Rak piersi (rak piersi)

Rak piersi, czyli rak gruczołu sutkowego, występuje u co dziesiątej kobiety. Śmiertelność wśród chorych wynosi około 50%. Główną przyczyną wysokiej śmiertelności jest zaawansowane stadium choroby. Tak więc pacjenci w stadium I i II, gdy istnieje realna szansa na powodzenie operacji i korzystne długoterminowe wyniki, stanowią średnio na Ukrainie tylko 56%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy rak piersi

Objawy raka piersi są dość zmienne i mogą być podobne do innych chorób gruczołów sutkowych. Główne objawy tej choroby obejmują formacje erozyjne na brodawce i wokół niej, wyciek z brodawki z krwią, naruszenie granic gruczołu sutkowego i trwałe stwardnienie w gruczole. Wciągnięcie brodawki i marszczenie się skóry, obrzęk piersi i jej deformacja mogą być również objawami rozwoju nowotworu. Należy pamiętać, że tylko wykwalifikowany specjalista może rozróżnić objawy i postawić diagnozę, dlatego jeśli masz jakiekolwiek objawy, które Cię niepokoją, powinnaś skonsultować się z mammologiem.

Charakterystyczne objawy kliniczne:

• guz jest zwykle jednostronny;
• rozmiary guza od kilku milimetrów do 10 cm i więcej;
• granice guza są niejasne, powierzchnia nierówna, nierówna, konsystencja zależy od histotypu;
• charakterystyczna lokalizacja - kwadrant górno-zewnętrzny;
• asymetria gruczołów piersiowych;
• zmiany na skórze w postaci „platformy”, „skórki cytrynowej”;
• w chorobie Pageta - zmiany egzemalne, łuszczycowe w obrębie otoczki i brodawki sutkowej;
• wciągnięcie brodawki;
• krwawa wydzielina z brodawki sutkowej;
• palpacja węzłów chłonnych pachowych, podobojczykowych i nadobojczykowych.

W zależności od postaci i rodzaju choroby onkolog-mammolog różnicuje raka piersi i wyróżnia następujące postacie:

• W guzkowej postaci choroby badanie palpacyjne może ujawnić twardą, okrągłą formację, która nie ma wyraźnych granic i z reguły nie powoduje bólu. Następnie można zaobserwować cofnięcie się i marszczenie skóry, tworzenie się skórki cytrynowej, małą ruchomość lub całkowitą nieruchomość nowotworu, zmiany w wyglądzie brodawki sutkowej i zwiększenie wielkości węzłów chłonnych w okolicy pachy.
• W postaci obrzękowej zespół bólowy często nie jest wyraźny, guz charakteryzuje się szybkim wzrostem, skóra i tkanki gruczołu piersiowego puchną, stają się czerwone, stają się grubsze, a wczesne przerzuty występują w węzłach chłonnych pachowych.
• Postać różowata charakteryzuje się wyraźnie wyrażonym przekrwieniem skóry i pojawieniem się na jej powierzchni formacji przypominających wyglądem języki ognia. Guz nie jest wyczuwalny palpacyjnie, zaczerwienienie skóry może dotyczyć klatki piersiowej, temperatura ciała może wzrosnąć do czterdziestu stopni, a także dochodzi do szybkich przerzutów do węzłów chłonnych.
• W postaci przypominającej zapalenie piersi występuje wysoka temperatura, zwiększenie rozmiaru piersi lub jej poszczególnych segmentów, obrzęk, przekrwienie, szybki postęp choroby i szybkie pojawianie się przerzutów.
• Choroba Pageta (uszkodzenie brodawki sutkowej i otoczki wokół niej) charakteryzuje się rozdzieleniem komórek w tkankach i powstawaniem owrzodzeń na brodawce sutkowej. W miarę postępu choroby brodawka sutkowa ulega zniszczeniu, a na jej miejscu pojawia się owrzodzenie.
• W przypadku raka muszlowego pierś zmniejsza się, jej ruchomość jest ograniczona, skóra jest pogrubiona i nierówna, jak muszla, a dotknięte mogą zostać oba gruczoły piersiowe.
• Postać utajona może objawiać się powiększonymi węzłami chłonnymi w okolicy pachowej, natomiast samego nowotworu z reguły nie można wyczuć.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gradacja

