Torakoskopia

Torakoskopia to procedura stosowana przez lekarza w celu zbadania przestrzeni wewnątrz klatki piersiowej (na zewnątrz płuc). Torakoskopię przepisuje się w ściśle określonych wskazaniach, w szczególności w leczeniu samoistnej odmy opłucnowej. Zabieg jest skuteczny zarówno pod względem diagnostycznym, jak i terapeutycznym. Jest minimalnie traumatyczny i bardzo rzadko towarzyszą mu powikłania śródoperacyjne lub pooperacyjne.

Główną „plusem” torakoskopii jest to, że nie ma konieczności wykonywania dużych, uszkadzających nacięć tkanek. Torakoskopię wykonuje się poprzez nakłucia ściany klatki piersiowej, przy użyciu specjalnych narzędzi endoskopowych. Obecnie za pomocą torakoskopii można wykonać wiele interwencji w obrębie klatki piersiowej. Zabieg ma znaczenie w przypadku konieczności diagnozowania lub leczenia patologii płuc i układu krążenia, chorób narządów śródpiersia oraz przełyku, klatki piersiowej i opłucnej.

Wskazania do zabiegu

Torakoskopia jest często operacją z wyboru w przypadku wielu stanów patologicznych, ponieważ nie charakteryzuje się intensywnym bólem pooperacyjnym, powikłania są rzadkie, nie ma konieczności pobytu pacjenta na oddziale intensywnej terapii. Torakoskopię można przepisać w przypadku następujących patologii:

• nagromadzenie powietrza w jamie opłucnej (samoistna odma opłucnowa);
• zapalenie opłucnej;
• urazy klatki piersiowej (zamknięte, otwarte);
• pęcherzowe płucorozedma płuc (powstanie cyst powietrznych w płucach spowodowane zniszczeniem pęcherzyków płucnych);
• Uogólniona formamiastenii (wykonać tymektomię torakoskopową);
• Nadpotliwość dłoni (wykonać sympatektomię torakoskopową);
• Rozlane zmiany w płucach (ziarniniakowatość,zapalenie pęcherzyków płucnych);
• łagodny inowotwory złośliwe płuc;
• Rak piersi (wykonać limfadenektomię przymostkową);
• procesy nowotworowe iuchyłki przełyku.

Osobno należy wspomnieć o torakoskopii z wykorzystaniem kamery światłowodowej. Metoda ta charakteryzuje się dużymi możliwościami wizualizacyjnymi. W razie potrzeby podczas zabiegu możliwe jest usunięcie płynu zgromadzonego w jamie opłucnej lub płucach, a także pobranie materiału biologicznego do dalszej analizy histologicznej.

Torakoskopia, wykorzystywana w celach diagnostycznych, w 99,9% przypadków pozwala na prawidłowe rozpoznanie choroby. Jednak interwencja jest przepisywana tylko wtedy, gdy z jakiegokolwiek powodu nie można zastosować innych metod diagnostycznych lub nie mają one wystarczającej skuteczności i informatywności. Istnieje kilka powodów:

• potrzeba znieczulenia ogólnego;
• wysokie koszty i traumatyczne jako procedura diagnostyczna;
• teoretycznie, ale nadal istnieje możliwość infekcji.

Biorąc pod uwagę te niuanse, specjaliści starają się nie stosować torakoskopii do celów profilaktycznych: operacja jest przepisywana tylko w przypadku ścisłych wskazań, w szczególności:

• w celu określenia stadium raka; [1]
• w celu wyjaśnienia wszystkich punktów u pacjentów z zapaleniem opłucnej niejasnego pochodzenia oraz pobrania materiału biologicznego lub usunięcia płynu.

Torakoskopię wyznacza się, jeśli w konkretnej sytuacji staje się jedynym możliwym lub najbardziej pouczającym sposobem na postawienie prawidłowej diagnozy i określenie późniejszej taktyki leczenia.

Samoistna odma opłucnowa jest częstym wskazaniem do hospitalizacji pacjentów z chorobami płuc wymagającymi pilnej interwencji medycznej w specjalnych poradniach chirurgii klatki piersiowej lub chirurgii. [2]

Torakoskopia w przypadku odmy opłucnowej jest odpowiednia:

• w przypadku nieskuteczności drenażu przezklatkowego (wyciek z płuc z postępującą lub zachowaną odmą opłucnową);
• w przypadku nawracającej samoistnej odmy opłucnowej;
• gdy odma opłucnowa rozwija się u pacjentów, u których w przeszłości występowała odma opłucnowa po drugiej stronie;
• W przypadku braku ustąpienia odmy opłucnowej u osób ze zwiększonym somatycznym ryzykiem torakotomii.

Według statystyk najczęstszymi przyczynami samoistnej odmy opłucnowej są procesy nowotworowe w płucach, gruźlica, sarkoidoza płuc.

Torakoskopia wgruźlica - w szczególności w gruźliczym wysiękowym zapaleniu opłucnej lub ropniaku - pomaga wizualnie ocenić charakter zmiany, wykonać celowaną biopsję opłucnej w celu morfologicznej weryfikacji patologii, wykonać miejscową sanację jamy opłucnej. Chirurg otwiera poszczególne obrzęknięte miejsca, usuwa wysięk i fibrynę, przemywa jamę roztworami leków antyseptycznych i przeciwgruźliczych, leczy opłucną laserem lub ultradźwiękami, wykonuje częściową pleuroektomię, drenuje jamę opłucnową.

Przygotowanie

Mimo że torakoskopia należy do zabiegów małoinwazyjnych, jest to nadal operacja trudna, do której należy się odpowiednio przygotować. Na etapie wstępnym pacjent przechodzi niezbędne badania i elektrokardiografię.

Pacjent powinien z wyprzedzeniem poinformować lekarzy, jeśli ma jakiekolwiek przewlekłe patologie (w tym choroby serca), skłonność do alergii. Ważne jest, aby ostrzec lekarza, jeśli leki są systematycznie przyjmowane (często niektóre leki wymagające regularnego przyjmowania są tymczasowo anulowane, aby uniknąć rozwoju powikłań).

Szczególnie ważne jest zgłaszanie przyjmowania leków rozrzedzających krew.

Jeżeli lekarz wyraził zgodę na pozostawienie porannego przyjmowania jakichkolwiek leków niezbędnych w trwającym leczeniu, tabletki najlepiej połykać, nie popijając płynem. Dopuszczalne jest picie jak najmniejszego łyka wody.

Torakoskopię wykonuje się na czczo: na około 12 godzin przed zabiegiem pacjent nie powinien jeść ani pić żadnych pokarmów ani napojów. Oznacza to, że jeśli zabieg zaplanowany jest na pierwszą połowę dnia, poprzedniego wieczoru dozwolona jest tylko lekka kolacja.

Przed zabiegiem należy także unikać picia (nawet wody) i palenia.

Obowiązkowe jest wzięcie prysznica w celu oczyszczenia skóry z zanieczyszczeń, co zmniejszy ryzyko infekcji podczas zabiegu.

Jeśli masz ruchome protezy zębowe, należy je usunąć. To samo dotyczy soczewek kontaktowych, aparatów słuchowych, biżuterii itp.

Podstawowy zakres badań przedoperacyjnych obejmuje takie procedury jak:

• ogólne kliniczne badania krwi i mocz;
• określenie grupy krwi i współczynnika Rh;
• biochemia krwi(oznaczanie glukozy, bilirubiny całkowitej i bezpośredniej, białka, kreatyniny, ALT i AST, fosfatazy alkalicznej itp.);
• badania krwi na RW, HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C;
• koagulogram;
• elektrokardiogram z transkrypcjami;
• Promienie rentgenowskie (fluorografia).

