Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego

Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy - szczególny rodzaj biegunki wywołanej przez Clostridium difficile, jest zwykle związany ze stosowaniem antybiotyków; ostra choroba zapalna jelit spowodowana przez antybiotyki, od łagodnej biegunki krótkoterminowej do ciężkiego zapalenia okrężnicy, która charakteryzuje się wysiękową płytką nazębną na błonie śluzowej.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Epidemiologia

Stanowi 15-25% przypadków wszystkich biegunki związanych z podawaniem antybiotyków. Częstość występowania biegunki związanej z C. Difficile wynosi 61 na 100 tysięcy osób. Rocznie, w szpitalach 12,2-13.0 na 10 tysięcy hospitalizowanych pacjentów, letalność wynosi 0,6-1,5%.

Ponieważ C. Difficile obecny w kale, wszelkie powierzchnie, materiały lub urządzeń (powierzchnia złoża, stoliki, wanny i zlewy, termometrem w odbycie), może być zanieczyszczona przez wydzieliny pacjentów i służą jako zarodniki zbiornik Clostridium difficile. Zarodniki Clostridium difficile rozprzestrzeniają się od pacjenta do pacjenta przez personel medyczny, który wcześniej skontaktował się z zanieczyszczonymi powierzchniami.

[11], [12], [13]

Co powoduje rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego?

Najczęściej rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego rozwija się pod wpływem przedłużonego stosowania antybiotyków ampicyliny, linkomycyna, klindamycyna, cefalosporyny, co najmniej - penicyliny, erytromycynę, chloramfenikol, tetracykliny. Zwykle rozwija się rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego podczas doustnego podawania leków, ale może również być wynikiem leczenia pozajelitowego tymi lekami.

Patogeneza rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego rozwija się pod wpływem przedłużonego stosowania antybiotyków ampicyliny, linkomycyna, klindamycyna, cefalosporyny, co najmniej - penicyliny, erytromycynę, chloramfenikol, tetracykliny. To polega na tym, że pod wpływem nierównowaga antybiotyki normalnej flory jelitowej i namnażania szybko nonpositive beztlenową bakterią w kształcie pałeczki Clostridium difficile, które wytwarzają toksyny, które powodują uszkodzenie błony śluzowej jelita.

W łagodnej postaci choroby występują łagodny stan zapalny i obrzęk błony śluzowej jelita, w cięższego zapalenia wyrażone znacząco prawdopodobnie owrzodzenie błony śluzowej (czasami w takich przypadkach choroba jest trudna do odróżnienia od wrzodziejące zapalenie jelita grubego).

Gdy wyraźne zmiany w błonie śluzowej okrężnicy pojawił wypukłe wysiękowego żółtawe blaszek (pseudomembranes) składający się z fibryną, leukocytów, martwiczych komórek nabłonkowych.

Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy - przyczyny

Objawy rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego

Objawy rzekomobłoniastego zapalenia okrężnicy pojawiają się podczas leczenia antybiotykami, czasami 1-10 dni po zakończeniu leczenia.

Głównymi objawami choroby są:

• wodnisty, aw ciężkich przypadkach krwawa biegunka;
• bóle w skurczu brzucha, zlokalizowane głównie w projekcji jelita grubego (zwykle w okolicy esicy);
• wzrost temperatury ciała do 38 ° C;
• objawy odwodnienia i znaczne zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia, hiponatremia, rzadziej hipokalcemia) objawiające się ciężkim osłabieniem mięśni, parestezją, skurczami mięśni łydek.

W bardzo ciężkich przypadkach rozwija się toksyczne rozszerzenie okrężnicy, a nawet perforacja.

Rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy - objawy

Klasyfikacja

• Przenoszenie C. Difficile. Izolacja czynnika wywołującego kał z braku objawów klinicznych.
• Choroba związana z Clostridium difficile. Objawy kliniczne zakażenia u pacjenta, którego kał jest wydalany przez patogen lub jego toksyny.
• Formy prądu: lekkie, średnio ciężkie, ciężkie i zagrażające życiu.
• Powikłania: rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy, toksyczne rozszerzenie okrężnicy, perforacja jelita grubego, sepsa (bardzo rzadko).

