Apostemiczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Odmiedniczkowe odmiedniczkowe zapalenie nerek jest ropną zapalno-zapalną chorobą z powstawaniem wielu małych krost (apostemów) w miąższu, głównie w korowej substancji nerki. Jest to jedno z rodzajów ostrego ropnego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

[1], [2]

Przyczyny apostemiczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Istnieją cztery stadia patogenetyczne prowadzące do rozwoju apostystycznego zapalenia nerek.

• Powtarzające się krótkotrwałe bakteriemia. Mikroorganizmy mogą przedostawać się do krwioobiegu poprzez odpływy pioelfatyczno-miodobrązowe z nietypowych ognisk infekcji w narządach układu moczowego. Mała infekcja nie prowadzi do rozwoju sepsy. Bakterie giną, a produkty ich rozkładu są wydalane z moczem. W tym przypadku błona kłębuszków hemokapilarnych ulega uszkodzeniu, które staje się przepuszczalne dla mikroorganizmów.
• Przy wielokrotnym wprowadzaniu bakterii do krwi, niektóre z nich mogą przejść przez membranę i wejść do światła kapsułki, a następnie do światła kanalików zwojowych pierwszego rzędu. Jeśli przepływ przez kanaliki wewnątrznerkowe nie zostanie zaburzony, proces może być ograniczony do pojawienia się bakteriurii.
• Gdy do cewki moczowej zastój moczu lub spowalniania odpływu kanalików (niedrożność dróg moczowych, odwodnienie względna) mikroorganizmów uwięzione w świetle kłębuszkowego kapsułki i kanalikach krętych zamówić zaczynają szybko mnożyć. Pomimo kontaktu z ogniskami infekcji, w tych oddziałach nabłonek i błona podstawna nie są naruszane.
• Przemieszczając się wzdłuż krętego kanału, mnożące się mikroorganizmy wchodzą do moczu, co jest dla nich niekorzystnym środowiskiem. Następuje masywna agresja bakterii przeciwko stosunkowo słabo chronionym komórkom nabłonka kanalików. Jednocześnie zachodzi gwałtowna, lecz opóźniona reakcja leukocytów, której towarzyszy przenikanie dużej liczby leukocytów do światła kanalików. Komórki nabłonka giną i giną. Błona podstawna jest rozdarta w wielu miejscach. Silnie zainfekowana zawartość zawiłego kanalika rzędu II przenika do tkanki śródmiąższowej nerek. Jeśli mikroflora jest wystarczająco wirulentna, a reakcje obronne organizmu są osłabione, pierwotne infiltraty peritulularne są stłumione. Pewniki są zlokalizowane w warstwach powierzchniowych korowej substancji nerki, ponieważ znajduje się tu większość skręconych kanalików drugiego rzędu. Ropnie są małe (nacieki okołogałkowe nie mogą osiągnąć dużych rozmiarów), jest ich wiele (masywna inwazja infekcji występuje poprzez znaczną liczbę kłębuszków). Są słabo wytyczone przez leukocyt i trzon tkanki łącznej. Z powodu niewystarczającej izolacji, istnieje znaczna resorpcja produktów ropnego zapalenia. Może to prowadzić zarówno do miejscowego (ostra degeneracja, aż do martwicy nabłonka rurkowatego), jak i do ogólnych zaburzeń spowodowanych ostrą zatruciem infekcyjno-septycznym. Wśród zaburzeń ogólnych najważniejsze są zmiany w funkcjonowaniu układu sercowo-naczyniowego, nerwowego układu oddechowego i wątroby. Możliwe drugorzędowe (septyczny toksyczne) zmiany zwyrodnieniowe w przeciwległej nerki, do całkowitej martwica kory rurowego martwicy nabłonka i prowadzące do rozwoju ostrej niewydolności nerek. Wraz z długotrwałym przepływem apostatycznego zapalenia nerek można zaobserwować inne przejawy procesu patologicznego. Przy zadowalającej odpowiedzi obronnej i zwykłej zjadliwości flory, poszczególne osobniki łączą się, oddzielone przez gęstszy komórkowy, a następnie łączny trzon tkanki, stając się ropniami. Jednocześnie zwiększa się reakcja fibroblastyczna. Tkanka łączna nerki rośnie i ulega zrostowi. Tworzy ogniskowe nacieki, składające się z limfocytów i komórek plazmatycznych. Pogrubienie błony wewnętrznej wielu tętnic wewnątrznerkowych. Niektóre żyły są zakrzepowe. Z tego powodu mogą istnieć strefy względnego niedokrwienia miąższu nerki. W innych przypadkach proces zapalny rozciąga się na cały zrąb tkanki łącznej narządu, który ulega rozlanej masywnej infiltracji przez leukocyty wielojądrowe. Dlatego istnieją poważne zmiany w naczyniach wewnątrznerkowych (zakrzepica tętnic) z powstawaniem stref lokalnego niedokrwienia. Często nadkażenie może prowadzić do pojawienia się tła apostroficznego zapalenia nerek z powodu guzka nerkowego.

