Przykurcz ścięgna

Problemy dotyczące układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej obejmują napięcie lub przykurcz ścięgien, stan, w którym wiązki tkanki włóknistej łączącej mięśnie z kością, które przenoszą siłę mięśni do kości i stawów, tracą elastyczność i jędrność, ograniczając ruch stawów.

Epidemiologia

Ogólnie rzecz biorąc, statystyki dotyczące przykurczów stawów i ścięgien są ograniczone. Według niektórych danych przykurcze rozwijają się w 30–54% przypadków u pacjentów z ciężkimi oparzeniami. Szacuje się, że częstość występowania przykurczów ścięgnistych w porażeniu mózgowym utrzymuje się 36–42%.

Częstość występowania przykurczu Dupuytrena na świecie wynosi 8,2%. Ze względu na znaczną liczbę przypadków w męskiej populacji Europy Północnej nazywa się ją chorobą Wikingów: w krajach skandynawskich częstość występowania tej choroby wynosi 3,2-36%, w Wielkiej Brytanii - 8-30%, w Belgii -32 %, w Holandii -22%. W USA - nie więcej niż 4%, ale to około 15 milionów ludzi.

Eksperci zauważają, że prawie połowa pacjentów z przykurczem Dupuytrena ma również przykurcz Ledderhosena, który wpływa na ścięgna stopy.

Urazy ścięgna Achillesa stanowią prawie 50% urazów sportowych. Ścięgno kciuka jest ścięgnem najczęściej uszkadzającym rękę.

Przyczyny przykurcze ścięgien

Przykurcz ścięgna lub jego pochewki maziowej najczęściej stwierdza się w nadgarstku, dłoniach i stopach. Do głównych przyczyn zalicza się obecność blizn pourazowych powstałych na skutek mechanicznego uszkodzenia ścięgna (rozdarcie lub zerwanie) lub oparzenia; deformacje struktur stawowych i pozastawowych narządu ruchu m.in.deformacje stóp w chorobach ogólnoustrojowych; długotrwałe unieruchomienie lub unieruchomienie kończyny; i niektóre choroby.

Zatem przykurcz może być konsekwencjązapalenie ścięgien, ich pochewki i/lub pochewki maziowe; zajęciowyzapalenie nadkłykcia; różne rodzajeentezopatie - procesy patologiczne w przyczepach (punktach przyczepu ścięgien okołostawowych do kości).

Wporażenie mózgowemięśnie i ścięgna kończyn dolnych mogą z czasem ulec skróceniu, co prowadzi do powikłań ortopedycznych w postaci spastyczności i przykurczów mięśni. [1], [2]Charakterystyczne dla mnogich przykurczów ścięgnistych (łac. tendo – tendo) i niedowładów wszystkich kończynChoroba Charcota-Mariego-Tootha (połączony z X typ I). [3], [4]

Ponadto retrakcji ścięgna i przykurczowi zgięciowemu towarzyszą wrodzone (na skutek mutacji genetycznych) dystrofie mięśniowe, do których zalicza się m.in.miodystrofia Duchenne'a, [5]Dystrofia Emery'ego-Dreyfusa i obręczy kończynowejDystrofia Erba-Rotha objawiająca się w okresie dojrzewania.

W młodym wieku może również rozwinąć się rzadka choroba, taka jak wrodzona puchyloderma (zespół Rothmunda-Thomsona) z przykurczami ścięgien (często obejmującymi kostki i stopy), miopatia, zaburzenia pigmentacji skóry i zmiany zwłóknieniowe w tkankach płuc.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka przykurczów ścięgien zalicza się:

• Nadmierny wysiłek fizyczny (często zawodowy) i urazy. Aby uzyskać więcej informacji, zobacz. -Choroby zawodowe sportowców;
• choroby stawów o różnej etiologii;
• Niewystarczający rozwój mięśni kończyn lubzaburzenie napięcia mięśniowego;
• Dziedziczne lub nabyte choroby metaboliczne;
• przewlekła choroba wątroby;
• cukrzyca;
• długotrwałe spożywanie alkoholu.

