Wodobrzusze: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Wodobrzusze są stanem, w którym wolny płyn gromadzi się w jamie brzusznej. Najczęstszą przyczyną jest nadciśnienie wrotne. Głównym objawem puchliny brzusznej jest wzrost wielkości brzucha.

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania fizykalnego, ultrasonografii lub CT. Leczenie wodobrzusza obejmuje odpoczynek w łóżku, dietę o ograniczonej zawartości sodu, diuretyki i terapeutyczną paracentezy. Płyn ascetyczny może ulec zakażeniu (spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej), któremu często towarzyszy ból i gorączka. Rozpoznanie puchliny brzusznej obejmuje badanie i wysiew płynu puchlinowego. Leczenie wodobrzusza opiera się na terapii przeciwbakteryjnej.

Co powoduje wodobrzusze?

Zazwyczaj puchlina brzuszna służy jako objaw nadciśnienia (wrotnego) (> 90%) w wyniku przewlekłej choroby wątroby, prowadzącej do marskości. Inne przyczyny wodobrzusza są mniej powszechne i obejmują przewlekłe zapalenie wątroby, ciężkie alkoholowe zapalenie wątroby bez marskości wątroby i niedrożność żył wątrobowych (zespół Badd-Chiariego). Zakrzepica żyły wrotnej zwykle nie powoduje wodobrzuszy, o ile nie ma ona wpływu na wątrobowokomórkową strukturę wątroby.

Zewnątrzwątrobowych powoduje płyn puchlinowy obejmować całkowite opóźnienie związane z chorobami systemowymi (na przykład, zastoinowej niewydolności serca, zespołu nerczycowego, ciężkie hipoalbuminemia zaciskające zapalenie osierdzia) i chorób jamy brzusznej (na przykład, bakteryjne zapalenie otrzewnej lub rakowatość, wyciek żółci po operacji i innych zabiegów medycznych). Mniej powszechne przyczyny jak przykładowo dializa nerek, zapalenie trzustki, toczeń rumieniowaty układowy, zaburzenia wydzielania wewnętrznego (na przykład obrzęk śluzowaty).

Wodobrzusze patofizjologiczne

Mechanizm rozwoju puchliny brzusznej jest złożony i nie został w pełni zbadany. Znane czynniki obejmują zmiany Stirling ciśnienie w naczyniach z żyły wrotnej (niskie ciśnienie onkotycznych powodu hipoalbuminemią i zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej), aktywne nerki retencji sodu (normalne stężenie sodu z moczem <5 mEq / l) i ewentualnie zwiększone wytwarzanie chłonnych w wątrobie.

Mechanizmy, które wpływają na zatrzymywanie sodu w nerkach obejmują aktywację układu renina-angiotensyna-aldosteron; zwiększony ton współczucia; Nadnerczowe przetaczanie krwi przez warstwę korową; zwiększone tworzenie się tlenku azotu; zmiana w produkcji i wymianie hormonu antydiuretycznego, kininy, prostaglandyny i przedsionkowego peptydu natriuretycznego. Rozbudowa naczyń tętniczego przepływu krwi w tętnicy może być mechanizmem wyzwalającym, ale znaczenie tych zaburzeń i związku między nimi pozostaje niezrozumiałe.

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej (SBP) wiąże się z infekcją wodobrzusza bez wyraźnego źródła. Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej występuje zwykle w wodobrzusze marskości, szczególnie często u pacjentów uzależnionych od alkoholu, i często prowadzi do śmierci. Może to być przyczyną poważnych komplikacji i śmierci. Najczęściej spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej wywoływane jest przez Gram-ujemne bakterie Escherichia coli i Klebsiella pneumoniae, jak również Gram-dodatnie Streptococcus pneumoniae; Zasadniczo z płynu puchlinowego wysiewa się tylko jeden mikroorganizm.

