Zatrucie glikozydami nasercowymi

Kardioaktywne związki steroidowe wielu roślin - glikozydy nasercowe - są podstawą leków, których przedawkowanie prowadzi do działania toksycznego, czyli powoduje zatrucie glikozydami nasercowymi.

Epidemiologia

Według niektórych szacunków częstość występowania toksyczności naparstnicy waha się w granicach 5-23%. Co więcej, zatrucie przewlekłe jest znacznie częstsze niż zatrucie ostre.

Krajowe statystyki zatruć glikozydami nasercowymi nie są dostępne. A według amerykańskich centrów kontroli zatruć w 2008 roku odnotowano 2632 przypadki zatrucia digoksyną z 17 zgonami, co stanowiło 0,08% wszystkich zgonów z powodu przedawkowania narkotyków.

Według Krajowej Sieci Centrów Kontroli Zatruć Brazylii, w latach 1985-2014. W kraju odnotowano 525 zatruć lekami kardiotonicznymi i hipotensyjnymi, co stanowi 5,3% wszystkich przypadków toksycznego działania leków.

Zmniejszenie liczby przypadków toksycznego działania glikozydów nasercowych - z 280 w latach 1993-1994. Do 139 w latach 2011-12 - mówią eksperci z Australijskiego Instytutu Zdrowia (AIH).

Przyczyny zatrucie glikozydami nasercowymi

Przyczyny zatrucia glikozydami nasercowymi lekarze przypisują nadmiarowi dawek terapeutycznych zawierających je leków kardiotonicznych, które są stosowane w leczeniu chorób układu krążenia, w szczególności przewlekłej niewydolności serca i migotania przedsionków. Leki związane z glikozydami nasercowymi (kod ATC – C01A) zwiększają inotropię (siłę skurczów) miocytów, co prowadzi do poprawy przepływu krwi we wszystkich tkankach organizmu.

Jakie są te leki? Przede wszystkim jest to  digoksyna  (inne nazwy handlowe to Dilanacin, Digofton, Cordioxil, Lanicor), która zawiera glikozydy nasercowe z liści trującej rośliny naparstnicy (Digitalis lanataa Ehrh) – digoksyny i digitoksyny. Ponadto D. Lanata zawiera chitoksynę, digitalinę i gitaloksynę. Naparstnica ma niski indeks terapeutyczny lub wąski zakres terapeutyczny (stosunek ilości leku wywołującego efekt terapeutyczny do ilości o działaniu toksycznym), dlatego bezpieczeństwo stosowania jego leków wymaga nadzoru lekarskiego; digoksyna jest zwykle stosowana w dawkach dziennych od 0,125 do 0,25 mg.

Glikozydy tej rośliny są główną substancją czynną roztworu do wstrzykiwania Dilanizide; krople Lantozid; tabletki, krople i roztwór  Celanid . A tabletki Kordigit zawierają glikozydy naparstnicy purpurowej (Digitalis purpurea L.). Ponadto glikozydy obu gatunków tej rośliny – przy długotrwałym stosowaniu leków – gromadzą się w organizmie i są powoli wydalane.

Środek do stosowania pozajelitowego w nagłych przypadkach - Strofanthin K - zawiera prawie tuzin glikozydów kardioaktywnych z liany strofantusa (Strophanthuss), w tym: strofantynę G, cymarynę, glukocymarol, K-strofantozyd.

Substancjami czynnymi  tabletek Adonis-brom  są glikozydy nasercowe Adonis lub Adonis spring (Adonis vernalis): adonitoksyna, cymaryna, K-strofantyna-β, acetyladonitoksyna, adonitoxol, wernadigina.

Krople Cardiovalen zawierają wyciągi z żółtaczki pospolitej (Erysimum diffusum) z rodziny krzyżowych i wiosennego adonisa, czyli mieszaninę glikozydów eryziminy, erysimozydu, adonitoksyny, cymaryny itp.

Skład Corezid - preparatu do podawania dożylnego - obejmuje glikozydy żółtaczki lewkoiny (Erysimum cheiranthoides).

Korglikon (Korglikard) działa na mięsień sercowy dzięki zawartym w nim konwallatoksynom, konwallatoksolowi, konwallozydowi i glukokonwalozydowi - glikozydom nasercowym pozyskiwanym z konwalii majowej (Convallaria majalis).

Mechanizm działania dawek terapeutycznych tych leków polega na: hamowaniu błonowego enzymu transportującego - trifosfatazy sodowo-potasowej adenozyny (Na+/K+-ATP-azy) lub pompy ATP-azy sodowo-potasowej; w tłumieniu aktywnego ruchu jonów wapnia (Ca2+) i potasu (K+) przez błony komórek serca; w lokalnym wzroście stężenia Na+. Jednocześnie wzrasta poziom Ca2+ wewnątrz kardiomiocytów i zwiększa się skurcz mięśnia sercowego.

