Zapalenie płuc wywołane przez pałeczki Pseudomonas

Pseudomonas aeruginosa to oportunistyczny patogen, który jest jednym z najczęstszych czynników wywołujących szpitalne zapalenie płuc. Najczęściej to zapalenie płuc rozwija się u pacjentów z oparzeniami, ropnymi ranami, zakażeniami dróg moczowych, w okresie pooperacyjnym, u pacjentów, którzy przeszli poważne operacje serca i płuc.

Pseudomonas aeruginosa produkuje szereg biologicznie aktywnych substancji: pigmenty, enzymy, toksyny. Wydziela do kultury charakterystyczny niebiesko-zielony pigment, piocyjaninę, od której bakteria wzięła swoją nazwę.

Najważniejszymi czynnikami patogennymi Pseudomonas aeruginosa są egzotoksyna A, hemolizyna, leukocydyna itp. Bakteria ta wytwarza również szereg enzymów – elastazę, metaloproteazę, kolagenazę i lecytynazę.

Strukturę antygenową Pseudomonas aeruginosa reprezentują antygeny somatyczne (antygeny O) i wiciowe (antygeny H).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas

Przyjmuje się, że objawy zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa odpowiadają ciężkiemu przebiegowi bakteryjnego zapalenia płuc o innej etiologii.

Zapalenie płuc zaczyna się ostro. Stan chorych szybko staje się ciężki. Chorzy mają wysoką temperaturę ciała (charakteryzującą się porannymi szczytami gorączki), ciężkie objawy zatrucia, duszność, sinicę, tachykardię.

Badanie fizykalne płuc ujawnia ogniskowe stłumienie odgłosu opukiwania, trzeszczenie i drobne bulgoczące rzężenia w odpowiednim obszarze. Charakterystyczną cechą zapalenia płuc jest szybkie pojawianie się nowych ognisk zapalnych, a także częste tworzenie się ropni i wczesny rozwój zapalenia opłucnej (włóknikowego lub wysiękowego).

Badanie rentgenowskie ujawnia ogniskowe zaciemnienia (ogniska nacieku zapalnego), często mnogie (charakteryzujące się tendencją do rozsiewania); w przypadku powstania ropnia widoczne są jamy o poziomie poziomym; stwierdza się intensywne jednorodne zaciemnienia o poziomie górnym skośnym (wraz z rozwojem wysiękowego zapalenia opłucnej).

Zapalenia płuc wywołane przez inne bakterie Gram-ujemne

Bakterie Gram-ujemne z rodziny Enterobacteriae (E. coli, Enterobacteraerogenes, Serratia) są szeroko rozpowszechnione w środowisku zewnętrznym i są również przedstawicielami normalnej mikroflory ludzkiej. W ostatnich latach te mikroorganizmy stały się czynnikami etiologicznymi szpitalnego zapalenia płuc, zwłaszcza zapalenia płuc wywołanego zachłyśnięciem.

Zapalenie płuc wywołane przez te patogeny występuje najczęściej u osób, które przebyły operacje układu moczowego, jelit, u pacjentów skrajnie osłabionych, wyczerpanych lub cierpiących na neutropenię.

Przebieg kliniczny tych zapaleń płuc generalnie odpowiada przebiegowi klinicznemu innych bakteryjnych zapaleń płuc, ale charakteryzuje się większym nasileniem i wyższą śmiertelnością. Do diagnostyki etiologicznej stosuje się bakterioskopię plwociny barwionej metodą Grama - oznacza się dużą liczbę małych nieujemnych pałeczek. Aby zidentyfikować niektóre szczepy, plwocinę wysiewa się na podłoża hodowlane. Enterobacter aerogenes charakteryzuje się zdolnością do wykorzystywania azotanów i dawania pozytywnej reakcji z czerwienią metylową, natomiast Serratia charakteryzuje się tworzeniem czerwonego pigmentu. Metody identyfikacji enzymów są również stosowane przy użyciu specjalnych podłoży politropowych i systemów identyfikacyjnych. W ostatnich latach do wykrywania zakażenia coli (za pomocą immunofluorescencji lub immunoenzymatycznego testu) stosowano przeciwciała monoklonalne do antygenów E. coli.

