Pneumocystoza - przegląd

Pneumocystoza (pneumocystis pneumonia) jest oportunistyczną chorobą zakaźną wywoływaną przez Pneumocystis jiroveci (dawna nazwa - Pneumocystis carinii), charakteryzującą się rozwojem pneumocystis pneumonia. Ze względu na możliwe uszkodzenia innych narządów i układów, termin „pneumocystoza” jest bardziej uzasadniony.

P. jiroveci (dawniej P. carinii) jest częstą przyczyną zapalenia płuc u pacjentów z obniżoną odpornością, szczególnie u tych zakażonych wirusem HIV. Objawy pneumocystis obejmują gorączkę, duszność i kaszel. Diagnoza wymaga identyfikacji organizmu w próbce plwociny. Leczenie pneumocystis polega na stosowaniu antybiotyków, zwykle trimetoprimu-sulfametoksazolu lub pentamidyny, oraz glikokortykoidów u pacjentów z PaO2 poniżej 70 mmHg. Rokowanie jest na ogół dobre przy szybkim leczeniu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiologia

Wśród zakażeń oportunistycznych w AIDS, pneumocystoza jest jedną z najczęstszych chorób. Pneumocystoza jest diagnozowana przez cały rok, ale najwięcej przypadków występuje w okresie zimowo-wiosennym, a maksimum przypada na luty-kwiecień.

Główny rezerwuar pneumocystis w przyrodzie jest nieznany. Pneumocystis są szeroko rozpowszechnione we wszystkich regionach świata i występują u niemal wszystkich zwierząt: dzikich, synantropijnych i gospodarskich. Odkryto powszechne nosicielstwo pneumocystis wśród ludzi. Zakażenie pneumocystis następuje drogą powietrzną od osoby (pacjenta lub nosiciela). Podczas badania ognisk szpitalnych pneumocystis udowodniono dominującą rolę personelu medycznego jako źródła zakażenia. W oddziale dla pacjentów zakażonych wirusem HIV ujawniono powszechne nosicielstwo pneumocystis wśród pacjentów (92,9%) i personelu (80%).

Większość badaczy uważa, że mechanizm klinicznie wyrażonej choroby jest głównie związany z aktywacją utajonego zakażenia. Ludzie zarażają się we wczesnym dzieciństwie - nawet przed ukończeniem 7 miesiąca życia, a w wieku 2-4 lat zakażeniu ulega 60-70% dzieci. Z drugiej strony znane są przypadki zbiorowych chorób pneumocystozowych i ognisk zakażeń szpitalnych nie tylko u dzieci, ale i u dorosłych (na oddziałach dla wcześniaków, małych dzieci z patologią OUN, na oddziałach dla pacjentów z hemoblastozami, w szpitalu gruźliczym). Opisano przypadki zakażeń rodzinnych (źródłem zakażenia byli rodzice, a ich osłabione dzieci zachorowały). Rozwój nawrotów pneumocystozowego zapalenia płuc u pacjentów zakażonych wirusem HIV jest najprawdopodobniej związany nie z aktywacją utajonego zakażenia, ale z nowym zakażeniem.

Do rozwoju choroby predysponuje upośledzona odporność komórkowa i humoralna, jednak główną rolę odgrywa niedobór odporności limfocytów T: spadek liczby komórek CD4 i wzrost zawartości komórek cytotoksycznych prowadzi do ujawnienia się choroby.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Przyczyny pneumocystoza

P. jiroveci to wszechobecny organizm przenoszony drogą powietrzną, który nie powoduje żadnej choroby u pacjentów z prawidłową odpornością. Pacjenci z zakażeniem HIV i liczbą komórek CD4+ <200/μl, pacjenci po przeszczepie narządów, nowotwory hematologiczne i pacjenci przyjmujący glikokortykoidy są narażeni na rozwój zapalenia płuc wywołanego przez P. jiroveci.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Czynniki ryzyka

Zakażenie pneumocystozą ma grupy ryzyka: pacjenci zakażeni wirusem HIV, wcześniaki, osłabione noworodki i małe dzieci z agammaglobulinemią lub hipogammaglobulinemią, krzywicą, hipotrofią, pacjenci z białaczką, rakiem, biorcy narządów otrzymujący leki immunosupresyjne, osoby starsze z domów opieki, pacjenci z gruźlicą.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Patogeneza

