Przykurcz ścięgna

Do problemów wpływających na układ mięśniowo-szkieletowy i tkankę łączną zalicza się przykurcz lub przykurcz ścięgien – stan, w którym wiązki tkanki włóknistej łączące mięśnie z kośćmi, które przenoszą siłę mięśni na kości i stawy, tracą elastyczność i jędrność, co ogranicza ruchomość stawów.

Epidemiologia

Ogólnie rzecz biorąc, statystyki dotyczące przykurczów stawów i ścięgien są ograniczone. Według niektórych danych przykurcze rozwijają się w 30-54% przypadków u pacjentów z ciężkimi oparzeniami. Częstotliwość przykurczów ścięgnistych w mózgowym porażeniu dziecięcym szacuje się na stałą na poziomie 36-42%.

Globalna częstość występowania przykurczu Dupuytrena wynosi 8,2%. Ze względu na znaczną liczbę przypadków wśród męskiej populacji Europy Północnej nazywana jest chorobą Wikingów: w krajach skandynawskich częstość występowania tej choroby wynosi 3,2-36%, w Wielkiej Brytanii - 8-30%, w Belgii - 32%, w Holandii - 22%. W USA - nie więcej niż 4%, ale to około 15 milionów ludzi.

Eksperci zauważają, że prawie połowa pacjentów z przykurczem Dupuytrena cierpi również na przykurcz Ledderhosena, który atakuje ścięgna stopy.

Urazy ścięgna Achillesa stanowią prawie 50% urazów sportowych. Ścięgno kciuka jest najczęściej uszkadzanym ścięgnem w urazach dłoni.

Przyczyny przykurcze ścięgien

Przykurcz ścięgna lub jego pochewki maziowej najczęściej występuje w nadgarstku, dłoniach i stopach. Główne przyczyny obejmują obecność blizn pourazowych wynikających z mechanicznego uszkodzenia ścięgna (rozdarcie lub pęknięcie) lub oparzenia; deformację struktur stawowych i pozastawowych układu mięśniowo-szkieletowego, np. deformację stopy w chorobach układowych; przedłużoną nieruchomość lub unieruchomienie kończyny; i niektóre choroby.

Przykurcz może być zatem następstwem zapalenia ścięgien, ich pochewek i/lub pochewek maziowych, zawodowego zapalenia nadkłykcia, różnych typów entezopatii - procesów patologicznych w entezach (miejscach przyczepu ścięgien okołostawowych do kości).

W mózgowym porażeniu dziecięcym mięśnie i ścięgna kończyn dolnych mogą z czasem ulegać skróceniu, co prowadzi do powikłań ortopedycznych w postaci spastyczności mięśni i przykurczów. [ 1 ], [ 2 ] Wielorakie przykurcze ścięgniste (tendo po łacinie - tendo) i niedowład wszystkich kończyn są charakterystyczne dla choroby Charcota-Mariego-Tootha (typ I sprzężony z chromosomem X). [ 3 ], [ 4 ]

Ponadto cofaniu się ścięgien i przykurczowi zgięciowemu towarzyszą wrodzone (spowodowane mutacjami genetycznymi) dystrofie mięśniowe, do których zalicza się miodystrofię Duchenne'a, [ 5 ] dystrofię Emery'ego-Dreyfusa oraz dystrofię obręczowo-kończynową Erba-Rotha ujawniającą się w okresie dojrzewania.

Rzadkie schorzenie, takie jak wrodzony zespół Rothmunda-Thomsona z przykurczami ścięgien (często dotyczącymi kostek i stóp), miopatią, zaburzeniami pigmentacji skóry oraz zmianami włókniejącymi tkanki płucnej, może również rozwinąć się we wczesnym wieku.

Czynniki ryzyka

Do czynników ryzyka przykurczów ścięgien zalicza się:

• Nadmierny wysiłek fizyczny (często zawodowy) i uraz. Więcej informacji można znaleźć w artykule: - choroby zawodowe sportowców;
• Choroby stawów o różnej etiologii;
• Niewystarczający rozwój mięśni kończyn lub zaburzenia napięcia mięśniowego;
• Choroby metaboliczne dziedziczne lub nabyte;
• przewlekła choroba wątroby;
• Cukrzyca;
• Długotrwałe spożywanie alkoholu.