• Stopień zerowy charakteryzuje się tym, że guz znajduje się w miejscu, w którym się pojawił, i nie wykracza poza jego granice.
• W pierwszym stadium dochodzi do uszkodzenia okolicznych tkanek, wielkość nowotworu zwykle nie przekracza dwóch centymetrów, węzły chłonne nie są zajęte.
• W drugim stadium wielkość nowotworu może osiągnąć pięć centymetrów, zajęte zostają węzły chłonne w okolicy pachowej po stronie uszkodzonego narządu, na tym etapie węzły chłonne nie rosną razem ze sobą ani z otaczającymi tkankami.
• Trzeci etap dzieli się na dwa typy - A i B. W typie A wielkość guza przekracza pięć centymetrów, węzły chłonne są znacznie powiększone i zrośnięte ze sobą lub z pobliskimi tkankami. W typie B guz atakuje skórę gruczołów sutkowych, klatkę piersiową lub węzły chłonne i może mieć różne rozmiary. Obserwuje się również przekrwienie, zmarszczki i zaczerwienienie skóry, pierś lub jej poszczególne segmenty stają się gęste i zwiększają swój rozmiar. Podobne objawy obserwuje się również podczas rozwoju zapalenia gruczołu mlekowego.
• W czwartym stadium guz atakuje węzły chłonne w pachach i wewnątrz klatki piersiowej i rozprzestrzenia się poza klatkę piersiową. Guz może również rozprzestrzenić się na węzły chłonne znajdujące się powyżej obojczyka, a także uszkodzić wątrobę, płuca, mózg itp.

[ 12 ], [ 13 ]

Formularze

Obecnie istnieją dwie akceptowane kliniczne klasyfikacje raka piersi.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Klasyfikacja według etapów

• 1 - niewielki guz o średnicy do 2 cm zlokalizowany jest w grubości chorego narządu, nie rozprzestrzenia się na otaczające tkanki i powłoki oraz nie wykazuje histologicznie potwierdzonego uszkodzenia regionalnego układu limfatycznego
• 2a - Średnica guza nie > 5 cm, wnikający w tkankę, występuje zrost ze skórą: objaw zmarszczek, bez przerzutów
• 2b - Średnica guza nie większa niż 5 cm, wnikający w tkankę, występuje zrost ze skórą: objaw zmarszczek, z uszkodzeniem pojedynczych węzłów chłonnych pachowych
• 3a - Rozmiar > 5 cm średnicy. Fuzja, wrastanie i owrzodzenie skóry. Penetracja nowotworu do leżących pod nim warstw powięziowo-mięśniowych, ale bez przerzutów regionalnych
• 3b - Guzy dowolnej wielkości z licznymi przerzutami pachowymi, podobojczykowymi i podłopatkowymi
• 3c - Guzy dowolnej wielkości z przerzutami do węzłów chłonnych nadobojczykowych lub stwierdzonymi przerzutami przymostkowymi
• 4 - Rozległe zajęcie narządów z rozprzestrzenianiem się przez skórę lub rozległe owrzodzenie. Wielkość węzła(-ów) guza jest dowolna, węzły są mocno przytwierdzone do klatki piersiowej, z przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych lub bez nich. Obecność odległych przerzutów.