Przekroczenie dawki zaburza farmakodynamikę glikozydów nasercowych, które zaczynają działać jak kardiotoksyny, zmieniając regulację potencjału błonowego i powodując  zaburzenia rytmu i przewodzenia serca .[1]

Czynniki ryzyka

Zwiększa się ryzyko zatrucia lekami glikozydów nasercowych:

• w podeszłym wieku;
• z przedłużonym leżeniem w łóżku;
• z indywidualną nadwrażliwością na kardioaktywne steroidy roślinne;
• jeśli nie ma wystarczającej masy mięśniowej ciała;
• w obecności choroby niedokrwiennej serca i serca płucnego;
• z niewydolnością nerek;
• w przypadkach braku równowagi kwasowo-zasadowej w organizmie;
• jeśli leki moczopędne, lek przeciwarytmiczny Amiodaron, blokery kanału wapniowego, antybiotyki makrolidowe, sulfonamidy, leki przeciwgrzybicze (klotrimazol, mikonazol);
• z brakiem hormonów tarczycy (niedoczynność tarczycy);
• z niskim poziomem potasu w surowicy (hipokaliemia);
• w przypadku zwiększonej zawartości wapnia we krwi (co ma miejsce przy nadczynności przytarczyc i nowotworach złośliwych).

Jeżeli przewlekłe toksyczne działanie glikozydów nasercowych występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku w wyniku zmniejszonego klirensu, niewydolności nerek lub jednoczesnego stosowania innych leków, wówczas ostre zatrucie może mieć etiologię jatrogenną (z powodu błędów w leczeniu) lub być wynikiem przypadkowego lub celowe (samobójcze) przekroczenie pojedynczej dawki.

Patogeneza

Mechanizm działania toksycznego – patogeneza zatrucia glikozydami nasercowymi – wynika z szeregu efektów elektrofizjologicznych, ponieważ kardioaktywne związki steroidowe wpływają na pompę ATPazy sodowo-potasowej w komórkach mięśnia sercowego, zmieniając ich funkcję.

Tak więc, z powodu blokowania Na+/K+-ATP-azy przez zwiększone dawki glikozydów, wzrasta poziom pozakomórkowego potasu (K+). W tym przypadku dochodzi do wewnątrzkomórkowej akumulacji jonów sodu (Na+) i wapnia (Ca2+), w wyniku czego wzrasta automatyzm impulsów miocytów przedsionkowych i komorowych, powodując samoistną depolaryzację błon komórek mięśnia sercowego i  komorowy dodatkowy skurcz .

Glikozydy nasercowe działają na nerw błędny, zwiększając jego napięcie, co prowadzi do zmniejszenia okresu efektywnej refrakcji przedsionków i komór oraz spowolnienia rytmu  zatokowego - bradykardia zatokowa .

Pobudzenie komorowe postępuje do  migotania komór  , a zmniejszenie szybkości przewodzenia impulsów z przedsionków do komór może przejść do zagrażającej życiu blokady węzła przedsionkowo-komorowego (AV).[2]

Objawy zatrucie glikozydami nasercowymi

Ponieważ glikozydy nasercowe mogą mieć toksyczny wpływ na układ sercowo-naczyniowy, ośrodkowy układ nerwowy i pokarmowy, objawy ich zatrucia dzielą się na sercowe, neurologiczne i żołądkowo-jelitowe.

Pierwsze objawy ostrego zatrucia po spożyciu preparatów naparstnicy - glikozydów nasercowych digoksyny lub digitoksyny - dotyczą przewodu pokarmowego (pojawiają się po 2-4 godzinach), w tym: całkowita utrata apetytu, nudności, wymioty, skurcze żołądka i rozstrój jelit.

Po 8-10 godzinach pojawiają się objawy sercowo-naczyniowe: zaburzenie rytmu serca z przedwczesnym skurczem serca; arytmie przedsionkowe; opóźnienia w przewodzeniu serca (bradyarytmia); silne, ale wolne tętno (bradykardia); częstoskurcz komorowy aż do migotania, spadek ciśnienia krwi, uogólnione osłabienie.

W ciężkich przypadkach możliwe jest otępienie, konwulsje, splątanie, halucynogenne majaczenie, wstrząs.

Przy przewlekłym zatruciu naparstnicą obserwuje się zawroty głowy, zwiększoną diurezę, letarg, zmęczenie, osłabienie mięśni, drżenie, zaburzenia widzenia (mroczek, zmiana postrzegania kolorów). Może wystąpić hiper- lub hipokaliemia.