Skrócenie ścięgna obserwuje się u pacjentów z urazami dłoni i rozwojem ostrego zespołu przedziałów powięziowych, zespołu nadciśnienia śródpowięziowego pourazowego. Prowadzi to do przykurczu zgięciowego dłoni i palców.

Lekarze zaobserwowali, że przykurcz Dupuytrena – przykurcz ścięgna w dłoni, przykurcz rozcięgna dłoniowego lub włókniakowatość dłoni – występuje częściej u osób chorych na cukrzycę i padaczkę.

Nawiasem mówiąc, ortopedzi twierdzą, że uzależnienie kobiet od butów na wysokich obcasach naraża je na ryzyko przykurczu ścięgna Achillesa.

Patogeneza

Do tej pory najlepiej poznano mechanizm gojenia się ścięgien w przypadku ich urazów oraz patogenezę powstawania na nich blizn, które uważa się za jeden z głównych czynników etiologicznych przykurczów ścięgnisto-pochodnych.

Podstawę ścięgien stanowią włókna białka macierzy pozakomórkowej - kolagenu fibrylarnego typu I (podstawowego) i typu III, które łączą się w wiązki (główne jednostki strukturalne ścięgna), z których każda pokryta jest warstwą tkanki łącznej - endotenonem. Całe ścięgno jest również otoczone cienką osłonką tkanki łącznej - epitenonem. Pomiędzy wiązkami kolagenu znajdują się komórki wrzecionowate - tenocyty i jajowate tenoblasty, czyli fibroblasty ścięgniste.

Po pierwszym, zapalnym etapie rozpoczyna się faza wzmożonego unaczynienia - odżywiania gojących się tkanek, po której następuje faza fibroplastyczna. Jej istotą jest migracja z epitenonu do miejsca uszkodzenia tenoblastów bardziej aktywnych w przebudowie macierzy zewnątrzkomórkowej - ze zwiększoną produkcją kolagenu typu III (zdolnego do tworzenia szybkich wiązań poprzecznych). Wzrost kolagenu typu III, jak wykazały badania, nie przywraca pierwotnych właściwości mechanicznych tkanki, co skutkuje grubszym i sztywniejszym, a często krótszym ścięgnem, co powoduje przykurcz.

W przypadku entezopatii, takich jak zapalenie ścięgien czy zapalenie pochewki ścięgnistej, dochodzi nie tylko do zmian patologicznych w strukturze włókien kolagenowych entezy, ale także do pogrubienia ścięgna w miejscu jego przymocowania do kości.

W przypadku przykurczu Dupuytrena uszkodzona zostaje warstwa tkanki włóknistej pod skórą dłoni i palców: na początku staje się ona gruba, a z czasem kurczy się, powodując, że palce zaczynają ciągnąć powierzchnię dłoni.

Mechanizm powstawania zespołu przedziałów powięziowych pourazowych tłumaczy się tym, że rozszerzenie objętości tkanki obrzękowej jest ograniczone przez powięzie mięśniowe i powierzchnie kostne, co prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrz przestrzeni powięziowej. W rezultacie dochodzi do miejscowego zmniejszenia ukrwienia, co powoduje niedokrwienie tkanek pourazowych, na co reakcją jest powstawanie blizny i zrostów mięśniowo-ścięgnowych - z rozwojem przykurczów.

Objawy przykurcze ścięgien

Przykurcz ścięgien oprócz utrudniania lub uniemożliwiania normalnego poruszania stawami, może powodować takie objawy jak ból i deformacje fizyczne, np. zgięte palce ręki (jeśli przykurcz jest przykurczem zgięciowym).

Na przykład przykurcz ścięgna Ledderhose'a (etiologicznie związany z fibromatozą podeszwową) nie ujawnia się od razu, ale po tym, jak włókniste guzki w przyśrodkowej części rozcięgna podeszwowego zaczynają się rozrastać, tworząc naciągnięcia, przez co powierzchnia podeszwy staje się nierówna. Następnie pojawiają się trudności w prostowaniu palców (są w zgiętej pozycji), ból w stawie stopy i kostki, napięcie skóry, parestezje i uporczywe zmiany w chodzie. [ 6 ]

Pierwsze objawy przykurczu ścięgnistego stóp w dystrofiach mięśniowych pojawiają się w różnym czasie i w różny sposób. Na przykład w przypadku miodystrofii Duchenne’a dzieci zaczynają chodzić samodzielnie późno, chodząc na palcach – bez dotykania piętą podłoża; bieganie i skakanie są czasami niemożliwe, a upadki zdarzają się często.

