Gruźlica w zakażeniu HIV

Objawy, obraz kliniczny i rokowanie w przebiegu gruźlicy zależą od stopnia zakażenia HIV i są spowodowane stopniem naruszenia odpowiedzi immunologicznej.

Klasyfikacja kliniczna zakażenia HIV

1. Etap inkubacji.
2. Etap pierwotnych manifestacji.

Warianty przepływu

• A. Bezobjawowe.
• B. Ostra infekcja bez chorób wtórnych.
• B. Ostre zakażenie wtórnymi chorobami.

3. Stadium subkliniczne.
4. Stadium wtórnych chorób.

4A. Utrata masy ciała mniej niż 10%. Grzybicze, wirusowe, bakteryjne uszkodzenia skóry i błon śluzowych, powtórne zapalenie gardła, zapalenie zatok, półpasiec.

Fazy.

• progresja w przypadku braku terapii przeciwretrowirusowej, przeciw terapii przeciwretrowirusowej;
• remisja (spontaniczna, po terapii przeciwretrowirusowej, przeciw terapii przeciwretrowirusowej).

4B. Utrata masy ciała o więcej niż 10%. Niewyjaśnione biegunka lub gorączka przez ponad miesiąc, powtarzające się uporczywe wirusowe, bakteryjne, grzybicze, pierwotniakowe narządy wewnętrzne, zlokalizowane mięsaka Kaposiego, nawracające lub rozpowszechniana półpaśca. Fazy.

• progresja w przypadku braku terapii przeciwretrowirusowej, przeciw terapii przeciwretrowirusowej;
• remisja (spontaniczna, po terapii przeciwretrowirusowej, przeciw terapii przeciwretrowirusowej).

4B. Kacheksja. Uogólnione wirusowe, bakteryjne, mykobakteryjne. Choroby grzybicze, pierwotniakowe, pasożytnicze, w tym: Candidiasis of the eophagus, oskrzeli, tchawicy, płuc; pneumocystis zapalenie płuc; nowotwory złośliwe; zmiany ośrodkowego układu nerwowego.

Fazy.

• progresja w przypadku braku terapii przeciwretrowirusowej, przeciw terapii przeciwretrowirusowej;
• remisja (spontaniczna, po terapii przeciwretrowirusowej, przeciw terapii przeciwretrowirusowej).

5. Etap końcowy.

Na etapie inkubacji zakażenia HIV przed wystąpieniem serokonwersji dochodzi do aktywnego rozmnażania wirusa, co często prowadzi do niedoboru odporności. W warunkach obniżenia odpowiedzi immunologicznej organizmu u zakażonych prątkami gruźlica może rozwinąć się w tym okresie, co często uważa się za przejaw późnych stadiów zakażenia wirusem HIV (etapy 4B, 4B i 5). W związku z którym błędnie określają rokowanie i przepisują obserwacje bez leczenia i leczenia, które nie odpowiadają tym etapom.

Początek etapu pierwotnych objawów zachodzących w postaci ostrej infekcji występuje częściej w ciągu pierwszych 3 miesięcy po zakażeniu. Może przewyższyć serokonwersję (pojawienie się przeciwciał przeciwko HIV we krwi), więc u pacjentów z gruźlicą, należących do grupy wysokiego ryzyka zakażenia HIV, wskazane jest ponowne zbadanie po 2-3 miesiącach. Objawy kliniczne gruźlicy na tym etapie zakażenia HIV nie różnią się od objawów u pacjentów nie zakażonych HIV.

Długoterminowa obserwacja pacjentów, którzy przeszli gruźlicę na etapie pierwotnych objawów, pokazuje, że po przejściowym obniżeniu statusu immunologicznego następuje jego powrót do zdrowia i zwykłe leczenie gruźlicy daje dobry efekt. Po zakończeniu głównego przebiegu leczenia ogólny stan pacjentów jest często satysfakcjonujący przez wiele lat: nie ma nawrotów gruźlicy, status odpornościowy nie ulega znaczącym zmianom i nie ma innych wtórnych chorób. Zakażenie HIV w tym okresie może przynieść dodatkowe objawy kliniczne, które należy odróżnić od gruźlicy: wzrost węzłów chłonnych, wątroby, śledziony; biegunka, objawy meningalne .

Głównym objawem klinicznym zakażenia HIV w stanie utajonym jest uporczywa uogólniona limfadenopatia. Należy go odróżnić od gruźlicy obwodowych węzłów chłonnych. W przypadku utrzymującej się uogólnionej limfadenopatii węzły chłonne są zazwyczaj elastyczne, bezbolesne, nie przylutowane do otaczającej tkanki, a skóra nad nimi nie ulega zmianie. Czas trwania utajonego etapu waha się od 2-3 do 20 lat lub więcej, ale średnio trwa 6-7 lat.

W warunkach ciągłej replikacji wirusa w ludzkim ciele zakażonym wirusem HIV, kompensacyjne możliwości układu odpornościowego na końcu latentnego stadium zmniejszają się i rozwijają wyraźny niedobór odporności. Prawdopodobieństwo rozwoju gruźlicy wzrasta ponownie, wraz z coraz bardziej upośledzoną odpornością. Im więcej zmian w reakcjach tkankowych na czynnik wywołujący gruźlicę: utracono reakcje produktywne, przeważają reakcje alternatywne z rozprzestrzenianiem się patogenu.

