki okres obserwacji pacjentów nie pozwala na wyciągnięcie wniosków z odległych wyników tej metody.

Podsumowując powyższe, należy zauważyć, że liczne metody leczenia urazów tylnej cewki moczowej nie wskazują na ich niespójność w ogóle. Pomimo tego, że nie ma uniwersalnych metod leczenia urazów cewki tylnej, można bezpiecznie stwierdzić, że u mężczyzn otwarte metody chirurgiczne i endoskopowe wzajemnie się uzupełniają. Wybór metody zależy zarówno od natury urazu i charakterystyki przebiegu klinicznego, jak i od osobistych doświadczeń urologa, sprzętu instrumentalnego itp. W każdym konkretnym przypadku wybór najbardziej odpowiedniej metody leczenia powinien opierać się na prawidłowej analitycznej ocenie wszystkich tych okoliczności.

Największy specjalista w rekonstrukcji cewki moczowej Thurner-Waigwick podkreśla szczególną rolę indywidualności urologa w tej dziedzinie. Zauważa, że obecnie szybki rozwój urologii doprowadził do tego, że w przeciwieństwie do uretrotomii optycznej i poszerzenia cewki moczowej, rekonstrukcja tego ostatniego nie jest uznawana za ogólną profesjonalną interwencję.

[44], [45], [46], [47]