Insulinoma - diagnoza

Diagnostyka insulinoma opiera się na badaniu pacjenta i wywiadzie. Na podstawie wywiadu można określić czas ataku, jego związek z przyjmowaniem pokarmów. Rozwój hipoglikemii w godzinach porannych, a także przy pomijaniu posiłków, przy stresie fizycznym i psychicznym u kobiet w przeddzień miesiączki przemawia za insulinoma. Jednym ze stałych objawów charakterystycznych dla niego jest uczucie głodu, chociaż to ostatnie jest dalekie od obowiązkowego objawu choroby. Również powszechne wyobrażenie o wzmożonym apetycie u tych pacjentów nie jest prawdziwe. Powstaje ono z tego powodu, że sami pacjenci zwykle odkrywają szybki i wyraźny efekt spożywania pokarmu, który zapobiega lub zatrzymuje dopiero rozpoczynający się atak. To sprawia, że noszą ze sobą mąkę i słodycze jako „lekarstwo”, chociaż nie odczuwają specjalnej potrzeby jedzenia jako takiego. Metody badania fizykalnego nie odgrywają szczególnej roli w diagnostyce insulinoma ze względu na niewielkie rozmiary nowotworów.

Ważne miejsce wśród metod diagnostyki funkcjonalnej tego typu nowotworów słusznie zajmują różne testy. Nie straciła na znaczeniu klasyczna triada Wipple'a, którą można określić w warunkach klinicznych, przeprowadzając test głodówki. W 1938 roku Wipple postulował, że jeśli u pacjenta występują ataki hipoglikemii na czczo, a poziom cukru we krwi spada poniżej 50 mg% (2,7 mmol/l), a sam atak zostaje zatrzymany przez dożylne podanie glukozy, to u takiego pacjenta należy spodziewać się guza wydzielającego insulinę. Rzeczywiście, u zdrowej osoby nocne i dłuższe posty umiarkowanie obniżają poziom glikemii i, co jest szczególnie charakterystyczne, znacznie obniżają zawartość insuliny we krwi. Tego ostatniego praktycznie można nie wykryć. Gdy mamy do czynienia z guzem stale produkującym nadmierną ilość insuliny, której wydzielanie nie podlega fizjologicznym mechanizmom regulacyjnym, to w warunkach głodówki powstają przesłanki do rozwoju hipoglikemii, ponieważ nie dochodzi do pobierania glukozy z jelit, a glikogenoliza wątrobowa jest blokowana przez insulinę guza. Atak hipoglikemii ze spadkiem poziomu glukozy poniżej 2,7 mmol/l u większości pacjentów występuje 12-16 godzin po rozpoczęciu postu. Jednocześnie u niektórych pacjentów okres przed wystąpieniem objawów hipoglikemii trwa od kilku godzin do kilku dni. W bardzo rzadkich przypadkach test głodówki nie potwierdza obecności triady Wipple'a, pomimo morfologicznie zweryfikowanego guza trzustki. Test głodówki można wykonać za pomocą biostatora. Tak więc, aby utrzymać poziom glikemii co najmniej do 4,4 mmol/l, zużycie glukozy u osób zdrowych nie będzie większe niż 0,59 mg/(kg-min), podczas gdy u pacjentów z insulinomą nie będzie mniejsze niż 1,58 mg/(kg-min). Jednak ocena kliniczna takiego testu jest niemożliwa.

Ze względu na bezpośredni wpływ hipoglikemii na ośrodkowy układ nerwowy, EEG jest bardzo interesujące. Nie ma wartości diagnostycznej w okresie międzynapadowym. Metoda ta jest szczególnie ważna w przypadku ostrej hipoglikemii. W początkowych stadiach rytm alfa EEG staje się częstszy i zwiększa amplitudę, a w miarę rozwoju ataku, w okresie oszołomienia, fale rytmu alfa stają się wolniejsze i stłumione, a pojawiają się wolne fale A, wskazujące na obniżenie poziomu świadomości. Po wstrzyknięciu pacjentowi roztworu glukozy dożylnie można zaobserwować szybkie przywrócenie rytmu alfa. Wskazane jest użycie elektroencefalogramu podczas wykonywania testu na czczo, ponieważ fale A można rejestrować nawet przy braku oczywistych objawów klinicznych hipoglikemii, co pomaga uniknąć jej ciężkich objawów. Od 1961 roku do praktyki klinicznej wprowadzono test z tolbutamidem (rastinonem) w celu różnicowania insulinoma. Ten ostatni, podawany dożylnie pacjentom z funkcjonującymi nowotworami komórek beta, obniża poziom glikemii o ponad 50% po 20-30 minutach, natomiast u pacjentów z hipoglikemią innej genezy - o mniej niż 50%. Podczas całego testu (1,5 godziny) poziom glukozy należy rejestrować co 15 minut. Test wygodnie przeprowadza się pod kontrolą EEG w celu wczesnego wykrywania objawów hipoglikemii w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeśli te ostatnie występują, test przerywa się dożylnym wlewem roztworu glukozy. Innym stymulującym testem w diagnostyce insulinoma jest test z L-leucyną, którą podaje się doustnie w dawce 0,2 g na 1 kg masy ciała pacjenta. Maksymalny efekt występuje po 30-45 minutach. Test ocenia się i technicznie przeprowadza podobnie jak obciążenie rastinonem. Oba testy są przeciwwskazane u pacjentów z początkowym poziomem glikemii poniżej 2,3 mmol/l.

Diagnozę insulinoma ustala się na podstawie innych badań, np. z glukozą, glukagonem, argininą, kortyzolem, adrenaliną, glukonianem wapnia, ale są one mniej specyficzne.

Wśród parametrów laboratoryjnych w przypadku podejrzenia insulinoma szczególne miejsce zajmuje badanie immunoreaktywnej insuliny (PRI). Jak pokazała praktyka, nie wszystkie przypadki z potwierdzonym insulinoma mają podwyższone wartości. Co więcej, oprócz jej prawidłowych poziomów, występują również obniżone. Dalsze badania tego zagadnienia wykazały, że bardziej wartościowe jest wydzielanie proinsuliny i peptydu C, a wartości immunoreaktywnej insuliny (IRI) są zwykle oceniane równocześnie z poziomem glikemii. Podjęto próbę połączenia tych dwóch parametrów za pomocą stosunku insuliny do glukozy. U osób zdrowych jest on zawsze poniżej 0,4, podczas gdy u większości pacjentów z insulinomą jest wyższy i często osiąga 1. Obecnie dużą wagę przywiązuje się do testu supresji peptydu C. W ciągu godziny pacjentowi podaje się dożylnie insulinę w dawce 0,1 U/kg. Jeśli poziom peptydu C spadnie o mniej niż 50%, można założyć obecność guza wydzielającego insulinę. Jeszcze niedawno jego istnienie można było udowodnić tylko podczas operacji poprzez dokładne badanie i palpację trzustki. Jednak zdecydowana większość tych nowotworów nie przekracza 0,5-2 cm średnicy, więc u 20% pacjentów guza nie można wykryć podczas pierwszej, a czasami drugiej i trzeciej operacji - formy ukryte. Złośliwe insulinomy stanowią 10-15%, z czego jedna trzecia daje przerzuty. U 4-14% pacjentów insulinomy są mnogie, około 2% nowotworów znajduje się poza trzustką - dystopia. Niemożność wstępnego osądu zakresu interwencji chirurgicznej w każdym konkretnym przypadku zmusza chirurga do gotowości do wykonania wszystkiego, od stosunkowo prostej enukleacji łatwo wykrywalnego gruczolaka po całkowitą pankreatektomię. W celu miejscowej diagnostyki insulinomów obecnie stosuje się trzy główne metody: angiografię, cewnikowanie układu wrotnego i tomografię komputerową trzustki.

Diagnostyka angiograficzna insulinoma opiera się na hiperwaskularyzacji tych nowotworów i ich przerzutów. Faza tętnicza guza jest reprezentowana przez obecność przerośniętej tętnicy zasilającej guz i delikatną sieć naczyń w okolicy zmiany. Faza włośniczkowa charakteryzuje się miejscowym gromadzeniem się środka kontrastowego (objaw plamki guza) w okolicy nowotworu. Faza żylna objawia się obecnością żyły odprowadzającej guz. Objawy fazy włośniczkowej są wykrywane częściej niż inne. Pozytywny wynik metody angiograficznej wynosi 60-90%. Największe trudności pojawiają się przy wykrywaniu guzów o średnicy do 1 cm i przy lokalizowaniu nowotworów w głowie trzustki.

Trudności w lokalizacji insulinomów za pomocą tomografii komputerowej wynikają z ich niewielkich rozmiarów. Takie guzy, zlokalizowane w grubości trzustki, nie zmieniają jej konfiguracji i nie różnią się od normalnej tkanki gruczołu pod względem współczynnika absorpcji promieni rentgenowskich, co czyni je ujemnymi. Niezawodność metody wynosi 50-60%. Ostatnio zaproponowano metodę cewnikowania układu wrotnego w celu określenia poziomu IRI w żyłach różnych części trzustki. Jego maksymalna wartość może być wykorzystana do oceny lokalizacji czynnego nowotworu. Ze względu na trudności techniczne, metoda ta jest zwykle stosowana, gdy wyniki badań uzyskane podczas dwóch poprzednich są ujemne.

Echografia w diagnostyce insulinoma nie znalazła szerokiego zastosowania ze względu na nadmierną masę ciała pacjentów, gdyż tkanka tłuszczowa stanowi istotną przeszkodę dla fali ultradźwiękowej. Niemniej jednak metoda ta może być przydatna w śródoperacyjnej lokalizacji nowotworów.

Ostatecznie diagnostyka miejscowa z zastosowaniem nowoczesnych metod badawczych u 80-95% chorych z insulinomami pozwala na ustalenie lokalizacji, wielkości, częstości występowania oraz złośliwości (przerzutów) procesu nowotworowego jeszcze przed zabiegiem operacyjnym.

Diagnostykę różnicową insulinoma przeprowadza się w przypadku guzów innych niż trzustkowe, nesidioblastozy i sztucznie wywołanej hipoglikemii.

Guzy nietrzustkowe z hipoglikemią różnią się rozmiarem. Większość z nich ma masę ponad 2000 g, a stosunkowo mniejsza liczba - nie większą niż 1000 g. Obraz kliniczny i charakter glikemii w tych przypadkach są niemal identyczne z obrazem klinicznym u pacjentów z insulinomą. Najczęściej rozwijają się guzy wątroby - zespół Nadlera-Wolfa-Eliota, guzy kory nadnerczy - zespół Andersona i różne mezenchymy - zespół Doege'a-Pettera. Nowotwory tej wielkości są łatwo wykrywalne metodami badania fizykalnego lub konwencjonalnymi zdjęciami rentgenowskimi.

Szczególne miejsce w diagnostyce różnicowej insulinoma zajmuje hipoglikemia u dzieci spowodowana całkowitą transformacją nabłonka przewodowego trzustki w komórki B. Zjawisko to nazywa się nesidioblastozą. Tę ostatnią można określić jedynie morfologicznie. Klinicznie objawia się ciężką, trudną do skorygowania hipoglikemią, która zmusza do podjęcia pilnych działań w celu zmniejszenia masy tkanki trzustkowej. Ogólnie przyjęta objętość zabiegu wynosi 80-95% resekcji gruczołu.

Duże trudności w diagnozowaniu insulinoma mogą pojawić się, gdy pacjenci potajemnie stosują preparaty insuliny egzogennej. Należy o tym pamiętać podczas badania pracowników służby zdrowia. Motywy sztucznie wywołanej hipoglikemii w większości przypadków pozostają niejasne nawet po konsultacji z psychiatrą. Głównym dowodem stosowania insuliny egzogennej jest obecność przeciwciał insulinowych we krwi pacjenta, a także niska zawartość peptydu C przy wysokim poziomie całkowitego IRI. Endogenna sekrecja insuliny i peptydu C zawsze odbywa się w stosunkach ekwimolarnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]