Przepuklina przeponowa

Przepuklina otworu przełykowego przepony (przepuklina przeponowa) jest przewlekłą nawracającą chorobą układu trawiennego związaną z przemieszczeniem przepony przez otwór przełykowy do jamy klatki piersiowej (śródpiersie tylne) przełyku brzucha, wpustu, żołądka, a czasami pętli jelitowych. Jest to wysunięcie żołądka przez przełykowy otwór przepony. Większość przepuklin jest bezobjawowa, ale postęp refluksu kwaśnego może powodować objawy choroby refluksowej przełyku (GERD). Rozpoznanie ustala się za pomocą fluoroskopii z łykiem baru. Leczenie objawowe, jeśli występują objawy GERD.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Przepuklina rozworu przełykowego (przepuklina przeponowa) jest bardzo częstą chorobą. Występuje u 0,5% całkowitej populacji dorosłych, a u 50% pacjentów nie powoduje żadnych objawów klinicznych, a zatem nie jest diagnozowana.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Przyczyny przepuklina przeponowa

Przyczyna przepukliny przeponowej jest nieznana, ale uważa się, że przepuklina rozworu przełykowego może wystąpić z powodu rozciągnięcia więzadeł powięziowych między przełykiem a otworem przepony (otwór przepony, przez który przechodzi przełyk). Z przesuwną przepukliną otworu przełykowego przepony, najczęstszym typem jest wyjście połączenia żołądkowo-przełykowego i część żołądka powyżej przepony. W przypadku przepukliny przełykowej otworu przełykowego przepony połączenie żołądkowo-przełykowe jest w normalnej pozycji, ale część żołądka przylega do przełyku. Przepuklina może również wydostać się przez inne defekty przepony.

Przesunięcie przepukliny przeponowej jest częste i przypadkowo diagnozowane podczas badania rentgenowskiego u ponad 40% populacji. Dlatego związek przepukliny z objawami jest niejasny. Chociaż większość pacjentów z GERD ma pewien procent przepuklin rozworu przełykowego, mniej niż 50% pacjentów z przepukliną rozworu przełykowego cierpi na GERD.

Patogeneza

Jak wiadomo, przełyk przechodzi przez otwór przełykowy przepony, zanim wejdzie w rejon serca w żołądku. Otwór przełykowy przepony i przełyku są połączone bardzo cienką błoną tkanki łącznej, która hermetycznie oddziela jamę brzuszną od klatki piersiowej. Ciśnienie w jamie brzusznej jest wyższe niż w klatce piersiowej, więc przy pewnych dodatkowych warunkach ta membrana rozciąga się, a część brzuszna przełyku z częścią kardiologiczną żołądka może przemieszczać się do jamy klatki piersiowej, tworząc przepuklinę przeponową.

W rozwoju przepukliny otworu przełykowego przepony (przepukliny przeponowej) trzy grupy czynników odgrywają kluczową rolę:

• słabość struktur tkanki łącznej, które wzmacniają przełyk w otworze przepony;
• zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej;
• trakcja przełyku w dyskinezie przewodu pokarmowego i choroby przełyku.

Słabość struktur tkanki łącznej, które wzmacniają przełyk w otworze przepony

Osłabienie aparatu więzadłowego i tkanki ujścia przełyku rozwija się wraz ze wzrostem wieku osoby z powodu procesów niewodnych, dlatego przepuklina otworu przełykowego (przepuklina przeponowa) jest obserwowana głównie u pacjentów powyżej 60 roku życia. W strukturach tkanki łącznej, które wzmacniają przełyk w otworze przepony, zachodzą zmiany dystroficzne, tracą one elastyczność, zanik. Ta sama sytuacja może wystąpić u osób niewprawnych, z rozpoznaniem astmy, a także u osób z wrodzoną słabością struktur tkanki łącznej (na przykład płaskostopia, zespół Marfana itp.).