Objawy puchliny brzusznej

Mała ilość puchliny brzusznej nie powoduje objawów. Umiarkowana ilość prowadzi do zwiększenia objętości żołądka i masy ciała. Duża ilość prowadzi do nieswoistego rozproszonego napięcia brzucha bez zespołu bólowego. Jeżeli w wyniku wodobrzusza dochodzi do depresji przepony, można zaobserwować duszność. Objawy spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej można uzupełnić uczuciem dyskomfortu w jamie brzusznej i gorączce.

Obiektywne objawy puchliny brzusznej obejmują przemieszczenie tępienia z uderzeniem w brzuch i fluktuacją. Objętość płynu poniżej 1500 ml podczas badania fizykalnego może nie zostać zdiagnozowana. Duże puchliny brzuszne powodują stres w ścianie jamy brzusznej i występowanie pępka. W chorobach wątroby lub zmianach otrzewnowych wodobrzusze zwykle nie są związane z obrzękiem obwodowym lub są nieproporcjonalne; w chorobach ogólnoustrojowych (na przykład niewydolności serca), wręcz przeciwnie, obrzęk obwodowy jest bardziej wyraźny.

Objawy spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej mogą obejmować gorączkę, złe samopoczucie, encefalopatię, zaostrzenie niewydolności wątroby i niewyjaśnione kliniczne pogorszenie. Występują otrzewnowe objawy puchliny brzusznej (na przykład tkliwość brzuszna w badaniu palpacyjnym i objaw Shchetkina-Blumberga), ale mogą być one wygładzone z powodu obecności płynu puchlinowego.

Rozpoznanie puchliny brzusznej

Rozpoznanie można postawić na podstawie badania fizykalnego w przypadku znacznej ilości płynu, ale badania instrumentalne są bardziej pouczające. Ultrasonografia i TK mogą wykryć znacznie mniejszą objętość płynu (100-200 ml) w porównaniu z badaniem fizykalnym. Podejrzenie spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej występuje, gdy u pacjenta z wodobrzuszem występuje ból brzucha, gorączka lub niewyjaśnione pogorszenie stanu.

Diagnostyczna barwnik paracentezą jest pokazany w przypadku wodobrzusza została ujawniona niedawno, jego przyczyna nie jest znana, lub podejrzewa się spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej. 50-100 ml cieczy jest zasysane do oceny badań makroskopowych na zawartość białka, liczenie komórek i różnicowanie, cytologii bakteriologicznego siewu, a jeśli jest to klinicznie wskazane kwas odporność zabarwienia na Ziehl-Neelsena i / lub testu amylazy . W przeciwieństwie do wodobrzusze zapalenie lub zakażenie puchlinowego płynu w nadciśnieniu wrotnym wygląda przezroczysty, słoma żółty, ma niskie stężenie białka (zwykle <3 g / dl, a czasami> 4 g / dl) w małych ilościach PMN (<250 komórek / l), tym wyższy jest gradient stężenie albuminy w surowicy krwi w porównaniu z płynu puchlinowego, który jest określony przez różnicę pomiędzy stężeniem albuminy i albuminę w stężeniu wodobrzusze (więcej informacyjny). Gradient ponad 1,1 g / dl wskazuje, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wodobrzusza jest nadciśnienie wrotne. Mętny płyn puchlinowy, a liczba PMN więcej niż 500 komórek / ml wskazują na infekcję, podczas gdy płyn krwotocznej zazwyczaj znak guzów lub gruźlicę. Nabycie płynu puchlinowego (chylu) jest rzadkie i zwykle wiąże się z chłoniakiem.

Rozpoznanie kliniczne spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej może być trudne; jego weryfikacja wymaga dokładnego zbadania i obowiązkowej diagnostycznej laparocentezy, w tym kultury bakteriologicznej płynu. Pokazano również bakteriologiczną hodowlę krwi. Wysiewanie płynu puchlinowego na posiew krwi przed inkubacją zwiększa czułość o prawie 70%. Ponieważ spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej jest zwykle spowodowane przez pojedynczy mikroorganizm, wykrywanie mieszanej flory w hodowli bakteriologicznej może sugerować perforację wydrążonego narządu lub zanieczyszczenie badanego materiału.