Skrócenie ścięgna obserwuje się u pacjentów z urazami dłoni i rozwojem zespołu ostrego przedziału mięśniowego, czyli pourazowego zespołu nadciśnienia śródpowięziowego. co prowadzi do przykurczu zgięciowego dłoni i palców.

Lekarze zaobserwowali, że przykurcz Dupuytrena – przykurcz ścięgna dłoni, przykurcz rozcięgna dłoniowego lub włókniakowatość dłoni – jest bardziej prawdopodobny w przypadku cukrzycy i padaczki.

Swoją drogą ortopedzi twierdzą, że uzależnienie kobiet od butów na wysokich obcasach naraża je na ryzyko przykurczu ścięgna Achillesa.

Patogeneza

Dotychczas najlepiej poznany jest mechanizm gojenia się ścięgien w przypadku urazów ścięgien oraz patogeneza powstawania na nich blizn, które uważane są za jeden z kluczowych czynników etiologicznych przykurczów ścięgnistych.

Podstawą ścięgien są włókna białka macierzy zewnątrzkomórkowej - kolagen włóknisty typu I (podstawowy) i typu III, które są połączone w pęczki (główne jednostki strukturalne ścięgna), z których każdy jest pokryty warstwą tkanki łącznej tkanka - endotenon. Całe ścięgno jest również otoczone cienką pochewką tkanki łącznej - epitenonem. Pomiędzy wiązkami kolagenu znajdują się komórki wrzecionowate – tenocyty i jajowate tenoblasty, czyli fibroblasty ścięgniste.

Po pierwszym etapie zapalnym rozpoczyna się faza wzmożonego unaczynienia – w celu odżywienia gojących się tkanek, po której następuje faza fibroplastyczna. Jego istota polega na migracji z epitenonu do miejsca uszkodzenia tenoblastów bardziej aktywnych w przebudowie macierzy zewnątrzkomórkowej – ze zwiększoną produkcją kolagenu typu III (zdolnego do tworzenia szybkich wiązań krzyżowych). Wzrost ilości kolagenu typu III, jak wykazały badania, nie przywraca pierwotnych właściwości mechanicznych tkanki, czego efektem jest grubsze i sztywniejsze, a często krótsze ścięgno, co powoduje przykurcz.

W entezopatiach, takich jak zapalenie ścięgna czy zapalenie ścięgna i pochwy, dochodzi nie tylko do patologicznych zmian w strukturze włókien kolagenowych entezy, ale także do pogrubienia ścięgna w miejscu jego umocowania do kości.

Przykurcz Dupuytrena wpływa na warstwę tkanki włóknistej znajdującą się pod skórą dłoni i palców: początkowo gęstnieje, a z czasem kurczy się, powodując przyciąganie palców do powierzchni dłoni.

Mechanizm rozwoju zespołu przedziału pourazowego tłumaczy się tym, że ekspansja objętości tkanki obrzękowej jest ograniczona przez powięź mięśniowa i powierzchnie kostne, co prowadzi do zwiększonego ciśnienia wewnątrz przestrzeni powięziowej. W efekcie dochodzi do miejscowego zmniejszenia dopływu krwi, co powoduje niedokrwienie uszkodzonych tkanek, reakcją na powstawanie blizn i zrostów mięśniowo-ścięgnistych – wraz z rozwojem przykurczów.

Objawy przykurcze ścięgien

Oprócz tego, że utrudniają lub uniemożliwiają normalne poruszanie stawami, przykurcz ścięgien może powodować takie objawy, jak ból i deformacje fizyczne, takie jak zgięte palce dłoni (jeśli przykurcz jest przykurczem zgięciowym).

Na przykład przykurcz ścięgna Ledderhose'a (etiologicznie związany z włókniakowatością podeszwową) nie zaczyna objawiać się natychmiast, ale po tym, jak włókniste guzki w środkowej części rozcięgna podeszwowego zaczynają się rozmnażać, tworząc naciągnięcia, powodując, że powierzchnia podeszwy jest nierówna. Następnie pojawiają się trudności w wyprostowaniu palców (są w pozycji zgiętej), ból stopy i stawu skokowego, napięcie skóry, parestezje i utrzymujące się zmiany w chodzie. [6]

Pierwsze oznaki przykurczu ścięgnistego stóp w dystrofiach mięśniowych pojawiają się w różnym czasie i na różne sposoby. Na przykład w przypadku miodystrofii Duchenne’a u dzieci późno rozpoczyna się samodzielne chodzenie, chodzenie na palcach – bez sięgania piętą do podłogi; bieganie i skakanie są czasami niemożliwe, a upadki są częste.