Ze względu na dystroficzne procesy inwolucyjne w aparacie więzadłowym i tkankach otworu przełykowego przepony dochodzi do jej znacznej ekspansji i tworzą się „przepukliny”, przez które przełyk brzuszny lub sąsiednia część żołądka mogą przenikać do jamy klatki piersiowej.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne

Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej odgrywa ogromną rolę w rozwoju przepukliny przeponowej i może w niektórych przypadkach być uważane za bezpośrednią przyczynę choroby. Wysokie ciśnienie wewnątrzbrzuszne przyczynia się do osłabienia aparatu więzadłowego i otworu przełykowego przepony oraz przenikania przełyku brzusznego przez pierścień przepuklinowy do jamy klatki piersiowej.

Zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne obserwuje się przy wyraźnym wzdęciu, ciąży, niekontrolowanych wymiotach, ciężkim i uporczywym kaszlu (z przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc), wodobrzuszu, z dużymi guzami w jamie brzusznej, z silnym i przedłużonym napięciem mięśni przedniej ściany brzucha, ciężką otyłością.

Wśród tych powodów szczególnie ważny jest uporczywy kaszel. Wiadomo, że u 50% pacjentów z przewlekłym obturacyjnym zapaleniem oskrzeli wykrywa się przepuklinę otworu przełykowego przepony.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Trakcja przełyku z dyskinezą przewodu pokarmowego i chorobami przełyku

Dyskinezy przewodu pokarmowego, w szczególności przełyk, są szeroko rozpowszechnione wśród populacji. Gdy hipermotoryczna dyskineza przełyku, jej podłużne skurcze powodują trakcję (podciąganie) przełyku w górę i mogą w ten sposób przyczyniać się do rozwoju przepukliny w przełyku otworu przepony, zwłaszcza jeśli jej tkanki są słabe. Choroby funkcjonalne przełyku (dyskinezy) obserwuje się bardzo często z chorobą wrzodową żołądka i 12 wrzodami dwunastnicy, przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, przewlekłym zapaleniem trzustki i innymi chorobami układu pokarmowego. Jest to możliwe dlatego w wymienionych chorobach przepukliny przełyku przepony są często obserwowane.

Znane są triady Kastena (przepuklina otworu przełykowego przepony, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, wrzód dwunastnicy) i triada Saynta (przepuklina otworu przełykowego przepony, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, uchyłek jelita grubego).

Mechanizm trakcyjny powstawania przepukliny otworu przełykowego przepony jest ważny w takich chorobach przełyku jak wrzody chemiczne i termiczne przełyku, wrzód trawienny przełyku, refluksowe zapalenie przełyku itp. Jednocześnie skrócenie przełyku następuje w wyniku procesu bliznowacenia i jego trakcji w górę („podciąganie” do jamy klatki piersiowej).

W procesie rozwoju przepukliny otworu przełykowego przepony odnotowuje się sekwencję przenikania do jamy klatki piersiowej różnych części przełyku i żołądka - najpierw przełyku brzusznego, następnie wpustu, a następnie żołądka. W początkowej fazie przepuklina otworu przełykowego przepony przesuwa się (tymczasowo), tj. Przejście części brzusznej przełyku do jamy klatki piersiowej następuje z reguły okresowo w momencie gwałtownego wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego. Z reguły przemieszczenie przełyku brzusznego do jamy klatki piersiowej przyczynia się do rozwoju osłabienia dolnego zwieracza przełyku, a zatem refluksu żołądkowo-przełykowego i refluksowego zapalenia przełyku.

Objawy przepuklina przeponowa

U większości pacjentów przesuwna przepuklina rozworu przełykowego jest bezobjawowa, ale może wystąpić ból w klatce piersiowej i inne objawy refluksu. Przepuklina przełykowa otworu przełykowego przepony jest zazwyczaj bezobjawowa, ale w przeciwieństwie do przepukliny przepuklinowej otworu przełykowego przepony, może być powstrzymana i powikłana przez uduszenie. Ukryte lub masywne pokarmowego może skomplikować każdy rodzaj przepukliny.