Patogeneza zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis jest związana z mechanicznym uszkodzeniem ścian śródmiąższu płucnego. Cały cykl życiowy Pneumocyst zachodzi w pęcherzykach płucnych, do których ściany są bardzo ściśle przytwierdzone. Pneumocysty potrzebują dużej ilości tlenu, aby się rozwinąć. Stopniowo rozmnażając się, wypełniają całą przestrzeń pęcherzykową, obejmując coraz większe obszary tkanki płucnej. Przy bliskim kontakcie trofozoitów ze ścianami pęcherzyków płucnych dochodzi do uszkodzenia tkanki płucnej, rozciągliwość płuc stopniowo maleje, a grubość ścian pęcherzyków zwiększa się 5-20 razy. W rezultacie rozwija się blokada pęcherzykowo-włośniczkowa, co prowadzi do poważnego niedotlenienia. Powstawanie obszarów atelektazy pogłębia zaburzenia wentylacji i wymiany gazowej. U chorych z niedoborami odporności, znaczny spadek liczby limfocytów CD4+ (poniżej 0,2x10 ⁹ /l) jest krytyczny dla rozwoju zapalenia płuc wywołanego przez Pneumocystis.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Objawy pneumocystoza

Większość ma gorączkę, duszność i suchy, nieproduktywny kaszel, który rozwija się podostro (ponad kilka tygodni; zakażenie wirusem HIV) lub ostro (ponad kilka dni; inne przyczyny, które osłabiają odporność komórkową). Prześwietlenie klatki piersiowej charakterystycznie pokazuje rozproszone, obustronne nacieki wnękowe, ale 20% do 30% pacjentów ma prawidłowe zdjęcia rentgenowskie. Badania gazometrii krwi tętniczej ujawniają niedotlenienie, ze zwiększonym gradientem pęcherzykowo-tętniczym O2, a badania czynnościowe płuc wykazują zmienioną pojemność dyfuzyjną (choć rzadko wykonuje się to diagnostycznie).

Diagnostyka pneumocystoza

Rozpoznanie pneumocystozy ustala się na podstawie kompleksu danych klinicznych i laboratoryjnych.

Diagnozę potwierdza się poprzez identyfikację organizmu po leczeniu metenaminą srebra, metodą Giemsy, Wrighta-Giemsy, modyfikacją Grocotta, metodą Weigerta-Grama lub barwieniem immunochemicznym przy użyciu przeciwciał monoklonalnych. Próbki plwociny są zazwyczaj pobierane przez indukowane zbieranie lub bronchoskopię.

Czułość wynosi od 30 do 80% w przypadku indukcji plwociny i ponad 95% w przypadku bronchoskopii z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Leczenie pneumocystoza

Pneumocystis leczy się trimetoprimem-sulfametoksazolem (TMP-SMX) 4-5 mg/kg dożylnie lub doustnie 3 razy dziennie przez 14-21 dni. Leczenie można rozpocząć przed potwierdzeniem diagnozy, ponieważ torbiele P. jiroveci utrzymują się w płucach przez wiele tygodni. Działania niepożądane, częstsze u pacjentów z AIDS, obejmują wysypki skórne, neutropenię, zapalenie wątroby i gorączkę. Alternatywne schematy leczenia obejmują pentamidynę 4 mg/kg dożylnie raz dziennie lub 600 mg dziennie wziewnie, atowakwon 750 mg doustnie dwa razy dziennie, TMP-SMX 5 mg/kg doustnie 4 razy dziennie z dapsonem 100 mg doustnie raz dziennie lub klindamycynę 300-900 mg dożylnie co 6-8 godzin z prymachiną 15-30 mg doustnie początkowo, również przez 21 dni. Stosowanie pentamidyny jest ograniczone przez wysoką częstość występowania toksycznych działań niepożądanych, w tym niewydolności nerek, niedociśnienia i hipoglikemii. Dodatkowa terapia glikokortykosteroidami jest wymagana u pacjentów z PaO2 poniżej 70 mmHg. Sugerowany schemat leczenia to doustny prednizolon 40 mg dwa razy dziennie (lub równoważny) przez pierwsze 5 dni, 40 mg/dzień przez następne 5 dni (jako dawka pojedyncza lub podzielona na 2 dawki), a następnie 20 mg raz dziennie w leczeniu długoterminowym.

Pacjenci zakażeni wirusem HIV z historią zapalenia płuc wywołanego przez P. jiroveci lub z CD4+ < 200/mm3 powinni otrzymywać profilaktykę za pomocą TMP-SMX 80/400 mg raz na dobę; w przypadku nietolerancji, dapson 100 mg doustnie raz na dobę lub pentamidyna w aerozolu 300 mg raz na miesiąc. Te schematy profilaktyczne mogą być również wskazane dla pacjentów bez zakażenia wirusem HIV, u których występuje ryzyko zapalenia płuc wywołanego przez P. jiroveci.

Prognoza

Pneumocystis ma niekorzystne rokowanie. Średnio liczba pacjentów, którzy przeżywają po zachorowaniu na pneumocystis pneumoniae wynosi 75-90%. W przypadku nawrotów, przeżywa około 60% pacjentów.

Całkowita śmiertelność w przypadku zapalenia płuc wywołanego przez P. jiroveci u pacjentów hospitalizowanych wynosi 15–20%. Czynnikami ryzyka zgonu mogą być: przebyte zapalenie płuc wywołane przez P. jiroveci, podeszły wiek i liczba komórek CD4+ <50/μl u pacjentów zakażonych wirusem HIV.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]