Hystiocytoza X płuc: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Płuc histiocytoza X (ziarniniak histiocytowego płuc, ziarniniaka kwasochłonnego, ziarniniaka płuc, X, histiocytoza X) - retikulogistiotsitarnoy choroba układu o nieznanej etiologii, charakteryzującą się proliferacją histiocytów (komórki X) i tworzenia w płucach i innych narządów i tkanek histiocytarnych ziarniniaki.

Ziarniniakowatość płucna komórek Langerhansa jest monoklonalną proliferacją tych komórek w przestrzeni śródmiąższowej i powietrznej płuc. Przyczyny histiocytozy X płuc są nieznane, ale palenie ma ogromne znaczenie. Manifestacje to duszność, kaszel, zmęczenie i / lub ból w opłucnej w klatce piersiowej. Rozpoznanie opiera się na historii, badaniach radiologicznych, płukaniu oskrzelowo-pęcherzykowym i biopsji. Leczenie histiocytozy X płuc pociąga za sobą zaprzestanie palenia. Glukokortykoidy są przepisywane w wielu przypadkach, ale skuteczność nie jest znana. Przeszczepienie płuc jest skuteczne w połączeniu z zaprzestaniem palenia. Rokowanie jest ogólnie korzystne, chociaż pacjenci mają zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworów złośliwych.

Choroba histiocytozy płuc występuje z częstością 5 na 1 milion mieszkańców. Mężczyźni i kobiety cierpią równie często. U kobiet choroba rozwija się później, ale wszelkie różnice w czasie występowania choroby u przedstawicieli różnych płci mogą odzwierciedlać różnice w podejściu do palenia.

[1], [2], [3]

Co powoduje histiocytozę X płuc?

Przyczyny tej choroby są nieznane. Patogenezę badano dość niedostatecznie. Nie jest wykluczone wartość mechanizmów autoimmunologicznych w rozwoju płuc histiocytoza X ziarniniaka komórek Langerhansa - choroba, w której przeciwciało monoklonalne CD1-dodatnie komórki Langerhansa (histiocyty podtypu) śródmiąższowe infiltrować oskrzeliki i pęcherzyki, w których znajdują się w kombinacji z limfocytami, komórki plazmatyczne, neutrofilów i eozynofilów . Ziarniniaka płuc X - jeden z objawów histiocytozy komórek Langerhansa, które mogą wpływać na narządy w izolacji (najczęściej - płuca, skóry, kości, przysadki mózgowej i węzłów limfatycznych) albo jedno i drugie. Ziarniniakowatość płuc X występuje samodzielnie w ponad 85% przypadków.

Charakterystyczną cechą patomorfologiczną choroby jest powstawanie swoistych ziarniniaków i ogólnoustrojowych zmian narządów i tkanek. Najczęściej ziarniniaki występują w płucach i kościach, ale dodatkowo mogą być zlokalizowane w skórze, tkankach miękkich, wątrobie, nerkach, przewodzie pokarmowym, śledzionie, węzłach chłonnych. Głównymi komórkami ziarniaka są histiocyty pochodzące ze szpiku kostnego.

Wyróżnij ostrą postać histiocytozy X (Abta-Leggerer-Sieve disease) i pierwotną postać przewlekłą (choroba Hvda-Schullera-Krischena).

Postać ostra charakteryzuje się wzrostem objętości płuc, powstawaniem cyst o średnicy do 1 cm, badanie mikroskopowe określa ziarniaki z histiocytów, eozynofilów i komórek plazmatycznych.

W przewlekłym przebiegu histiocytozy X wiele małych guzków można zobaczyć na powierzchni płuc, nakładające się na opłucny, rozdęte obrzęki przypominające torbiele, na skórze, płuca mają strukturę plastra miodu. Podczas badania mikroskopowego płuc we wczesnych stadiach wykrywa się ziarniniaki składające się z histiocytów, komórek plazmatycznych, eozynofili i limfocytów. W późniejszych, odpowiednio wcześnie uformowanych torbielach, rozszczepione byki o cienkich ściankach. Charakterystyczne jest również rozwinięcie tkanki włóknistej.

Mechanizmy patofizjologiczne mogą obejmować wzrost i proliferację komórek Langerhansa pod wpływem cytokin i czynników wzrostu wydzielanych przez pęcherzykowe makrofagi w odpowiedzi na dym papierosowy.

