Choroba refluksowa przełyku i ciąża

Choroba refluksowa przełyku (GERD) jest przewlekłą, nawracającą chorobą spowodowaną zaburzeniem funkcji motorycznej ewakuacji narządów strefy żołądkowo-przełykowej. Charakteryzuje się ona spontanicznym lub regularnie nawracającym zarzucaniem treści żołądkowej lub dwunastniczej do przełyku, co prowadzi do uszkodzenia dystalnego odcinka przełyku i rozwoju zmian erozjo-wrzodziejących, nieżytowych i/lub czynnościowych.

Epidemiologia

Zgaga, główny objaw choroby refluksowej przełyku, występuje u około 50% kobiet w ciąży, a według niektórych badań nawet u 80%. [ 1 ] Około 25% kobiet w ciąży doświadcza zgagi codziennie. [ 2 ] Zgaga jest tak powszechnym problemem u kobiet w ciąży, że zarówno same pacjentki, jak i wielu położników uważa ją za normalny objaw ciąży, który nie wymaga szczególnej uwagi.

U około 17% kobiet w ciąży jednocześnie występuje zgaga i ulewanie.[ 3 ] Ostatnio odnotowano, że częstość występowania objawów refluksu w III trymestrze wynosi około 25%, przy czym nasilenie zgagi stale wzrasta w trakcie całej ciąży.[ 4 ],[ 5 ]

Wskaźnik masy ciała przed ciążą, przyrost masy ciała w ostatniej ciąży, rasa nie wpływają na częstość występowania i nasilenie objawu. Wystąpienie zgagi w pierwszej ciąży zwiększa ryzyko jej nawrotu w kolejnych.

Zgaga jest często konsekwencją zaostrzenia wcześniej istniejącej GERD. Nasze doświadczenie pokazuje, że z 55 kobiet w ciąży z refluksowym zapaleniem przełyku potwierdzonym endoskopowo, tylko 10 (18,2%) rozwinęło chorobę po raz pierwszy w życiu w czasie ciąży. Innym punktem widzenia jest to, że większość kobiet zaczyna skarżyć się na zgagę dopiero wtedy, gdy faktycznie pogarsza ona ich jakość życia i powoduje znaczny niepokój, tj. znacznie później, niż się faktycznie wydaje.

Przyczyny Choroba refluksowa przełyku u kobiet w ciąży

GERD w czasie ciąży jest prawdopodobnie spowodowane zmniejszonym ciśnieniem w dolnym zwieraczu przełyku z powodu zwiększonego poziomu estrogenu i progesteronu u matki w czasie ciąży. Zmiany hormonalne w czasie ciąży mogą również zmniejszyć motorykę żołądka, co prowadzi do wydłużenia czasu opróżniania żołądka i zwiększonego ryzyka GERD.

Czynniki ryzyka

Czynnikami predysponującymi do patologicznego refluksu są m.in. wiek, styl życia, spożywanie niektórych napojów i pokarmów, nadwaga, otyłość i ciąża. [ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza

Występowanie GERD w czasie ciąży jest wieloczynnikowe, obejmujące zarówno czynniki hormonalne, jak i mechaniczne. Często jest wynikiem postępującego spadku ciśnienia dolnego zwieracza przełyku z powodu stopniowego wzrostu krążącego estrogenu i progesteronu. [ 8 ] Najniższe ciśnienie dolnego zwieracza przełyku występuje w 36. tygodniu ciąży. [ 9 ] Inne czynniki, które mogą również odgrywać rolę w GERD, obejmują zwiększone ciśnienie wewnątrzżołądkowe z powodu powiększającej się macicy i zmiany w motoryce przewodu pokarmowego z powodu nieskutecznej motoryki przełyku z wydłużonym czasem opróżniania. [ 10 ]

Objawy Choroba refluksowa przełyku u kobiet w ciąży

Objawy choroby refluksowej przełyku w czasie ciąży są niemal takie same jak poza nią. Głównym objawem jest zgaga, która zwykle rozwija się po jedzeniu, zwłaszcza po spożyciu dużych, tłustych, smażonych i pikantnych potraw, objawiająca się uczuciem pieczenia w okolicy klatki piersiowej i/lub cofaniem się treści żołądkowej. [ 11 ] Niektóre kobiety, aby uniknąć zgagi, wolą jeść raz dziennie, co może prowadzić do znacznej utraty wagi. Zgaga trwa od kilku minut do godzin, powtarza się wielokrotnie w ciągu dnia, nasilając się w pozycji poziomej, przy przewracaniu się z jednej strony na drugą. Niektóre kobiety w ciąży zwracają uwagę na to, że zgaga bardziej dokucza po lewej stronie. Ponadto pochylenie ciała do przodu, na przykład w celu założenia lub zawiązania butów (objaw „sznurowadła”), prowokuje jej pojawienie się.

W niektórych przypadkach, aby złagodzić zgagę, która pojawia się w nocy podczas snu, pacjent jest zmuszony wstać, przez chwilę pochodzić po pokoju i napić się wody. Niektóre kobiety muszą spać siedząc na krześle. Uczuciu zgagi towarzyszy bolesne uczucie melancholii i przygnębienia. Na tle przedłużającej się zgagi może wystąpić ból za mostkiem, odynofagia i odbijanie się powietrza. Często ból promieniuje do tyłu głowy, przestrzeni międzyłopatkowej i nasila się w trakcie lub bezpośrednio po jedzeniu. Czasami pacjenci ze zgagą odczuwają zwiększone wydzielanie śliny.

Dlatego w czasie ciąży podstawową diagnozę choroby refluksowej przełyku należy ustalać na podstawie objawów klinicznych choroby, gdyż czułość i swoistość takiego objawu jak zgaga, która pojawia się po jedzeniu lub gdy pacjentka leży na plecach, sięga 90%.

Badanie fizykalne może wykazać umiarkowaną tkliwość przy palpacji w okolicy nadbrzusza.

Zaostrzenie GERD (choroby refluksowej przełyku), refluksowego zapalenia przełyku obserwuje się częściej w drugiej połowie ciąży. W pierwszym trymestrze zgaga i zaostrzenie GERD są często wywoływane przez wczesną toksykozę - wymioty kobiet w ciąży. Dlatego jeśli wymioty występują pod koniec okresu ciąży (ostatnie 6-7 tygodni), nie należy ignorować tego objawu, ponieważ wymioty mogą być oznaką przepukliny otworu przełykowego przepony lub rozwijających się powikłań.

Formularze

W 2002 roku na Światowym Kongresie Gastroenterologów w Los Angeles przyjęto nową klasyfikację kliniczną choroby refluksowej przełyku, według której wyróżnia się:

• nieerozyjna (lub endoskopowo ujemna) postać choroby (NERD), czyli GERD bez objawów zapalenia przełyku; definicja ta dotyczy przypadków, w których u pacjenta z objawami choroby, przede wszystkim zgagą, spełniającymi kryteria kliniczne choroby refluksowej przełyku, nie stwierdzono uszkodzeń błony śluzowej przełyku;
• postać erozjno-wrzodziejąca (lub endoskopowo dodatnia) choroby, obejmująca powikłania w postaci owrzodzeń i zwężeń przełyku;
• Przełyk Barretta (metaplazja nabłonka wielowarstwowego płaskiego w nabłonek walcowaty w dystalnej części przełyku w wyniku choroby refluksowej przełyku. Wyizolowanie tej postaci choroby wynika z faktu, że ta postać metaplazji jest uważana za stan przednowotworowy. Do tej pory w literaturze nie opisano żadnego przypadku tej choroby u kobiet w ciąży).

Komplikacje i konsekwencje

Powikłania GERD w czasie ciąży, w tym owrzodzenia, krwawienia i zwężenie przełyku, zdarzają się rzadko, prawdopodobnie dlatego, że czas trwania zapalenia przełyku u kobiet w ciąży jest stosunkowo krótki.

Diagnostyka Choroba refluksowa przełyku u kobiet w ciąży

Rozpoznanie GERD w czasie ciąży ustala się na podstawie dolegliwości, danych z wywiadu i wyników badania instrumentalnego.

U kobiet w ciąży nie wykonuje się badań rentgenowskich ze względu na możliwość ich uszkodzenia u płodu; można stosować pH-metrię, ale zasadność jej stosowania jest wątpliwa.

Ezofagogastroduodenoskopia

Ezofagogastroduodenoskopia (EGDS) jest metodą z wyboru w diagnostyce GERD (choroby refluksowej przełyku), zwłaszcza jej powikłań. Choć jest to metoda uciążliwa dla matki, jej bezpieczeństwo dla płodu, wysoka zawartość informacyjna, możliwość dokładnej diagnostyki i diagnostyki różnicowej chorób stawiają ją na 1. miejscu wśród instrumentalnych metod diagnostyki patologii górnego odcinka przewodu pokarmowego u kobiet w ciąży. Rozpoczynając stosowanie endoskopii w sytuacjach nagłych, doszliśmy do wniosku o konieczności jej stosowania w rutynowym badaniu kobiet w ciąży z odpowiednimi wskazaniami.

Wskazania do EGDS:

• ostre krwawienie przełykowo-żołądkowe;
• podejrzenie uszkodzenia lub perforacji przełyku, żołądka lub dwunastnicy; podejrzenie obecności ciała obcego;
• w celu potwierdzenia lub wykluczenia procesu nowotworowego;
• ostre ataki bólu brzucha, uporczywe dolegliwości dyspeptyczne w połączeniu z bólem w górnej części brzucha przy ujemnych wynikach badania USG narządów jamy brzusznej;
• podejrzenie ciężkiego zapalenia przełyku, zwężenia przełyku;
• u kobiet w ciąży z marskością wątroby w celu wykluczenia lub potwierdzenia obecności żylaków przełyku.