Kryteria diagnostyczne zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa

Rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa opiera się na następujących zasadach:

• analiza obrazu klinicznego opisanego powyżej, ciężkie zapalenie płuc, wczesny początek zapalenia opłucnej i tworzenie się ropnia;
• pacjent ma oparzenia, zwłaszcza rozległe i ropiejące, rany ropne, choroby zakaźne i zapalne układu moczowego;
• wykrywanie pałeczek Gram-ujemnych w preparatach plwociny barwionych Gram. Pseudomonas aeruginosa ma wygląd prostych lub lekko zakrzywionych pałeczek o zaokrąglonych końcach;
• wysiewanie Pseudomonas aeruginosa z plwociny, zawartości jamy opłucnej, wydzieliny z rany; Pseudomonas aeruginosa dobrze rośnie na zwykłym agarze. W przypadku asocjacji Pseudomonas aeruginosa z bakteriami z rodzaju Proteus, innymi enterobakteriami, do podłoża dodaje się czynniki selektywne: cetrymid i kwas nalidyksowy. Serotypowanie Pseudomonas aeruginosa przeprowadza się przy użyciu monospecyficznych surowic diagnostycznych;
• wysokie miana przeciwciał przeciwko Pseudomonas aeruginosa we krwi pacjenta (do 1:12800 - 1:25000). Przeciwciała oznacza się metodą pośredniej hemaglutynacji. U zdrowych nosicieli Pseudomonas aeruginosa miana nie przekraczają 1:40 - 1:160;
• wysokie miana przeciwciał przeciwko egzotoksynie A Pseudomonas aeruginosa we krwi pacjentów (1:80 - 1:2500). Do ich oznaczania stosuje się metodę IA Alexandrova i AF Moroza (1987) ze specjalnym diagnostykiem erytrocytów. Metoda jest wysoce specyficzna i wysoce czuła. Przeciwciała przeciwko egzotoksynie A są nieobecne w surowicy zdrowych osób.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas Aeruginosa

Lekami pierwszego rzutu są penicyliny piątej i szóstej generacji: azlocylina i pitracylina (do 24 g na dobę), amdinocilina (40-60 mg/kg na dobę). W niektórych przypadkach bardzo skuteczna jest karbenicylina.

Z cefalosporyn skuteczne są ceftazydym i cefsulodyna (do 6 g na dobę). Zaleca się łączenie tych leków z aminoglikozydami.

Dożylne podawanie ciprofloksacyny (0,4-0,6 g na dobę), doustne podawanie innych chinolonów, pozajelitowe podawanie aztreonamu (8 g na dobę) są wysoce skuteczne. Aminoglikozydy (amikacyna, netilmycyna) w maksymalnych dawkach nie straciły na znaczeniu. Możliwe jest skojarzone stosowanie penicylin z aminoglikozydami lub chinolonami.

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez E. coli i Proteus

Większość szczepów jest wrażliwa na karbepicylinę i ampicylinę w dużych dawkach. Szczególnie skuteczna jest kombinacja ampicyliny z inhibitorem β-laktamazy sulbaktamem (unazin). Te mikroorganizmy są również wysoce wrażliwe na cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji.

Znaczenie kliniczne ma również pozajelitowe stosowanie aztreonamu, chinolonów i chloramfenikolu w dużych dawkach.

Do leków rezerwowych zalicza się aminoglikozydy, zwłaszcza półsyntetyczne (amikacyna, netilmycyna). Możliwe jest pozajelitowe podawanie bactrimu, z powodzeniem stosuje się metronidazol dożylny (dawka początkowa - 15 mg/kg, następnie 7,5 mg/kg co 6-8 godzin).

Leczenie zapalenia płuc wywołanego przez Serratia i Enterobacter

Najlepszy efekt zapewniają cefalosporyny drugiej i trzeciej generacji (np. cefotaksym 4-6 g dziennie dożylnie lub domięśniowo) w połączeniu z karboksypenicylinami. Alternatywnymi lekami są aztreonam, chinolony i aminoglikozydy (w dużych dawkach). Większość szczepów tego mikroorganizmu jest również wrażliwa na chloramfenikol (w dawce do 3 g dziennie).

• Zapalenie płuc - schemat leczenia i odżywianie
• Leki przeciwbakteryjne w leczeniu zapalenia płuc
• Leczenie patogenetyczne zapalenia płuc
• Leczenie objawowe zapalenia płuc
• Zwalczanie powikłań ostrego zapalenia płuc
• Fizjoterapia, terapia ruchowa, ćwiczenia oddechowe przy zapaleniu płuc
• Leczenie i rehabilitacja sanatoryjna i uzdrowiskowa w zapaleniu płuc