Wszystkie te badania są obowiązkowe przed torakoskopią. Indywidualnie, w zależności od wskazań, można zalecić także inne zabiegi. Czasami zachodzi potrzeba konsultacji z lekarzami podspecjalizacji.

Wszystkie niezbędne badania laboratoryjne należy wykonać nie wcześniej niż 7-10 dni przed planowaną torakoskopią.

Technika torakoskopie

Torakoskopię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, w razie konieczności chore płuco „wyłącza się” z procesu wentylacji. Pozycja pacjenta na stole operacyjnym leży po stronie zdrowej.

Po podaniu znieczulenia pacjent zasypia. Chirurg za pomocą skalpela wykonuje małe nacięcia (średnio 2 cm), przez które następnie wprowadza trokar, a następnie przez rękaw torakoskop i dodatkowe instrumenty. Mogą być dwa lub trzy nacięcia, dokładna lokalizacja nacięć jest wybierana w zależności od umiejscowienia strefy patologicznej w jamie klatki piersiowej.

Za pomocą torakoskopu specjalista ocenia stan jamy opłucnej, wykonuje niezbędne manipulacje (usuwa materiał do biopsji, drenażu itp.).

Na zakończenie zabiegu do jednego z nacięć zakłada się dren, który odprowadza nagromadzony płyn opłucnowy i utrzymuje odpowiednie ciśnienie wewnątrzopłucnowe.

Ogólnie istnieje kilka wariantów torakoskopii. Najbardziej znana jest metoda Friedela, którą można wykonać zarówno w znieczuleniu ogólnym, jak i miejscowym. [3]Poprzez nacięcie do opłucnej wprowadza się specjalną igłę z opadającym trzpieniem, co ułatwia prawidłowy wybór kierunku kanału torakoskopowego. Następnie przez nacięcie wprowadza się trokar z krótką rurką bronchoskopową, przez który do jamy wprowadza się aspirator z miękką końcówką do odsysania wydzieliny ropnej lub wysiękowej. [4]Wraz z narzędziami chirurgicznymi do jamy opłucnej wprowadza się urządzenie optyczne służące do wizualizacji i obrazowania opłucnej.

W przypadku wykonania torakoskopii z biopsją biomateriał pobierany jest na końcowym etapie operacji. Wymaga to specjalnych kleszczyków podłączonych do urządzenia optycznego lub igły do ​​biopsji. Pod obserwacją teleskopową wprowadza się kleszcze w obszar proponowanego pobrania biomateriału, otwiera szczoteczki i odgryza niezbędną ilość tkanki. Aby zatrzymać krwawienie, stosuje się koagulator.

Torakoskopię jamy opłucnej kończy się założeniem w miejscu nacięcia głębokich szwów skórnych i mięśniowych w kształcie litery U, z wyjątkiem nacięcia, w którym umieszcza się silikonowy dren podłączony do aparatu aspiracyjnego w celu usunięcia resztek płynu, powietrza i krwi.

Torakoskopia diagnostyczna trwa zwykle nie dłużej niż 40 minut, ale zabieg terapeutyczny może trwać kilka godzin (średnio 1,5-2,5 godziny).

Po zabiegu pacjent jest monitorowany, aby w porę wykryć ewentualne powikłania.

Torakoskopię płuc wykonuje chirurg klatki piersiowej przy zastosowaniu intubacji lub znieczulenia ogólnego, o czym decyduje się w zależności od stanu, wieku i innych indywidualnych cech pacjenta. U dzieci, młodzieży i osób niezrównoważonych psychicznie wskazane jest wyłącznie znieczulenie ogólne. W niektórych przypadkach torakoskopii terapeutycznej możliwe jest śródoperacyjne odłączenie jednego płuca.