Objawy histiocytozy płuc X

Typowe objawy płucne histiocytozą X - duszność, kaszel, zmęczenie nieproduktywnego i / lub w klatce piersiowej, ból opłucnowy w 10-25% pacjentów rozwija nagły spontanicznej odmy opłucnowej. Około 15% pacjentów nie ma objawów, a ta ostatnia jest wykrywana przypadkowo podczas radiografii klatki piersiowej wykonywanej z innego powodu. Ból kości z uwagi na rozwój torbieli (18%), wysypka (13%) oraz wielomocz powodu moczówki prostej (5%) - najczęstszej pozapłucnej manifestacji występującego u 15% pacjentów, rzadko są objawy, które manifestują płuc histiocytozy X. Objawy histiocytozy płuc są skąpe; wyniki badania fizykalnego są zwykle prawidłowe.

Abta-Letterter-Sieve disease (ostry przebieg histiocytozy X) występuje głównie u dzieci poniżej 3 lat i ma następujące główne objawy:

• ostry początek choroby o wysokiej temperaturze ciała, dreszcze, ciężki kaszel (zwykle suchy i bolesny), duszność;
• szybkie uogólnienie procesu patologicznego z pojawieniem się klinicznych objawów uszkodzenia kości, nerek, skóry, ośrodkowego układu nerwowego (zespół oponowo-mózgowy, ciężka encefalopatia);
• prawdopodobnie rozwój ropnego zapalenia ucha.

Skutek śmiertelny jest możliwy w ciągu kilku miesięcy.

Pierwotna przewlekła formahistiocytoza X (choroba Heta-Schullera-Krystchen) występuje głównie u młodych ludzi, zwykle w wieku 15-35 lat.

Pacjenci skarżą się na takie objawy histiocytozy płuc X, jak: duszność, suchy kaszel, ogólne osłabienie. U niektórych pacjentów choroba zaczyna się od nagłego ostrego bólu w klatce piersiowej, co jest spowodowane rozwojem spontanicznej odmy opłucnowej. Być może absolutnie bezobjawowy początek choroby i tylko przypadkowe badanie fluorograficzne lub radiograficzne ujawnia zmiany w płucach. W związku z klęską szkieletowych procesu ziarniniakowe systemu mogą pojawić się bóle kości, najczęściej dotyka kości czaszki, miednicy, żeber. Zniszczenie tureckiego siodła jest również możliwe. W tym przypadku uszkodzonej powierzchni podwzgórzowo-przysadkowej, wydzielanie hormonu antydiuretycznego jest zakłócone i jest cukrzyca kliniczne insipidus - wyrażony jak suchość w ustach, pragnienie, częste oddawanie moczu obfitej, uwolnionego światła moczu o niskiej gęstości względnej (1.001-1.002 kg / l).

Podczas badania pacjentów określa się akrocyjanozę, zgrubienie paliczków końcowych w postaci "pałeczek perkusyjnych" i gwoździ w postaci "szkieł okularowych". Te objawy histiocytozy płuc są szczególnie wyraźne w przypadku długotrwałej choroby i ciężkiej niewydolności oddechowej. Wielu pacjentów ma ksantelazm (żółte plamki lipidowe na powiekach, zazwyczaj górne). Po uszkodzeniu kręgosłupa można wykryć jego skrzywienie. Po przebiciu kości czaszki, żebra, miednicy, kręgosłupa, bolesne punkty są określane. Histiocytarna infiltracja orbity powoduje u niektórych pacjentów pojawienie się egzophthalmos. Należy zauważyć, że możliwe jest jednokierunkowe egzophthalmos.

Podczas perkusji płuc ustala się zwykły czysty dźwięk płucny, z rozwojem rozedmy płuc - w pudełku, gdy pojawia się odma opłucnowa - dźwięk bębenkowy. W przypadku osłuchiwania płuc charakterystycznym objawem jest osłabienie oddychania pęcherzykowego, rzadziej zasychanie i bardzo rzadko potłuczenie w dolnych partiach. Wraz z rozwojem odmy opłucnowej nie ma oddechu w projekcji.

Zaangażowany w patologiczny proces wątrobowy, jego wzrost, nieznaczna bolesność. Możliwe jest powiększenie śledziony, węzłów chłonnych.

