Gruźlica i przewlekłe niespecyficzne choroby płuc

W swojej codziennej pracy klinicznej ftyzjolodzy i pulmonolodzy często spotykają się z problemem związku przewlekłych nieswoistych chorób płuc (CNLD) z gruźlicą. Częstość występowania CNLD u chorych na gruźlicę płuc waha się od 12-15 do 90% z tendencją do wzrostu częstości występowania w postaciach destrukcyjnej i przewlekłej. W tym rozdziale omówiono dwie choroby: astmę oskrzelową i przewlekłą obturacyjną chorobę płuc - w połączeniu z gruźlicą narządów oddechowych.

Gruźlica często łączy się z przewlekłą gruźlicą (proces paratuberculus), u jednego pacjenta mogą występować jednocześnie dwie choroby (proces metatuberculosis). Przewlekła gruźlica rozwija się niekiedy w wyniku gruźlicy na tle zmian resztkowych (proces posttuberculus). Przewlekła gruźlica przyczynia się do rozwoju zaburzeń obturacyjnych lub je nasila, nasila zaburzenia klirensu śluzowo-rzęskowego i powoduje ich rozproszenie. Stosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów może prowadzić do rozwoju lub zaostrzenia gruźlicy.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc to choroba, której można zapobiegać i którą można leczyć, charakteryzująca się niedrożnością dróg oddechowych, która nie jest w pełni odwracalna. Niedrożność dróg oddechowych, zwykle postępująca, jest spowodowana nieprawidłową reakcją zapalną płuc na ekspozycję na szkodliwe cząstki lub gazy, głównie dym tytoniowy. Chociaż POChP wpływa na płuca, choroba powoduje również znaczną dysfunkcję ogólnoustrojową.

Przebieg gruźlicy u chorych na POChP jest mniej korzystny. Przede wszystkim należy zbadać plwocinę pod kątem obecności mikroflory niegruźliczej i jej oporności na antybiotyki, a także określić funkcję oddychania zewnętrznego (spirogram i krzywa przepływ-objętość) z oceną odwracalności zespołu obturacji oskrzeli (próba-inhalacja leku rozszerzającego oskrzela w obecności niedrożności). W większości przypadków chorzy na POChP to palacze. Wiadomo, że dym tytoniowy wpływa nie tylko na ludzi, ale także na mykobakterie, zwiększając z jednej strony przypadki ich mutacji z powstawaniem form opornych na antybiotyki, a z drugiej strony aktywując ich metabolizm i skłonność do rozmnażania, czyli zwiększając skuteczność leczenia w stosunku do szczepów wrażliwych. Z wiekiem zwiększa się liczba chorych na gruźlicę płuc w połączeniu z POChP.

W zależności od nasilenia POChP dzieli się na cztery stadia na podstawie objawów klinicznych i parametrów spirogramu.

Leczenie przewlekłych nieswoistych chorób płuc w gruźlicy

Podstawową terapią stabilnej umiarkowanej do ciężkiej POChP są krótko działające (bromek ipratropium) i długo działające (bromek tiotropium) leki antycholinergiczne; można stosować stałe połączenie z agonistami β2 adrenergicznymi (bromek ipratropium z fenoterolem, bromek ipratropium z salbutamolem). Postać podawania (inhalator z dozownikiem, inhalator proszkowy lub nebulizator) wybiera lekarz na podstawie dostępności leku, umiejętności i możliwości pacjenta oraz indywidualnej tolerancji. Skuteczność tych leków została udowodniona u pacjentów z gruźlicą dróg oddechowych z zespołem obturacyjnym oskrzeli. Wziewne glikokortykosteroidy (IGCS) należy stosować wyłącznie w przypadku dodatniego wyniku testu (terapia testem IGCS pod kontrolą spirometryczną przed i po leczeniu). Przy wzroście FEV1 _o 12-15% (i nie mniej niż 200 ml) wskazane jest stosowanie ICS lub stałych kombinacji ICS i długo działających β2 adrenergicznych agonistów (budezonid z formoterolem, flutikazon z salmeterolem). Lekami z wyboru są teofiliny o powolnym uwalnianiu, ale ze względu na duże prawdopodobieństwo działań niepożądanych preferowane są leki wziewne. Metabolizm teofiliny jest zaburzony przez ryfamycyny. Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe, zalecane w POChP jako dwutygodniowa terapia testowa, są stosowane ostrożnie w gruźlicy i tylko na tle pełnoprawnej złożonej terapii etiotropowej. Mukolityki i mukoregulatory (ambroksol, acetylocysteina) są przepisywane tylko w przypadku obecności trudnej do oddzielenia plwociny.