Planowana fibroendoskopia jest przeciwwskazana u kobiet w ciąży z deformacją kręgosłupa szyjno-piersiowego, wyraźną kifozą, skoliozą lub lordozą; zwężeniem przełyku, którego rozmiar jest mniejszy od średnicy endoskopu; sztywnością gardła; dużym wolem; nadmiernymi wymiotami kobiet w ciąży; nefropatią, rzucawką lub stanem przedrzucawkowym; łożyskiem przodującym, wysoką krótkowzrocznością. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa w połączeniu z zagrożeniem przerwania ciąży może być wyróżniona jako względne przeciwwskazanie.

Inną bezpieczną, wysoce informatywną metodą instrumentalną do diagnozowania GERD u kobiet w ciąży jest badanie ultrasonograficzne. Niezawodnym objawem echograficznym przepukliny jest zwiększenie średnicy przekroju poprzecznego przewodu pokarmowego na poziomie otworu przełykowego przepony o więcej niż 1,58 +/– 0,18 cm, a objawami ultrasonograficznymi refluksu żołądkowo-przełykowego są poszerzenie przełyku brzusznego w ciągu 9 minut od rozpoczęcia badania echokontrastowego i zwiększenie średnicy przełyku o więcej niż 0,35 +/– 0,06 cm.

Leczenie Choroba refluksowa przełyku u kobiet w ciąży

Podstawą leczenia GERD (zgagi) jest maksymalne wzmocnienie czynników ochronnych przed refluksem i osłabienie agresywnego czynnika kwasowo-peptycznego, co powinno rozpocząć się od stosowania zaleceń dotyczących zmiany stylu życia i diety. [ 12 ]

W czasie ciąży leczeniem pierwszego rzutu powinno być rozważenie zmiany stylu życia (patrz tabela ) i diety, jednak jeśli zgaga jest na tyle silna, leczenie należy rozpocząć po konsultacji z lekarzem (zalecenie poziomu C). [ 13 ], [ 14 ]

Kobieta powinna unikać pozycji sprzyjających zgadze. Jeśli nie ma przeciwwskazań, należy spać z podniesionym wezgłowiem łóżka (powinno być podniesione pod kątem 15°, same „wysokie” poduszki nie wystarczą). [ 15 ] Wyjątkowo niepożądane jest długotrwałe pozostawanie w pochylonej pozycji, zmuszanie się do leżenia w łóżku z opuszczonym wezgłowiem łóżka, wykonywanie ćwiczeń gimnastycznych związanych z napięciem brzucha, noszenie ciasnych pasów, gorsetów. [ 16 ] Należy unikać zaparć, jeśli się pojawią, ponieważ każde parcie prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, wydostania się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku i pojawienia się zgagi.

Po jedzeniu nie należy się kłaść – lepiej jest usiąść lub nawet stanąć: sprzyja to szybszemu wydaleniu pokarmu z żołądka.

Zalecane są posiłki frakcyjne (5-7 razy dziennie) w małych porcjach; kobieta powinna unikać przejadania się. Wskazane jest włączenie do diety produktów o odczynie zasadowym („antykwasy pokarmowe”): mleka, śmietany, śmietany, twarogu, gotowanych na parze omletów białkowych, gotowanego mięsa, ryb, drobiu, masła i oleju roślinnego, białego pieczywa. Dania warzywne i dodatki powinny być gotowane lub tłuczone. Lepiej jest piec jabłka. Nie zaleca się spożywania tłustego smażonego mięsa, drobiu, ryb, wędzonych potraw, ostrych sosów i przypraw, kwaśnych soków owocowych i kompotów, warzyw zawierających gruby błonnik (biała kapusta, rzodkiewka, chrzan, cebula, czosnek), grzybów, czarnego pieczywa, czekolady, napojów gazowanych i musujących, gorącej herbaty, czarnej kawy. [ 17 ]

W przypadku niewielkiej zgagi te środki mogą być zupełnie wystarczające. W przypadku ciężkiej zgagi, pojawienia się innych objawów GERD (choroby refluksowej przełyku) konieczne jest omówienie z pacjentem wszystkich pozytywnych i możliwych negatywnych aspektów farmakoterapii.

Leczenie GERD w czasie ciąży

Dostępne są różne interwencje farmakologiczne w celu kontrolowania objawów, ale potencjalne ryzyko dla pacjentki, płodu i noworodka powinno zostać omówione z pacjentką. Krytyczny okres teratogenny w czasie ciąży trwa od 31. dnia (w 28-dniowym cyklu menstruacyjnym) do 71. dnia od ostatniej miesiączki. Narażenie na potencjalny teratogen przed tym okresem zwykle skutkuje wynikiem typu wszystko albo nic (śmierć płodu lub przeżycie bez anomalii); w związku z tym wszelkie środki farmakologiczne, które nie są absolutnie konieczne, powinny zostać odroczone do czasu upływu okresu potencjalnego teratogennego. Dlatego też wybrane leczenie GERD w czasie ciąży powinno minimalizować potencjalne ryzyko. W związku z tym opcje leczenia powinny być zgodne z podejściem etapowym (zalecenie stopnia C). [ 18 ], [ 19 ] W tym podejściu pierwszym krokiem jest zmiana stylu życia. Jeżeli nie ma poprawy lub utrzymują się uciążliwe objawy, rozpoczyna się leczenie farmakologiczne, zaczynając od leków zobojętniających, następnie antagonistów receptora histaminowego-2 (H2RA), a na końcu inhibitorów pompy protonowej (IPP) (tabela).[ 20 ]

Leczenie GERD w czasie ciąży odbywa się etapami. GERD = choroba refluksowa przełyku, H2RA = antagonista receptora histaminowego-2, PPI = inhibitor pompy protonowej.