Przykurcz ścięgna Achillesa ogranicza grzbietowe zgięcie stawu skokowego do pozycji neutralnej lub podporowej (zdefiniowanej jako koślawość), a także występuje koślawe (zewnętrzne) odchylenie tylnej części stopy z wyraźniejszym grzbietowym zgięciem. Wrodzony przykurcz ścięgna Achillesa prowadzi również do chodzenia na palcach, a charakterystycznym wzorcem chodu jest zwiększone zgięcie podeszwowe stawu skokowego i kolana pod koniec kroku, ale zmniejszone zgięcie obu kolan przy początkowym zamachu. [ 7 ]

Przykurcz ścięgien ręki w przypadku zwężającego lub guzkowego zapalenia pochewki ścięgnistej (tenosaginitis), zwanego zespołem trzaskającego palca, towarzyszy mu uczucie klikania podczas zginania i prostowania palca, dyskomfort lub ból podczas poruszania palcami, sztywność palców (szczególnie rano) i trudności w poruszaniu się. Może być dotkniętych więcej niż jeden palec na raz, a obie ręce mogą być zaangażowane. [ 8 ]

Jeżeli proces ten obejmuje wyłącznie ścięgna mięśni prostowników i odwodzicieli kciuka, wówczas ma swoją nazwę – chorobę lub zespół de Quervaina. W tej chorobie ruchy kciuka są utrudnione i powodują ból.

Prawie wszyscy krajowi i zagraniczni ortopedzi wiążą przykurcz ścięgna na dłoni z powoli postępującym przykurczem Dupuytrena, w którym jeden lub więcej małych guzków (guzków) może pojawić się na dłoni, następnie skóra na dłoni pogrubia się i staje się grudkowata, a tkanki podskórne napinają się, przyciągając palce (najczęściej mały i serdeczny) do dłoni, tak że nie można ich wyprostować. Przykurcz ten może wystąpić w obu dłoniach, chociaż jedna dłoń jest zwykle bardziej dotknięta.

Komplikacje i konsekwencje

Głównymi powikłaniami i konsekwencjami przykurczu ścięgien są: ograniczenie zakresu ruchu i funkcji określonej części ciała, dyskomfort i ból, a także deformacje fizyczne, np. zgięte palce, nieprawidłowa pozycja stóp i nóg itp. Nie można wykluczyć niepełnosprawności.

Diagnostyka przykurcze ścięgien

Diagnozę stawia się na podstawie zebrania wywiadu, objawów zgłaszanych przez pacjenta oraz badania mającego na celu określenie czynnego zakresu ruchu (goniometria) i zbadanie odruchów ścięgnistych.

Wykonuje się badania ogólne i biochemiczne krwi, oznacza czynnik reumatoidalny, białko C-reaktywne, poziom enzymów mięśniowych (kinaza kreatynowa itp.).

Wykonuje się diagnostykę instrumentalną: zdjęcia rentgenowskie lub tomografię komputerową stawów, USG ścięgien i mięśni, elektromiografię igłową.

Zadaniem diagnostyki różnicowej jest wykluczenie przykurczów mięśni i spastyczności, wrodzonych przykurczów stawów (artrogrypozy), a u pacjentów w podeszłym wieku przykurczów stawów w różnych typach demencji.

Leczenie przykurcze ścięgien

Leczenie przykurczów ścięgnistych może być zachowawcze i operacyjne – wszystko zależy od stopnia zaawansowania i czasu trwania problemu.

W przypadku bólu i stanu zapalnego głównymi lekami są niesteroidowe leki przeciwzapalne: ibuprofen, naproksen ( Nalgesin ) i inne.

W większości przypadków zastrzyki hydrokortyzonu w pobliżu lub do pochewki ścięgna mają pozytywny wpływ. Jednak u pacjentów z cukrzycą zastrzyki steroidowe są zazwyczaj mniej skuteczne.

