Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit to szczególny rodzaj biegunki wywoływanej przez Clostridium difficile, zwykle związany ze stosowaniem antybiotyków. Jest to ostra choroba zapalna jelita grubego związana ze stosowaniem antybiotyków, obejmująca objawy od łagodnej, krótkotrwałej biegunki do ciężkiego zapalenia jelit charakteryzującego się wysiękowymi blaszkami na błonie śluzowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Epidemiologia

Stanowi 15-25% wszystkich przypadków biegunki związanych z przepisywaniem antybiotyków. Częstość występowania biegunki związanej z C. difficile wynosi 61 na 100 tysięcy osób rocznie, w szpitalach choruje 12,2-13,0 na 10 tysięcy hospitalizowanych pacjentów, śmiertelność wynosi 0,6-1,5%.

Ponieważ C. difficile jest obecny w kale, każda powierzchnia, urządzenie lub materiał (łóżko, powierzchnie szafek nocnych, wanny, umywalki, termometry doodbytnicze) może zostać zanieczyszczona wydalinami pacjenta i stać się rezerwuarem zarodników Clostridium difficile. Zarodniki Clostridium difficile rozprzestrzeniają się od pacjenta do pacjenta za pośrednictwem rąk personelu medycznego, który wcześniej miał kontakt z zanieczyszczoną powierzchnią.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Jakie są przyczyny rzekomobłoniastego zapalenia jelit?

Najczęściej rzekomobłoniaste zapalenie jelit rozwija się pod wpływem długotrwałego stosowania antybiotyków ampicyliny, linkomycyny, klindamycyny, cefalosporyn, rzadziej - penicyliny, erytromycyny, chloramfenikolu, tetracykliny. Zazwyczaj rzekomobłoniaste zapalenie jelit rozwija się przy doustnym stosowaniu leków, ale może być również wynikiem pozajelitowego leczenia powyższymi lekami.

Patogeneza rzekomobłoniastego zapalenia jelit rozwija się pod wpływem długotrwałego stosowania antybiotyków: ampicyliny, linkomycyny, klindamycyny, cefalosporyn, rzadziej - penicyliny, erytromycyny, chloramfenikolu, tetracykliny. Polega ona na tym, że pod wpływem terapii antybiotykowej dochodzi do zachwiania równowagi prawidłowej flory jelitowej i intensywnie namnażają się beztlenowe nie dodatnie bakterie pałeczek Clostridium difficile, które wytwarzają toksyny powodujące uszkodzenie błony śluzowej jelita grubego.

W łagodnej postaci choroby występuje łagodny stan zapalny i obrzęk błony śluzowej jelita grubego; w cięższej postaci stan zapalny jest dość wyraźny, możliwe jest także owrzodzenie błony śluzowej (w takich przypadkach niekiedy trudno odróżnić chorobę od nieswoistego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego).

W przypadku poważnego uszkodzenia jelita grubego na błonie śluzowej pojawiają się wypukłe, żółtawe blaszki wysiękowe (pseudomembrany), składające się z włóknika, leukocytów i martwiczych komórek nabłonkowych.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit - przyczyny

Objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelit

Objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelit pojawiają się w trakcie leczenia antybiotykami, czasami 1-10 dni po zakończeniu cyklu leczenia.

Głównymi objawami choroby są:

• biegunka wodnista, w ciężkich przypadkach krwawa;
• ból brzucha o charakterze skurczowym, zlokalizowany głównie w projekcji jelita grubego (najczęściej w okolicy okrężnicy esowatej);
• wzrost temperatury ciała do 38°C;
• objawy odwodnienia i znaczne zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia, rzadziej hipokalcemia), które objawiają się znacznym osłabieniem mięśni, parestezjami i skurczami mięśni łydek.

W bardzo ciężkich przypadkach może dojść do toksycznego rozszerzenia jelita grubego, a nawet perforacji.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit - objawy

Klasyfikacja

• Nosicielstwo C. difficile. Izolacja patogenu z kału przy braku objawów klinicznych.
• Choroba związana z Clostridium difficile. Objawy kliniczne zakażenia u pacjenta, którego stolec zawiera patogen lub jego toksyny.
• Postacie choroby: łagodna, umiarkowana, ciężka i zagrażająca życiu.
• Powikłania: rzekomobłoniaste zapalenie jelit, toksyczne rozszerzenie okrężnicy, perforacja jelita grubego, posocznica (niezwykle rzadkie).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Rozpoznanie zapalenia jelit rzekomobłoniastego

