Staphylococcus pneumoniae

Zapalenie płuc gronkowcowe to zapalenie płuc charakteryzujące się ciężkim przebiegiem, czasami aż do sepsy, częstymi nawrotami i powstawaniem ognisk ropnia w tkance płucnej. Ten typ zapalenia płuc jest wywoływany przez St.aureus.

Staphylococcus aureus jest przyczyną około 1% pozaszpitalnego zapalenia płuc i 10-15% szpitalnego zapalenia płuc.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Czynniki ryzyka zapalenia płuc wywołanego gronkowcem

Najbardziej podatne na zachorowanie na to zapalenie płuc są następujące grupy osób:

• niemowlęta;
• osoby starsze;
• osoby osłabione, które cierpiały na poważne choroby lub przeszły operacje;
• pacjenci cierpiący na mukowiscydozę;
• pacjenci z upośledzoną funkcją układu odpornościowego;
• narkomani wstrzykujący sobie narkotyki;
• pacjenci, którzy niedawno przeszli wirusowe zapalenie płuc.

Objawy zapalenia płuc gronkowcowego

Ogólnie rzecz biorąc, objawy kliniczne zapalenia płuc wywołanego przez gronkowca są podobne do objawów zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki, występują jednak również istotne różnice:

• Zapalenie płuc wywołane przez gronkowcowe zapalenie płuc charakteryzuje się nawracającymi dreszczami, natomiast zapalenie płuc wywołane przez pneumokoki zwykle powoduje pojedynczy dreszcz na początku choroby;
• zapalenie płuc wywołane przez gronkowcowe zapalenie płuc jest często objawem sepsy;
• Przebieg zapalenia płuc jest zwykle ciężki, z wysoką gorączką, silnym zatruciem i dusznością;
• Często obserwuje się zmiany destrukcyjne w płucach.

Wyróżnia się następujące postacie kliniczne zapalenia płuc wywołanego przez gronkowca:

Zniszczenie płuc wywołane przez gronkowca (postać pęcherzowa)

Jest to najczęstsza postać. Charakteryzuje się tym, że już w pierwszych dniach choroby, na tle niejednorodnego nacieku płuc, powstają jamy destrukcyjne o cienkich ścianach - „pęcherze gronkowcowe”. Jamy te nie są ropniem, nie zawierają treści płynnej, szybko pojawiają się i znikają w ciągu 6-12 tygodni leczenia. Zakłada się rolę mechanizmu zastawkowego w powstawaniu pęcherzy.

W przeciwieństwie do ropnia płuca, nie słychać oddechu amforycznego nad strefą zniszczenia, a także nie występuje zespół objawów „przebicia do oskrzeli” charakterystyczny dla ropnia. Rokowanie w tej postaci uważa się za stosunkowo pomyślne – następuje wyzdrowienie, w miejscu jam zniszczenia może pozostać torbiel powietrzna (resztkowa).

Naciek gronkowcowy

W tej odmianie zapalenia płuc gronkowcowego stan chorych jest ciężki, zatrucie jest wyraźne, stan kliniczny przypomina sepsę. Badanie fizykalne płuc ujawnia znaczne stłumienie odgłosu opukiwania w dotkniętym obszarze płuca, osłuchiwanie ujawnia ostre osłabienie oddechu pęcherzykowego, trzeszczenie (na początku powstawania nacieku i w trakcie jego rozpuszczania), możliwe jest osłuchiwanie oddechu oskrzelowego.

Badanie rentgenowskie ujawnia naciekowe zaciemnienie w ograniczonym obszarze o różnej wielkości. Naciek gronkowcowy ustępuje powoli, w ciągu 4-6 tygodni lub dłużej, a następnie może rozwinąć się ogniskowa pneumoskleroza.

Postać gronkowcowa ropna

W przebiegu choroby wyróżnia się dwa okresy: przed i po przebiciu się ropnia do oskrzela odprowadzającego.

Pierwszy okres (przed przebiciem do oskrzeli) charakteryzuje się bardzo ciężkim przebiegiem, gorączką z dreszczami, silnym zatruciem, bólem w klatce piersiowej w rzucie ropnia, dusznością. Badanie rentgenowskie ujawnia ognisko nacieku tkanki płucnej. Po przebiciu do oskrzeli chory odkrztusza dużą ilość ropnej plwociny, czasami z krwią, po czym temperatura ciała spada, zatrucie zmniejsza się. Podczas osłuchiwania płuc w rzucie ropnia słychać drobne bulgoczące rzężenia, czasami oddech amforyczny. Badanie rentgenowskie ujawnia jamę o poziomym poziomie na tle ogniska nacieku, czasami tworzy się kilka ropni, a następnie określa się wiele jam.