Niestety, leki stosowane w leczeniu GERD (choroby refluksowej przełyku) nie zostały przetestowane w randomizowanych kontrolowanych badaniach u kobiet w ciąży. Większość zaleceń dotyczących ich stosowania opiera się na raportach przypadków i badaniach kohortowych przeprowadzonych przez firmy farmaceutyczne lub na zaleceniach amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA).

Tradycyjne metody leczenia GERD (choroby refluksowej przełyku) obejmują leki zobojętniające, sukralfat, prokinetyki, blokery receptora histaminowego H2 i inhibitory pompy protonowej. FDA podzieliła wszystkie leki stosowane w czasie ciąży na pięć kategorii bezpieczeństwa: A, silne, C, D i X, w oparciu o ich dostępność systemową i wchłanianie, a także doniesienia o wadach wrodzonych u ludzi i zwierząt.

Leki zobojętniające

Leki zobojętniające kwas żołądkowy to jedna z najczęściej przepisywanych (stosowanych) grup leków dla kobiet w ciąży, zaraz po suplementach żelaza. Około 30–50% kobiet w ciąży przyjmuje je w celu leczenia zgagi i innych objawów refluksu.

Leki zobojętniające zawierające glin, wapń i magnez nie wykazały działania teratogennego w badaniach na zwierzętach i są zalecane jako leczenie pierwszego rzutu w przypadku zgagi i refluksu kwasu w czasie ciąży. [ 21 ] Duże dawki i długotrwałe stosowanie trójkrzemianu magnezu wiązały się z kamicą nerkową, niedociśnieniem i niewydolnością oddechową u płodu, a jego stosowanie nie jest zalecane w czasie ciąży. Leki zobojętniające zawierające wodorowęglany również nie są zalecane ze względu na ryzyko kwasicy metabolicznej matki i płodu oraz przeciążenia płynami. Odnotowano również przypadki zespołu mleczno-alkalicznego u kobiet w ciąży przyjmujących dawki dzienne większe niż 1,4 g pierwiastkowego wapnia pochodzącego z węglanu wapnia. [ 22 ]

Preferowanym wyborem leków zobojętniających w leczeniu GERD w czasie ciąży są leki zobojętniające zawierające wapń w zwykłych dawkach terapeutycznych, biorąc pod uwagę korzystny wpływ tego leczenia na zapobieganie nadciśnieniu i stanowi przedrzucawkowemu (poziom zalecenia A). [ 23 ]

Przegląd systematyczny wykazał, że suplementy wapnia są skuteczne w zapobieganiu nadciśnieniu i stanowi przedrzucawkowemu. Konsensus zaleca stosowanie leków zobojętniających zawierających wapń ze względu na ich ograniczone skutki uboczne. Jednak nadmierne spożycie węglanu wapnia może prowadzić do zespołu mleczno-alkalicznego; leki zobojętniające zawierające węglan wapnia prawdopodobnie nie będą miały znaczącego wpływu na noworodka. [ 24 ] Podobnie jak leki zobojętniające zawierające wapń, siarczan magnezu spowodował 50% redukcję ryzyka wystąpienia rzucawki, a tym samym zmniejszenie śmiertelności matek w randomizowanym badaniu kontrolowanym placebo. [ 25 ]

Nie zaleca się stosowania leków zobojętniających zawierających wodorowęglan magnezu lub trójkrzemian magnezu w okresie ciąży (poziom zalecenia C).

Środki zobojętniające zawierające wodorowęglany mogą powodować przeciążenie płynami u płodu i matki oraz zasadowicę metaboliczną. Duże dawki i długotrwałe stosowanie trójkrzemianu magnezu wiązały się z niewydolnością oddechową płodu, niedociśnieniem i kamicą nerkową.[ 26 ]

Leki zobojętniające kwas żołądkowy zazwyczaj dzielą się na wchłanialne (systemowe, rozpuszczalne) i niewchłanialne (niesystemowe, nierozpuszczalne). Leki wchłanialne obejmują tlenek magnezu, węglan wapnia, wodorowęglan sodu, ten ostatni jest często stosowany w życiu codziennym, aby pozbyć się zgagi, ale nie nadaje się do długotrwałego stosowania systematycznego. Po pierwsze, pomimo zdolności sody oczyszczonej do szybkiego łagodzenia zgagi, jej działanie jest krótkotrwałe, a ponieważ dwutlenek węgla powstaje podczas interakcji z sokiem żołądkowym, który ma wyraźny efekt sokotwórczy, ponownie uwalniane są nowe porcje kwasu solnego, a zgaga wkrótce powraca z nową siłą. Po drugie, sód zawarty w sodzie, wchłaniany w jelitach, może prowadzić do pojawienia się obrzęku, co jest wyjątkowo niepożądane dla kobiet w ciąży.