[ 18 ], [ 19 ]

Klasyfikacja raka piersi według TNM

• T1 – Guz mniejszy niż 2 cm, bez zajęcia skóry, brodawki sutkowej (z wyjątkiem choroby Pageta) i przylegania do ściany klatki piersiowej
• T2 – Guz o średnicy 2–5 cm z ograniczonym wciągnięciem, marszczenie skóry, wciągnięcie brodawki sutkowej z umiejscowieniem guza pod brodą, choroba Pageta rozprzestrzeniająca się poza brodawkę sutkową
• TZ - Guz o średnicy 5-10 cm lub zmiany skórne w jednej lub drugiej postaci lub umocowanie na mięśniu piersiowym
• T4 – Guz większy niż 10 cm lub zmiany skórne o pewnym charakterze, przekraczające rozmiar guza, ale znajdujące się w obrębie dotkniętego narządu, lub unieruchomienie gruczołu piersiowego na ścianie klatki piersiowej

Węzły chłonne regionalne

• N0 - Węzły chłonne regionalne nie są wyczuwalne
• N1 - Gęste, przemieszczone węzły chłonne są wyczuwalne dotykiem
• N2 - Węzły chłonne pachowe są duże, zrośnięte, organicznie ruchome

Przerzuty odległe

• M0 - Jednostronne węzły chłonne nadobojczykowe lub podobojczykowe lub obrzęk ramienia
• M1 - Brak przerzutów odległych

Obecność przerzutów odległych – zmiany skórne poza gruczołem piersiowym, przerzuty w przeciwległej pachwinie, przerzuty w drugim gruczole piersiowym, przerzuty w innych narządach

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klasyfikacja raka piersi według WHO (1981)

1. Przedinwazyjne (wewnątrzprzewodowe i zrazikowe).
2. Inwazyjne (przewodowe, zrazikowe, śluzowe, rdzeniowe, cewkowe, migdałkowo-torbielowate, wydzielnicze, apokrynowe, metaplastyczne).
3. Choroba Pageta (rak sutka).

Ze względu na budowę histologiczną wyróżnia się:

• Rak wewnątrzprzewodowy i wewnątrzzrazikowy nienaciekający, tzw. rak in situ;
• Rak naciekający;
• Szczególne odmiany histologiczne nowotworów:
  • rdzeniowy;
  • brodawkowy;
  • krata;
  • śluzowaty;
  • płaskonabłonkowy;
  • Choroba Pageta.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Formy kliniczne raka piersi

Formy kliniczne raka piersi są bardzo zróżnicowane. Często mylone są objawy gruczolakowłókniaka gruczołu piersiowego, który może imitować cięższą chorobę. Istnieją formy guzkowe (najczęstsze), rozlane nowotworu złośliwego i raka Pageta. W formie guzkowej guz może być kulisty, gwiaździsty lub mieszany. Węzeł guza ma gęstą konsystencję, zwykle bezbolesny, przemieszcza się tylko wraz z tkanką gruczołu piersiowego. Często już we wczesnych stadiach określa się nad nim objaw marszczenia się skóry, objaw platformy lub objaw cofania. Znaczne lokalne rozprzestrzenianie się procesu jest potwierdzone obrzękiem skóry (objaw „skórki pomarańczowej”), wrastaniem skóry, owrzodzeniem, śródskórnymi rozsiewami, cofaniem się brodawki sutkowej. Guzkowe formy raka o ograniczonym wzroście charakteryzują się wolniejszym przebiegiem i mniejszą intensywnością przerzutów niż rozlane.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Komplikacje i konsekwencje

Przerzuty zaczynają się rozwijać praktycznie od momentu pojawienia się złośliwego guza. Jego komórki wnikają do światła naczyń krwionośnych lub limfatycznych i przemieszczają się do innych obszarów, po czym zaczynają rosnąć i tworzyć przerzuty, które charakteryzują się szybką lub stopniową progresją. Przerzuty w raku piersi występują w pachach, pod obojczykami i nad obojczykami (przerzuty limfogenne). Przerzuty hematogenne często tworzą się w kościach, płucach, wątrobie i nerkach. Rak piersi może powodować ukryte przerzuty, które mogą ujawnić się dopiero po siedmiu do dziesięciu lat lub więcej po usunięciu guza pierwotnego.

Przerzuty występują głównie poprzez układ limfatyczny.