Przykurcz ścięgna Achillesa ogranicza zgięcie grzbietowe stawu skokowego do pozycji neutralnej lub postawy (definiowanej jako końskie), występuje również koślawe (zewnętrzne) odchylenie tylnej stopy z bardziej wyraźnym zgięciem grzbietowym. Wrodzony przykurcz ścięgna Achillesa również prowadzi do chodzenia na palcach, a charakterystyczny wzór chodu to zwiększone zgięcie podeszwowe kostki i kolana pod koniec kroku, ale zmniejszone zgięcie obu kolan w początkowej fazie ruchu. [7]

Przykurczowi ścięgien ręki w przypadku zwężającego lub guzkowego zapalenia pochewki ścięgna (zapalenia pochewki ścięgna), zwanego zespołem palca trzaskającego, towarzyszy uczucie klikania podczas zginania i prostowania palca, dyskomfort lub ból podczas poruszania palcami, sztywność palców (zwłaszcza rano) i trudności w poruszaniu się. Może to dotyczyć więcej niż jednego palca na raz i obu rąk. [8]

Jeśli proces dotyczy tylko ścięgien mięśnia prostownika i mięśnia cofającego kciuka, ma swoją nazwę, chorobę lub zespół de Quervaina, w którym ruchy kciuka są trudne i powodują ból.

Prawie wszyscy ortopedzi krajowi i zagraniczni kojarzą przykurcz ścięgien dłoni z powoli postępującym przykurczem Dupuytrena, w którym na dłoni może pojawić się jeden lub więcej małych guzków (guzków), następnie skóra na dłoni gęstnieje i staje się grudkowata, a tkanki podskórne napinają się , przyciągając palce (najczęściej mały i serdeczny) do dłoni tak, aby nie można było ich wyprostować. Przykurcz ten może wystąpić w obu rękach, chociaż jedna ręka jest zwykle bardziej dotknięta.

Komplikacje i konsekwencje

Do głównych powikłań i konsekwencji przykurczu ścięgien zalicza się: ograniczenie zakresu ruchu i funkcji określonej części ciała, dyskomfort i ból, a także deformacje fizyczne m.in. zgięte palce, nieprawidłowe ustawienie stóp i nóg itp. Nie można wykluczyć niepełnosprawności.

Diagnostyka przykurcze ścięgien

Diagnozę rozpoczyna się od zebrania dolegliwości pacjenta, zebrania wywiadu i badania z określeniem aktywnego zakresu ruchu (goniometria) oraz zbadaniem odruchów ścięgnistych.

Wykonuje się ogólne i biochemiczne badania krwi, wykrywa czynnik reumatoidalny, białko C-reaktywne, poziom enzymów mięśniowych (fosfokinazy kreatynowej itp.).

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną: zdjęcia rentgenowskie lub tomografię komputerową stawów,USG ścięgien i mięśnie,elektromiografia igłowa.

Zadaniem diagnostyki różnicowej jest wykluczenie przykurczów i spastyczności mięśni, wrodzonych przykurczów stawów (artrogrypozy), a u pacjentów w podeszłym wieku przykurczów stawów w różnych typach otępienia.

Leczenie przykurcze ścięgien

Leczenie przykurczów ścięgnistych może być zachowawcze i chirurgiczne: wszystko zależy od ich ciężkości i czasu trwania.

W przypadku wystąpienia bólu i stanu zapalnego głównymi lekami są niesteroidowe leki przeciwzapalne:Ibuprofen, Naproksen (Nalgezyna) i inni.

W większości przypadków zastrzyki hydrokortyzonu w pobliżu lub do pochewki ścięgna mają pozytywny wpływ. Jednak u pacjentów z cukrzycą zastrzyki steroidowe są zwykle mniej skuteczne.

