Odra

Odra jest wysoce zaraźliwą infekcją wirusową, najczęściej występującą u dzieci. Charakteryzuje się gorączką, kaszlem, nieżytem nosa, zapaleniem spojówek, enanthem (plamki Koplika) na błonie śluzowej policzków lub warg oraz wysypką plamisto-grudkową rozprzestrzeniającą się od góry do dołu. Diagnoza jest kliniczna. Leczenie jest objawowe. Istnieje skuteczna szczepionka przeciwko odrze.

Odra jest szeroko rozpowszechniona na całym świecie, co roku zgłaszanych jest 30-40 milionów przypadków, a około 800 000 dzieci umiera z powodu odry. W Stanach Zjednoczonych liczba przypadków jest znacznie niższa ze względu na szczepienia; co roku zgłaszanych jest około 100-300 przypadków.

Kody ICD-10

• B05. Odra.
  • B05.0. Odra powikłana zapaleniem mózgu.
  • B05.1. Odra powikłana zapaleniem opon mózgowych.
  • B05.2. Odra powikłana zapaleniem płuc.
  • B05.3. Odra powikłana zapaleniem ucha.
  • B05.4. Odra z powikłaniami jelitowymi.
  • B05.8. Odra z innymi powikłaniami (zapalenie rogówki).
  • B05.9. Odra bez powikłań.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia odry

Osoba chora jest źródłem patogenu i jednocześnie jego rezerwuarem. Wskaźnik zaraźliwości wynosi 95-96%.

Chorzy są zakaźni przez 1-2 dni przed pojawieniem się pierwszych objawów odry i do końca 4 dnia od momentu pojawienia się wysypki. W przypadku wystąpienia powikłań, takich jak zapalenie płuc, okres wydalania wirusa wydłuża się. Odra przenoszona jest drogą kropelkową. Zakażenie jest możliwe nawet przy krótkotrwałym kontakcie. Ze źródła wirus może rozprzestrzeniać się do innych pomieszczeń za pomocą prądów powietrza przez przewody wentylacyjne. Osoby, które nie chorowały na odrę i nie zostały przeciwko niej zaszczepione, pozostają bardzo podatne na patogen przez całe życie i mogą zachorować w każdym wieku. Przed wprowadzeniem szczepień przeciwko odrze 95% dzieci chorowało na odrę przed ukończeniem 16 roku życia. W ostatnich latach odra dotykała głównie dzieci poniżej 6 roku życia. Najwyższą śmiertelność odnotowuje się u dzieci w pierwszych 2 latach życia i u dorosłych. Dużą liczbę przypadków odnotowano wśród dzieci w wieku szkolnym, nastolatków, poborowych, studentów itp. Wynika to ze znacznego spadku odporności 10-15 lat po szczepieniu. Wybuchy epidemii odry są również możliwe wśród osób zaszczepionych (67-70% wszystkich wybuchów).

Odra jest chorobą szeroko rozpowszechnioną; w warunkach naturalnych chorują tylko ludzie, w eksperymentach możliwe jest zakażenie naczelnych. Przed wprowadzeniem szczepień ogniska odry rejestrowano co 2 lata. Po wprowadzeniu masowych szczepień i rewakcynacji okresy dobrostanu epidemiologicznego stały się dłuższe (8-9 lat). Odra charakteryzuje się zimowo-wiosenną sezonowością zachorowań, najmniej zachorowań na odrę jest jesienią.

Odra nadal zajmuje pierwsze miejsce w ogólnej zachorowalności zakaźnej populacji w wielu krajach. Według WHO, na świecie co roku rejestruje się do 30 milionów przypadków odry, z czego ponad 500 000 kończy się zgonem.

Po naturalnym zakażeniu odrą utrzymuje się silna odporność.

Powtarzające się choroby są rzadkie. Odporność po szczepieniach jest krótsza (10 lat po szczepieniu, tylko 36% zaszczepionych zachowuje ochronne miana przeciwciał).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co powoduje odrę?

Odrę wywołuje paramyksowirus. Jest to wysoce zaraźliwa infekcja, która rozprzestrzenia się drogą powietrzną poprzez wydzieliny z nosa, gardła i ust w okresie prodromalnym i wczesnym wysypki. Najbardziej zaraźliwy okres trwa kilka dni przed pojawieniem się wysypki i kilka dni po jej pojawieniu się. Odra nie jest zaraźliwa, gdy wysypka złuszcza się.

Noworodki, których matki chorowały na odrę, otrzymują ochronne przeciwciała przezłożyskowo, które zapewniają odporność w pierwszym roku życia. Zakażenie zapewnia odporność na całe życie. W Stanach Zjednoczonych większość przypadków odry jest importowana przez imigrantów.