Niewchłanialne środki zobojętniające obejmują węglan magnezu zasadowy, fosforan glinu, wodorotlenek glinu. Są one wysoce skuteczne i mają niewiele skutków ubocznych, a także mogą być przepisywane kobietom w ciąży bez obawy narażenia matki i płodu na szczególne ryzyko. Badania na zwierzętach wykazały brak działania teratogennego środków zobojętniających zawierających magnez, glin i wapń. Obecnie większość z nich jest uważana za bezpieczną i dopuszczalną do stosowania w średnich dawkach terapeutycznych przez kobiety w ciąży. Ponadto istnieją obserwacje pokazujące, że u kobiet przyjmujących tlenek magnezu rzadziej występowały powikłania ciążowe w postaci nefropatii i rzucawki. Jednak zauważono, że siarczan magnezu może prowadzić do opóźnienia porodu i osłabienia porodu oraz rozwoju drgawek. Dlatego też środki zobojętniające zawierające magnez należy wykluczyć w ostatnich tygodniach ciąży.

Mówiąc o środkach zobojętniających kwasy żołądkowe, nie sposób nie wspomnieć o popularnych w naszym kraju lekach, do których zalicza się główny azotan bizmutu (Vikalin, Roter, Bismofalk) i koloidalny podcytrynian bizmutu (De-Nol), które nie tylko działają zobojętniająco, ale także cytoochronnie, a których nie należy stosować w czasie ciąży ze względu na brak informacji o możliwych niekorzystnych skutkach soli bizmutu dla płodu. Preparaty bizmutu są klasyfikowane przez FDA jako kategoria C.

Leki działające ochronnie na błonę śluzową

Sukralfat

U pacjentów, u których pomimo stosowania leków zobojętniających utrzymują się objawy GERD, kolejnym wyborem farmakologicznym może być sukralfat (tabletka doustna 1 g 3 razy dziennie) (zalecenie poziomu C).[ 27 ]

Sukralfat wchłania się powoli, co czyni go bezpiecznym do stosowania w czasie ciąży i karmienia piersią. Badania na zwierzętach wykazały jego bezpieczeństwo przed działaniem teratogennym w dawkach 50 razy wyższych niż te stosowane u ludzi, a FDA sklasyfikowała go jako „klasę B”. [ 28 ]

Tylko jedno badanie prospektywne oceniło wyniki tego leczenia. Więcej kobiet w grupie sukralfatu doświadczyło ulgi w zgadze i regurgitacji w porównaniu z grupą modyfikacji stylu życia (90% vs. 43%, P < 0,05).

Blokery receptora H2-histaminowego

Jeśli objawy utrzymują się po zastosowaniu samych leków zobojętniających, blokery H2 można łączyć z lekami zobojętniającymi (poziom rekomendacji B). Blokery H2 podawane w połączeniu z lekami zobojętniającymi należy rozważyć jako terapię trzeciej linii w przypadku GERD w czasie ciąży.[ 29 ]

Chociaż w ostatnich latach blokery H2 są coraz rzadziej stosowane w leczeniu GERD (choroby refluksowej przełyku) w populacji ogólnej, są one najczęściej przepisywaną klasą leków stosowanych w leczeniu zgagi u kobiet w ciąży, które nie reagują na zmiany stylu życia i leki zobojętniające kwasy żołądkowe. Wszystkie cztery klasy leków (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna i nizatydyna) są lekami kategorii B FDA stosowanymi w ciąży.

Cymetydyna

Jest stosowany w praktyce klinicznej od ponad 25 lat. W tym czasie zgromadzono znaczące doświadczenie w jego stosowaniu u różnych grup pacjentów, w tym u kobiet w ciąży. Jednocześnie, zgodnie z klasyfikacją FDA, lek jest dość bezpieczny, ponieważ nie zwiększa ryzyka wad wrodzonych. Jednak niektórzy eksperci uważają, że nie powinien być przepisywany kobietom w ciąży, ponieważ cymetydyna może prowadzić do feminizacji noworodków płci męskiej.

Ranitydyna

Skuteczność leku u kobiet w ciąży została szczegółowo zbadana. Podwójnie ślepe, kontrolowane placebo badanie krzyżowe [10] porównywało skuteczność ranitydyny przyjmowanej raz lub dwa razy dziennie z placebo u kobiet w ciąży z objawami GERD (choroby refluksowej przełyku), u których nie powiodło się leczenie środkami zobojętniającymi. Dwudziestu kobietom po 20. tygodniu ciąży podawano 150 mg ranitydyny dwa razy dziennie lub 150 mg raz dziennie wieczorem lub placebo. Dawkowanie dwa razy dziennie było skuteczne i nie zaobserwowano żadnych skutków ubocznych ani niekorzystnych wyników ciąży. [ 30 ]

Istnieją również pewne statystyki, w tym materiały oparte na uogólnieniu indywidualnych przypadków stosowania ranitydyny na różnych etapach ciąży. Jednocześnie nie odnotowano żadnych skutków ubocznych leku.