Przerzutowe zniszczenie płuc przez gronkowca złocistego

Ta postać zapalenia płuc gronkowcowego rozwija się w wyniku zakażenia krwiopochodnego w płucach z ogniska ropnego i jest bardzo ciężka. Z reguły zmiana jest obustronna, rozwija się stan septyczny. Badanie rentgenowskie płuc ujawnia liczne ogniska powstawania ropni (jamy z poziomymi poziomami płynu w obszarach nacieku), połączone z pęcherzami.

Postać płucno-opłucnowa

Ta postać zapalenia płuc gronkowcowego charakteryzuje się rozwojem ognisk naciekowych lub ropnych w dotkniętym płucu, w połączeniu z zaangażowaniem opłucnej w proces patologiczny i pojawieniem się ropnej odmy opłucnowej, ropniaka opłucnej. Objawy kliniczne tych powikłań opisano w odpowiednich rozdziałach.

Dane z badań laboratoryjnych na zapalenie płuc wywołane przez gronkowcowe bakterie są podobne do tych, które występują w przypadku zapalenia płuc wywołanego przez pneumokoki, jednak w wielu przypadkach bardzo wyraźna jest toksyczna ziarnistość leukocytów, a także znacząco wzrasta liczba młodych i pajęczych neutrofili.

Diagnostyka zapalenia płuc wywołanego przez gronkowca

Rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego przez gronkowca ustala się na podstawie następujących ustaleń:

• obecność odpowiadających objawów w obrazie klinicznym i badaniu rentgenowskim płuc;
• wykrywanie gronkowców Gram-dodatnich w postaci skupisk podczas mikroskopowej oceny rozmazów plwociny barwionych metodą Grama;
• Hodowla gronkowca z krwi, zawartości jamy opłucnej w przypadku ropniaka opłucnej. Gronkowiec jest łatwo wykrywany przez hodowlę, fałszywie ujemne wyniki są bardzo rzadkie;
• pozytywne wyniki badań serologicznych (wzrost miana antytoksyny, wzrost aglutynin do własnego szczepu gronkowca).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez gronkowca

W przypadku szczepów Staph. aureus wrażliwych na penicylinę przepisuje się wysokie dawki benzylopenicyliny - do 20 000 000 U/dobę i więcej. Zazwyczaj rozpoczyna się od podawania dożylnego, jednocześnie część dawki dziennej podaje się domięśniowo, a następnie przechodzi się na domięśniowe podawanie antybiotyku. W przypadku nietolerancji penicyliny można stosować pozajelitowo wysokie dawki makrolidów (erytromycyny, spiramycyny), chloramfenikolu lub linkozamin.

W przypadku wyizolowania szczepów opornych na penicylinę stosuje się penicyliny półsyntetyczne (oksacylinę).

Średnia dawka dobowa oksacyliny wynosi 8-10 g. Początkowo wskazane jest podawanie pozajelitowe, następnie możliwe jest przejście na podawanie doustne. W ciężkich przypadkach choroby uzasadnione jest skojarzenie oksacyliny z aminoglikozydami.

Dobry efekt kliniczny uzyskuje się przy stosowaniu cefalosporyn pierwszej i drugiej generacji w dawkach submaksymalnych (np. cefazolina 3-4 g na dobę dożylnie lub domięśniowo).

Linkomycyna lub klindamycyna (1,8-2,4 g dziennie), fusydyna (1,5 g dziennie), pozajelitowe makrolidy w maksymalnych dawkach mogą być skuteczne. Są one podawane dożylnie, a następnie przełączane na podawanie domięśniowe lub doustne.

W zapaleniu płuc wywołanym przez gronkowcowe szczepy gronkowca złocistego oporne na oksacylinę zaleca się podawanie dożylnie wankomycyny (30 mg/kg na dobę) lub teikomaniny (3-6 mg/kg na dobę, w ciężkich przypadkach do 9,5 mg/kg na dobę z przerwą między wlewami 12 godzin) w połączeniu z fosfomycyną (200 mg/kg na dobę co 6 godzin z szybkością wlewu 1 g/godzinę). W ostatnich latach fluorochinolony weszły do powszechnego użytku.

Lek przeciwgronkowcowy chlorophyllipt można stosować dożylnie - 8-10 ml 0,25% roztworu w 150 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu z 5000 U heparyny 2 razy dziennie. Kuracja trwa 14-15 dni.

Obowiązkowe jest również dożylne podanie osocza przeciwgronkowcowego.