Nerka, cierpiąca na apostroficzne zapalenie nerek, jest powiększona, niebiesko-wiśnia lub niebiesko-purpurowa. Kapsułka włóknista jest pogrubiona, torebka z otrębami tłuszczowymi jest obrzękła. Po wyjęciu kapsułki powierzchnia krwawi. Pokazuje liczne ogniska zapalne o wyglądzie krost o średnicy 1-2,5 mm, zlokalizowane pojedynczo lub w grupach. Przy dużej liczbie krost nerki staje się luźna (z powodu obrzęku i degeneracji miąższu) Małe ropnie mogą być postrzegane nie tylko w korze, ale również w rdzeniu (w rzadkich przypadkach znajdują się one tylko w substancji mózgowej).

[3]

Objawy apostemiczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Objawy apostroficznego zapalenia nerek w dużej mierze zależą od stopnia naruszenia przepływu moczu. W hematogennym (pierwotnym) apostatycznym zapaleniu nerek choroba objawia się nagle (często po hipotermii lub zmęczeniu przenoszonego zakażenia współistniejącego). Choroba zaczyna się od gwałtownego wzrostu temperatury ciała (do 39-40 ° C lub więcej), który następnie gwałtownie spada; ogromne dreszcze, nadmierna potliwość. Występują objawy ciężkiego zatrucia: osłabienie, tachykardia, bóle głowy, nudności, wymioty, adynamia, obniżenie ciśnienia krwi. W 5-7 dniu ból w okolicy lędźwiowej, który na początku choroby jest nudny, zwiększa się. Wynika to z udziału włóknistej kapsułki w nerce lub przełomowych krost.

Zwykle od samego początku choroby ból ustala się przez wyczuwanie odpowiedniego obszaru, wzrost nerki. W pierwotnym apostatycznym zapaleniu nerek proces ten może być obustronny, ale choroba nie zawsze rozpoczyna się jednocześnie od obu stron. W moczu zmian może nie być pierwszego. Później ujawnia się leukocyturia. Białkomocz, prawdziwa bakteriuria, mikrohematuria. Obraz krwi jest typowy dla posocznicy: hiperleukocytoza, przesunięcie formuły krwi w lewo, toksykogenna ziarnistość leukocytów, niedokrwistość niedobarwliwa, zwiększona ESR, hipoproteinemia.

W przypadku długotrwałego przepływu, zwiększa się ból w okolicy nerek, pojawiają się sztywność mięśni przedniej ściany jamy brzusznej po stronie zmiany i pojawiają się objawy podrażnienia otrzewnej. Zakażenie szlakiem limfatycznym może przenikać przez opłucną i powodować rozwój wysiękowego zapalenia opłucnej, ropniaka. Występuje posocznica, septikopemia. Możesz obserwować nieostre ropniejące zapalenie w płucach (przerzutowe zapalenie płuc), w mózgu (ropień mózgu, podstawowe zapalenie opon mózgowych), w wątrobie (ropień wątroby) i innych narządach. Rozwiń ostra niewydolność nerek i niewydolność wątroby, wystąpi żółtaczka.

Apostemiczne zapalenie nerek z przedwczesnym i nieprawidłowym leczeniem może prowadzić do urosepsy.

Wtórne apostroficzne zapalenie nerek, w przeciwieństwie do pierwotnego, zwykle zaczyna się 2-3 dni (czasami później) po ataku kolki nerkowej. Czasami rozwija się na tle przewlekłej niedrożności dróg moczowych, a wkrótce po operacji wykonanej na nerce lub moczowodzie w kamicy moczowej, po resekcji pęcherza, adenomektomii. Najczęściej proces ten występuje w powikłaniach pooperacyjnych z niedrożnością dróg moczowych, przetoki moczowej nerki lub moczowodu. Choroba zaczyna się od dreszczy i bólu w okolicy lędźwiowej. W przyszłości pierwotne i wtórne apostroficzne zapalenie nerek przebiegają niemal identycznie.

[4]

Formularze

Występują pierwotne i wtórne ostre ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek. Pierwotne ostre ropne odmiedniczkowe zapalenie nerek występuje na tle niezmienionej nerki, wtórne - na tle istniejącej choroby (na przykład kamicy moczowej). Przy niedrożności dróg moczowych proces jest jednostronny, z krwioobiegiem - obustronny.

[5], [6], [7]

Diagnostyka apostemiczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Rozpoznanie apostroficznego zapalenia nerek opiera się na analizie danych anamnestycznych, objawów klinicznych, wyników badań laboratoryjnych, radiologicznych i radiologicznych. Porównaj poziom leukocytów we krwi pobranej z palca i obu regionów lędźwiowych (po stronie zmiany leukocytoza będzie wyższa). Na zdjęciu radiologicznym obszaru lędźwiowego cień nerek dotkniętej chorobą jest zwiększony, kontur mięśnia lędźwiowego po tej stronie jest nieobecny lub wygładzony, zanotowano skrzywienie kręgosłupa w kierunku zajętego narządu. Z powodu zapalnego obrzęku tkanki krocza widoczny jest obwód wokół nerki. Wraz z rozwojem procesu patologicznego w miednicy lub moczowodzie obserwuje się cień kamienia moczowego. Informacyjna urografia wydalnicza. Na urogramach nie ma ruchomości nerek podczas oddychania. Funkcja moczu jest zmniejszona lub nieobecna, intensywność cienia środka kontrastowego wydzielanego przez dotkniętą nerkę jest niska, narząd jest powiększony, kaliesta drugiego rzędu nie są wyprofilowane lub zdeformowane. Powiększenie nerki można wykryć za pomocą tomogramu i USG. Gdy badanie echograficzne ujawnia następujące objawy odmiedniczkowego odmiedniczkowego zapalenia nerek:

• ogniska hipoechogeniczne w miąższu o początkowych rozmiarach do 2-4 mm:
• pogrubienie warstwy korowej i rdzeniastej nerek:
• zwiększona echogeniczność tkanki nadnerczy:
• pogrubienie kapsułki do 1-2 mm:
• odkształcenie kielicha i miednicy;
• pogrubienie ścian miednicy.

W badaniu dopplerowskim określa się miejscowe ubytki w układzie naczyniowym, bardziej w warstwie korowej.

W przypadku dynamicznej scyntygrafii stwierdza się naruszenie unaczynienia. Wydzielanie i wydalanie. Typ obturacji na renogram świadczy o patologicznym procesie w nerce.

Podczas wykonywania spiralnej tomografii komputerowej możliwe jest uzyskanie następujących objawów choroby:

• niejednorodny spadek gęstości nerki;
• pogrubienie miąższu nerki.

Pierwotne apostroficzne zapalenie nerek różni się od chorób zakaźnych, ropnia poddzielno-przeponowego, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, ostrego zapalenia dróg żółciowych. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego, ostry zapalenie opłucnej.

[8], [9]

Leczenie apostemiczne odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie apost katycznego zapalenia nerek polega na chirurgii nagłej. Nerka zostaje odsłonięta na podskórną lumbootomię, następnie wykonuje się jej de- klapsację. Otwiera ropnie. Spuszcza przestrzeń zaotrzewnową, a przy uszkodzonym przejściu mocz zapewnia wolny przepływ przez narzucenie nefrostomii. Drenaż nerek zachowuje się do czasu przywrócenia drożności dróg moczowych, eliminacji ostrego procesu zapalnego i normalizacji funkcji nerek.

Ostatnio coraz częściej stosuje się wewnętrzny drenaż nerki poprzez zainstalowanie stentu. Większość urologów wykonuje drenaż miedniczek nerkowych, zarówno w pierwotnym jak i wtórnym apostroficznym zapaleniu nerek. Jednak wielu urologów w pierwotnym apostroficznym zapaleniu nerek nie odprowadza nerki. Doświadczenie pokazuje, że drenaż nefrostomii ustalony podczas operacji z normalnym odpływem moczu po operacji nie działa. Odprowadzanie moczu jest naturalne. W przypadku obustronnego, ciężkiego procesu odprowadzanie nerki jest obowiązkowe. W okresie pooperacyjnym prowadzone są terapie przeciwbakteryjne i detoksykacyjne, korekcja zaburzeń ogólnych. Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego leczenie apostroficznego zapalenia nerek prowadzi się zgodnie ze schematem stosowanym w leczeniu chronicznego odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Przy całkowitym uszkodzeniu nerek krostkowej u pacjentów w podeszłym wieku z ciężkim odurzeniem zaleca się natychmiastową prawidłową czynność przeciwnej nerki w celu wytworzenia nefrecomii. Jednakże z uwagi na to, że przy pierwotnym apostemycznym odmiedniczkowym zapaleniu nerek nie wyklucza się możliwości wpływania na drugą nerkę, wskazania do nefrektomii powinny być ostro ograniczone. Operacja oszczędzająca narząd z szybkim i prawidłowym jej wykonaniem, odpowiednie leczenie pooperacyjne daje satysfakcjonujący wynik.

Niestety, czasami operacja jest spóźniona. Należy pamiętać, że intensyfikacja antybiotykoterapii bez połączonego wpływu na miejscowy trzon nie daje oczekiwanego rezultatu. W takim przypadku należy zalecić wczesne leczenie chirurgiczne apostrofalnego zapalenia nerek.

Zapobieganie

Profilaktyka w postaci apostroficznego zapalenia nerek polega na szybkiej diagnozie i leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek, usuwaniu przeszkód, które zakłócają odpływ moczu z górnych dróg moczowych, oraz sanacja ognisk infekcji w organizmie.

[10], [11], [12]

Prognoza

Dwustronna apostematozny odmiedniczkowe zapalenie nerek ma złe rokowanie, śmiertelność sięga 15%. Możliwość występowania późnych powikłań po operacji ciężkich narządów (częstych zaostrzeń przewlekłego odmiedniczkowego zapalenia nerek, nadciśnieniem tętniczym, niewydolnością marszczenia obsługiwane powstawania kamieni nerkowych i innych.) Narzuca konieczność ustawicznego badania lekarskiego aktywnych pacjentów.