W stadium 4A pojawiają się pierwsze objawy wtórnych chorób charakterystycznych dla zakażenia HIV. Ponieważ niedobór odporności nie jest wyrażany w tym okresie, obraz kliniczno-radiologiczny i morfologiczny z reguły nie różni się od wzoru charakterystycznego dla gruźlicy.

U pacjentów w stadium 4B, który zwykle rozwija się 6-10 lat po zakażeniu wirusem HIV, wzorzec radiograficzny coraz częściej przybiera cechy nietypowe.

W stadium 4B występują jeszcze wyraźniejsze odchylenia od typowych objawów gruźlicy, uogólnienie tego procesu jest typowe, często bez żadnych zmian na zdjęciach RTG klatki piersiowej. Na tle znacznego niedoboru odporności rozwijają się inne choroby wtórne, co sprawia, że rozpoznanie gruźlicy jest jeszcze trudniejsze.

Na ogół, w późniejszych stadiach zakażenia HIV (4B, 4B i 5) w ramach struktury tworzy gruźlica przeważają (60%) i procesy rozsiana gruźlica wewnątrz klatki węzłów chłonnych.

Często określana radiologiczne triada dwustronna ogniskowej centralnym lub lokalnym spread, czyli o trzech lub więcej grup węzłów chłonnych klatki piersiowej, wysiękowe zapalenie opłucnej, dostępne szybka dynamika zmian radiologicznych w pozytywnym i negatywnym w kierunku. Próchnica jamy w późniejszych stadiach zakażenia HIV wykryto tylko w 20-30% przypadków, jest to związane ze zmianami w reakcji tkanek na tle ciężkiego niedoboru odporności.

Jasny obraz kliniczny może wyprzedzić pojawienie się rozsiewu na 4-14 tygodni. U wielu pacjentów prześwietlenie nie może w ogóle wykryć zmian. Wśród objawów klinicznych występowania ciężkiego zatrucia: ostra potliwość, temperatura wzrasta do 39 ^o C. W wielu przypadkach pacjenci cierpią na bolesny kaszel z bardzo rzadką flegmą; może być nieobecny. U jednej trzeciej pacjentów wykryto kacheksję.

Odsetek wyładowań bakteryjnych wśród pacjentów w "późnych" stadiach zakażenia HIV wynosi nie więcej niż 20-35%, co wiąże się ze spadkiem liczby przypadków gruźlicy w fazie zaniku w tym okresie. Testy tuberkulinowe w "późnych" stadiach zakażenia HIV w większości przypadków nie mają charakteru informacyjnego.

Przy badaniu patomorfologicznym usuniętych węzłów chłonnych często wykrywa się masywne konglomeraty z całkowitą kazeizą.

W badaniu morfologicznym rejestrowano przeważnie reakcje o charakterze alteratywnym (martwica) - 76%. Rozpowszechnianie ma charakter militarny, w wielu przypadkach można go ustanowić jedynie za pomocą badania histologicznego. Komórki epitelialoidalne i olbrzymie Pirogov-Langhans są praktycznie nieobecne, a zamiast typowego przypadku gruźlicy częściej obserwuje się martwicę układu krzepnięcia i topnienie ropne. W rozmazach - wydruki z tych stron w większości obserwacji (72%) wykazują bardzo dużą liczbę prątków gruźlicy, porównywalnych z czystą kulturą. W związku z tym szczególnie ważne jest u pacjentów w późnym stadium zakażenia HIV (4B, 4B i 5) w celu szybkiego wykrycia gruźlicy, dlatego badanie morfologiczne i bakteriologiczne próbek pobranych z biopsji jest szczególnie ważne.

Ponadto, do diagnozowania gruźlicy i innych chorób wtórnych w tym okresie wskazane jest zastosowanie metody PCR, które można wykryć materiału genetycznego patogenów w płynie mózgowo-rdzeniowego, płynu opłucnowego, płynu do płukania, próbki z biopsji.

O złożoności diagnozy gruźlicy decyduje fakt. że większość pacjentów rozwija się inne choroby wtórne: grzybica trzewnego kandydozy, nawracającej opryszczki objawowe infekcje CMV powodu HIV gąbczastej, mięsak Kaposiego, toksoplazmoza, Pneumocystis mózgu, kryptokokoza, grzybica kropidlakowa.

Efekt leczenia w tym okresie zależy od wczesnego wykrycia nietypowej gruźlicy i wyznaczenia odpowiedniej terapii. Jeśli gruźlica nie zostanie wykryta w odpowiednim czasie, nastąpi uogólnienie procesu i leczenie zostanie uznane za nieskuteczne.

[1], [2],

Identyfikacja gruźlicy u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV

Zaleca się natychmiast po rozpoznaniu zakażenia HIV do rozwoju ciężkie upośledzenia odporności zidentyfikować pacjentów z grupy wysokiego ryzyka z TB choroby do późniejszej obserwacji dla nich TB, które w późniejszych etapach zakażenia HIV, gdy rozwinie odporności, by w odpowiednim czasie, aby wyznaczyć środek zapobiegawczy lub podstawowym przebieg leczenia gruźlicy.