W 50% przypadków przepuklina przeponowa może wystąpić w sposób utajony lub z bardzo małymi objawami i po prostu okazuje się być przypadkowym odkryciem podczas prześwietlenia lub badania endoskopowego przełyku i żołądka. Dość często (u 30-35% pacjentów) w obrazie klinicznym pojawiają się zaburzenia rytmu serca (skurcze serca, napadowy częstoskurcz) lub ból w okolicy serca (kardiologia nie-wieńcowa), które powodują błędy diagnostyczne i nieskuteczne leczenie kardiologa.

Najbardziej charakterystyczne objawy kliniczne przepukliny przeponowej są następujące.

[26]

Ból

Najczęściej ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza i rozprzestrzenia się wzdłuż przełyku, rzadziej występuje napromieniowanie bólu w okolicy pleców i międzyzębowych. Czasami pojawia się ból półpaśca, co prowadzi do błędnej diagnozy zapalenia trzustki.

U około 15–20% pacjentów ból jest zlokalizowany w okolicy serca i jest przyjmowany na dusznicę bolesną lub nawet zawał mięśnia sercowego. Należy również zauważyć, że możliwe jest połączenie przepukliny przeponowej z chorobą wieńcową, zwłaszcza, że przepuklina przeponowa występuje częściej w starości, która charakteryzuje się również chorobą wieńcową.

Bardzo ważne w diagnostyce różnicowej bólu wynikającego z przepukliny przeponowej jest uwzględnienie następujących okoliczności:

• ból najczęściej występuje po jedzeniu, zwłaszcza obfitym, podczas wysiłku fizycznego, podnoszenia ciężarów, kaszlu, wzdęć, w pozycji poziomej;
• ból zanika lub zmniejsza się po odbijaniu, wymiotowaniu, głębokim oddechu, wyprostowaniu i przyjmowaniu alkaliów, wody;
• bóle rzadko są bardzo silne; najczęściej są umiarkowane, nudne
• boli gorzej, gdy pochyla się do przodu.

Pochodzenie bólu w przepuklinie przeponowej wynika z następujących głównych mechanizmów:

• ściskanie zakończeń nerwowych i naczyniowych wpustu i dna żołądka w obszarze otworu przełykowego przepony, gdy wnikają one do jamy klatki piersiowej;
• agresja kwasowo-peptydowa zawartości żołądka i dwunastnicy;
• rozciąganie ścian przełyku z refluksem żołądkowo-przełykowym;
• dyskineza hipermotoryczna przełyku, rozwój skurczu serca;
• w niektórych przypadkach rozwija się skurcz szpiku.

W przypadku dodania komplikacji, charakter bólu podczas zmian przepukliny przeponowej. Na przykład, podczas rozwoju solarium, bóle w nadbrzuszu stają się uparte, intensywne, płoną w naturze, nasilają się z naciskiem na obszar projekcji splotu słonecznego, osłabiają się w pozycji łokciowej i podczas zginania do przodu. Po zjedzeniu nie następuje znacząca zmiana bólu. Wraz z rozwojem periviscerity, bóle stają się tępe, obolałe, stałe, są zlokalizowane wysoko w nadbrzuszu i wyrostku mieczykowatym mostka.

Gdy woreczek przepukliny jest dusi w pierścieniu przepuklinowym, charakterystyczny jest uporczywy intensywny ból za mostkiem, czasem mrowienie, promieniujące do obszaru międzyzębowego.

[27], [28], [29]

Niewydolność wpustu, refluks żołądkowo-przełykowy, refluksowe zapalenie przełyku

W przepuklinie przeponowej rozwija się naturalnie choroba refluksowa przełyku.