Badania eksperymentalne przeprowadzone na szczurach i królikach nie wykazały żadnych dowodów na upośledzenie płodności ani toksyczność dla płodu, nawet gdy ranitydyna była podawana w dawce 160 razy wyższej niż zalecana dla ludzi.

Kilka badań poświęcono bezpieczeństwu stosowania ranitydyny w pierwszym trymestrze ciąży. Prospektywne badanie kohortowe przeprowadzone w 1996 r., które objęło 178 kobiet przyjmujących blokery H2 (71% otrzymało receptę na ranitydynę, 16% - cymetydynę, 8% - famotydynę i 5% - nizatydynę) oraz 178 kobiet z grupy kontrolnej, które nie przyjmowały żadnych leków (w tym samym wieku, z podobnymi wskazaniami w wywiadzie dotyczącymi spożywania alkoholu i palenia), udowodniło bezpieczeństwo leków. Tak więc wady wrodzone obserwowano u 2,1% pacjentów przyjmujących blokery H2 w porównaniu z 3% w grupie kontrolnej.

Podobne dane uzyskano w badaniu Swedish Medical Strength Registry Study w 1998 r.: 6 (3,8%) przypadków wad wrodzonych odnotowano wśród 156 noworodków, których matki przyjmowały ranitydynę w czasie ciąży. A połączone dane dla Wielkiej Brytanii i Włoch dają poziom ryzyka wad wrodzonych związanych z przyjmowaniem leku równy 1,5.

Brak działań teratogennych lub toksycznych w warunkach eksperymentalnych oraz dane uzyskane w warunkach klinicznych wskazują, że ranitydyna jest bezpieczna w czasie ciąży, nawet w pierwszym trymestrze, i jest jedynym blokerem H2 o udowodnionej skuteczności u kobiet w ciąży.

Famotydyna

Istnieje niewiele badań dotyczących stosowania famotydyny w czasie ciąży. Badania eksperymentalne na szczurach i królikach nie wskazują na żadne fetotoksyczne lub teratogenne działanie. W cytowanym wcześniej badaniu Michigan Medicaide, wady wrodzone stwierdzono u 2 (6,1%) z 33 noworodków, których matki przyjmowały famotydynę w pierwszym trymestrze ciąży (w porównaniu do przewidywanego jednego przypadku). Jednak liczba obecnie dostępnych obserwacji jest zbyt mała, aby wyciągnąć jakiekolwiek ostateczne wnioski.

Nizatydyna

Dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania nizatydyny w czasie ciąży są również ograniczone. Badania eksperymentalne nie potwierdzają obecności możliwego działania embrio- lub fetotoksycznego, a jedyny raport w literaturze dotyczy pomyślnego zakończenia ciąży u kobiety, która przyjmowała nizatydynę od 14. do 16. tygodnia ciąży. Należy zauważyć, że chociaż nizatydyna została początkowo sklasyfikowana przez FDA jako kategoria C, niedawno została przeklasyfikowana do kategorii B.

Prokinetyka

Prokinetyki (metoklopramid, domperidon, cisapryd) zapewniają znaczną ulgę w objawach porównywalną do stosowania blokerów H2 w łagodnych postaciach GERD (choroby refluksowej przełyku), ale są znacznie mniej skuteczne w gojeniu erozyjnych i wrzodziejących zmian błony śluzowej przełyku. Metoklopramid jest klasyfikowany przez FDA jako kategoria B, a cisapryd jako kategoria C. Tylko metoklopramid jest stosowany u kobiet w ciąży.

Metoklopramid

Metoklopramid, będący blokerem receptora dopaminowego, zwiększa napięcie dolnego zwieracza przełyku i tym samym zmniejsza refluks żołądkowo-przełykowy, poprawia kinetykę i tym samym samooczyszczanie przełyku, poprawia funkcję ewakuacji żołądka. U kobiet w ciąży głównym wskazaniem do jego stosowania są nudności i wymioty ciążowe. Badania eksperymentalne wykazały bezpieczeństwo jego stosowania w czasie ciąży u zwierząt laboratoryjnych. Nie odnotowano żadnych wrodzonych wad rozwojowych ani toksycznych zmian u noworodków spowodowanych stosowaniem metoklopramidu u ludzi. Jednocześnie badanie Michigan Medicaide odnotowało 10 przypadków wrodzonych wad rozwojowych (z czego 8 było oczekiwanych) (5,2%) u 192 noworodków, których matki przyjmowały metoklopramid w pierwszym trymestrze. Metoklopramid jest klasyfikowany przez FDA jako kategoria B.