[1], [2], [3], [4],

Leczenie wodobrzusza

Pobyt w łóżku i dieta o ograniczonej zawartości sodu (20-40 meq / dzień) są głównym i najmniej bezpiecznym leczeniem wodobrzusza w nadciśnieniu wrotnym. Diuretyki należy stosować, jeśli ścisłe ograniczenie sodu nie doprowadzi do wystarczającej diurezy w ciągu kilku dni. Spironolakton jest zwykle skuteczny (doustnie średnio 50-200 mg dwa razy dziennie). W przypadku niewystarczającej skuteczności spironolakton może być dodany do diuretyki pętlowe (np furosemid 20-160 mg doustnie, typowo raz dziennie lub średnio 20-80 mg, 2 razy dziennie). Ponieważ spironolakton może powodować retencję potasu i furosemid - jego nadmierne wydalanie, połączenie tych leków często zapewnia optymalną diurezę z niewielkim ryzykiem hiper- lub hipokaliemii. Ograniczenie przyjmowania płynów jest korzystne, ale tylko wtedy, gdy zawartość Na w surowicy jest mniejsza niż 130 meq / l. Zmiany masy ciała i zawartości sodu w moczu odzwierciedlają skuteczność leczenia. Optymalna strata wynosi około 0,5 kg na dzień, ponieważ nagromadzenie wodobrzusza nie może być bardziej intensywne. Bardziej znacząca diureza zmniejsza objętość płynu wewnątrznaczyniowego, zwłaszcza przy braku obrzęku obwodowego; może powodować dysfunkcję nerek lub zaburzenie równowagi elektrolitowej (np. Hipokaliemię), co może przyspieszyć rozwój encefalopatii układowej. Nieodpowiednie ograniczenie spożycia sodu w żywności jest zwykle przyczyną trwale utrzymujących się wodobrzusza.

Alternatywą jest terapeutyczna laparocenteza. Usunięcie 4 litrów płynu puchlinowego dziennie jest bezpiecznym zapewnieniem dożylnego wlewu albuminy o niskiej zawartości soli (około 40 gw jednej procedurze), aby zapobiec wyciekowi płynu z łożyska naczyniowego. Lecznicza laparocenteza zmniejsza pobyt w szpitalu przy stosunkowo niewielkim ryzyku wystąpienia zaburzeń równowagi elektrolitowej lub zaburzeń czynności nerek; Jednak pacjenci wymagają dalszego podawania leków moczopędnych, co nie wyklucza nawrotu puchliny brzusznej i znacznie szybszego niż bez laparocentezy.

Metoda autologicznego infuzji płynu puchlinowego (np manewrowania peritoneovenozny LeVeen) często prowadzi do powikłań, i są na ogół nie są już wykorzystywane. Transyugulyarnoe wewnątrzwątrobowych wrotno bocznik ( transjugular wewnątrzwątrobowych Portal dostarczeniem do bocznikowania, TIPS) można zmniejszyć ciśnienie portalem i skutecznie rozwiązać wodobrzusze oporne na inne leki, lecz zaangażowanie znaczące ryzyko i mogą prowadzić do problemów, w tym wrotno gąbczastej i zaburzenia funkcji wątroby.

Jeżeli istnieje podejrzenie spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej i wysięku stwierdzono ponad 500 PMN / mm, konieczne jest podawanie antybiotyku, na przykład, 2 g cefotaksymu w / co 4-8 godzin (Grama i wyniki oceny bakteriologicznego zaszczepieniu) przez co najmniej 5 dni, dopóki płyn puchlinowy nie będzie mniejszy niż 250 PMN / μl. Antybiotyki zwiększają prawdopodobieństwo przeżycia. Ponieważ spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej powraca przez cały rok u 70% pacjentów, wskazana jest profilaktyka antybiotykowa; najszerzej stosowane chinolony (np. Norfloksacyna 400 mg / dzień doustnie). Profilaktyczne stosowanie antybiotyków u pacjentów z wodobrzuszem i krwawienie z żylaków zmniejsza ryzyko spontanicznego bakteryjnego zapalenia otrzewnej.