Uszkodzenie nerek objawia się zmniejszeniem ilości moczu, ewentualnie rozwojem ostrej niewydolności nerek.

Rozpoznanie histiocytozy płuc X

Histiocytozę X płuc można podejrzewać na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i prześwietlenia klatki piersiowej; potwierdzenie choroby wykonuje się za pomocą tomografii komputerowej o wysokiej rozdzielczości (CTWR), bronchoskopii z biopsją i płukania oskrzelowo-pęcherzykowego.

Radiografia narządów klatki piersiowej przedstawia klasyczne obustronne symetryczne nacieki ogniskowe w środkowych i górnych polach płucnych z obecnością zmian torbielowatych z normalną lub powiększoną objętością płuc. Dolne partie płuc często nie są dotknięte. Początek choroby może być podobny do POChP lub limfangioleiomiomatozy. Potwierdzenie obecności torbieli w środkowych i górnych płatach (często dziwacznych formach) i / lub ogniskowych zmianach ze zgrubieniem podczas śródmiąższu CTWR uważa się za patognomoniczne dla histiocytozy płuc X. W badaniu tej funkcji mogą nie występować nieprawidłowości lub mogą występować restrykcyjne, obturacyjne lub mieszane zmiany, w zależności od czasu trwania choroby. Często zmniejsza się zdolność dyfuzji tlenku węgla (DLC0), co zmniejsza tolerancję ćwiczeń.

Bronchoskopia i biopsja są wykonywane w przypadkach, gdy metody ray i badania funkcji płuc są nieinformacyjne. Wykrywanie komórek CDIa w płynie z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego, które stanowi więcej niż 5% całkowitej liczby komórek, ma wysoką specyficzność dla tej choroby. Badanie histologiczne materiału z biopsji odkryto proliferacji komórek Langerhansa, tworząc niewielką liczbę klastrów eozynofili (struktury wcześniej zdefiniowane jako ziarniniak kwasochłonny) w środku zespołów komórek włókien, które mają konfigurację w kształcie gwiazdy. Barwienie immunohistochemiczne jest pozytywne dla komórek CDIa, białka S-100 i antygenów HLA-DR.

[4],

Diagnostyka laboratoryjna histiocytozy płuc X

1. Ogólne badanie krwi : ostre postacie choroby charakteryzują się niedokrwistością, leukocytozą, trombocytopenią, nasilonym ESR. W przewlekłej postaci choroby nie ma istotnych zmian, ale wielu pacjentów ma wzrost OB.
2. Analizuje się ogólną analizę moczu - w ostrej postaci choroby, jak również w przypadku uszkodzenia nerek w przewlekłym przebiegu, białkomoczu, cylindrurii i mikroematuracji.
3. Biochemiczne badanie krwi: w ostrej postaci choroby pojawia się zespół biochemicznego zapalenia (wzrost poziomu seromukoidu, kwasów sialowych, a1-, a2- i y-globulin); możliwe jest zwiększenie poziomu cholesterolu, miedzi i złośliwego przebiegu choroby, zwiększa się aktywność enzymu konwertującego angiotensynę. Pokonaniu wątroby towarzyszy wzrost poziomu bilirubiny, aminotransferazy alaninowej, wraz z rozwojem ostrej niewydolności nerek - zwiększa się zawartość kreatyniny i mocznika.
4. Badania immunologiczne. Konkretne zmiany, z reguły nie. Może wystąpić wzrost poziomu immunoglobulin, krążących kompleksów immunologicznych, redukcja T-supresorów i naturalnych zabójców.
5. Badanie płynu płucnego płuca: charakteryzujące się limfocytozą i wzrostem liczby T-supresorów.

Instrumentalna diagnoza histiocytozy płuc X

• Badanie rentgenowskie płuc. Zwykle izolowane są 3 etapy radiologiczne choroby.

Pierwszy etap charakteryzuje wczesną fazę histiocytozy X. Jej głównymi przejawami są obecność dwustronnych płytkich cieni na tle intensyfikacji wzorca płucnego. Małe cienie ogniskowe odpowiadają proliferacji histiocytów i powstawaniu ziarniaków. Nie obserwuje się zwiększenia węzłów chłonnych klatki piersiowej.