Patogeneza

Punktem wejścia zakażenia jest błona śluzowa górnych dróg oddechowych. Wirus namnaża się w komórkach nabłonkowych, szczególnie w nabłonku dróg oddechowych. Mikroskopia elektronowa materiału pobranego z plam Filatowa-Belskiego-Koplika i wysypek skórnych ujawnia skupiska wirusa. Od ostatnich dni inkubacji przez 1-2 dni po pojawieniu się wysypki wirus można wyizolować z krwi. Patogen rozprzestrzenia się krwiopochodnie w całym organizmie, utrwala się w narządach układu siateczkowo-śródbłonkowego, gdzie się namnaża i kumuluje. Pod koniec okresu inkubacji obserwuje się drugą, intensywniejszą falę wiremii. Patogen ma wyraźny epiteliotropizm i atakuje skórę, spojówki, błony śluzowe dróg oddechowych, jamę ustną (plamki Filatowa-Belskiego-Koplika) i jelita. Wirus odry można znaleźć również w błonie śluzowej tchawicy, oskrzeli, a czasami w moczu.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Objawy odry

Okres inkubacji choroby wynosi 10-14 dni, po czym rozpoczyna się okres prodromalny, który charakteryzuje się gorączką, objawami kataru, suchym kaszlem i zapaleniem spojówek tarczkowych. Patognomoniczne są plamy Koplika, które pojawiają się w 2-4 dniu choroby, zwykle na błonie śluzowej policzka naprzeciwko pierwszych i drugich górnych zębów trzonowych. Wyglądają jak białe ziarna otoczone czerwoną otoczką. Mogą się rozprzestrzeniać, przekształcając się w rozległy rumień na całej powierzchni błony śluzowej policzka. Czasami rozprzestrzeniają się do gardła.

Poszczególne objawy odry obserwuje się od drugiej połowy okresu inkubacji (utrata masy ciała chorego, obrzęk dolnej powieki, przekrwienie spojówek, stany podgorączkowe wieczorem, kaszel, niewielki katar).

Wysypka pojawia się 3-5 dni po wystąpieniu pierwszych objawów i 1-2 dni po pojawieniu się plam Koplika. Plamkowata wysypka pojawia się najpierw na twarzy, a następnie przesuwa się w dół po bokach szyi, stając się plamisto-grudkowa. Po 24-48 godzinach wysypka rozprzestrzenia się na tułów i kończyny, w tym dłonie i podeszwy stóp, stopniowo zanikając na twarzy. W ciężkich przypadkach może wystąpić wysypka wybroczynowa i mogą pojawić się wybroczyny.

W szczytowym momencie choroby temperatura osiąga 40 °C z pojawieniem się obrzęku okołooczodołowego, zapalenia spojówek, światłowstrętu, suchego kaszlu, obfitej wysypki, wyczerpania i łagodnego świądu. Ogólne objawy i oznaki korelują z wysypką i okresem zaraźliwości. W 3-5 dniu temperatura spada, samopoczucie pacjenta się poprawia, wysypka zaczyna szybko blednąć, pozostawiając miedzianobrązową pigmentację z późniejszym złuszczaniem.

U pacjentów z obniżoną odpornością może rozwinąć się ciężkie zapalenie płuc, a wysypka może się u nich nie pojawić.

Atypowa odra może wystąpić u pacjentów wcześniej szczepionych zabitą szczepionką przeciwko odrze, która nie była stosowana od 1968 r. Starsze szczepionki mogą zmienić przebieg choroby. Atypowa odra może rozpocząć się nagle, z wysoką gorączką, wyczerpaniem, bólem głowy, kaszlem i bólem brzucha. Wysypka może pojawić się w ciągu 1 do 2 dni, często zaczynając się na kończynach i może być plamisto-grudkowa, pęcherzykowa, pokrzywkowa lub krwotoczna. Może rozwinąć się obrzęk dłoni i stóp. Zapalenie płuc i limfadenopatia są powszechne i mogą być trwałe; zmiany radiologiczne mogą utrzymywać się przez tygodnie do miesięcy. Mogą rozwinąć się objawy hipoksemii.

Nadkażenie bakteryjne charakteryzuje się zapaleniem płuc, zapaleniem ucha środkowego i innymi zmianami. Odra tłumi opóźnioną nadwrażliwość, która pogarsza przebieg aktywnej gruźlicy, tymczasowo neutralizuje reakcje skórne na tuberkulinę i histoplazminę. Powikłania bakteryjne można podejrzewać na podstawie obecności objawów ogniskowych lub nawrotu gorączki, leukocytozy, prostracji.

Po ustąpieniu zakażenia może wystąpić ostra plamica małopłytkowa, która prowadzi do krwawienia, które czasami może być poważne.