Ta grupa obejmuje następujące objawy przepukliny przeponowej:

• odbijanie kwaśnej treści żołądkowej, często z domieszką żółci, co powoduje smak goryczy w ustach. Możliwe jest bicie powietrzem. Odbijanie następuje wkrótce po jedzeniu i często jest bardzo wyraźne. Według V. X. Vasilenko i A. L. Grebeneva (1978) nasilenie odbijania zależy od typu i przepukliny przeponowej. W przypadku przepukliny ze stałym sercem, odbijanie jest bardzo wyraźne. Z nieutrwaloną kardiologiczną lub stałą przepukliną przeponową serca, odbijanie jest mniej wyraźne;
• niedomykalność (niedomykalność) - pojawia się po jedzeniu, zwykle w pozycji poziomej, często w nocy („objaw mokrej poduszki”). Najczęściej regurgitacja występuje z pokarmem ostatnio lub z kwaśną zawartością żołądka. Czasami objętość zwróconych mas jest dość duża i może prowadzić do rozwoju aspiracyjnego zapalenia płuc. Burping jest najbardziej charakterystyczny dla przepukliny przeponowej serca i serca. Regurgitacja z powodu skurczów przełyku, nie poprzedzona nudnościami. Czasami zwrócone treści są ponownie żute i połykane;
• dysfagia - trudności z przekazywaniem pokarmu przez przełyk. Dysfagia nie jest trwałym objawem, może pojawić się i zniknąć. Cechą charakterystyczną przepukliny przeponowej jest to, że dysfagię obserwuje się najczęściej podczas spożywania płynnych lub półpłynnych pokarmów i jest ona wywoływana przez przyjmowanie zbyt gorącej lub zbyt zimnej wody, pochopne jedzenie lub czynniki psycho-traumatyczne. Stałe pożywienie przechodzi przez przełyk nieco lepiej (paradoksalna dysfagia Lichtenstern'a). Jeśli dysfagia utrwala się i traci swój „paradoksalny” charakter, należy dokonać diagnostyki różnicowej z rakiem przełyku i podejrzewać powikłania przepukliny przeponowej (uwięźnięcie przepukliny, rozwój wrzodu trawiennego przełyku, zwężenie przełyku);
• ból w klatce piersiowej podczas połykania pokarmu - pojawia się w przypadku przepukliny przeponowej powikłanej refluksowym zapaleniem przełyku; jako bańka przełyku, ból zmniejsza się;
• Zgaga jest jednym z najczęstszych objawów przepukliny przeponowej, zwłaszcza przepuklin osiowych. Zgaga jest obserwowana po jedzeniu, w pozycji poziomej, a szczególnie często występuje w nocy. U wielu pacjentów zgaga jest bardzo wyraźna i może stać się wiodącym objawem przepukliny przeponowej;
• czkawka - może wystąpić u 3-4% pacjentów z przepukliną przeponową, głównie w przepuklinach osiowych. Charakterystyczną cechą czkawki jest jej czas trwania (kilka godzin, aw najcięższych przypadkach - nawet kilka dni) i uzależnienie od jedzenia. Pochodzenie czkawki tłumaczy się podrażnieniem nerwu przeponowego workiem przepuklinowym i zapaleniem przepony (zapalenie przepony);
• pieczenie i ból języka - rzadki objaw z przepukliną przeponową, może być spowodowany wrzucaniem treści żołądkowej lub dwunastniczej do jamy ustnej, a czasem nawet do krtani (rodzaj „oparzenia trawiennego” języka i krtani). Zjawisko to powoduje pojawienie się bólu języka i często chrypki;
• częste połączenie przepukliny przeponowej z patologią narządów oddechowych - zapalenie tchawicy i oskrzeli, obturacyjne zapalenie oskrzeli, ataki astmy oskrzelowej, aspiracyjne zapalenie płuc (zespół przełyku oskrzelowego). Wśród tych objawów szczególnie ważne jest zasysanie treści żołądkowej do dróg oddechowych. Z reguły obserwuje się to w nocy, podczas snu, jeśli krótko przed snem pacjent obficie pił. Występuje atak uporczywego kaszlu, często towarzyszy mu uduszenie i ból za mostkiem.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Obiektywne badanie pacjenta