Aby przeznaczyć osoby z wysokim ryzykiem gruźlicy na zakażenie wirusem HIV, przeprowadza się następujące działania:

• wszyscy nowo zdiagnozowani pacjenci z zakażeniem wirusem HIV muszą zostać zbadani przez lekarza gruźlicy, odnotowując w karcie ambulatoryjnej szczegółowy wywiad zwiększonego ryzyka wystąpienia gruźlicy. Pacjent jest informowany o gruźlicy i środkach zapobiegania tej chorobie oraz zaleca, aby natychmiast zgłosił się do specjalisty od gruźlicy, jeśli wystąpią objawy charakterystyczne dla gruźlicy w przypadku niezaplanowanego badania i badania:
• od razu biorąc na konto i dalej 1-2 razy w roku (w zależności od stopnia ryzyka choroby przez gruźlicę i stadium infekcji HIV przeprowadzaj radialną diagnostykę narządów jamy klatki piersiowej (utwórz archiwum rentgenowskie na pacjencie);
• na rachunku na rachunek pacjentów na zakażenie wirusem HIV jest przeprowadzane próby tuberkulinowej skóry (2 TU), a następnie w okresie dynamicznego obserwacji umieścić ją 1-2 razy w roku (w zależności od ryzyka gruźlicy i choroby HIV z wynikami rejestracji na mapie obserwacja dyspensy.

W okresie dynamicznego obserwacji pacjentów z zakażeniem HIV w identyfikacji giperergii, zginać lub powstanie reakcji na tuberkulinę TB specjalistę indywidualnie, z uwzględnieniem HIV i cel tych etapów, aby zdecydować, czy powołać chorym anty-TB leków.

Na twarzach. Izolaty plwociny, przeprowadzić badania na obecność prątków gruźlicy. W przypadku pojawienia się klinicznych lub laboratoryjnych objawów pozapłucnej gruźlicy, jeśli to możliwe, przeprowadza się badanie bakteriologiczne odpowiedniego wyładowania i / lub innych wskazanych metod badania.

Wszyscy pacjenci z zakażeniem wirusem HIV z grupy ryzyka gruźlicy, hospitalizowani w związku z pogorszeniem się stanu ogólnego, muszą zostać zbadani przez fittisiatriciana.

Obserwacje kliniczne pacjentów cierpiących na zakażenie HIV z grupy wysokiego ryzyka gruźlicy (ale bez objawów klinicznych) są wykonywane przez specjalistę TB w sali diagnostycznej przesiewowej w ośrodku AIDS. Organizacja takiej szafki w instytucji przeciwgruźliczej doprowadzi do tego, że pacjenci z niedoborami odporności znajdą się w centrum zakażenia gruźlicą.

Pacjenci z objawami gruźlicy są wysyłani do biura diagnostyki referencyjnej na podstawie apteki przeciwprątkowej. Istotą organizacji takiej szafy jest obecność osobnego wejścia do niej. W ten sposób zminimalizowane jest skrzyżowanie epidemiologicznie niebezpiecznych pacjentów z gruźlicą i pacjentami z różnych niedoborów genetyki, którzy przychodzą do poradni TB w celu zbadania.

Badanie przesiewowe na gruźlicę pacjentów z zakażeniem HIV

We wczesnych stadiach zakażenia wirusem HIV gruźlica ma typowy przebieg, dlatego badania przesiewowe w tym okresie przeprowadza się w taki sam sposób, jak u osób bez tego zakażenia.

Wskazania do nadzwyczajnego prowadzenia diagnostyki tuberkulinowej u dzieci podane są w załączniku G4 do rozporządzenia Ministerstwa Zdrowia Rosji z dnia 21 marca 2003 r. M2 109 "O usprawnieniu środków przeciwdziałających gruźlicy w Federacji Rosyjskiej".

W warunkach rozwoju niedoboru odporności u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV zwiększa się prawdopodobieństwo wystąpienia gruźlicy, dlatego istnieje potrzeba zwiększenia liczby badań przesiewowych i wprowadzenia dodatkowych metod testowania gruźlicy.

Rozpoznanie gruźlicy w połączeniu z zakażeniem HIV

Podczas wykrywania gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV pełna diagnoza kliniczna powinna obejmować:

• etap zakażenia HIV;
• rozszerzona diagnoza gruźlicy i innych chorób wtórnych. Na przykład, jeżeli pacjent z zakażeniem HIV w manifestacji podstawowych czynności (to trwa rok od początku ostrego zakażenia lub serokonwersji) z powodu zmniejszenia przejściowego gruźlicy statusu immunologicznego ewoluowała następnie ułożenia rozpoznanym zakażeniem HIV. Etap pierwotnych manifestacji (PI).

Po tym następuje rozszerzona diagnoza gruźlicy (z obecnością lub brakiem wydalania bakteryjnego) i inne wtórne i kolejne współistniejące choroby. Kliniczna klasyfikacja gruźlicy służąca do sformułowania diagnozy została przedstawiona w załączniku do rozporządzenia nr 109 Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej z 21 marca 2003 r. "O usprawnieniu środków przeciwdziałających gruźlicy w Federacji Rosyjskiej".