Zastrzyki w miejsce przykurczu Collalysin (Clostridiopeptydase A, Xiaflex) zawierające enzym kolagenazę, a także Lidase lubLongidaza - można przepisać enzym z hialuronidazą, który rozkłada glikozaminoglikany. Leków tych nie stosuje się w czasie ciąży i raka; działaniami niepożądanymi mogą być uogólnione osłabienie, ból i zawroty głowy, dreszcze i gorączka, ból i zaczerwienienie skóry w miejscu wstrzyknięcia (które podaje się w to samo miejsce – raz w miesiącu). Istnieje również ryzyko reakcji autoimmunologicznej na te enzymy.

W początkowej fazie przykurczu Dupuytrena lub przykurczu Ledderhosena żel Contratubex można stosować zewnętrznie, należy także wykonywać masaż i ćwiczenia rozciągające, które mogą spowolnić jego postęp; w późniejszych etapach można zastosować zastrzyki z wyżej wymienionych leków.

Szynowanie z ortezą służy do rozluźnienia ścięgna i unieruchomienia go w pozycji rozciągniętej.

W przykurczach ścięgien palców dłoni spowodowanych powstawaniem blizn stosuje się stopniowe rozciąganie tkanki ścięgnistej poprzez zewnętrzne unieruchomienie urządzeniami uciskowo-rozpraszającymi (podobnymi do aparatu Elizarowa). Po ich usunięciu przepisuje się fizykoterapię i leczenie fizjoterapeutyczne: elektroforezę lub ultrafonoforezę z hydrokortyzonem, magnetoterapię pulsacyjną itp.

Aby przywrócić pełny zakres ruchu, konieczne jest leczenie chirurgiczne - jeśli rozciąganie ścięgna za pomocą terapii ruchowej i fizjoterapii nie pomaga zapobiec pogorszeniu się przykurczu. Podczas operacji, zwanej tenotomią, pogrubione ścięgno oddziela się poprzez nacięcie; można również wyciąć bliznę ścięgna. Aby poprawić funkcję kostki, stosuje się transfer ścięgna lub artrodezę.

Najczęstszymi operacjami przykurczów u dzieci z porażeniem mózgowym są tenotomia i przeszczepienie lub wydłużenie ścięgna (co jest zalecane w wieku 6–10 lat).

Leczenie przykurczów ścięgnistych stopy spowodowanych zespołem ciasnoty zależy od ich ciężkości. W łagodnych przypadkach wystarczające jest szynowanie; w ciężkich przypadkach stosuje się leczenie chirurgiczne: fasciotomię dekompresyjną, wydłużenie struktur mięśniowo-ścięgnistych lub tenotomię.

Nie ma dowodów na to, że leczenie ziołami pomoże pozbyć się przykurczu ścięgien lub przynajmniej go zmniejszyć. Niemniej jednak zaleca się robienie okładów i nacieranie palców, dłoni i stóp nalewkami alkoholowymi z nasion muszliowca pospolitego (Echinops ritro) z dodatkiem korzenia chrzanu (tartego), ale takie środki ludowe stosuje się wyłącznie w chorobach zapalnych stawów , zapalenie splotów, osteochondroza i rwa kulszowa.

Zapobieganie

Zapobieganie przykurczom ścięgnistym spowodowanym naderwaniem/zerwaniem ścięgna lub oparzeniem polega na zapobieganiu urazom i poparzeniom. Swoją drogą, jeśli dojdzie do kontuzji, jednym ze sposobów zapobiegania przykurczom jest noszenie bandaża (ortezy) przez kilka godzin dziennie lub nawet podczas snu – aby biernie rozciągnąć ścięgno, utrzymując je luźne. Dotyczy to również oparzeń.

Prognoza

Według ekspertów większość przykurczów można odwrócić, jeśli zostaną wykryte przed całkowitym unieruchomieniem stawu. Jednak rokowania mogą być złe, jeśli nie są leczone, ponieważ takie przykurcze mogą prowadzić do deformacji stóp lub dłoni, paraliżu i neuropatii czuciowej.