W miejscu żołądka z pęcherzykiem powietrza w jamie klatki piersiowej można go wykryć za pomocą uderzeniowego dźwięku bębenkowego w przestrzeni przykręgowej po lewej stronie.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46]

Zespół anemiczny

Wskazane jest wyróżnienie tego zespołu jako najważniejszego w obrazie klinicznym, ponieważ często pojawia się on na pierwszym planie i maskuje pozostałe objawy przepukliny przeponowej. Z reguły niedokrwistość jest związana z powtarzającymi się krwotokami z dolnego przełyku i żołądka, spowodowanymi refluksowym zapaleniem przełyku, nadżerkowym zapaleniem żołądka i czasami wrzodami trawiennymi dolnego przełyku. Niedokrwistość jest niedoborem żelaza i objawia się wszystkimi jej charakterystycznymi objawami . Najbardziej znaczącymi objawami klinicznymi niedokrwistości z niedoboru żelaza są: osłabienie, zawroty głowy, ciemnienie oczu, blada skóra i widoczne błony śluzowe, zespół syderopenii (sucha skóra, zmiany troficzne w paznokciach, perwersja smaku, zapach), niska zawartość żelaza we krwi, hipochromia erytrocytów, anizocytoza, środki znieczulające, niskie erytrocyty, anizocytoza, anestetyki, niskie erytrocyty, anizocytoza, anomalie., zmniejszenie stężenia hemoglobiny i czerwonych krwinek, niska barwa.

[47], [48]

Formularze

Zunifikowana klasyfikacja przepukliny rozworu przełykowego (przepukliny przeponowej) nie istnieje. Najważniejsze są następujące:

[49]

Klasyfikacja oparta na cechach anatomicznych

Wyróżnia się następujące trzy opcje:

1. Przepuklina przesuwna (osiowa, osiowa). Charakteryzuje się tym, że część brzuszna przełyku, wpustu i dna żołądka może swobodnie wejść do jamy klatki piersiowej przez powiększony otwór przełykowy przepony i powrócić do jamy brzusznej (gdy zmienia się pozycja pacjenta).
2. Przepuklina przełykowa. W tym wariancie część końcowa przełyku i wpustu pozostają pod przeponą, ale część dna żołądka przenika do jamy klatki piersiowej i znajduje się obok przełyku piersiowego (przełykowego).
3. Przepuklina mieszana. Przy mieszanej opcji przepukliny przeponowej obserwuje się połączenie przepukliny osiowej i przepukliny przełykowej.

[50], [51], [52], [53], [54], [55]

Klasyfikacja w zależności od objętości penetracji żołądka do klatki piersiowej

Podstawą tej klasyfikacji są radiologiczne objawy choroby. Istnieją trzy stopnie przepukliny przeponowej.

• Przepuklina przeponowa I stopnia - w jamie klatki piersiowej (powyżej przepony) znajduje się przełyk brzuszny, a Kardia - na poziomie przepony żołądek jest uniesiony i przylega bezpośrednio do przepony.
• Przepuklina przeponowa II stopnia - część brzuszna przełyku znajduje się w jamie klatki piersiowej, a bezpośrednio w rejonie otworu przełykowego przepony jest już częścią żołądka.
• Przepuklina przeponowa III stopień - nad przeponą znajdują się przełyk brzuszny, wpust i część żołądka (dno i ciało, aw ciężkich przypadkach nawet antrum).

[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63],

Klasyfikacja kliniczna

A. Rodzaj przepukliny

• stałe lub nieutrwalone (dla przepukliny osiowej i przepukliny przełykowej);
• osiowe - przełykowe, sercowo-płucne, częściowe i całkowite żołądkowe;
• przełykowy (fundal, antral);
• wrodzony krótki przełyk z „żołądkiem w klatce piersiowej” (nieprawidłowość rozwojowa);
• przepukliny innego typu (jelitowe, omentalne itp.).