Wstrzyknięcia w obszar przykurczu Collalysin (Clostridiopeptidase A, Xiaflex) zawierające enzym kolagenazę, a także Lidazę lub longidazę - z enzymem hialuronidazą, który rozkłada glikozaminoglikany, mogą być przepisane. Leków tych nie stosuje się w ciąży i w przypadku raka; działania niepożądane mogą obejmować ogólne osłabienie, bóle głowy i zawroty głowy, dreszcze i gorączkę, ból i zaczerwienienie skóry w miejscu wstrzyknięcia (które jest podawane w to samo miejsce - raz w miesiącu). Istnieje również ryzyko reakcji autoimmunologicznej na te enzymy.

W początkowym stadium przykurczu Dupuytrena lub przykurczu Ledderhosena żel Contratubex można stosować zewnętrznie, należy również wykonywać masaże i ćwiczenia rozciągające, które mogą spowolnić postęp choroby; w późniejszych stadiach można stosować zastrzyki z wyżej wymienionych leków.

Usztywnienie za pomocą ortezy ma na celu rozluźnienie ścięgna i ustalenie go w rozciągniętej pozycji.

W przykurczach ścięgien palców ręki spowodowanych tworzeniem się blizn stosuje się stopniowe rozciąganie tkanek ścięgien poprzez zewnętrzną fiksację za pomocą urządzeń kompresyjno-dystrakcyjnych (podobnych do aparatu Elizarowa). Po ich usunięciu zaleca się fizykoterapię i leczenie fizjoterapeutyczne: elektroforezę lub ultrafonoforezę z hydrokortyzonem, pulsacyjną terapię magnetyczną itp.

Leczenie chirurgiczne jest wymagane w celu przywrócenia pełnego zakresu ruchu - jeśli rozciąganie ścięgna za pomocą terapii ruchowej i fizjoterapii nie pomaga zapobiec pogorszeniu się przykurczu. Podczas operacji, zwanej tenotomią, pogrubione ścięgno jest oddzielane przez nacięcie; blizna ścięgna może być również wycięta. Transfer ścięgna lub artrodeza są stosowane w celu poprawy funkcji stawu skokowego.

Najczęstszymi zabiegami chirurgicznymi w przypadku przykurczów u dzieci z mózgowym porażeniem dziecięcym są tenotomia i przeszczep lub wydłużenie ścięgien (zalecane w wieku od 6 do 10 lat).

Leczenie przykurczów ścięgnistych stopy spowodowanych zespołem przedziałów powięziowych zależy od stopnia zaawansowania. W łagodnych przypadkach wystarczające jest usztywnienie; w ciężkich przypadkach leczenie jest chirurgiczne: dekompresyjna fasciotomia, wydłużenie struktur mięśniowo-ścięgnistych lub tenotomia.

Nie ma dowodów na to, że leczenie ziołowe pomoże pozbyć się przykurczu ścięgna lub przynajmniej go zmniejszyć. Niemniej jednak zaleca się robienie kompresów i nacieranie palców, dłoni i stóp nalewkami alkoholowymi z nasion przegrzebka pospolitego (Echinops ritro) z dodatkiem korzenia chrzanu (startego), ale takie ludowe środki są stosowane wyłącznie w przypadku chorób zapalnych stawów, zapalenia pleksiglasu, osteochondrozy i rwy kulszowej.

Zapobieganie

Zapobieganie przykurczom ścięgnistym spowodowanym rozerwaniem/zerwaniem ścięgna lub oparzeniem to zapobieganie urazom i oparzeniom. Nawiasem mówiąc, jeśli dojdzie do urazu, jednym ze sposobów zapobiegania przykurczom jest noszenie bandażu (ortezy) przez kilka godzin każdego dnia lub nawet podczas snu - aby biernie rozciągać ścięgno, utrzymując je luźnym. Dotyczy to również oparzeń.

Prognoza

Według ekspertów większość przykurczów można odwrócić, jeśli zostaną wykryte przed całkowitym unieruchomieniem stawu. Jednak rokowanie może być złe, jeśli nie zostaną leczone, ponieważ takie przykurcze mogą prowadzić do deformacji stóp lub dłoni, paraliżu i neuropatii czuciowej.