Regionalne węzły chłonne to:

Pachowe (po stronie chorej) i międzypiersiowe (węzły chłonne Rotgera); zlokalizowane wzdłuż żyły pachowej i jej dopływów. Dzielą się na następujące poziomy:

• Poziom 1 (dolny pachowy) – węzły chłonne położone bocznie od bocznego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego;
• Poziom 2 (pachowy środkowy) – węzły chłonne zlokalizowane pomiędzy przyśrodkowym i bocznym brzegiem mięśnia piersiowego mniejszego oraz międzypiersiowe (węzły chłonne Rotgera);
• Poziom 3 (pachowy szczytowy) – węzły chłonne położone przyśrodkowo od przyśrodkowego brzegu mięśnia piersiowego mniejszego, w tym węzły podobojczykowe i szczytowe.

Wewnętrzne węzły chłonne piersiowe (po tej samej stronie co dotknięte miejsce) znajdują się w powięzi wewnątrzpiersiowej w przestrzeniach międzyżebrowych wzdłuż granicy mostka. Wszelkie inne węzły chłonne objęte przerzutami, w tym nadobojczykowe, szyjne lub przeciwstronne wewnętrzne węzły chłonne piersiowe, są określane jako przerzuty odległe - Ml.

Do czasu rozpoznania choroby u 50% chorych wykrywa się przerzuty regionalne.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Diagnostyka rak piersi

Diagnozę raka piersi na całym świecie przeprowadza się według następujących standardów:

• Badanie, palpacja;
• Biopsja to badanie komórek gruczołowych, biopsja może być częściowa lub całkowita (w przypadku resekcji sektora patologicznego). Wykonuje się ją za pomocą cienkiej igły;
• USG – badanie ultrasonograficzne gruczołu i dołów pachowych;
• Mammografia jest główną częścią diagnostyki służącą do określania mięśniaków, torbieli, włókniakogruczolaków, lokalizacji guzów. To badanie rentgenowskie jest absolutnie bezbolesne i bardzo pouczające;
• Analiza immunohistochemiczna – określenie receptorów dla estrogenów, progesteronu, czyli oporności nowotworu na terapię hormonalną. Materiałem do badania jest tkanka guza pobrana drogą biopsji;
• Analiza markerów nowotworowych.

Wizyta u mammologa lub ginekologa powinna być obowiązkowa nawet wtedy, gdy samobadanie nie ujawni niepokojących objawów, które charakteryzują nowotwór złośliwy. Takie badanie profilaktyczne powinno być wykonywane przynajmniej raz w roku, a kobieta po 50. roku życia raz na pół roku. Konsultację należy zaplanować na okres między 5. a 12. dniem cyklu miesiączkowego, licząc od pierwszego dnia. Badanie przeprowadza się wzrokowo i palpacyjnie. Badaniu podlega również symetria gruczołów, obecność ewentualnych zmian na skórze, brodawkach sutkowych oraz pachach, gdzie znajdują się węzły chłonne.

Rentgen gruczołów - mammografia. Okres między 5 a 12 dniem cyklu również jest wybierany, z reguły mammografię przepisuje lekarz w dniu badania. Mammografia jest obowiązkowa dla kobiet powyżej 40 roku życia.

Ductografia, czyli mammografia kontrastowa, jest również często zalecana. W ten sposób przewody gruczołu są badane pod kątem ukrytych patologii, które mogą być bezobjawowe. Jeśli rak piersi czai się w przewodach, zdjęcie rentgenowskie pokazuje go jako obszar niewypełniony kontrastem.

Badanie ultrasonograficzne pomaga określić stan i strukturę badanej plomby. W ten sposób można odróżnić torbiele, gruczolaki, łagodne plomby, podobne objawami do nowotworów złośliwych. Jeśli diagnoza nadal nie jest określona za pomocą powyższych metod, zaleca się biopsję.

Biopsja może potwierdzić diagnozę lub ją wykluczyć. Biopsja polega na pobraniu materiału za pomocą cienkiej igły, tkanka jest następnie poddawana badaniu mikroskopowemu. Są przypadki, gdy pobranie materiału za pomocą igły jest niemożliwe, wówczas tkankę pobiera się za pomocą nacięcia lub w wyniku wycięcia (resekcji) patologicznego obszaru gruczołu.