B. Powikłania przepukliny przeponowej

1. Refluksowe zapalenie przełyku
   1. cechy morfologiczne - nieżyt, nadżerka, wrzodziejące
   2. wrzód trawienny przełyku
   3. zapalne zwężenie bliznowate i / lub skrócenie przełyku (nabyte skrócenie przełyku), stopień ich nasilenia
2. Ostre lub przewlekłe krwawienie z przełyku (przełyku-żołądka)
3. Wsteczne wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku
4. Wywołanie przełyku do części przepuklinowej
5. Perforacja przełyku
6. Odruchowa dławica piersiowa
7. Naruszenie przepukliny (z przepukliną przełykową)

B. Przypuszczalna przyczyna przepukliny przeponowej

Dyskinezy przewodu pokarmowego, zwiększone ciśnienie wewnątrzbrzuszne, związane z wiekiem osłabienie struktur tkanki łącznej itp. Mechanizm przepukliny: pulsacja, trakcja, mieszanie.

G. Choroby współistniejące

D. Nasilenie refluksowego zapalenia przełyku

• Łagodna forma: słabe nasilenie objawów, czasem jego brak (w tym przypadku obecność zapalenia przełyku jest ustalana na podstawie danych rentgenowskich przełyku, przełyku i biopsji celowanej).
• Średnie nasilenie: objawy choroby są wyraźnie wyrażone, następuje pogorszenie ogólnego samopoczucia i zmniejszenie zdolności do pracy.
• Ciężkie: ciężkie objawy zapalenia przełyku i dodatek powikłań - głównie struktury trawienne i bliznowate skrócenie przełyku.

[64], [65], [66]

Komplikacje i konsekwencje

• Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka i wrzody przepuklinowej części żołądka rozwijają się z długotrwałą przepukliną przeponową. Objawy tych powikłań są oczywiście maskowane objawami samej przepukliny. Ostatecznie diagnozę weryfikuje się za pomocą gastroskopii i fluoroskopii przełyku i żołądka. Znany jest zespół Kay - przepuklina otworu przełykowego przepony, zapalenie żołądka i wrzód w tej części żołądka, która znajduje się w jamie klatki piersiowej.
• Krwawienie i niedokrwistość. Ciężkie krwawienie z żołądka obserwuje się u 12-18%, ukryte - w 22-23% przypadków. Przyczyną krwawienia są wrzody trawienne, nadżerka przełyku i żołądka. Przewlekła ukryta utrata krwi prowadzi do rozwoju najczęściej niedokrwistości z niedoboru żelaza. Mniej narażone na rozwój w ₁₂ niedokrwistości -scarce powodu atrofii dna żołądka i produktów gastromukoproteina zakończenie.
• Szczypanie przepukliny rozworu przełykowego jest najpoważniejszym powikłaniem. Obraz kliniczny naruszenia przepukliny przeponowej ma następujące objawy:
  • ciężkie bóle kolanowe w nadbrzuszu i lewym podbrzuszu (bóle nieco słabną w pozycji po lewej stronie);
  • nudności, wymioty z krwią;
  • duszność, sinica, tachykardia, spadek ciśnienia krwi;
  • wybrzuszenie dolnej części klatki piersiowej, pozostające w tyle podczas oddychania;
  • dźwięk pudełkowy lub tympanitis oraz ostre osłabienie lub brak oddechu w dolnych płucach chorej strony; czasem hałas perystaltyki jelit;
  • radiograficznie można wykryć przemieszczenie śródpiersia w zdrowym kierunku.

Po uduszeniu przepukliny przełykowej rozwija się zespół Borri - ton dźwiękowy bębenka podczas uderzenia przestrzeni przykręgowej po lewej stronie na poziomie kręgów piersiowych, duszność, dysfagia i opóźniony kontrast podczas przejścia przez przełyk.