Zapalenie mózgu rozwija się w 1/1000-2000 przypadków, zwykle 2-7 dni po wystąpieniu wysypki, często zaczynając się wysoką gorączką, bólem głowy, drgawkami i śpiączką. W płynie mózgowo-rdzeniowym liczba limfocytów wynosi 50-500/mcl, białko jest umiarkowanie podwyższone, ale może być również prawidłowe. Zapalenie mózgu może ustąpić w ciągu 1 tygodnia, ale może trwać dłużej, prowadząc do śmierci.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnoza odry

W warunkach niskiej zapadalności diagnostyka odry jest kompleksowa i obejmuje ocenę sytuacji epidemiologicznej w otoczeniu pacjenta, obserwację kliniczną na przestrzeni czasu oraz badania serologiczne.

Typową odrę można podejrzewać u pacjenta z objawami nieżytu nosa, zapalenia spojówek, światłowstrętu i kaszlu, jeśli miał on kontakt z osobą chorą, ale rozpoznanie zwykle podejrzewa się po pojawieniu się wysypki. Diagnoza jest zwykle kliniczna, na podstawie wykrycia plam Koplika lub wysypki. Pełna morfologia krwi nie jest obowiązkowa, ale jeśli zostanie wykonana, można wykryć leukopenię ze względną limfocytozą. Diagnostyka laboratoryjna odry jest konieczna do opanowania epidemii i jest rzadko wykonywana. Ogranicza się do wykrywania przeciwciał przeciwodrowych klasy IgM w surowicy lub komórkach nabłonkowych w popłuczynach nosogardła i cewki moczowej (w moczu), barwionych metodą immunofluorescencyjną, przez analizę PCR popłuczyn gardła lub próbek moczu lub metodą hodowli. Wzrost poziomu IgG w sparowanych surowicach jest dokładną, ale późną metodą diagnozy. Diagnostyka różnicowa odry obejmuje różyczkę, szkarlatynę, wysypki polekowe (np. od sulfonamidów i fenobarbitalu), chorobę posurowiczą, różyczkę noworodków, mononukleozę zakaźną, rumień zakaźny i zakażenie wirusem ECHO-Coxsackie. Nietypową odrę może symulować większa liczba chorób ze względu na zmienność objawów. Objawy odróżniające różyczkę od typowej odry obejmują brak wyraźnego prodromu, brak gorączki lub niską gorączkę, powiększenie (zwykle łagodne) węzłów chłonnych przyusznych i potylicznych oraz krótki przebieg. Wysypka polekowa często przypomina wysypkę odry, ale nie ma prodromu, nie ma stopnia zaawansowania wysypki od góry do dołu, nie ma kaszlu i nie ma odpowiadającej historii epidemiologicznej. Różyczka noworodków jest rzadka u dzieci powyżej 3 roku życia; w tym przypadku występuje wysoka temperatura na początku choroby, brak plam Koplika i złego samopoczucia, wysypka pojawia się jednocześnie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Leczenie odry

Śmiertelność w Stanach Zjednoczonych wynosi około 2/1000, ale jest wyższa w krajach rozwijających się, z powodu złego odżywiania i niedoboru witaminy A. Suplementacja witaminą A jest zalecana w populacjach wysokiego ryzyka.

Podejrzenie odry należy natychmiast zgłosić lokalnym lub stanowym władzom sanitarnym, nie czekając na potwierdzenie laboratoryjne.

Leczenie odry jest objawowe, nawet w przypadku zapalenia mózgu. Podawanie witamin zmniejsza zachorowalność i śmiertelność u dzieci z niedożywieniem, ale nie jest konieczne u innych. Dzieciom powyżej 1 roku życia z upośledzeniem wzroku spowodowanym niedoborem witaminy A przepisuje się 200 000 IU doustnie dziennie przez 2 dni i powtarza po 4 tygodniach. Dzieci mieszkające w regionach z niedoborem witaminy A otrzymują ją jednorazowo w pojedynczej dawce 200 000 IU. Dzieciom w wieku 4-6 miesięcy przepisuje się pojedynczą dawkę 100 000 IU.

[ 26 ], [ 27 ]

Jak zapobiegać odrze?

Odrze można zapobiegać za pomocą szczepionki przeciwko odrze. Nowoczesne szczepionki przeciwko odrze mają skuteczność zapobiegawczą na poziomie 95-98%.