Pacjenci z ciężkimi postaciami zapalenia opłucnej są wykonywani na kilka dni przed badaniem endoskopowymnakłucia opłucnej, co pozwala zmniejszyć stresujący efekt całkowitego opróżnienia jamy opłucnej z płynu podczas torakoskopii, a także zapobiec gwałtownemu przemieszczeniu śródpiersia w momencie wprowadzenia torakoskopu. Urządzenie to metalowa tuba o średnicy do 10 mm z dwoma kanałami optycznymi. Jednym kanałem światło dostarczane jest do badanej wnęki, a drugim kanałem obraz przesyłany jest na ekran kamery i monitora. [5]

Torakoskopię śródpiersia wykonuje się najczęściej w czwartej przestrzeni międzyżebrowej, nieco przed linią pachową środkową. W tej okolicy znajduje się stosunkowo niewiele mięśni i naczyń międzyżebrowych, co minimalizuje prawdopodobieństwo kontuzji. Tymczasem wyraźnie widoczna jest tutaj przestrzeń opłucnowa. W przypadku obecności gruboziarnistego śluzu i odsączonego płynu torakocentezę wykonuje się w obszarze położonym najbliżej jamy klatki piersiowej. Przed operacją należy wykonać wieloosiową fluoroskopię, aby określić najwłaściwszy punkt wykonania nakłucia klatki piersiowej. [6]

Przeciwwskazania do zabiegu

Sama operacja torakoskopii nie stwarza zagrożenia dla życia pacjenta, dlatego wskazane przeciwwskazania mają zawsze charakter względny i determinowane są przede wszystkim stanem organizmu i jego tolerancją znieczulenia ogólnego. Zabieg można anulować, jeśli jego jakość może zostać zakwestionowana ze względu na warunki dekompensacyjne, przede wszystkim ze strony układu sercowo-naczyniowego i oddechowego.

Przeciwwskazaniami chirurgicznymi do torakoskopii są:

• całkowite zespolenie (obliteracja) jamy opłucnej, co uniemożliwia zastosowanie urządzenia endoskopowego i zwiększa ryzyko uszkodzenia narządów i krwawienia;
• Koagulopatia (zaburzenie krzepnięcia krwi).

Większość chirurgów klatki piersiowej uważa za przeciwwskazania oznaki uszkodzenia serca, głównych naczyń, dużych oskrzeli i tchawicy oraz niestabilną hemodynamikę.

Torakoskopii nie wykonuje się w przypadku zawału mięśnia sercowego, udaru mózgu, ciężkich zaburzeń krążenia mózgowego oraz innych chorób współistniejących, które ustalane są indywidualnie.

Powikłania po zabiegu

Torakoskopia jest stosunkowo bezpieczną interwencją, którą zawsze traktuje się priorytetowo przed operacjami jamy ustnej. Rozwój działań niepożądanych po torakoskopii jest rzadki, choć nie można ich całkowicie wykluczyć.

Natychmiast podczas operacji możliwy jest uraz mechaniczny płuc lub pobliskich narządów, czasami naczynia ulegają uszkodzeniu, pojawia się krwawienie, chociaż należy to już do kategorii powikłań chirurgicznych. Na etapie pooperacyjnym istnieje ryzyko procesów zakaźnych, obrzęku, krwiaka, odmy opłucnowej.

Pacjenci po torakoskopii mogą skarżyć się na kaszel, ból w klatce piersiowej. W większości przypadków są to normalne objawy, które ustępują w ciągu 2-3 dni, jeśli pacjent będzie odpoczywał w łóżku i przestrzegał wszystkich zaleceń lekarskich.

Powikłania mogą wystąpić zarówno podczas torakoskopii, jak i w okresie pooperacyjnym. [7]

Uszkodzenie płuc, możliwe krwawienie w przypadku nieostrożnego i nieprawidłowego włożenia narzędzi. Aby rozwiązać problem, uszkodzony obszar zostaje zszyty. Jeśli uszkodzenie naczyń jest niewielkie, stosuje się podwiązanie lub kauteryzację. W przypadku uszkodzenia dużego naczynia torakoskopię przerywa się i wykonuje się torakotomię w trybie nagłym.

