Liczne endokrynopatie o charakterze autoimmunologicznym

W praktyce klinicznej największe trudności diagnostyczne stwarzają choroby endokrynologiczne z objawami dysfunkcji kilku gruczołów dokrewnych. W większości przypadków objawy kliniczne tego typu manifestują się w zaburzeniach podwzgórzowo-przysadkowych. Znane są jednak, ale mało zbadane zespoły endokrynologiczne, w których funkcje kilku obwodowych gruczołów dokrewnych są przede wszystkim upośledzone. Najczęstszą przyczyną takiej patologii są zmiany autoimmunologiczne lub guzy dwóch lub więcej obwodowych narządów dokrewnych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formularze

Obecnie znane są dwa główne zespoły immuno-endokrynne: typ I i typ II.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Zespół autoimmunologiczny wielogruczołowy typu I

Zespół autoimmunologiczny wielogruczołowy typu I (APGSI) charakteryzuje się klasyczną triadą: niedoczynnością nadnerczy połączoną z drożdżycą śluzówkowo-skórną i niedoczynnością przytarczyc. Choroba jest rodzinna, ale zwykle dotyka jednego pokolenia, najczęściej rodzeństwa. Najczęściej objawia się w dzieciństwie i jest znana jako młodzieńcza rodzinna poliendokrynopatia. Przyczyna choroby jest niejasna. Możliwe jest dziedziczenie autosomalne recesywne.

Pierwszym objawem autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego I jest zazwyczaj przewlekła grzybica skóry i błon śluzowych, najczęściej w połączeniu z niedoczynnością przytarczyc; objawy niewydolności nadnerczy pojawiają się później. Czasami między pierwszymi i kolejnymi objawami choroby u tego samego pacjenta mijają dziesiątki lat. Klasycznej triadzie choroby często towarzyszy patologia innych narządów i układów. Około 2/3 pacjentów z autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym I cierpi na łysienie, około 1/3 - na zespół złego wchłaniania, niewydolność gruczołów płciowych; nieco rzadziej mają przewlekłe aktywne zapalenie wątroby, choroby tarczycy, niedokrwistość złośliwą, a około 4% rozwija cukrzycę insulinozależną.

U pacjentów często występują przeciwciała przeciwnadnerczowe i przeciwprzytarczycowe. Wielu z nich ma nadwrażliwość na jakiekolwiek środki, niektórzy mają selektywną nadwrażliwość na grzyby, natomiast kandydoza jest rzadko obserwowana u pacjentów z autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym typu I, który rozwinął się w wieku dorosłym. U dorosłych najczęściej towarzyszy zaburzeniom immunologicznym wywołanym przez grasiczak. Zmiany w limfocytach T zostały również opisane u pacjentów z autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym typu I.

Leczenie niedoczynności nadnerczy i niedoczynności przytarczyc opisano w odpowiednich rozdziałach. Kandydozę leczy się dość skutecznie ketokonazolem, ale rehabilitacja wymaga co najmniej 1 roku. Jednak odstawienie leku, a nawet zmniejszenie dawki ketokonazolu często prowadzi do nawrotu kandydozy.

[ 11 ]

Zespół autoimmunologiczny wielogruczołowy typu II

Zespół wielogruczołowy typu II jest najczęstszą odmianą zespołu wielogruczołowego typu II, charakteryzującą się uszkodzeniem 2 lub więcej narządów dokrewnych z rozwojem niewydolności nadnerczy, nadczynności lub pierwotnej niedoczynności tarczycy, cukrzycy insulinozależnej, pierwotnego hipogonadyzmu, miastenii i biegunki tłuszczowej. Objawom tym często towarzyszy bielactwo, łysienie, niedokrwistość złośliwa. Przyczyny zespołu wielogruczołowego typu II są nieznane.

Jednakże choroby te zawsze ujawniają pewne immunogenetyczne i immunologiczne objawy związane z patogenezą głównych składników choroby. Najwyraźniej jej wyzwalaczem jest nieprawidłowa ekspresja antygenów układu HLA na błonach komórkowych gruczołów dokrewnych. Indukowana przez HLA predyspozycja do autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego jest realizowana pod wpływem niektórych czynników zewnętrznych.

Wszystkie choroby występujące łącznie w autoimmunologicznym zespole wielogruczołowym typu II są związane głównie z antygenem zgodności tkankowej HLA-B8. Dziedziczność choroby często wiąże się z przejściem z pokolenia na pokolenie wspólnego haplotypu HLA-AI, B8. Nawet u pacjentów z objawami dysfunkcji 1-2 gruczołów dokrewnych można wykryć we krwi przeciwciała narządowo-specyficzne, w tym te skierowane przeciwko antygenom tych narządów, które biorą udział w procesie patologicznym, ale jego objawy kliniczne nie są wykrywane.

Badanie mikroskopowe tych narządów ujawnia masywne nacieki limfoidalne z tworzeniem grudek limfoidalnych. Występuje znaczna wymiana miąższu narządu na tkankę limfoidalną, a następnie włóknienie i zanik narządu. W około 3-5% przypadków nie autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, ale inna patologia autoimmunologiczna rozwija się w tarczycy: choroba Gravesa-Basedowa z obrazem klinicznym tyreotoksykozy i charakterystyczną patologią w tarczycy z niewielkim naciekiem limfoidalnym. Przeciwciała stymulujące tarczycę są obecne we krwi tych pacjentów.