• Refluksowe zapalenie przełyku jest naturalnym i częstym powikłaniem przepukliny przeponowej.

Pozostałe powikłania przepukliny przeponowej - wsteczne wypadanie błony śluzowej żołądka do przełyku, inwazja przełyku do części przepuklinowej są rzadko obserwowane i są diagnozowane za pomocą fluoroskopii i endoskopii przełyku i żołądka.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73]

Diagnostyka przepuklina przeponowa

Diagnoza opiera się na zastosowaniu metod instrumentalnych, metod badania klinicznego pacjenta i diagnostyce różnicowej tej choroby.

Diagnostyka rentgenowska przepukliny przeponowej

Duża utrwalona przepuklina przeponowa ma następujące charakterystyczne znaki radiograficzne:

• przed otrzymaniem kontrastowej masy w śródpiersiu tylnym określa się akumulację gazu, która jest otoczona wąskim pasem ściany worka przepuklinowego;
• po przyjęciu siarczanu baru określa się wypełnienie części żołądka, która spadła do jamy klatki piersiowej;
• położenie otworu przełykowego przepony tworzy „nacięcia” na konturach żołądka.

Mała osiowa przepuklina przeponowa jest wykrywana głównie w pozycji poziomej pacjenta na brzuchu. Jego główne objawy to:

• wysoka lokalizacja górnego zwieracza przełyku (miejsce przejścia rurkowatej części przełyku do jego bańki);
• umiejscowienie wpustu powyżej otworu przełykowego przepony, obecność kilku zwiniętych fałd błony śluzowej żołądka w formacji epiphiscial (fałdy przełyku są węższe, a ich liczba jest mniejsza);
• wypełnienie przepukliny osiowej kontrastem przełyku.

Przepuklina przeponowa z przełykiem ma następujące cechy:

• przełyk jest dobrze wypełniony kontrastową masą, następnie kontrast przechodzi przez przepuklinę i dociera do wpustu, który znajduje się na lub poniżej poziomu otworu przełykowego;
• Zawiesina baru z żołądka wchodzi do przepukliny (części żołądka), tj. Od jamy brzusznej do klatki piersiowej jest wyraźnie widoczny w pionie, a zwłaszcza - w pozycji poziomej pacjenta;
• przy naruszeniu przepukliny przełykowej dna oka, pęcherz gazowy w śródpiersiu gwałtownie wzrasta, na jej tle pojawia się poziomy poziom płynnej zawartości przepukliny.

[74], [75], [76], [77]

RODZINA

Gdy ezofagoskopia jest określona przez niewydolność wpustu, jama przepuklinowa jest wyraźnie widoczna, oznaką przepukliny przeponowej jest również zmniejszenie odległości od siekaczy przednich do wpustu (mniej niż 39-41 cm).

Błona śluzowa przełyku, zwykle w stanie zapalnym, może ulegać erozji, wrzód trawienny.

[78], [79], [80], [81]

Ezofagomanometria

Osiowa przepuklina przeponowa charakteryzuje się ekspansją dolnej strefy wysokiego ciśnienia powyżej przepony; dolna strefa ciśnieniowa jest przemieszczona bliżej otworu przełykowego przepony. Lokalizacja otworu przełykowego przepony jest określona przez zjawisko odwrócenia fali oddechowej, tj. Zmieniając kierunek wierzchołków zębów oddechowych z pozytywnego na negatywny (V. X. Vasilenko, A. L. Grebenev, 1978).

Przepukliny kardiofundalne i częściowe-żołądkowe o dużych rozmiarach mają dwie strefy zwiększonego ciśnienia: pierwsza ma miejsce, gdy balon przechodzi przez otwór przełykowy przepony; drugi odpowiada położeniu dolnego zwieracza przełyku, który jest przesunięty proksymalnie.