W przypadku pacjenta z zakażeniem HIV, po zakończeniu etapu objawów podstawowych i przy braku jakichkolwiek objawów klinicznych wskazujących odpornościowego awarii (albo objawów laboratoryjnych odporności) tworzy ograniczoną proces gruźliczych, niepraktyczne jest pod uwagę jako choroby wtórne. W takim przypadku diagnoza wskazuje na ukryty etap zakażenia HIV.

Gruźlica u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV, rozwinięta po zakończeniu fazy pierwotnych objawów, wskazuje na stadium wtórnych chorób w obecności jednego z następujących czynników:

• wyrażony niedobór odporności, potwierdzony metodami laboratoryjnymi (CD4 <0,2x10 ⁹ / l) lub zdiagnozowany na podstawie objawów klinicznych (kandydoza, opryszczka, itp.);
• rozpowszechnianie procesu gruźlicy;
• znaczny spadek reaktywności, zarejestrowany w badaniu morfologicznym tkanek uczestniczących w procesie gruźliczym (na przykład węzeł chłonny).

Leczenie gruźlicy u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV

Leczenie gruźlicy u pacjentów z zakażeniem HIV obejmuje dwa obszary.

• Organizacja kontrolowanego leczenia gruźlicy u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV.
  • Rozpoznanie gruźlicy u pacjentów zakażonych wirusem HIV potwierdzono phthisiological TSVKK, który obejmuje lekarzy, którzy specjalizują się w HIV i znając specyfikę gruźlicy w późnym stadium zakażenia HIV.
  • Leczenie gruźlicy u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV odbywa się zgodnie ze standardowymi schematami leczenia gruźlicy zatwierdzonymi przez Ministerstwo Zdrowia Rosji, ale biorąc pod uwagę specyfikę leczenia tej patologii u pacjentów z zakażeniem wirusem HIV.
  • W trakcie chemioterapii personel medyczny monitoruje przyjmowanie leków przeciwprątkowych i przeciwretrowirusowych przez pacjentów
  • Po zakończeniu głównego kursu leczenia gruźlicy obserwacja pacjentów kontynuowana jest przez specjalistę od gruźlicy specjalizującego się w zakażeniu HIV w celu zapobiegania nawrotom choroby.
• Wysoce aktywna terapia antyretrowirusowa.
• Stworzenie systemu psychologicznej i społecznej adaptacji pacjentów z gruźlicą w połączeniu z zakażeniem HIV.
  • Prowadzenie rutynowych i kryzysowych porad dla pacjentów, ich krewnych lub bliskich psychoterapeutów z terytorialnego ośrodka AIDS.
  • Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić rozmowę z pacjentem, którego celem jest wspieranie pacjenta -Moral, wyjaśnić różnicę pomiędzy wczesnym i późnym stadium zakażenia HIV, aby przekonać go o konieczności natychmiastowego długotrwałego leczenia w specjalistycznym szpitalu, koncentruje się na kontynuację życia w rodzinie, z przyjaciółmi i rodziną ludzie, możliwa aktywność zawodowa. Pacjent powinien być poinformowany o sposobach przenoszenia obu zakażeń, środkach zapobiegawczych, zasadach komunikacji z partnerami seksualnymi. W leczeniu pacjentów z gruźlicą i HIV muszą stale zapewniać wsparcie psychologiczne, aby przymocować urządzenie do ścisłego przestrzegania reżimu leczenia, abstynencji od zażywania narkotyków i alkoholu.
  • Kompleksowe doradztwo dla pracownika socjalnego terytorialnego Centrum AIDS dla pacjentów, ich krewnych lub krewnych w sprawach zatrudnienia, zakwaterowania, różnych świadczeń itp.

Miejsce opieki szpitalnej nad pacjentami z gruźlicą w połączeniu z zakażeniem wirusem HIV zależy od stadium i rozpowszechnienia choroby w Federacji Rosyjskiej.

Przy niewielkiej liczbie przypadków współistniejącej patologii w temacie Federacji Rosyjskiej, leczenie szpitalne pacjentów z gruźlicą na etapie wtórnych chorób jest wykonywane przez specjalistę od HIV, ale koniecznie za radą wysoko wykwalifikowanego fittisiatryka. Wynika to z faktu, że oprócz leczenia gruźlicy u tych pacjentów konieczne jest leczenie zakażenia HIV oraz diagnozowania i leczenia innych chorób wtórnych. Jednocześnie konieczne jest przestrzeganie wszystkich środków przeciw epidemii w odniesieniu do zakażenia gruźlicą.

We wczesnych stadiach zakażenia HIV (2,3, 3A) pacjenci z gruźlicą są leczeni przez fińichiatrów z obowiązkowym doradztwem w zakresie HIV.

W wykrywaniu zakażenia HIV po raz pierwszy u pacjentów otrzymujących leczenie szpitalne w placówce przeciwgruźliczej wymagane jest badanie epidemiologiczne przypadku zakażenia HIV. W tym celu centrum zapobiegania i kontroli AIDS w temacie Federacji Rosyjskiej, biorąc pod uwagę warunki lokalne, powinno określić procedurę przeprowadzania go w placówce przeciwgruźliczej oraz specjalistów odpowiedzialnych za terminowość i jakość tej pracy.

Przy dużej potrzebie leczenia współzachorowalności w temacie Federacji Rosyjskiej, tworzony jest wyspecjalizowany dział, w którego personel włączani są fittisiatycy i lekarze chorób zakaźnych.