W przypadku zaostrzenia POChP stosuje się krótko działające β2 adrenolityki lub leki złożone (inhalator aerozolowy z dozownikiem i rozpylaczem lub nebulizator). Krótki cykl ogólnoustrojowych sterydów (np. prednizolon w dawce 30 mg na dobę doustnie przez 14 dni) podaje się wyłącznie pacjentom stosującym się do zaleceń, otrzymującym pełne kompleksowe leczenie i niemającym przeciwwskazań do terapii kortykosteroidami. W ciężkich przypadkach zaleca się nieinwazyjną wentylację mechaniczną, przeniesienie pacjenta na oddział intensywnej terapii i zastosowanie tlenoterapii niskoprzepływowej.

Terapia antybakteryjna jest przepisywana pacjentom z POChP w przypadku wystąpienia objawów zakażenia bakteryjnego (zwiększona ilość plwociny, zmiana koloru plwociny na żółty lub zielony, pojawienie się lub wzrost gorączki). Lekami z wyboru są aminopenicyliny z inhibitorami β-laktamazy, nowe makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna), „oddechowe” fluorochinolony (lewofloksacyna, moksyfloksacyna, gemifloksacyna). Należy zauważyć, że wiele fluorochinolonów jest skutecznych przeciwko Mycobacterium tuberculosis i można je włączyć do schematów leczenia opornych postaci gruźlicy.

Astma oskrzelowa to przewlekła choroba zapalna dróg oddechowych obejmująca wiele komórek i elementów komórkowych. Przewlekły stan zapalny jest związany z nadreaktywnością oskrzeli, która prowadzi do nawracających epizodów świszczącego oddechu, duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu, szczególnie w nocy lub wczesnym rankiem. Zwykle wiąże się z rozproszonym, ale zmiennym zwężeniem przepływu powietrza, które często jest odwracalne, samoistnie lub po leczeniu. U pacjentów z astmą częściej występują reakcje alergiczne na leki.

Zgodnie z protokołami federalnymi astma oskrzelowa ma cztery stopnie nasilenia.

Krok 1 - leki „na żądanie”.

Pacjenci z krótkotrwałymi objawami dziennymi występującymi od czasu do czasu (≤2 na tydzień w ciągu dnia). Brak objawów nocnych.

• Szybko działający wziewny agonista receptorów β2 adrenergicznych w celu złagodzenia objawów (<2/tydzień w ciągu dnia).
• Jeśli objawy występują częściej i/lub okresowo nasilają się, wskazane jest regularne, ciągłe leczenie (stopień 2 lub wyższy).

Krok 2. Jeden z leków terapii ciągłej + terapia

• Niskodawkowe ICS jako początkowa terapia przewlekła w każdym wieku.
• Alternatywna ciągła terapia antagonistami leukotrienów, gdy pacjenci nie mogą/nie chcą stosować ICS.

Krok 3. Jeden lub dwa leki do terapii ciągłej + leki „na żądanie”.

• Dla dorosłych – połączenie małych dawek ICS z długo działającym wziewnym β2 adrenergicznym agonistą w jednym inhalatorze (flutikazon + salmeterol lub budezonid + formoterol) lub w osobnych inhalatorach
• Długo działającego wziewnego agonisty receptorów beta2 adrenergicznych (salmeterolu lub formoterolu) nie należy stosować w monoterapii.
• W przypadku dzieci - zwiększ dawkę ICS do średniej.

Poziom dodatkowy 3 - opcje dla dorosłych.

• Zwiększ dawkę ICS do średniej.
• Małe dawki ICS w skojarzeniu z antagonistami leukotrienów.
• Teofilina w małej dawce o przedłużonym uwalnianiu.

Krok 4. Dwa (zawsze) lub więcej leków w terapii ciągłej + lek „na żądanie”.

• Średnie lub wysokie dawki ICS w skojarzeniu z długo działającym wziewnym agonistą receptorów β2 adrenergicznych.
• Średnie lub wysokie dawki ICS w skojarzeniu z antagonistą leukotrienów.
• Niska dawka teofiliny o przedłużonym uwalnianiu w skojarzeniu ze średnimi lub dużymi dawkami ICS w skojarzeniu z długo działającym wziewnym agonistą receptorów β2 adrenergicznych.

Krok 5. Dodatkowe leki do terapii ciągłej + terapia na żądanie.

• Dodanie doustnych glikokortykosteroidów do innych leków w leczeniu przewlekłym może być skuteczne, ale możliwe są poważne skutki uboczne.
• Dodanie terapii anty-IgE do innych leków stosowanych w leczeniu ciągłym poprawia kontrolę astmy oskrzelowej atopowej w przypadkach, gdy nie udało się osiągnąć kontroli.

Leczenie astmy oskrzelowej u chorych na gruźlicę odbywa się według tych samych zasad, ale z uwzględnieniem szeregu cech. Podawanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów i ICS powinno koniecznie wiązać się z kontrolowanym przyjmowaniem leków przeciwgruźliczych. Klirens preparatów teofiliny podczas przyjmowania leków przeciwgruźliczych (zwłaszcza ryfampicyny) jest niższy, okres półtrwania jest dłuższy, co wymaga zmniejszenia dawki leków z grupy teofiliny, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku.