Odra

Odra jest wysoce zaraźliwą infekcją wirusową, która występuje częściej u dzieci. Charakteryzuje się gorączką, kaszlem, nieżytem nosa, zapaleniem spojówek, enantemą (plamy Koplika) na błonie śluzowej policzków lub warg oraz wysypką plamisto-grudkową, która rozprzestrzenia się od góry do dołu. Diagnoza jest dokonywana na podstawie kliniki. Leczenie objawowe. Istnieje skuteczna szczepionka przeciwko odrze.

 
Odra jest szeroko rozpowszechniona na świecie, około 30–40 milionów przypadków rocznie, a około 800 000 dzieci umiera na odrę. W USA liczba przypadków jest znacznie mniejsza, ponieważ szczepienia są przeprowadzane rocznie rejestruje się około 100-300 przypadków.

Kody ICD-10

• Q05 Odra
  • Q05.0. Odra, powikłana zapaleniem mózgu.
  • Q05.1. Odra powikłana zapaleniem opon mózgowych.
  • Q05.2. Odra powikłana zapaleniem płuc.
  • Q05.3. Odra powikłana zapaleniem ucha.
  • Q05.4. Odra z powikłaniami jelitowymi.
  • Q05.8. Odra z innymi powikłaniami (zapalenie rogówki).
  • Q05.9. Odra bez komplikacji.

[1], [2]

Epidemiologia odry

Chora osoba jest źródłem patogenu i jednocześnie jej rezerwuarem. Wskaźnik zaraźliwości wynosi 95-96%.

Pacjenci są zakaźni w ciągu 1-2 dni przed pojawieniem się pierwszych objawów odry i do końca 4 dni od wystąpienia wysypki. Wraz z rozwojem powikłań w postaci zapalenia płuc zwiększa się czas izolacji wirusa. Droga przenoszenia odry jest w powietrzu. Infekcja jest możliwa nawet przy krótkotrwałym kontakcie. Ze źródła wirus z przepływami powietrza przez kanały wentylacyjne może rozprzestrzeniać się do innych pomieszczeń. Osoby, które nie mają odry i nie są szczepione przeciwko niej. Pozostają bardzo podatne na patogen przez całe życie i mogą zachorować w każdym wieku. Przed wprowadzeniem szczepionki przeciwko odrze 95% dzieci miało odrę przed ukończeniem 16 lat. W ostatnich latach dzieci w wieku poniżej 6 lat cierpią na odrę. Najwyższą śmiertelność zaobserwowano u dzieci z pierwszych 2 lat życia i dorosłych. Wiele przypadków odnotowuje się wśród dzieci w wieku szkolnym, młodzieży, poborowych, studentów itp. Jest to związane ze znacznym obniżeniem odporności 10–15 lat po szczepieniu. Ogniska odry są również możliwe wśród zaszczepionych (67-70% wszystkich ognisk).

Odra jest powszechna; w warunkach naturalnych tylko ludzie są chorzy, w eksperymencie możliwe zakażenie naczelnych. Przed szczepieniem ogniska odry rejestrowano co 2 lata. Po wprowadzeniu masowych szczepień i ponownych szczepień okresy dobrostanu epidemiologicznego stały się dłuższe (8-9 lat). Odrę charakteryzuje sezonowość zimowa i wiosenna zachorowalności, a odra jest ostatnią chorą.

Do tej pory w wielu krajach odra jest na pierwszym miejscu w ogólnej chorobowości zakaźnej populacji. Według WHO każdego roku na świecie występuje do 30 milionów przypadków odry, z czego ponad 500 000 jest śmiertelnych.

Po wystąpieniu naturalnej infekcji odrą utrzymuje się trwała odporność.

Powtarzające się choroby występują rzadko. Odporność po szczepieniu jest bardziej krótkoterminowa (10 lat po szczepieniu, tylko 36% zaszczepionych ma miana przeciwciał ochronnych).

[3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Co powoduje odrę?

Odrę wywołuje paramyksowirusem. Jest to wysoce zaraźliwa infekcja przenoszona przez kropelki powietrza przez sekrety z nosa, gardła, jamy ustnej podczas prodromu i we wczesnym okresie wysypki. Najbardziej zakaźny okres trwa kilka dni przed wysypką i kilka dni po pojawieniu się wysypki. Odra nie jest zaraźliwa, gdy pojawia się wysypka.

Noworodki, których matki cierpią na odrę, otrzymują przeciwciała transplantalne, które zapewniają odporność na pierwszy rok życia. Odroczone zakażenie zapewnia dożywotnią odporność. W USA większość przypadków odry jest importowana przez emigrantów.

Patogeneza

Bramą wejściową zakażenia jest błona śluzowa górnych dróg oddechowych. Wirus mnoży się w komórkach nabłonkowych, w szczególności w nabłonku dróg oddechowych. Mikroskopia elektronowa materiału pobranego z plam Filatov-Belsky-Koplik i zmiany skórne ujawniają nagromadzenie wirusa. Od ostatnich dni inkubacji wirus można wyizolować z krwi w ciągu 1-2 dni po pojawieniu się wysypki. Czynnik przyczynowy rozprzestrzenia się hematogenicznie w całym ciele, utrwalony w narządach układu siateczkowo-śródbłonkowego, gdzie się mnoży i gromadzi. Pod koniec okresu inkubacji obserwuje się drugą, bardziej intensywną falę wiremii. Patogen ma wyraźne działanie nabłonkowe i wpływa na skórę, spojówkę, błony śluzowe dróg oddechowych, jamę ustną (plamy Filatov-Belsky-Koplik) i jelita. Wirus odry można również znaleźć w błonie śluzowej tchawicy, oskrzeli, czasem w moczu.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Objawy odry

Okres inkubacji choroby wynosi 10-14 dni, po czym rozpoczyna się okres prodromalny, który charakteryzuje się gorączką, objawami nieżytowymi, suchym kaszlem i starczym zapaleniem spojówek. Patognomoniczne plamki Koplika, które pojawiają się w 2-4 dniu choroby, zwykle na błonie śluzowej policzka naprzeciwko pierwszego i drugiego górnego trzonowca. Wyglądają jak białe ziarna otoczone czerwoną otoczką. Mogą się rozprzestrzeniać, zmieniając się we wspólny rumień na całej powierzchni błony śluzowej policzka. Czasami rozprzestrzenia się na gardło.

Oddzielne objawów odry obserwuje się od drugiej połowy okresu inkubacji (utrata masy ciała, obrzęk dolnej powieki, przekrwienie spojówek, podgorączka wieczorem, kaszel, katar).

Wysypka pojawia się w 3-5 dniu po wystąpieniu pierwszych objawów i 1-2 dni po pojawieniu się plam Koplik. Wysypka podobna do plamki pojawia się najpierw na twarzy, a następnie opada na boki szyi, nabierając charakteru plamisto-grudkowego. Po 24-48 godzinach wysypka rozprzestrzenia się na tułów i kończyny, w tym dłonie i podeszwy, stopniowo zanikając na twarzy. W ciężkich przypadkach może wystąpić wysypka wybroczynowa i wybroczyny.

W czasie choroby temperatura osiąga 40 ° C, pojawia się obrzęk okołooczodołowy, zapalenie spojówek, światłowstręt, suchy kaszel, obfita wysypka, prostracja i lekkie swędzenie. Częste objawy i objawy korelują z wysypkami i okresem zakaźności. Do 3-5 dnia temperatura spada, stan zdrowia pacjenta poprawia się, wysypka zaczyna szybko zanikać, pozostawiając brązowobrązową pigmentację, po której następuje peeling.

U pacjentów z obniżoną odpornością może rozwinąć się ciężkie zapalenie płuc i może nie wystąpić wysypka.

Nietypowe odry można zaobserwować u pacjentów, którzy wcześniej zostali zaszczepieni szczepionką zawierającą zabity wirus odry, który nie był stosowany od 1968 roku. Starsze szczepionki mogą zmienić przebieg choroby. Nietypowa odra może rozpocząć się nagle, z wysoką gorączką, prostracją, bólem głowy, kaszlem, bólem brzucha. Wysypka może pojawić się po 1-2 dniach, często zaczynając od kończyn, może być plamkowo-grudkowa, pęcherzykowa, pokrzywkowa lub krwotoczna. Może rozwinąć się obrzęk dłoni i stóp. Często występują zapalenie płuc i limfadenopatia, które mogą utrzymywać się przez długi czas; zmiany na radiogramach mogą pozostać przez tygodnie i miesiące. Mogą pojawić się objawy hipoksemii.

Nadkażenie bakteryjne charakteryzuje się zapaleniem płuc, zapaleniem ucha środkowego i innymi zmianami. Odra hamuje opóźnioną nadwrażliwość, która pogarsza przebieg aktywnej gruźlicy, przejściowo wyrównuje reakcje skórne na tuberkulinę i histoplazminę. Powikłania bakteryjne można podejrzewać dzięki obecności objawów ogniskowych lub nawrotowi gorączki, leukocytozie, prostracji.

Po ustąpieniu zakażenia może wystąpić ostra plamica małopłytkowa, co prowadzi do rozwoju krwawienia, które czasami może być ciężkie.

Zapalenie mózgu rozwija się w 1 / 1000-2000 przypadków, zwykle 2-7 dni po wystąpieniu wysypki, często zaczynając od wysokiej gorączki, bólu głowy, drgawek i śpiączki. W płynie mózgowo-rdzeniowym liczba limfocytów wynosi 50-500 / μl, umiarkowanie podwyższone białko, ale może być normą. Zapalenie mózgu może ustąpić na 1 tydzień, ale może trwać dłużej, powodując śmierć.

[29], [30], [31]

Diagnoza odry

W warunkach niskiej częstości Diagnoza odry jest złożona i obejmuje ocenę sytuacji epidemicznej w środowisku pacjenta, obserwację kliniczną w dynamice i badanie serologiczne.

Typową odrę można podejrzewać u pacjenta z objawami kataru, zapalenia spojówek, światłowstrętu i kaszlu, jeśli miał on kontakt z pacjentem, ale zazwyczaj podejrzenie jest podejrzane po wystąpieniu wysypki. Diagnoza jest zwykle kliniczna, oparta na wykryciu plam Koplik lub wysypki. Całkowita liczba krwinek nie jest obowiązkowa, ale jeśli zostanie wykonana, można wykryć leukopenię ze względną limfocytozą. Diagnostyka laboratoryjna odry jest niezbędna do kontrolowania epidemii i jest rzadko wykonywana. Wszystko sprowadza się do wykrycia klasy przeciwciał IgM w surowicy lub komórkach epitalnych w płukaniach nosowo-gardłowych i cewkowych (w moczu) barwionych immunofluorescencją przy użyciu analizy PCR wymazów z gardła lub próbek moczu lub hodowli. Zwiększone poziomy IgG w sparowanych surowicach są dokładną, ale późną metodą diagnostyczną. Rozpoznanie różnicowe odry przeprowadza się za pomocą różyczki, gorączki szkarłatnej, wysypek leczniczych (na przykład podczas przyjmowania sulfonamidów i fenobarbitalu), choroby posurowiczej, różyczki noworodkowej, mononukleozy zakaźnej, rumienia zakaźnego i zakażenia wirusem ECHO coxsa. Nietypowa odra z powodu zmienności objawów może symulować większą liczbę chorób. Objawy różnicy od typowej odry obejmują brak wyraźnej prodromy, brak gorączki lub lekkiej gorączki, wzrost (zwykle łagodny) węzłów chłonnych przyusznych i potylicznych oraz krótki przebieg. Wysypka narkotykowa często przypomina wysypkę odry, ale nie ma prodromu, nie ma zawrotów głowy wysypki z góry na dół, kaszlu i odpowiedniej historii epidemiologicznej. Różyczka neonatalna rzadko u dzieci powyżej 3 lat; podczas gdy na początku choroby występuje wysoka temperatura, brak plam Koplik i złe samopoczucie, wysypka pojawia się w tym samym czasie.

[32], [33], [34], [35], [36]

Leczenie odry

Śmiertelność w Stanach Zjednoczonych wynosi około 2/1000, ale w krajach rozwijających się jest wyższa, co predysponuje do niedoborów żywieniowych i niedoboru witaminy A. W populacjach wysokiego ryzyka zalecana jest dodatkowa podaż witaminy A.

Podejrzenia odry należy niezwłocznie zgłaszać lokalnym lub stanowym władzom zdrowia, nie czekając na potwierdzenie laboratoryjne.

Leczenie odry jest objawowe, nawet w przypadku zapalenia mózgu. Przepisywanie witaminy zmniejsza zachorowalność i śmiertelność u dzieci z niskim odżywianiem, ale w innych nie jest to konieczne. Dla dzieci w wieku powyżej 1 roku z upośledzeniem wzroku z powodu niedoboru witaminy A, 200 000 IU jest przepisywane doustnie codziennie przez 2 dni i powtarzane po 4 tygodniach. Dzieci mieszkające w regionach z niedoborem witaminy A otrzymują je raz w pojedynczej dawce 200 000 IU. Dzieci w wieku 4-6 miesięcy przepisały pojedynczą dawkę 100 000 ME.

[37], [38], [39], [40]

Jak zapobiegać odrze?

Odrze można zapobiegać za pomocą szczepionki przeciwko odrze. Nowoczesne szczepionki przeciw odrze mają skuteczność profilaktyczną 95-98%.

W większości krajów rozwiniętych dzieciom przepisuje się żywą atenuowaną szczepionkę. Pierwsza dawka jest zalecana w wieku 12-15 miesięcy, ale podczas wybuchu odry może być również podawana przez 6 miesięcy. Zalecane są 2 dawki. Dzieci zaszczepione w wieku poniżej 1 roku będą potrzebowały kolejnego podwójnego szczepienia w drugim roku życia. Szczepienie zapewnia długotrwałą odporność i zmniejszyło częstość występowania odry w Stanach Zjednoczonych o 99%. Szczepionka powoduje choroby płuc lub postacie niepozorne. Gorączka powyżej 38 ° C w ciągu 5-12 dni po szczepieniu występuje u mniej niż 5% zaszczepionych, a następnie wysypka. Reakcje z centralnego układu nerwowego są niezwykle rzadkie; szczepionka nie powoduje autyzmu.

Nowoczesny kalendarz szczepień krajowych szczepionek:

• Sucha żywa kultura szczepionki przeciwko odrze (Rosja).
• Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
• Ruvax żywa szczepionka przeciw odrze (Francja).
• MMR-II żywa szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce (Holandia).
• Priorix żywa szczepionka przeciw odrze, śwince i różyczce (Belgia).

Mikrokapsułkowana żywa szczepionka przeciw odrze jest obecnie poddawana badaniom przedklinicznym, a szczepionka przeciwko odrze DNA jest obecnie badana.

Przeciwwskazaniami do szczepienia przeciwko odrze są: nowotwory ogólnoustrojowe (białaczka, chłoniak), niedobory odporności, leczenie lekami immunosupresyjnymi, takimi jak glukokortykoidy, środki alkilujące, antymetabolity, radioterapia. Zakażenie HIV jest przeciwwskazane tylko wtedy, gdy występuje wyraźna immunosupresja (etap 3 dla CDC z CD4 mniej niż 15%). W przeciwnym razie ryzyko złapania dzikiego szczepu przeważa nad ryzykiem zachorowania na żywą szczepionkę. Szczepienie powinno być przeprowadzone u kobiet w ciąży, gorączek, pacjentów z aktywną nieleczoną gruźlicą lub jeśli stosowane przeciwciała (pełna krew, osocze lub inne immunoglobuliny). Czas trwania opóźnienia zależy od rodzaju i dawki immunoglobuliny, ale może wynosić do 11 miesięcy.

Podatne na odrę dzieci i dorośli w przypadku kontaktu z pacjentem bez przeciwwskazań są szczepieni żywą szczepionką przeciwko odrze, ale nie później niż 72 godziny po domniemanym kontakcie. Przy dłuższym okresie od czasu rzekomej infekcji, a także osłabienia osób lub posiadania przeciwwskazań do podania żywej szczepionki przeciwko odrze, pokazano normalną ludzką immunoglobulinę. Immunoglobulina podawana domięśniowo w pierwszych 6 dniach po zakażeniu chroni przed odrą lub ułatwia jej przebieg.

Metodą nieswoistej profilaktyki jest wczesna izolacja pacjenta, aby zapobiec dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby. Pacjenci są izolowani przez 7 dni, z rozwojem powikłań - 17 dni od początku choroby.

Dzieci, które nie zostały zaszczepione i nie zachorowały, które miały kontakt z chorymi na odrę, nie mogą przebywać w placówkach dziecięcych przez 17 dni od momentu kontaktu, i które otrzymały profilaktycznie immunoglobulinę - 21 dni. Pierwsze 7 dni od rozpoczęcia kontaktu z dziećmi nie podlega separacji.

W nagłych wypadkach możliwe jest zapobieganie odrze, jeśli zostanie ona podana w ciągu 3 dni po kontakcie z odrą. Jeśli szczepienie jest opóźnione, immunoglobulinę w surowicy podaje się natychmiast w dawce 0,25 ml / kg domięśniowo (maksymalna dawka 15 ml), a następnie szczepi się 5-6 miesięcy później bez przeciwwskazań. Po kontakcie z chorym pacjentem z niedoborem odporności, który jest przeciwwskazany w szczepieniu, immunoglobulinę w surowicy podaje się domięśniowo w dawce 0,5 ml / kg (maksymalnie 15 ml). Immunoglobulin nie należy podawać jednocześnie ze szczepionką.

[41], [42], [43]

Jakie jest rokowanie na odrę?

Odra ma korzystne rokowanie w przypadku niepowikłanego przebiegu choroby. Wraz z rozwojem gigantycznego zapalenia płuc, zapalenia mózgu, nieodpowiedniego późnego leczenia, śmierć jest możliwa. W przypadku rozwoju podostrego stwardniającego zapalenia mózgu, odra we wszystkich przypadkach ma niekorzystny wynik.

[44], [45], [46], [47], [48], [49]