Najczęstszą odmianą autoimmunologicznego zespołu wielogruczołowego typu II jest zespół Schmidta, w którym nadnercza i tarczyca są dotknięte procesem autoimmunologicznym; rozwija się w nim autoimmunologiczne zapalenie tarczycy. Głównymi objawami klinicznymi zespołu są objawy przewlekłej niewydolności kory nadnerczy i niedoczynności tarczycy, chociaż w niektórych przypadkach funkcja gruczołu nie jest upośledzona, zwłaszcza we wczesnych stadiach choroby.

Niedoczynność tarczycy u tych pacjentów może być utajona. U 30% pacjentów zespół ten łączy się z cukrzycą insulinozależną, u 38% wykrywa się przeciwciała przeciwko mikrosomom tarczycy, u 11% przeciwko tyreoglobulinie, u 7% przeciwko komórkom wysepek, a u 17% przeciwko komórkom produkującym steroidy. Wymienione przeciwciała można wykryć u krewnych pacjentów nawet przy braku objawów klinicznych choroby. Mogą mieć również przeciwciała przeciwciemieniowe.

Zespółowi wielogruczołowemu typu II często towarzyszą zanik nerwu wzrokowego, lipodystrofia, autoimmunologiczna plamica małopłytkowa, idiopatyczna moczówka prosta z autoprzeciwciałami przeciwko komórkom produkującym wazopresynę, zespół wielu guzów endokrynnych, zapalenie przysadki mózgowej, pseudochłoniak, izolowany niedobór ACTH, guzy przysadki mózgowej, stwardnienie rozsiane.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka mnogie endokrynopatie o charakterze autoimmunologicznym

Aby zdiagnozować chorobę, zwłaszcza u osób z uszkodzeniem tylko jednego narządu dokrewnego, np. nadnerczy, konieczne jest oznaczenie zawartości T4 _i TSH we krwi, poziomu glukozy na czczo, zwrócenie uwagi na obecność objawów niedokrwistości złośliwej, niewydolności gonad i innych objawów endokrynologicznych.

Badania przesiewowe rodzin z pacjentami z autoimmunologicznym zespołem wielogruczołowym typu II wykonuje się wśród jego członków w wieku 20-60 lat co 3-5 lat; bada się ich pod kątem objawów choroby. Ponadto oznacza się stężenie glukozy na czczo, przeciwciała przeciwko cytoplazmie komórek wysp trzustkowych, poziom T4 i TSH _we krwi oraz poziom wydalania z moczem 17-keto- i 17-oksykortykosteroidów w warunkach podstawowych i w warunkach testu ACTH.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Leczenie mnogie endokrynopatie o charakterze autoimmunologicznym

Leczenie zespołu jest złożone i sprowadza się do leczenia chorób składowych. Jego metody opisano w odpowiednich rozdziałach. Należy zauważyć, że terapia niedoczynności nadnerczy kortykosteroidami może wiązać się z poprawą zaburzeń czynnościowych wywołanych autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. Te cechy przebiegu skojarzonych chorób autoimmunologicznych narządów dokrewnych pozwalają odróżnić na przykład zespół Schmidta od choroby Addisona z wtórnym zmniejszeniem czynności tarczycy. Interesujące jest to, że w niektórych przypadkach choroby Addisona o etiologii gruźliczej rozwija się chłoniakowe zapalenie tarczycy w tarczycy, a przeciwnie, w wolu Hashimoto nadnercza są dotknięte procesem autoimmunologicznym dość rzadko.

Należy również pamiętać, że zmniejszenie zapotrzebowania na insulinę u pacjentów z cukrzycą insulinozależną może być pierwszym objawem niewydolności nadnerczy, jeszcze przed wystąpieniem zaburzeń elektrolitowych i hiperpigmentacji. Cukrzyca w autoimmunologicznym zespole wielogruczołowym II często wymaga immunoterapii. Możliwe są jednak również działania niepożądane. Tak więc cyklosporyna powoduje nefrotoksyczność, hepatotoksyczność, obniżone stężenie hemoglobiny, hirsutyzm, przerost dziąseł i rozwój chłoniaków. Globulina antylimfocytarna powoduje anafilaksję, podwyższoną temperaturę ciała, wysypki skórne, przemijającą, łagodną trombocytopenię itp. Środki cytotoksyczne i azatiopryna przyczyniają się do zahamowania mielopoezy i rozwoju nowotworów złośliwych.

Zespoły niedoboru poligruczołowego obejmują takie połączenie, jak pseudohipoparatyroidyzm i izolowany niedobór THT, których przyczyna jest niejasna; związek ten ma ewidentnie podłoże genetyczne. Inna kombinacja chorób (cukrzyca i moczówka prosta, zanik nerwu wzrokowego) jest uważana za anomalię genetyczną o dziedziczeniu autosomalnym recesywnym. Niedobór poligruczołowy może rozwinąć się w hemochromatozie, gdy odkładanie żelaza obserwuje się nie tylko w trzustce, wątrobie, skórze, jak w klasycznej wersji hemochromatozy, ale także w komórkach miąższowych tarczycy i przytarczyc, przysadki mózgowej i nadnerczy.

Cukrzyca „brązowa”, często obserwowana w hemochromatozie, jest spowodowana nie tylko odkładaniem się żelaza w skórze, ale także współistniejącą hipokortykozą. Utrata funkcji wielu gruczołów dokrewnych może być wynikiem uszkodzeń przysadki mózgowej, nadnerczy, tarczycy i innych narządów dokrewnych przez ziarniniakowatość olbrzymiokomórkową o nieznanej etiologii (niegruźliczą, niesarkoidozową, niefilityczną). Najczęściej rozwija się u kobiet w wieku 45-60 lat. Nie można wykluczyć autoimmunologicznego charakteru procesu, ponieważ elementy limfoidalne są stałym składnikiem ziarniniaków.