Wskazania do przepisania terapii przeciwretrowirusowej

Cele wysoce aktywnej terapii antyretrowirusowej (HAART):

• przedłużenie życia;
• utrzymanie jakości życia u pacjentów z bezobjawową infekcją;
• poprawa jakości życia pacjentów z klinicznymi objawami chorób wtórnych;
• zapobieganie wtórnym chorobom;
• zmniejszenie ryzyka przeniesienia wirusa HIV.

Przy podejmowaniu decyzji w sprawie powołania HAART, niewłaściwe zachowanie, które jest związane z ryzykiem powstawania szczepów wirusów, które są odporne na działanie leków innych niż kryteriów medycznych, należy wziąć pod uwagę społeczno-psychologiczne, takie jak gotowość pacjenta oraz zdolność do podejmowania przepisanej terapii w całości. W razie potrzeby należy stymulować zainteresowanie pacjenta terapią (doradztwo, wsparcie psychospołeczne itp.). Wybierz najbardziej dogodny dla niego schemat przyjmowania leków. Przed powołaniem HAART pacjent podpisuje świadomą zgodę.

Obecność zakażenia HIV sama w sobie nie jest wskazaniem do powołania HAART. Zbyt wcześnie jego nominacja jest niecelowa, a zbyt późno daje najgorsze wyniki.

Bezwzględne wskazania;

• kliniczny: etapy 2B, 2B lub 4B, 4B w fazie progresji;
• laboratorium: ilość CD4 jest mniejsza niż 0,2х10 ⁹ / l. Wskazania względne:
• Kliniczne: etap 4A (niezależnie od fazy). 4B, 4B w fazie remisji;
• LABORATORIUM: liczba CD4 równa 0,2-0,35 x ^{10 9} / L, poziom HIV RNA (" miano wirusa") wynosi ponad 100 tysięcy kopii w 1 ml.

Jeśli istnieją względne wskazania, niektórzy eksperci i wytyczne zalecają rozpoczęcie leczenia, a niektórzy - nadal monitorują pacjenta, dopóki nie zostanie przepisane leczenie. W tej sytuacji zaleca Federalne Centrum Badań nad AIDS. Rozpoczynać leczenie od aktywnego pragnienia pacjenta i zaufania do jego dobrego trzymania się leczenia, a także, jeśli jednocześnie kliniczne i laboratoryjne względne wskazania do terapii zachodzą jednocześnie.

Poziom limfocytów CD4 i RNA HIV są brane pod uwagę jako wskazania do wyznaczenia HAART, jeśli w ciągu miesiąca przed ich oceną pacjent nie miał chorób zapalnych i szczepień.

Jeśli laboratorium. Wskazania do powołania HAART są ujawnione po raz pierwszy i nie ma żadnych klinicznych wskazań do rozpoczęcia terapii, potrzebne są powtarzane badania, aby rozwiązać problem leczenia:

• w przedziale nie mniejszym niż. 4 tygodnie przy poziomie CD4 mniejszym niż 0,2x10 ⁹ / l;
• w odstępie co najmniej 1,2 tygodnia z liczbą CD4 0,2-0,35 x 10 / l.

W powołaniu HAART na wskazaniach klinicznych, należy pamiętać, że u pacjentów przyjmujących leki psychotropowe, grzybicze i zmian bakteryjnych (skóra i błony śluzowej zmian, ropnie, zapalenie tkanki łącznej, zapalenie płuc, zapalenie wsierdzia. Posocznica, etc.) często nie rozwijają się w wyniku HIV infekcja, ale jako przejaw niedoboru odporności, związane. Z zażywaniem narkotyków. W takich przypadkach liczba limfocytów CD4 musi być zbadana pod kątem HAART.

Inicjacja HAART u większości pacjentów jest zalecana w reżimach zawierających, oprócz dwóch leków z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy, HIV. Jeden lek z grupy nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV. Jednak, jeżeli pacjent jest zakażenie HIV 4B w etapie (fazy rozwoju) poziom limfocytów CD4 + mniej 0,05h10 ⁹ / l lub więcej niż ilość HIV RNA 1 milion jednostek na 1 ml, zaleca rozpoczęciem leczenia układów zawierających tylko jedną formę z grupy inhibitorów proteazy HIV i dwa leki z grupy nukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy HIV.

Aktywne schematy terapii antyretrowirusowej pierwszego rzutu

Zalecany schemat pierwszej linii HAART:

• efawirenz 0,6 g raz na dobę + zydowudyna 0,3 g 2 razy lub 0,2 g 3 razy dziennie + lamiwudyna 0,15 g 2 razy dziennie.

U niektórych pacjentów nie można przepisać standardowego schematu HAART (głównie ze względu na zakres skutków ubocznych zawartych w nim leków), w szczególności:

• Efawirenz jest przeciwwskazany u kobiet w ciąży i kobiet planujących (lub nie wykluczających) ciążę i poród na tle terapii przeciwretrowirusowej. Lek ten nie jest zalecany kobietom zdolnym do rodzenia dzieci, nie stosującym barierowych metod antykoncepcyjnych, a także osobom pracującym w nocy;
• nie zaleca się stosowania zydowudyny u pacjentów z niedokrwistością i granulocytopenią, przy stężeniu hemoglobiny poniżej 80 g / l zamiast zydowudyny, stawudyna może być włączona do reżimu HAART.