Inhibitory pompy protonowej

Jeżeli blokery receptora H2 w połączeniu z lekami zobojętniającymi nie łagodzą w wystarczającym stopniu nasilenia objawów, zaleca się stosowanie IPP z dodatkiem leków zobojętniających jako leków ratunkowych w przypadku przełomowej choroby refluksowej przełyku (poziom zalecenia C). [ 31 ]

Inhibitory pompy protonowej (IPP) są najskuteczniejszą klasą leków stosowanych w leczeniu zarówno endoskopowo ujemnej, jak i dodatniej choroby refluksowej przełyku. Chociaż IPP są skuteczniejsze niż blokery H2 w leczeniu GERD, nie są stosowane tak często u kobiet w ciąży. Dlatego dane dotyczące bezpieczeństwa tej klasy środków terapeutycznych w czasie ciąży są jeszcze bardziej ograniczone. Przeważa opinia, że IPP powinny być stosowane w czasie ciąży tylko u pacjentów z endoskopowo potwierdzoną ciężką lub powikłaną GERD, którzy nie reagują na blokery H2.

Dostępne leki IPP obejmują omeprazol, esomeprazol, lanzoprazol, dekslanzoprazol, rabeprazol i pantoprazol. Z perspektywy bezpieczeństwa FDA klasyfikuje omeprazol jako lek klasy C ze względu na potencjalną toksyczność dla płodu (na podstawie badań na zwierzętach), podczas gdy inne IPP są klasyfikowane jako klasa B.[ 32 ]

Omeprazol

Omeprazol został sklasyfikowany przez FDA w kategorii leków C, ponieważ w dawkach stosowanych u ludzi powoduje zależną od dawki śmierć zarodka/płodu u szczurów i królików, nie wykazując przy tym działania teratogennego.

Z drugiej strony w literaturze można znaleźć informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania omeprazolu.

Istnieje również kilka badań prospektywnych potwierdzających bezpieczeństwo stosowania IPP, a w szczególności omeprazolu, u kobiet w ciąży.

A uogólnione światowe doświadczenie pozwoliło firmie AstraZeneca zezwolić na stosowanie oryginalnego leku omeprazolu (Losec MAPS) w czasie ciąży, stwierdzając w instrukcji jego medycznego stosowania, że „wyniki badań wykazały brak skutków ubocznych omeprazolu na zdrowie kobiet w ciąży, na płód lub noworodka. Losek MAPS może być stosowany w czasie ciąży”.

Lansoprazol

Badania eksperymentalne przeprowadzone na ciężarnych szczurach i królikach wykazały, że lanzoprazol w dawkach odpowiednio 40 i 16 razy wyższych od zalecanych dla ludzi nie ma negatywnego wpływu na płodność i nie jest toksyczny dla płodu.

Dane dotyczące bezpieczeństwa klinicznego stosowania leku u kobiet w okresie ciąży są ograniczone. Najbezpieczniejszym rozwiązaniem problemu jest unikanie stosowania leku w czasie ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, ale jeśli istnieje potrzeba terapii lanzoprazolem lub taka terapia była prowadzona na wczesnym etapie ciąży, ryzyko dla płodu wydaje się być bardzo małe.

Rabeprazol, pantoprazol, esomeprazol

Według informacji podanych przez producentów, dane eksperymentalne uzyskane na szczurach i królikach wskazują na bezpieczeństwo stosowania tych leków w czasie ciąży. Jednak w literaturze brakuje informacji na temat stosowania tych leków u ludzi, dlatego lepiej unikać stosowania rabeprazolu, pantoprazolu i esomeprazolu w leczeniu GERD (choroby refluksowej przełyku) u kobiet w ciąży.

Nie badano stosowania rabeprazolu w czasie ciąży u ludzi; jednak na podstawie danych dotyczących rabeprazolu u zwierząt i danych dotyczących innych inhibitorów pompy protonowej u ludzi można przypuszczać, że rabeprazol jest bezpieczny do stosowania w czasie ciąży.[ 33 ]

Zapobieganie zespołowi aspiracji podczas porodu

Kobiety w ciąży mają duże ryzyko zachłyśnięcia żołądkiem podczas porodu, zwłaszcza jeśli poród odbywa się w znieczuleniu. Zespół Mendelsona lub zespół zachłyśnięcia kwasem jest najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności położniczej spowodowanej znieczuleniem. Dlatego tak ważne jest zapobieganie temu powikłaniu podczas porodu. Podsumowując dane uzyskane przez różnych badaczy, możemy stwierdzić, że z punktu widzenia bezpieczeństwa dziecka najbardziej uzasadnioną metodą zapobiegania zespołowi zachłyśnięcia kwasem podczas porodu lub rozwiązania chirurgicznego jest podawanie blokerów receptora H2-histaminowego, w szczególności ranitydyny. Cały szereg badań, udowadniających ten fakt, wskazuje, że przepisując lek kobietom w trakcie porodu, nie odnotowano negatywnego wpływu na częstotliwość i siłę skurczów, tętno płodu ani punktację w skali Apgar. Ponadto nie odnotowano negatywnego wpływu na kwasowość soku żołądkowego u noworodków w ciągu 24 godzin po porodzie. W celu zapobiegania zespołowi aspiracji kwasu żołądkowego podczas porodu lub cięcia cesarskiego dopuszczalne jest również przepisywanie IPP, co potwierdzają wnioski ekspertów FDA.