• Morfologia krwi: wyraźna leukocytoza, przesunięcie liczby leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofili, podwyższone OB.
• Badanie ogólne moczu: brak istotnych odchyleń od normy, w ciężkich przypadkach możliwa jest umiarkowana białkomocz.
• Analiza koprologiczna: krew w stolcu, duża liczba leukocytów, śluz, dodatnia reakcja na białko rozpuszczalne (reakcja Tribouleta).
• Analiza bakteriologiczna kału. Ujawniono charakterystyczny obraz dysbakteriozy. Aby potwierdzić diagnozę, wykonuje się posiew kału w celu wykrycia Clostr. difficile lub analizę w celu wykrycia obecności odpowiadającej toksyny. Preferowane jest badanie na obecność toksyny (ponieważ uzyskanie posiewu Clostr. difficile jest technicznie bardzo trudne) i jest uważane za pozytywne, jeśli zostanie zidentyfikowana toksyna cytopatyczna (podczas badania hodowli tkankowej), która jest neutralizowana przez określoną antytoksynę.

U zdrowych osób nosicielstwo Clostridium difficile wynosi 2-3%, a toksyny nie wykrywa się.

• Badanie endoskopowe. Najczęściej proces patologiczny jest zlokalizowany w dystalnej części jelita grubego, dlatego zazwyczaj wystarczy rektoskopia; w przypadku bardziej proksymalnej i rozległej zmiany wykonuje się kolonoskopię. Charakterystycznym objawem endoskopowym choroby jest wykrycie bladożółtej płytki (pseudomembrany) na zapalonej błonie śluzowej jelita grubego (najczęściej odbytnicy i esicy).

Nie należy wykonywać irygoskopii ze względu na ryzyko perforacji, zwłaszcza w ciężkich przypadkach choroby.

• Badania biochemiczne krwi: w ciężkich przypadkach choroby możliwe jest obniżenie zawartości białka całkowitego, albumin, sodu, potasu, chlorków i wapnia.

Rozpoznanie rzekomobłoniastego zapalenia jelit ustala się na podstawie danych z wywiadu (związek między rozwojem choroby a leczeniem antybiotykowym), obecności klinicznego zapalenia jelit, biegunki z krwią, wykrycia toksyn Clostridium difficile w kale oraz charakterystycznego obrazu endoskopowego.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit - diagnoza

[ 21 ], [ 22 ]

Leczenie rzekomobłoniastego zapalenia jelit

Pierwszym krokiem jest odstawienie antybiotyku, który wywołał pseudobłoniaste zapalenie jelit. Samo to może zapobiec rozwojowi choroby w łagodnych postaciach.

Terapia etiotropowa polega na przepisywaniu środków przeciwbakteryjnych, na które C. difficile jest wrażliwy. Są to wankomycyna i metronidazol. Wankomycyna jest słabo wchłaniana w jelitach; po podaniu doustnym jej stężenie szybko wzrasta. Jest przepisywana w dawce 125 mg 4 razy dziennie przez 5-7 dni. Lekiem z wyboru jest metronidazol (0,25 3 razy dziennie) przez 7-10 dni. W ciężkich przypadkach, gdy podanie doustne jest trudne, metronidazol można podawać dożylnie. Odnotowano również korzystny wpływ bacytracyny.

Terapia patogenetyczna jest niezwykle ważna, zwłaszcza u pacjentów z ciężkimi postaciami choroby. Jej główne kierunki to korekcja zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i metabolizmu białek, przywrócenie prawidłowego składu mikroflory jelitowej i wiązanie toksyny C. difficile.

W przypadku poważnych zaburzeń wodno-elektrolitowych terapia powinna być bardzo intensywna. W przypadku ciężkiego odwodnienia, które często obserwuje się u pacjentów z rzekomobłoniastym zapaleniem jelit, początkowa szybkość infuzji w pierwszej godzinie leczenia powinna wynosić 8 ml/min/m2; następnie należy przejść na szybkość infuzji 2 ml/min/m2. W rzeczywistości oznacza to wprowadzenie do 10-15 litrów płynu w ciągu 36-48 godzin. Rehydratację przeprowadza się pod kontrolą diurezy, wartości centralnego ciśnienia żylnego. Podaje się roztwory takie jak lactasol, roztwory Hartmanna, Ringera. Po normalizacji diurezy podaje się chlorek sodu pod kontrolą jonogramu w celu wyeliminowania hipokaliemii. W przypadku zaburzeń metabolizmu białek przetacza się osocze i albuminy. Jeśli odwodnienie jest umiarkowane, rehydratację można przeprowadzić doustnie za pomocą roztworów takich jak rehydron.