W przypadku rozpoznania złośliwego guza tkanki gruczołowej gruczołu piersiowego może zostać zlecony szereg dodatkowych badań. W zależności od rozpoznania stopnia zaawansowania procesu onkologicznego zleca się badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, narządów miednicy, MRI lub TK oraz badanie układu kostnego.

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Leczenie rak piersi

Główne interwencje terapeutyczne dzielą się na miejscowo-regionalne (interwencja chirurgiczna, radioterapia) i systemowe (chemioterapia, terapia hormonalna).

Leczenie raka piersi obejmuje kompleksowe podejście i obejmuje interwencję chirurgiczną, chemioterapię i radioterapię oraz leczenie hormonalne. Wybór metody zależy od wielu okoliczności, w szczególności od struktury guza, szybkości jego rozwoju, obecności przerzutów, wieku pacjentki, funkcjonowania jajników itp. Schemat leczenia przepisuje wyłącznie doświadczony specjalista po pełnym badaniu. We wczesnych stadiach nowotwór złośliwy może zostać całkowicie wyleczony. W leczeniu stosuje się następujące metody:

• Lumpektomia. Guz jest usuwany wraz z przyległymi, nieuszkodzonymi tkankami, podczas gdy gruczoł piersiowy jest częściowo zachowany. Zabieg ten wykonuje się wyłącznie w stadium zerowym nowotworów złośliwych i łączy się go z metodami radioterapii u młodych kobiet.
• Resekcja sektorowa zajętego narządu obejmuje częściowe usunięcie gruczołu piersiowego i całkowite usunięcie węzłów chłonnych okolicy pachowej. Wykonuje się ją w zerowym i wczesnym stadium choroby i łączy się ją z sesjami radioterapii.
• Podczas mastektomii usuwa się gruczoł piersiowy i niektóre węzły chłonne, zachowując jednocześnie mięsień piersiowy. Podczas rozszerzonej mastektomii usuwa się węzły chłonne w okolicy podobojczykowej i pachowej wraz z gruczołem. Podczas rozszerzonej radykalnej mastektomii z gruczołem piersiowym i węzłami chłonnymi usuwa się częściowo żebra, mostek i mięsień piersiowy. Zabieg ten wykonuje się w przypadkach, gdy guz wrasta w otaczającą tkankę.
• Chemioterapia raka piersi pomaga wyeliminować nieprawidłowe komórki, które mogły rozprzestrzenić się na inne obszary. Leczenie to jest zazwyczaj stosowane od dwóch tygodni do dwóch miesięcy po operacji przez trzy do sześciu miesięcy.
• Terapia hormonalna jest konieczna, aby zatrzymać wpływ hormonów płciowych (głównie estrogenów) na komórki złośliwe, co przyczynia się do ich rozwoju. W tym celu kobietom przepisuje się tamoksifen, a w niektórych przypadkach usuwa się jajniki.
• Radioterapia ma działanie miejscowe i drogi drenażu limfatycznego. Przed operacją zaleca się sesję radioterapii w celu zmniejszenia rozmiaru guza i wyeliminowania jego najbardziej agresywnych komórek. W okresie pooperacyjnym radioterapia pomaga wyeliminować komórki guza, które mogą pozostać zarówno w obszarze dotkniętym chorobą, jak i poza nim. Skutki uboczne radioterapii są obarczone oparzeniami skóry, zapaleniem płuc i złamaniami żeber.

Leczenie raka piersi według stadiów

Wybór metody leczenia zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania choroby.

W stopniach I i IIa wskazane jest leczenie operacyjne bez stosowania dodatkowych metod terapeutycznych.

Zakres leczenia operacyjnego:

• Radykalna mastektomia według Holstela-Mayera.
• Rozszerzona radykalna mastektomia.
• Operacja Poetiego jest radykalną mastektomią z zachowaniem mięśnia piersiowego większego.
• Mastektomia z usunięciem węzłów chłonnych pachowych.
• Usunięcie piersi.
• Radykalne wycięcie gruczołu piersiowego w połączeniu z limfadenektomią przymostkową (wersja endoskopowa).