W identyfikacji bezwzględnych lub względnych przeciwwskazań do któregokolwiek z leków zalecanych do standardowego schematu, robi to różnicę.

Jeśli pacjent ma poziom aminotransferazy alaninowej odpowiadający 2-go stopniowi toksyczności i więcej, zaleca się stosowanie schematów HAART z inhibitorami proteazy HIV.

Alternatywny schemat HAART pierwszej linii:

• lopinawir + ritonawir 0,133 / 0,033 g 3 kapsułki dwa razy dziennie + zydowudyna i 0,3 g 2-krotnie i 0,2 g 3 razy dziennie + lamiwudyna 0,15 g dwa razy na dobę.

Zalecany HAART dla kobiet w ciąży:

• nelfinawir o 1,25 g 2 razy na dobę + zydowudyna o 03 g 2 razy lub o 0,2 g 3 razy dziennie + lamiwudyna o 0,15 g 2 razy na dobę.

Wielość badań laboratoryjnych do oceny skuteczności i bezpieczeństwa HAART:

• poziom HIV RNA i liczba limfocytów CD4 - 1 i 3 miesiące po wystąpieniu HAART, następnie 1 raz na 3 miesiące;
• kliniczne badanie krwi - po 2 tygodniach. 1 miesiąc, 3 miesiące po wystąpieniu HAART, następnie 1 co 3 miesiące;
• biochemiczne badanie krwi - 1 i 3 miesiące po wystąpieniu HAART, następnie 1 raz na 3 miesiące;
• w obecności przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby - pierwsze badanie ALT 2 tygodnie po rozpoczęciu HAART.

[3], [4], [5], [6], [7],

Cechy wysoce aktywnego leczenia przeciwretrowirusowego u pacjentów z gruźlicą

Niektórzy eksperci zalecają odłożenie HAART do końca przyjmowania leków przeciwgruźliczych: w tym przypadku postępowanie z pacjentem jest uproszczone, obie infekcje są leczone zgodnie ze standardowymi schematami, efekt uboczny leków nie jest zwiększany. Jednak u pacjentów z niską liczbą komórek CD4, opóźnienie w rozpoczęciu HAART może prowadzić do nowych powikłań zakażenia wirusem HIV, a nawet śmierci. Dlatego u pacjentów z gruźlicą z bardzo wysokim ryzykiem progresji zakażenia wirusem HIV (z liczbą komórek CD4 mniejszą niż 0,2 10 ⁹ / l lub uogólnieniem procesu gruźlicy) zaleca się, aby nie opóźniać wystąpienia HAART.

Zdarzenia niepożądane przy stosowaniu leków przeciwprątkowych z reguły rozwijają się w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia. W związku z tym zaleca się rozpoczęcie terapii HAART w odstępie od 2 tygodni do 2 miesięcy po rozpoczęciu leczenia przeciwprątkowego. W zależności od liczby limfocytów CD4.

Pacjentom z gruźlicą należy zalecić główny zalecany lub alternatywny schemat leczenia HAART.

Alternatywą może być efawirenzu sakwinawiru / ritonawir (400/400 mg dwa razy na dzień, lub 1600/200 mg jeden raz dziennie), lopinawiru / rytonawiru (400/100 mg, 2 razy dziennie) i abakawir (300 mg, 2 razy dziennie) .

Zamiast efawirenz, jeśli nie ma żadnych innych możliwości, jest także możliwe stosowanie NVP (200 mg jeden raz dziennie przez 2 tygodnie, a następnie 200 mg dwa razy dziennie). Składa się z następujących schematów: stawudyny + lamiwudyna + newirapina lub zydowudyny + lamiwudyna + newirapina.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Metabolizm inhibitorów proteazy HIV

Ryfamycyny (rifampicyna i ryfabutyna) indukuje aktywność enzymu cytochromu P450 przenoszenia nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy, inhibitory proteazy HIV, a tym samym zmniejszenie stężenia w osoczu tych leków antyretrowirusowych. Z kolei te dwie grupy leków przeciwretrowirusowych za pomocą tego samego mechanizmu zwiększają stężenia ryfabutyny i ryfampicyny w surowicy. W związku z tym interakcje leków mogą prowadzić do nieskutecznej antyretrowirusowej i zwiększonej toksyczności leków przeciwprątkowych. Rifabutyna TB leku można łączyć z inhibitorami proteazy HIV, wszystkich (z wyjątkiem sakwinawir) i wszystkie nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy. Jeśli okresowo dostosowujesz dawkę.

Gruźlica i macierzyństwo

Ciąża i poród towarzyszą reorganizacji funkcji układu hormonalnego, zmianom odporności, metabolizmowi i są czynnikami ryzyka choroby gruźlicy. Częstość występowania ciąży i połóg jest 1,5-2 razy większa niż całkowita zachorowalność na gruźlicę u kobiet. Gruźlica może rozwinąć się w każdym okresie ciąży, ale częściej w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie, gruźlica, która występuje u kobiet w czasie ciąży i w okresie poporodowym, zwykle przebiega bardziej intensywnie niż wykryto przed ciążą.