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Rozpoznanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego

• Ogólne badanie krwi: wyraźna leukocytoza, przesunięcie wzoru leukocytów w lewo, toksyczna ziarnistość neutrofilów, wzrost ESR.
• Ogólna analiza moczu: bez istotnych odchyleń od normy, w ciężkich przypadkach możliwe jest umiarkowane białkomocz.
• Analiza koprologiczna: domieszki krwi w kale, duża liczba leukocytów, śluz, pozytywna reakcja na rozpuszczalne białko (reakcja Tribula).
• Analiza bakteriologiczna kału. Charakterystyczny obraz dysbiozy zostaje ujawniony. Aby potwierdzić diagnozę, wykonuje się hodowlę kału w celu identyfikacji Clostr. Infekcja lub analiza na obecność odpowiedniej toksyny. Toksyna próbki korzystne (gdyż otrzymują Clostr kultury. Difficile trudne technicznie) i uznaje się za pozytywną, gdy taki zidentyfikowany cytopatyczny toksyna (w testach na hodowli komórkowej), zobojętniono przez specyficzne przeciwciała anty-toksyny.

U osób zdrowych częstotliwość przewozu to Clostr. Difficile wynosi 2-3%, toksyna nie jest wykrywana.

• Badanie endoskopowe. W większości przypadków proces patologiczny zlokalizowany jest w dystalnej części okrężnicy, więc zwykle można ograniczyć się do sigmoidoskopii, z bardziej proksymalną i szeroką zmianą, wykonuje się kolonoskopię. Charakterystycznym endoskopowym objawem choroby jest wykrywanie bladożółtych nalotów (pseudobłonięć) na stan zapalny błony śluzowej jelita grubego (zwykle rectus i esicy).

Nie należy wykonywać irrigoskopii ze względu na ryzyko perforacji, szczególnie w ciężkich chorobach.

• Biochemiczne badanie krwi: w przypadku ciężkiej choroby możliwe jest obniżenie zawartości białka całkowitego, albuminy, sodu, potasu, chlorków, wapnia.

Rozpoznanie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego jest umieszczony na podstawie danych historycznych (połączenie z antybiotykiem leczenia choroby), colitis klinik obecności, biegunkę zmieszany z krwią, determinacja w stolcu Clostr toksyn. Difficile, charakterystyczny obraz endoskopowy.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego - Diagnoza

[21], [22],

Leczenie rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego

Pierwszą czynnością jest zniesienie antybiotyku, który wywołał rozwój rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego. Już teraz można, przy łagodnych postaciach, zapobiegać postępowi choroby.

Terapia etiotropowa polega na wyznaczeniu środków przeciwbakteryjnych, na które C. Difficile jest wrażliwa. To jest wankomycyna i metronidazol. Wankomycyna jest słabo wchłaniana w jelicie, z doustnym przyjmowaniem, jej stężenie gwałtownie rośnie. Jest przepisywany na 125 mg 4 razy dziennie przez 5-7 dni. Lekiem z wyboru jest metronidazol (0,25 3 razy dziennie) przez 7-10 dni. W ciężkich przypadkach, gdy podawanie doustne jest trudne, metronidazol można podawać dożylnie. Opisano także korzystny wpływ bacytracyny.

Niezwykle ważna terapia patogenetyczna, szczególnie u pacjentów z ciężkimi postaciami choroby. Jej głównymi kierunkami są: korekcja zaburzeń wodno-elektrolitowych i metabolizm białek, przywrócenie normalnego składu mikroflory jelitowej, wiązanie toksyny C.difficile.

Przy wyraźnych zaburzeniach wodno-elektrolitowych terapia powinna być bardzo intensywna. W ciężkim odwodnieniu, które często obserwuje się u pacjentów z rzekomobłoniastym zapaleniem okrężnicy, początkowa szybkość infuzji w pierwszej godzinie leczenia powinna wynosić 8 ml / min / m2; następnie przejść do infuzji z szybkością 2 ml / min / m2. W rzeczywistości oznacza to wprowadzenie do 10-15 litrów płynu przez 36-48 godzin. Rehydracja prowadzona jest pod kontrolą diurezy, wielkości CVP. Zostały wprowadzone rozwiązania takie jak laktazol, roztwory Hartmanna, Ringera. Po normalizacji diurezy pod kontrolą jonogramu wprowadza się chlorek sodu, aby wyeliminować hipokaliemię. W przypadku naruszenia metabolizmu białek, wylewa się osocze, albumina. Jeśli odwodnienie jest umiarkowanie wyrażane, można przeprowadzić doustne nawadnianie z roztworami, takimi jak rehydron.