Drugi etap charakteryzuje się rozwojem zwłóknienia śródmiąższowego, które objawia się drobnym oczkiem (małe oczka) układem płucnym.

Trzeci etap (ostatni etap) manifestuje się przez cystic-pęcherzowe formacje z obrazem "płuca komórkowego", wyrażanego przez manifestacje fibro-twlerotyczne.

• Powierzchowna lub otwarta biopsja płuc jest wykonywana w celu ostatecznej weryfikacji diagnozy. W biopsjach charakterystyczną cechą tej choroby jest ziarniak, składający się z proliferujących histiocytów. W 2. I 3. Etapie choroby nie wykonuje się biopsji, ponieważ zwykle nie jest możliwe wykrycie ziarniaków.
• Badanie funkcji oddychania zewnętrznego. Naruszenie funkcji wentylacji wykryto u 80-90% pacjentów. Typowy typ niewydolności oddechowej jest typowy (zmniejszenie LEL, zwiększenie objętości resztkowej płuc). Także, że niedrożność oskrzeli, ponieważ wskazuje na spadek FEV i wskaźnika Tiffno (stosunek FEV1 / VC), zmniejszenie maksymalnej objętości przestrzeni prędkości 25, 50 i 75% pojemności życiowej (ISO 25, 50, 75).
• Badanie składu gazu krwi. Spadek ciśnienia parcjalnego tlenu jest charakterystyczny.
• Fibrobronoskopia. Nie ma konkretnych i znaczących zmian w oskrzelach.
• Perfuzja scyntygrafia płucna. Charakteryzuje się gwałtownym naruszeniem mikrokrążenia, wyznacza obszary o znacznie zmniejszonym przepływie krwi.
• Tomografia komputerowa płuc. Wyznacza się cienkopowierzchniowe torbiele cystic o różnych rozmiarach. Znajdują się we wszystkich częściach płuc.
• EKG. Wraz z rozwojem rozedmy można obserwować odchylenie osi elektrycznej serca w prawo, obrót serca wokół osi wzdłużnej w kierunku zgodnym z ruchem wskazówek zegara (głębokie zęby S w praktycznie wszystkich liniach klatki piersiowej).

Kryteria diagnostyczne histiocytozy płuc X

Można rozważyć główne kryteria diagnostyczne pierwotnej przewlekłej postaci histiocytozy X:

• nawracająca odma opłucnowa;
• restrykcyjne i obturacyjne zaburzenia wentylacji;
• możliwość ogólnoustrojowego uszkodzenia narządów i tkanek;
• tworzenie się "płuca komórkowego" (ujawnia się roentgenologicznie);
• wykrycie ziarniaka histiocytarnego w próbkach biopsyjnych tkanki płucnej.

[5]

Leczenie histiocytozy płuc X

Głównym elementem leczenia jest zaprzestanie palenia, co prowadzi do ustąpienia objawów choroby u około jednej trzeciej pacjentów. Podobnie jak w przypadku innych IBLARB, empiryczne stosowanie glukokortykoidów i leków cytotoksycznych jest częstą praktyką, nawet biorąc pod uwagę, że ich skuteczność nie została udowodniona. Przeszczep płuca jest metodą z wyboru u bezpiecznych pacjentów z rosnącą niewydolnością oddechową, ale choroba może nawrócić w przeszczepie, jeśli pacjent nadal pali.

Spontaniczne zanikanie objawów występuje u niektórych pacjentów z minimalnymi objawami choroby; pięcioletni wskaźnik przeżycia - około 75%, mediana przeżycia pacjentów - 12 lat. Jednakże, u niektórych pacjentów rozwijają powolny postęp choroby, na którą klinicznie istotnych czynników prognostycznych obejmują czas trwania palenia, elementy wiek, obecność uszkodzenia wielu narządów, uporczywe objawy histiocytoza X płuc, wskazując uogólnienie procesu wielu torbieli na piersi badania rentgenowskiego zmniejszenie DL, niski stosunek FEV / FVC (<66%), wysoki stosunek objętości szczątkowej (00) do całkowitej pojemności płuc (> 33%) i długoterminowy erapii glikokortykosteroidy. Przyczyną śmierci jest niewydolność oddechowa lub rozwój nowotworów złośliwych. Zwiększone ryzyko raka płuc jest spowodowane paleniem.