Po poprawie stanu pacjenta, zmniejszeniu biegunki i zakończeniu cyklu (lub cykli) terapii etiotropowej wskazane jest leczenie preparatami bakteryjnymi w celu normalizacji biocenozy jelitowej. Cykl leczenia jednym z preparatów powinien trwać 20-25 dni, dawki powinny być wyższe niż w leczeniu zwykłego typu dysbakteriozy: colibacterin 6-10 dawek 2 razy dziennie, bifidumbacterin i bificol 10 dawek 2 razy dziennie.

Aby związać toksynę Clostridium w jelicie, zaleca się przepisanie cholestyraminy i kolestypolu. Poliphepan może być najwyraźniej przydatny. W ciężkich, skomplikowanych postaciach zapalenia okrężnicy rzekomobłoniastego wskazana jest całkowita kolektomia.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelit - leczenie

Zapobieganie rzekomobłoniastemu zapaleniu jelit

Biegunka związana z Clostridium difficile jest typową infekcją szpitalną, która może powodować epidemiczny wzrost zachorowań w szpitalu. Głównym środkiem zapobiegawczym ograniczającym rozprzestrzenianie się infekcji jest mycie rąk mydłem lub stosowanie środków antyseptycznych na bazie alkoholu. Leczenie rąk chlorheksydyną może znacznie zmniejszyć kolonizację rąk przez Clostridium difficile, a tym samym zapobiec jej rozprzestrzenianiu się. Jednak częste mycie rąk może prowadzić do zapalenia skóry u personelu. Udowodniono, że stosowanie rękawiczek jednorazowych przez personel medyczny jest wysoce skuteczne w kontrolowaniu przenoszenia tej infekcji. Ponowne użycie rękawiczek po leczeniu środkami antyseptycznymi na bazie alkoholu, które są skuteczne przeciwko innym bakteriom tworzącym przetrwalniki, jest znacznie mniej skuteczne przeciwko C. difficile, więc tej metody nie należy stosować.

Diagnostyka metodą PCR wykazała, że szczepy Clostridium difficile wytwarzające toksyny mogą szybko przenosić się z pacjenta na pacjenta, jeśli metody kontroli zakażeń są niewystarczające.

Główne środki zapobiegawcze zapobiegające rozprzestrzenianiu się chorób drogą szpitalną:

• Racjonalne stosowanie antybiotyków.
• Przestrzeganie środków ograniczających w przypadku pacjentów, u których zdiagnozowano lub podejrzewa się chorobę wywołaną przez Clostridium difficile.
  • przeniesienie pacjenta do osobnego pokoju lub do pokoju z innymi pacjentami z tą samą diagnozą,
  • mycie rąk personelu alkoholem lub wodą z mydłem (w przypadku wystąpienia ogniska infekcji przed kontaktem z pacjentami należy myć je wyłącznie wodą z mydłem, gdyż nacieranie alkoholem jest nieskuteczne w przypadku bakterii tworzących przetrwalniki),
  • stosowanie rękawiczek podczas pracy z pacjentami na oddziałach,
  • stosowanie specjalnej (oddzielnej) odzieży (szatni, czapek),
  • maksymalne wykorzystanie narzędzi (w celu ograniczenia bezpośredniego kontaktu),
  • kontynuuj wszystkie środki, aż biegunka ustąpi

Oczyszczanie i dezynfekcja środowiska:

• odpowiednie czyszczenie i dezynfekcja otaczających powierzchni i sprzętu wielokrotnego użytku, zwłaszcza tych, które mogły zostać zanieczyszczone wydzielinami jelitowymi i mogą być używane przez personel,
• stosowanie zatwierdzonych środków dezynfekujących na bazie podchlorynu do dezynfekcji powierzchni w środowisku po umyciu zgodnie z instrukcją producenta (środki dezynfekujące na bazie alkoholu nie są skuteczne w walce z Clostridium difficile i nie powinny być stosowane do dezynfekcji powierzchni),
• Przy obróbce endoskopów i innych urządzeń należy postępować zgodnie z instrukcjami producenta.

Jakie są rokowania w przypadku rzekomobłoniastego zapalenia jelit?

Przy terminowej diagnozie, odstawieniu antybiotyków, które wywołały chorobę - korzystne. W przypadku poważnych powikłań w postaci dynamicznej niedrożności jelit, ciężkiego zapalenia jelit, perforacji jelita grubego i konieczności leczenia operacyjnego u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkimi chorobami przewlekłymi, śmiertelność w rzekomobłoniastym zapaleniu jelit wzrasta ponad 30-krotnie.