[82], [83]

Diagnostyka różnicowa

Przepuklina przeponowa jest zróżnicowana ze wszystkimi chorobami układu pokarmowego, objawiającymi się bólem w nadbrzuszu i za mostkiem, zgagą, odbijaniem, wymiotami, dysfagią. Dlatego przepuklinę przeponową należy odróżnić od przewlekłego zapalenia żołądka, choroby wrzodowej, przewlekłego zapalenia trzustki, chorób jelita grubego, chorób zapalnych dróg żółciowych. Jednocześnie konieczne jest staranne przeanalizowanie objawów tych chorób (przedstawione w odpowiednich rozdziałach) oraz opracowanie FGDS i fluoroskopii żołądka, które prawie zawsze pozwalają nam z pewnością zdiagnozować lub wykluczyć przepuklinę przeponową.

Czasami przepuklina przeponowa jest niezbędna do rozróżnienia z rozluźnieniem lub porażeniem przepony (choroba Petita). Kiedy przepona rozluźnia się, jej opór zmniejsza się, a narządy jamy brzusznej są przemieszczane do jamy klatki piersiowej, ale w przeciwieństwie do przepukliny przeponowej, znajdują się nie powyżej, ale pod przeponą.

Relaksacja przepony jest wrodzona i nabyta, prawostronna i lewostronna, częściowa i kompletna. Z przepukliną przeponową zwykle konieczne jest rozróżnienie rozluźnienia lewej kopuły przepony. W tym samym czasie żołądek i jelito grube (kąt śledziony, czasem część okrężnicy poprzecznej) poruszają się w górę, a żołądek jest znacznie zdeformowany, wygina się, przypominając kaskadowy żołądek.

Główne objawy relaksacji lewej kopuły przepony są następujące:

• uczucie ciężkości w nadbrzuszu po jedzeniu;
• dysfagia;
• odbijanie;
• nudności, czasami wymioty;
• zgaga;
• kołatanie serca i duszność;
• suchy kaszel;
• Badanie rentgenowskie określa trwały wzrost poziomu lewej kopuły przepony. Podczas oddychania lewa kopuła przepony wykonuje zarówno normalne ruchy (zstępuje przy wdechu, podnosi się po wydechu), a ruchy paradoksalne (wznoszą się przy wdechu, schodzą po wydechu), ale amplituda ruchów jest ograniczona;
• odnotowuje się ciemnienie dolnego pola lewego płuca i przemieszczenie cienia serca w prawo;
• pęcherzyk gazowy żołądka i zgięcie śledziony jelita grubego, chociaż przesunięte do jamy klatki piersiowej, znajdują się pod przeponą.

Dość często przepuklinę przeponową różnicuje się z chorobą niedokrwienną serca (w obecności bólów w klatce piersiowej, zaburzeń rytmu serca). Charakterystyczne objawy charakterystyczne dla CHD (w przeciwieństwie do przepukliny przeponowej) to występowanie bólu w wysokości stresu fizycznego lub psycho-emocjonalnego, częste napromienianie bólu w lewej ręce, lewa łopatka, zmiany niedokrwienne w EKG. W przypadku bólu pozagałkowego spowodowanego przepukliną przeponową, charakteryzującego się pojawieniem się w pozycji poziomej, ulgą w bólu w pozycji pionowej i po zażyciu alkaliów, występowaniem ciężkiej zgagi, która występuje po jedzeniu, brakiem zmian niedokrwiennych w EKG. Nie należy jednak zapominać, że możliwa jest kombinacja IHD i przepukliny przeponowej, a przepuklina przeponowa może powodować zaostrzenie IHD.

[84], [85],

Leczenie przepuklina przeponowa

Przebiegająca bezobjawowo przepuklina przesuwna otworu przełykowego przepony (przepuklina przeponowa) nie wymaga żadnej specyficznej terapii. Pacjenci ze współistniejącym GERD wymagają leczenia. Przepuklina przełykowa przełyku wymaga leczenia chirurgicznego ze względu na ryzyko naruszenia.