W przypadku nowotworów złośliwych w stopniu III, IIIa i IIIb wskazane jest leczenie skojarzone – radykalna mastektomia z przedoperacyjną radioterapią lub chemioterapią.

Podczas radioterapii napromieniowywane są gruczoł piersiowy i obszary przerzutów regionalnych.

Podczas przeprowadzania chemioterapii zaleca się stosowanie następujących schematów leczenia:

• CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl);
• AC (Doksorubipina, Cyklofosfamid);
• RAS (5-fluorouracyl, doksorubipina, cyklofosfamid);
• ICE (Ifosfamid, Karboplatyna, Etopozyd);
• Paklitaksel.

W przypadku nowotworów złośliwych w stopniu zaawansowania IIIb stosuje się leczenie złożone, obejmujące przedoperacyjną radioterapię, radykalną mastektomię i terapię hormonalną.

Zasada działania hormonalnego polega na spowolnieniu rozwoju komórek nowotworowych lub spowodowaniu ich regresji poprzez działanie na receptory hormonalne. Terapia hormonalna może być prowadzona następującymi metodami:

• chirurgiczne usunięcie źródła hormonów (oophorektomia, adrenalektomia, hypophysectomia) lub zahamowanie czynności narządu poprzez narażenie na promieniowanie;
• podawanie hormonów w celu zahamowania czynności gruczołów dokrewnych (estrogeny, androgeny, kortykosteroidy);
• wprowadzenie antagonistów hormonów, które konkurują na poziomie komórkowym (antyestrogeny - tamoksifen; bromokryptyna).

W stadium IV, zwłaszcza przy obecności licznych przerzutów odległych, leczenie obejmuje hormonoterapię i chemioterapię.

W ostatnich latach leczenie raka piersi na całym świecie coraz bardziej koncentruje się na operacjach oszczędzających narząd.

Uważa się, że udowodniono, iż pacjenci z chorobą w stadium T1-2, N0-1 kwalifikują się do leczenia oszczędzającego narząd.

Objętość zabiegu powinna odpowiadać technikom ablastycznym, tj. być wystarczająca do usunięcia całego guza wraz z przyległymi tkankami. Praktyka dotycząca regionalnych węzłów chłonnych pozostaje kontrowersyjna. Adjuwantowa polichemioterapia wykonywana w okresie pooperacyjnym zwiększa szanse na przebieg bez nawrotów.

Zapobieganie

W kompleksie działań profilaktycznych, mających na celu wczesne wykrycie raka piersi, samobadanie odgrywa główną rolę. Wskazane jest, aby kobieta raz w miesiącu w pierwszej fazie cyklu miesiączkowego badała palpacyjnie gruczoły piersiowe. Podczas badania należy zwrócić uwagę na obecność formacji w grubości gruczołu i zidentyfikować jego bolesne obszary.

Spośród metod instrumentalnych do profilaktycznego badania gruczołów piersiowych stosuje się mammografię rentgenowską i sonomammografię. Mammografię należy wykonać od 5 do 12 dnia od początku cyklu miesiączkowego. Badanie wskazane jest dla kobiet powyżej 40 roku życia - regularnie raz na 2 lata, po 50 roku życia - corocznie.

Sonomammografię należy wykonywać:

• przy badaniu gruczołów piersiowych u kobiet poniżej 30 roku życia;
• gdy wykryte zostaną radiologiczne gęste twory gruczołów piersiowych i istnieje podejrzenie nowotworu złośliwego;
• jak wskazano u dzieci i młodzieży, kobiet w ciąży i karmiących piersią.

Rak piersi jest jedną z najniebezpieczniejszych chorób kobiecych w dzisiejszych czasach, osobliwością tej patologii jest możliwość zapobiegania tej chorobie i zatrzymania jej, jeśli zostanie wcześnie zdiagnozowana. Dlatego konieczne jest regularne wykonywanie samopalpacji gruczołów, a jeszcze bardziej odpowiednie są zaplanowane badania profilaktyczne u specjalisty.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]