Gruźlica, pierwsza pojawiła się w czasie ciąży

Kobiety, które zachorują na gruźlicę podczas ciąży, odkrywają różne formy gruźlicy płuc.

Młode, wcześniej niezakażone kobiety, które przeszły pierwotną infekcję prątkami gruźlicy często wykazują pierwotną gruźlicę.

Następuje ponowna aktywacja endogennego zakażenia gruźlicą. W tym przypadku diagnozowana jest rozsiana gruźlica lub różne formy wtórnej gruźlicy. Ciężki przebieg choroby z ciężkim zatruciem gruźlicą może mieć niekorzystny wpływ na rozwój płodu i prowadzić do samoistnego poronienia.

W pierwszym trymestrze ciąży początkowe objawy gruźlicy wywołane umiarkowanie ciężkim zatruciem (osłabienie, złe samopoczucie, zmniejszony apetyt, utrata masy ciała) są często związane z toksycznością ciążową. W drugiej połowie ciąży gruźlica, pomimo wyraźnych zmian morfologicznych w płucach, często pojawia się również bez istotnych objawów klinicznych, co znacznie komplikuje jego wykrycie.

Rozwój gruźlicy podczas ciąży może być związany z zakażeniem wirusem HIV. W tych przypadkach zmiany gruźlicy występują nie tylko w płucach, ale także w innych narządach.

Wpływ ciąży na gruźlicę

Zaostrzenie gruźlicy podczas ciąży nie rozwija się u wszystkich kobiet. Gruźlica rzadko jest aktywowana w fazach kompakcji i zwapnień, i na odwrót, następuje gwałtowny wzrost lub progresja w fazach aktywnego procesu. Szczególnie poważne ogniska występują u pacjentów z gruźlicą włóknisto-jamistą. Pierwsza połowa ciąży i okres poporodowy są najbardziej niebezpieczne dla zaostrzenia gruźlicy. Epidemie w okresie poporodowym mają szczególnie złośliwy charakter.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Wpływ gruźlicy na przebieg ciąży i poród

W ciężkich niszczących lub rozsianych postaciach gruźlicy, w wyniku zatrucia i niedoboru tlenu, częściej rozwijają się toksyki pierwszej i drugiej połowy ciąży, częściej występują przedwczesne porody. U noworodków fizjologiczna utrata wagi jest wyraźniejsza, a powrót do zdrowia wolniejszy. Terminowe wyznaczenie konkretnej terapii umożliwia doprowadzenie ciąży do bezpiecznych porodów, aby uniknąć zaostrzeń w okresie poporodowym.

Rozpoznanie gruźlicy w zakażeniu HIV

TB w ciąży kobiety na wystawie w kontroli skarg osłabienie, zmęczenie, nadmierne pocenie się, utrata apetytu, utrata masy ciała, temperatury niskiej jakości i kaszel - suchy lub z flegmą, duszność, ból w klatce piersiowej. Kiedy widzisz taki położnika-ginekologa antenatal skarg klinika musi wysłać pacjenta do TB przychodniach. Test Mantoux z 2 TE PPD-L przeprowadza się w aptece, wykonywane są badania kliniczne krwi i moczu. W obecności jej plwocinie zbadano dla Mycobacterium tuberculosis i metody wymazu-bakteriologiczne dalej - PCR.

Badanie rentgenowskie podczas ciąży wykonuje się w wyjątkowych sytuacjach diagnostycznych, chroniąc płód za pomocą ołowianej tarczy lub fartucha.

W przypadku podejrzenia gruźlicy lub potwierdzenia rozpoznania bada się członków rodziny kobiety w ciąży.

[24], [25], [26], [27], [28],

Zarządzanie ciążą u pacjenta z gruźlicą

W większości przypadków gruźlica nie jest podstawą do sztucznego przerwania ciąży. Złożona terapia przeciw gruźlicy często pozwala na uratowanie ciąży bez szkody dla zdrowia matki i dziecka. Ciąża zazwyczaj zachować u pacjentów z czynną gruźlicą płuc bez niszczenia bakterii, aw gruźliczego zapalenia opłucnej, a także u kobiet, którzy wcześniej cierpieli bez powikłań zabiegu na gruźlicę płuc.

Wskazania do aborcji u pacjentów z gruźlicą są następujące:

• postępujący przebieg nowo zdiagnozowanej gruźlicy płuc, gruźliczego zapalenia opon mózgowych, gruźlicy prosówkowej:
• fibro-jamista, rozsiana lub okołoprotkowa gruźlica płucna:
• gruźlica płucna w połączeniu z cukrzycą, przewlekłe choroby innych układów i narządów z wyraźnym upośledzeniem czynnościowym (płucno-sercowe, sercowo-naczyniowe, niewydolność nerek);
• gruźlica płuc, która wymaga interwencji chirurgicznej.

Przerwanie ciąży powinno nastąpić za zgodą kobiety w ciągu pierwszych 12 tygodni. Podczas przygotowania i po zakończeniu ciąży konieczne jest wzmocnienie terapii przeciwgruźliczej. Powtórzona ciąża jest zalecana nie wcześniej niż za 2-3 lata.

Kobiety w ciąży z rozpoznaną gruźlicą są zarejestrowane i są monitorowane przez okręgowego geologa i położnika-ginekologa. Po wykryciu ciąży progresywnego tuberkulomy, nieprzenikniony i włóknisto-nieprzenikniony gruźlica rozmazu nie wyklucza operacji na płucach szybkiego bakteriologicznej.