Po poprawie stanu pacjenta, zmniejszeniu biegunki i prowadzeniu kuracji (lub kursów) terapii etiotropowej wskazane jest leczenie preparatami bakteryjnymi do normalizacji biocenozy jelitowej. Przebieg leczenia jednego z leków należy 20-25 dni, dawki większe od zwykłego rodzaju na leczenie dysbioza 6-10 kolibakterin dawki 2 razy dziennie, a bifidumbakterin dawkach bifikol 2 do 10 razy dziennie.

Aby związać toksynę Clostridia w jelicie, zaleca się mianowanie kolestyraminy, kolestypolu. Wydaje się, że polifon może być użyteczny. W ciężkich, skomplikowanych postaciach rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego pokazano całkowitą colektomię.

Rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego - leczenie

Zapobieganie rzekomobłoniastemu zapaleniu jelita grubego

Biegunka wywołana przez Clostridium difficile, typowe zakażenie szpitalne, może spowodować epidemiczny wzrost zachorowalności w szpitalu. Głównym środkiem zapobiegawczym ograniczającym rozprzestrzenianie się infekcji jest mycie rąk mydłem lub stosowanie antyseptyków zawierających alkohol. Ręczne leczenie chlorheksydyną może znacznie zmniejszyć kolonizację rąk Clostridium difficlle, a tym samym zapobiec rozprzestrzenianiu się. Jednak częste mycie może prowadzić do zapalenia skóry u pracowników. Udowodniono wysoką skuteczność stosowania jednorazowych rękawic przez personel medyczny w celu kontrolowania przenoszenia tej infekcji. Ponowne użycie rękawic po leczeniu środkami antyseptycznymi zawierającymi alkohol, które są skuteczne przeciwko innym bakteriom tworzącym przetrwalniki w odniesieniu do C. Difficile, jest znacznie mniej skuteczne, więc tej metody nie należy stosować.

Dzięki diagnostyce PCR udowodniono, że szczepy Clostridium difficile wytwarzające toksynę mogą szybko rozprzestrzeniać się od pacjenta do pacjenta, jeśli metody kontroli infekcji są niewystarczające.

Główne środki zapobiegawcze szerzenia się chorób w szpitalach:

• Racjonalne stosowanie antybiotyków.
• Zgodność z restrykcyjnymi środkami dla pacjentów ze zdiagnozowaną lub podejrzaną chorobą wywołaną przez C. Difficile.
  • przeniesienie pacjenta na oddzielny oddział lub do oddziału z innymi pacjentami z tą samą diagnozą,
  • obchodzenie się z personelem alkoholem lub wodą z mydłem (w przypadku wybuchu infekcji, przed kontaktem z pacjentem należy umyć tylko mydło i wodę, ponieważ picie alkoholu jest nieskuteczne w przypadku bakterii tworzących przetrwalniki)
  • używanie rękawic podczas pracy z pacjentami w komorach,
  • używanie specjalnych (osobnych) ubrań (szlafroki, czapki),
  • maksymalne wykorzystanie narzędzi (w celu zmniejszenia bezpośredniego kontaktu),
  • kontynuacja wszystkich interwencji aż do ustania biegunki

Leczenie i dezynfekcja środowiska:

• odpowiednie mycie i dezynfekcja otaczających powierzchni i urządzeń wielokrotnego użytku, szczególnie tych, które mogą być skażone wydzielinami z jelita i mogą być używane przez personel,
• zastosowanie zatwierdzonych środków dezynfekujących w oparciu o podchloryn do obróbki powierzchni po myciu zgodnie z instrukcjami producenta (środki dezynfekcyjne na bazie alkoholu nie są skuteczne przeciwko Clostridium difficile i nie powinny być stosowane do obróbki powierzchni)
• Do przetwarzania endoskopów i innych urządzeń używaj instrukcji producenta.

Jakie rokowanie ma rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego?

Dzięki szybkiej diagnozie zniesienie antybiotyków, które stały się przyczyną choroby, jest korzystne. W przypadku poważnych powikłań, takich jak szybkość niedrożności, ciężkie zapalenie jelita grubego, okrężnicy, perforacji i do leczenia operacyjnego u starszych pacjentów z ciężką przewlekłą śmiertelności chorób zwiększa ponad 30 razy po rzekomobłoniaste zapalenie okrężnicy.