Wniosek

Biorąc pod uwagę wszystkie informacje przedstawione w tym rozdziale, można zaproponować następujący algorytm leczenia GERD (choroby refluksowej przełyku) u kobiet w ciąży. W łagodnych przypadkach wystarczające mogą być zalecenia dietetyczne i przestrzeganie zaleceń dotyczących stylu życia.

W przypadku braku efektu należy rozpocząć farmakoterapię podając leki zobojętniające (1 dawka lecznicza 3 razy dziennie 1 godzinę po posiłku i 4 raz wieczorem) lub sukralfat (1 g 3 razy dziennie).

Jeśli to podejście terapeutyczne okaże się nieskuteczne, po kompleksowej dyskusji z pacjentem na temat problemu, w tym profilu bezpieczeństwa zalecanych leków, można przepisać blokery receptora H2-histaminowego (raz dziennie wieczorem, po kolacji). Według większości badaczy ranitydyna w dawce 150 mg/dzień (raz wieczorem, po posiłkach) jest bezpieczna.

IPP są lekami rezerwowymi do leczenia ciężkich i skomplikowanych przypadków GERD (choroby refluksowej przełyku) po wstępnym EGDS. Najwyraźniej należy dać pierwszeństwo oryginalnemu omeprazolowi, który ma najlepszy profil bezpieczeństwa ze wszystkich IPP. Naturalnie, lepiej nie przepisywać leków przeciwwydzielniczych w pierwszym trymestrze ciąży.

Leczenia chirurgicznego GERD (choroby refluksowej przełyku) nie wykonuje się w czasie ciąży.

Leczenie GERD w okresie karmienia piersią

Chociaż główne objawy GERD zazwyczaj ustępują wkrótce po porodzie, niektóre kobiety odczuwają objawy refluksu, zwłaszcza zgagę, w okresie poporodowym i wymagają leczenia farmakologicznego.

Ustalono, że większość leków systemowych stosowanych w leczeniu GERD (choroby refluksowej przełyku) jest wydzielana do mleka matki i może niekorzystnie wpływać na rozwój dziecka. Bezpieczeństwo stosowania leków w okresie laktacji, jak również u kobiet w ciąży, opiera się na danych eksperymentalnych i literaturze na temat ich stosowania przez matki karmiące piersią.

Niewchłanialne leki zobojętniające (wodorotlenek glinu, trójkrzemian magnezu) nie kumulują się w mleku kobiecym, w związku z czym uważa się je za bezpieczne.

Wszystkie blokery H2 są wydzielane do mleka matki, więc teoretycznie mogą negatywnie wpływać na kwasowość treści żołądkowej noworodków, hamować metabolizm leków i stymulować ośrodkowy układ nerwowy. W 1994 r. Amerykańska Akademia Pediatrii sklasyfikowała ranitydynę i famotydynę jako bezpieczne leki dla kobiet karmiących piersią, przy czym famotydyna jest bardziej preferowana, ponieważ ma mniejszą zdolność do kumulowania się w mleku matki. Lepiej nie przepisywać nizatydyny kobietom w okresie laktacji, ponieważ jej działanie jest słabo zbadane.

Podobnie niewiele wiadomo na temat wydzielania IPP do mleka matki i ich bezpieczeństwa dla niemowlęcia. IPP wydają się przedostawać do mleka, ponieważ mają stosunkowo niską masę cząsteczkową. Jedyne opublikowane badanie dotyczące stosowania omeprazolu w okresie laktacji sugeruje, że jest on bezpieczny do stosowania u ludzi. Badanie eksperymentalne na szczurach wykazało, że lek spowodował spowolnienie przyrostu masy ciała u szczeniąt szczurów. Dlatego też, biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę obserwacji, IPP nie są zalecane do stosowania w okresie laktacji. Kobiety z ciężką GERD, które wymagają przewlekłej terapii przeciwwydzielniczej, powinny przerwać karmienie piersią i kontynuować leczenie lub stosować leki z innych klas.

Dlatego w czasie ciąży i karmienia piersią, w leczeniu GERD lepiej jest preferować leki, których działanie zostało dobrze przebadane przez wiele lat, niż nowe leki. Tylko ścisła kontrola lekarza nad przyjmowaniem leków przez kobiety w ciąży, ostrożna terapia zmniejszy ryzyko możliwych działań niepożądanych do minimum.

Zapobieganie

Polega na przestrzeganiu ogólnego „reżimu” i środków dietetycznych opracowanych dla pacjentów cierpiących na GERD.