W przypadku porodu kobieta cierpiąca na gruźlicę zostaje skierowana do specjalnego szpitala położniczego. Jeśli nie ma takiego szpitala położniczego. Ginekolog-położnik i lekarz pierwszego kontaktu muszą uprzednio poinformować oddział położniczy o środkach organizacyjnych wykluczających możliwość kontaktu ze zdrowymi matkami. Praca u pacjentów z aktywną gruźlicą często występuje poważniej niż u zdrowych kobiet, z większą utratą krwi i innymi powikłaniami. W przypadku gruźlicy płuc z niewydolnością płucno-sercową, w przypadku sztucznej odmy opłucnowej, celowe jest wykonanie porodu przez cięcie cesarskie.

Wewnątrzmaciczna infekcja płodu prątkami gruźlicy jest rzadka, mechanizmy takiej infekcji są krwiotwórcze przez żyłę pępkową lub aspirację zakażoną płynem owodniowym. Po urodzeniu kontakt dziecka z gruźlicą z matką pod względem pierwotnej infekcji mykobakterią i gruźlicą jest bardzo niebezpieczny.

Leczenie noworodków z powodu gruźlicy i zakażenia wirusem HIV

Utrzymywanie dziecka urodzonego przez matkę z gruźlicą:

• Jeśli ciężarna kobieta choruje na czynną gruźlicę, niezależnie od przydziału prątków gruźlicy, podejmuje się następujące działania:
  • lekarze oddziału położniczego są powiadamiani z wyprzedzeniem o obecności gruźlicy u matki;
  • Matka jest umieszczona w osobnym pudełku;
  • zaraz po urodzeniu dziecko jest odizolowane od matki;
  • przenieść dziecko na sztuczne karmienie;
  • dziecko jest zaszczepione BCG;
  • dziecko jest oddzielone od matki przez okres tworzenia odporności - nie mniej niż 8 tygodni (dziecko jest wysyłane do domu krewnym lub umieszczane pod wskazaniami w wyspecjalizowanym dziale);
  • w przypadku przeciwwskazań do szczepienia lub niemożności oddzielenia, dziecko jest profilaktyką chemiczną;
  • Przed wypisem przeprowadza się badanie przyszłego środowiska dziecka;
  • przed wypisem należy dezynfekować wszystkie pomieszczenia;
  • matka jest hospitalizowana w celu leczenia.
• Jeśli dziecko przed wprowadzeniem szczepionki BCG miało kontakt z matką (urodzenie dziecka poza placówką medyczną itp.). Przeprowadzić następujące działania:
  • matka jest hospitalizowana w celu leczenia, dziecko jest odizolowane od matki,
  • nie przeprowadza się szczepień przeciwko gruźlicy,
  • dziecko jest przepisywane przez chemioterapię w ciągu 3 miesięcy;
  • po chemoprofilaktyce reakcja Mantoux z 2 TE;
  • z ujemną reakcją Mantoux z 2 TE, przeprowadza się szczepienie BCG-M;
  • Po szczepieniu dziecko pozostaje oddzielone od matki przez co najmniej 8 tygodni.
• Jeśli gruźlica u matki nie była znana w poradni gruźlicy, a wykrycie gruźlicy nastąpiło po wprowadzeniu szczepionki BCG do dziecka, podejmuje się następujące działania:
  • dziecko jest oddzielone od matki;
  • dziecko otrzymuje profilaktyczne leczenie niezależnie od terminu wprowadzenia szczepionki BCG;
  • takie dzieci są pod ścisłym nadzorem w przychodni TB jako najbardziej zagrożona grupa ryzyka dla gruźlicy.

Rodilnitsa 1-2 dni po urodzeniu badania rentgenowskiego płuc i biorąc pod uwagę dane bakteriologiczne określają dalsze taktyki dotyczące możliwości karmienia piersią i niezbędnego leczenia.

Karmienie piersią noworodków jest dozwolone wyłącznie matkom z nieaktywną gruźlicą, które nie wydzielają prątków gruźlicy. Matka w tym czasie nie powinna przyjmować leków przeciwko gruźlicy, aby nie wpływać na tworzenie odporności po szczepieniu dziecka BCG.

Leczenie gruźlicy u kobiet ciężarnych z zakażeniem wirusem HIV

Leczenie gruźlicy u kobiet w ciąży, a także u matek karmiących, odbywa się zgodnie ze standardowymi schematami chemioterapii i indywidualizacji taktyk medycznych. Wybierając leki, musisz wziąć pod uwagę:

• możliwe reakcje uboczne na kwas aminosalicylowy i etionamid w postaci zaburzeń dyspeptycznych, dlatego nie należy ich przepisywać w przypadku zatrucia ciążą;
• embriotoksyczne działanie streptomycyny i kanamycyny, które mogą powodować głuchotę u dzieci, których matki były leczone tymi lekami;
• możliwe działanie teratogenne ethambutolu, etionamidu.

Najmniej niebezpiecznym dla ciężarnej i płodu jest izoniazyd. Należy go przepisać w celu leczenia i zapobiegania zaostrzeniom gruźlicy.