Z powodu gwałtownego spadku ciśnienia krwi, dysfunkcji serca, zapadnięcia się płuc podczas nakłucia klatki piersiowej może rozwinąć się wstrząs, który wymaga pilnej reanimacji.

Naruszenie rytmu serca może być spowodowane nieostrożnymi manipulacjami podczas interwencji, podrażnieniem mięśnia sercowego. Często nie jest możliwe zidentyfikowanie przyczyny arytmii.

Niektórzy pacjenci zgłaszają duszność po torakoskopii. Aby wyeliminować to zjawisko, stosuje się terapię tlenową.

Niewystarczające leczenie narzędzi, naruszenie sterylności podczas torakoskopii może prowadzić do przedostania się infekcji do rany. Zapalenie ropne objawia się bólem w okolicy rany pooperacyjnej, gorączką, gorączką, ogólnym osłabieniem.

Jeśli tkanka płuc nie zostanie odpowiednio zszyta, może rozwinąć się odma opłucnowa, a uszkodzenie błony surowiczej lub infekcja mogą prowadzić do zapalenia opłucnej.

Warto zaznaczyć, że opisywane powikłania po torakoskopii występują niezwykle rzadko.

Opieka po zabiegu

Po wykonaniu torakoskopii pacjent budzi się na sali pooperacyjnej. Jeśli włożono rurkę drenażową, zostanie ona podłączona do urządzenia drenażowego.

Pacjent pozostaje na oddziale przez kilka godzin lub całą noc, a następnie zostaje przeniesiony na oddział stacjonarny.

Palenie tytoniu w fazie pooperacyjnej jest zabronione.

Często lekarz zaleca, aby jak najwcześniej zacząć się ruszać, okresowo wstawać, jak najwięcej chodzić. Zapobiegnie to rozwojowi zapalenia płuc i zakrzepicy. Zalecane są także ćwiczenia oddechowe oraz specjalne ćwiczenia poprawiające stan układu oddechowego.

Rurę drenażową usuwa się po ustaniu wypływu. Po zdjęciu lekarz zakłada opatrunek, który można zdjąć najwcześniej po 48 godzinach.

Prysznic jest dozwolony 2 dni po usunięciu drenażu. Jeśli nie ma wydzieliny, nie ma potrzeby zakładania opatrunku po prysznicu: wystarczy osuszyć miejsce nacięcia czystym, suchym ręcznikiem.

Nie zaleca się kąpieli po torakoskopii, dopóki lekarz na to nie wyrazi zgody.

Zalecana jest dobrze zbilansowana dieta bogata w białko, warzywa, owoce i produkty pełnoziarniste. Ważne jest, aby pić odpowiednią ilość wody (chyba że lekarz zaleci inaczej).

Nie należy planować podróży samolotem, należy wcześniej skonsultować się z lekarzem.

Nie zaleca się podnoszenia ciężarów większych niż 3-4 kg przez miesiąc po torakoskopii.

Przed wypisem specjalista sprawdzi stan nacięć chirurgicznych, wyda niezbędne zalecenia dotyczące pielęgnacji ran. Szwy zdejmowane są po około 7 dniach.

Długość pobytu w szpitalu zależy od wielu czynników – w szczególności od rodzaju i zakresu wykonanej interwencji torakoskopowej, wstępnej diagnozy oraz ogólnego stanu pacjenta.

Koniecznie należy poinformować lekarza:

• jeśli duszność rozwinęła się i pogorszyła;
• jeśli Twoja klatka piersiowa, szyja, twarz są spuchnięte;
• jeśli nastąpi nagła zmiana głosu, tachykardia;
• jeśli temperatura wzrośnie powyżej 38°C, z ran pojawia się wydzielina (szczególnie o nieprzyjemnym zapachu, gęstej konsystencji).

W większości przypadków torakoskopii nie towarzyszą powikłania, powrót do zdrowia jest stosunkowo łatwy, jeśli pacjent zastosuje się do wszystkich zaleceń lekarskich.