W większości krajów rozwiniętych dzieciom podaje się żywą, atenuowaną szczepionkę. Pierwszą dawkę zaleca się w wieku 12–15 miesięcy, ale można ją podać już w wieku 6 miesięcy w przypadku epidemii odry. Zaleca się podanie dwóch dawek. Dzieci zaszczepione w wieku poniżej 1 roku wymagają dwóch kolejnych dawek przypominających w 2. roku życia. Szczepienie zapewnia długotrwałą odporność i zmniejszyło częstość występowania odry w Stanach Zjednoczonych o 99%. Szczepionka powoduje łagodną lub niewidoczną chorobę. Gorączka powyżej 100,4°F (38°C) przez 5–12 dni po szczepieniu występuje u mniej niż 5% zaszczepionych, po czym pojawia się wysypka. Reakcje ośrodkowego układu nerwowego są niezwykle rzadkie; szczepionka nie powoduje autyzmu.

Aktualne szczepionki w kalendarzu szczepień krajowych:

• Żywa, sucha szczepionka przeciw odrze (Rosja).
• Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
• Żywa szczepionka przeciw odrze Ruvax (Francja).
• Żywa szczepionka MMR-II przeciwko odrze, śwince i różyczce (Holandia).
• Żywa szczepionka Priorix przeciwko odrze, śwince i różyczce (Belgia).

Mikrokapsułkowana, żywa szczepionka przeciwko odrze przechodzi obecnie badania przedkliniczne, a szczepionka przeciwko odrze oparta na DNA jest obecnie przedmiotem badań.

Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko odrze obejmują nowotwory układowe (białaczka, chłoniak), niedobory odporności, leczenie immunosupresyjne, takie jak glikokortykoidy, środki alkilujące, antymetabolity i radioterapię. Zakażenie wirusem HIV jest przeciwwskazaniem tylko w przypadku ciężkiej immunosupresji (stopień 3 według CDC z CD4 poniżej 15%). W przeciwnym razie ryzyko zakażenia dzikim szczepem przewyższa ryzyko zakażenia żywą szczepionką. Szczepienie należy opóźnić u kobiet w ciąży, u osób z gorączką, u osób z aktywną nieleczoną gruźlicą lub jeśli zastosowano przeciwciała (pełna krew, osocze lub inne immunoglobuliny). Czas opóźnienia zależy od rodzaju i dawki immunoglobuliny, ale może wynosić do 11 miesięcy.

Dzieci i osoby dorosłe podatne na odrę szczepione są żywą szczepionką przeciw odrze w przypadku kontaktu z chorym przy braku przeciwwskazań, jednak nie później niż 72 godziny po spodziewanym kontakcie. Jeżeli okres od momentu spodziewanego zakażenia jest dłuższy, a także u osób osłabionych lub z przeciwwskazaniami do podania żywej szczepionki przeciw odrze, wskazana jest normalna ludzka immunoglobulina. Immunoglobulina podawana domięśniowo w pierwszych 6 dniach po zakażeniu chroni przed odrą lub łagodzi jej przebieg.

Metoda profilaktyki nieswoistej polega na wczesnej izolacji pacjenta w celu zapobieżenia dalszemu rozprzestrzenianiu się choroby. Pacjenci podlegają izolacji przez 7 dni, w przypadku wystąpienia powikłań – 17 dni od wystąpienia choroby.

Dzieci, które nie zostały zaszczepione lub są chore, ale miały kontakt z osobami chorymi na odrę, nie mogą przebywać w placówkach dla dzieci przez 17 dni od momentu kontaktu, a te, którym podano profilaktyczną immunoglobulinę – przez 21 dni. Dzieci nie podlegają izolacji przez pierwsze 7 dni od momentu kontaktu.

Profilaktyka doraźna odry jest możliwa, jeśli zostanie podana w ciągu 3 dni od narażenia pacjenta chorego na odrę. Jeśli szczepienie jest opóźnione, immunoglobulinę surowiczą podaje się w dawce 0,25 ml/kg domięśniowo (maksymalna dawka 15 ml) natychmiast, a kolejne szczepienie wykonuje się 5-6 miesięcy później, chyba że istnieją przeciwwskazania. W przypadku narażenia pacjenta z niedoborem odporności, dla którego szczepienie jest przeciwwskazane, immunoglobulinę surowiczą podaje się w dawce 0,5 ml/kg domięśniowo (maksymalnie 15 ml). Immunoglobulin nie należy podawać jednocześnie ze szczepionką.

[ 28 ], [ 29 ]

Jakie są rokowania w przypadku odry?

Odra ma korzystne rokowanie w przypadku niepowikłanego przebiegu choroby. Przy rozwoju zapalenia płuc olbrzymiokomórkowego, zapalenia mózgu, nieodpowiednim przedwczesnym leczeniu możliwy jest śmiertelny wynik. W przypadku rozwoju podostrego stwardniającego zapalenia mózgu, odra we wszystkich przypadkach ma niekorzystny wynik.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]