Komplikacje i konsekwencje

Toksyczne działanie glikozydów nasercowych może prowadzić do śmiertelnej arytmii, trzepotania przedsionków i pogorszenia hemodynamiki wewnątrzsercowej.

Główne konsekwencje i powikłania zmniejszenia przewodnictwa elektrycznego przedsionkowo-komorowego objawiają się całkowitym  blokiem przedsionkowo-komorowym , w którym osoba traci przytomność i - w przypadku braku pilnej opieki medycznej - umiera z powodu zatrzymania krążenia.

Diagnostyka zatrucie glikozydami nasercowymi

Rozpoznanie opiera się na historii niedawnego przedawkowania leków kardiotonicznych zawierających glikozydy nasercowe, obrazie klinicznym i analizie stężenia potasu w osoczu. Diagnostyka instrumentalna obejmuje  elektrokardiografię .

Ponieważ pierwsze objawy mają charakter żołądkowo-jelitowy, diagnostykę różnicową prowadzi się podobnie jak  diagnostykę ostrego zatrucia . Ponadto lekarze biorą pod uwagę możliwość wystąpienia bradykardii lub zaburzeń przewodzenia w podstawowej chorobie serca, a także przy stosowaniu innych leków, takich jak beta-blokery.

W celu odróżnienia glikozydów naparstnicy od innych glikozydów nasercowych można przeprowadzić badanie laboratoryjne zawartości  digoksyny w surowicy krwi . Ostre zatrucie staje się klinicznie widoczne, gdy stężenie digoksyny w surowicy przekracza 2 ng/ml.

Chociaż poziomy digoksyny mogą pomóc w potwierdzeniu diagnozy, poziomy digoksyny w surowicy nie korelują dobrze z efektami toksycznymi i powinny być interpretowane w połączeniu z objawami klinicznymi i wynikami EKG.

Leczenie zatrucie glikozydami nasercowymi

Opieka w nagłych wypadkach w przypadku ostrego zatrucia glikozydami nasercowymi - przy przyjmowaniu enterosorbentów (węgiel aktywowany) oraz solnych środków przeczyszczających i płukania żołądka - jest prowadzona w pełnej zgodności z zasadami  opieki w nagłych wypadkach .

Jednak płukanie żołądka wymaga premedykacji atropiną, ponieważ ta procedura dodatkowo zwiększa napięcie nerwu błędnego i może przyspieszyć blok serca.

W placówce medycznej  prowadzi się objawową intensywną terapię w celu zatrucia  przy stałym monitorowaniu pracy serca, w szczególności umieszcza się zakraplacze z roztworami chlorku potasu, glukozy i insuliny; z bradykardią i blokadą przedsionkowo-komorową podaje się dożylnie m-antycholinergiczne (Atropina, Metoprolol); aby utrzymać aktywność pompy ATP-azy sodowo-potasowej, wprowadza się roztwór magnezji.

Stosowane są również leki takie jak lidokaina i fenytoina, leki antyarytmiczne klasy 1B.

Całkowity blok serca wymaga stymulacji i  resuscytacji krążeniowo-oddechowej .

Istnieje antidotum na zatrucie glikozydami nasercowymi, a dokładniej digoksyna - przeciwciało swoiste dla digoksyny - fragmenty przeciwciał swoistych dla digoksyny (Fab), Digibind (Digibind) lub DigiFab, produkowane przez zagraniczne firmy farmaceutyczne z fragmentów owczej immunoglobuliny immunizowanej pochodną digoksyny (DDMA). To antidotum podaje się w przypadku ostrego zatrucia digoksyną, gdy jej poziom w surowicy przekracza 10 ng/ml.

W toksykologii domowej zatrucie przeprowadza się za pomocą właściwości chelatujących kwasu etylenodiaminotetraoctowego (EDTA) lub monohydratu dimerkaptopropanosulfonianu sodu (nazwy handlowe Dimercaprol, Unitiol). Wśród skutków ubocznych pochodnych merkaptanu są nudności, wymioty, podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia.[3]

Zapobieganie

Jeśli konieczne jest przyjmowanie glikozydów nasercowych, zapobieganie przez nie zatruciu polega na przestrzeganiu schematu podawania i przepisanej dawki (czasami do 60% dawki śmiertelnej). A także biorąc pod uwagę wszystkie przeciwwskazania i funkcjonalność nerek pacjentów.

Prognoza

W przypadku zatrucia glikozydami nasercowymi, w szczególności ostrego zatrucia preparatami naparstnicy, rokowanie koreluje ze śmiertelnością. Przy poziomie potasu powyżej 5 mg-eq/l, bez wprowadzenia antidotum, śmiertelność może sięgać nawet 50% przypadków.