Śmierć mózgu

Śmierć mózgu zakłada ciągły brak świadomości, stały spontaniczny oddech i odruchy macierzyste; Odruchy rdzenia, w tym głębokie odruchy ścięgna, zgięcie podeszwowe i odruchy kończynowe (odruchy zgięciowe) mogą się utrzymywać.

Koncepcja śmierci mózgu powstała wraz z nadejściem zdolności do utrzymania oddychania i krążenia, pomimo całkowitej utraty aktywności mózgu. Dlatego definicja śmierci osoby jako nieodwracalnego zaprzestania aktywności mózgu, zwłaszcza struktur pnia mózgu, jest szeroko akceptowana w prawodawstwie i społeczeństwie.

Przez cały czas nie było dla ludzkości bardziej ekscytujące i tajemnicze problemu, niż życie, śmierć i etapy przejściowe między tymi ze sobą powiązane i wzajemnie się wykluczają. Ogromne zainteresowanie wzbudził i spowodować granicy państwowej między byciem i nicością: ospałość, niektóre zaskakujące „komopodobnye” etapie Autohipnozy indyjskich joginów, etc. Najpierw jednak zjawisko przyciąga uwagę filozofów i pisarzy, niż lekarzy. Lekarze wydawało się oczywiste, że kilka minut po serca i zatrzymania oddechu przestaje życie, śmierć następuje. Powrót w VII wieku. Demokryt napisał, że w rzeczywistości nie ma żadnych wyraźnych oznak śmierci dla lekarzy. W. Montgomery w 1896 roku twierdził, że przypadki błędnego pochówku są nie mniej niż 2% podczas epidemii i ogromnych bitew. Znany nowela Edgara Allana Poe „żywcem” pod takim wrażeniem, że współcześni Karnice jeden w 1897 roku w Berlinie opatentowane urządzenie do sygnalizacji pomysłowy innym o ewentualnej „ożywienie zwłok”.

Od 1927 r., Po stworzeniu Paula Drinkera "żelaznych płuc", które położyło fundament pod działania resuscytacyjne, nadszedł czas aktywnego utrzymania wymarłych funkcji życiowych. Bezprecedensowy postęp w tej dziedzinie medycyny wiąże się z ogromnym sukcesem technologii medycznych. Zastosowanie wymuszonego oddychania zsynchronizowanego, defibrylacji i rozrusznikiem, kardiopulsatsii, krążenia pozaustrojowego, kontrolowanej hipotermii, dializa i inne metody hemosorption warunkiem wydawało nieograniczone możliwości przywrócenia i utrzymania podstawowego palcami długie przedmioty sztuczny ludzki organizm.

W 1959 roku, po raz pierwszy na świecie, francuski badacz Mollaret opisał 8 pacjentów, którzy byli na oddziale intensywnej terapii dla IVL, którzy zupełnie nie mieli wszystkich odruchów macierzystych, reakcji na bodźce bólowe i odpowiedzi źrenic na światło. U wszystkich pacjentów zatrzymanie krążenia nastąpiło w ciągu 7 godzin od momentu utrwalenia opisanego stanu, a podczas sekcji zwłok stwierdzono wyraźne martwicze zmiany substancji mózgowej aż do wytworzenia się wydzieliny. Autor nazwał ten stan transcendentalną śpiączką.

W 1968 roku opublikowano kryteria Harvardu dotyczące śmierci osoby na podstawie śmierci mózgu. Postulowali oni możliwość diagnozy śmierci w oparciu o ustanie funkcji mózgu, a po raz pierwszy zastosowano termin "śmierć mózgu".

W ostatnich dziesięcioleciach, udział specjalisty na przywrócenie funkcji u pacjentów z nagłych zmian wewnątrzczaszkowych (ciężkiego urazu głowy, wewnątrzczaszkowe pęknięcia tętniaka rozległe itd.) Są coraz częściej pada bardzo poważną odpowiedzialność moralną i prawną - do udziału w sankcjonowania zakończenie resuscytacji i biorąc trupy do przeszczepu. Znaczący postęp w transplantologii wszczepienia sztucznej nie tylko nerki, ale także serce, wątroba i inne narządy robią niezwykle palący problem tworząc „bank” dawcy. Poważnie chory neurologiczne i neurochirurgiczne - stosunkowo młody i fizyczne zdrowie ludzi, według większości naukowców - najlepszy „kandydatów na dawców.”

Wyniki współczesnych badań wskazują, że patogeneza śmierci i śmierci mózgu jest niezwykle skomplikowana i obejmuje etapy odwracalne i nieodwracalne. Do niedawna, objawy kliniczne śmierci mózgu uznano za brak reakcji na jakiekolwiek stymulacji sensorycznej, brak spontanicznego oddechu i brak spontanicznych zjawisk mechanicznych, występowanie braku dwustronnej odpowiedzi rozszerzenie źrenic źrenicy na światło, gwałtowny spadek ciśnienia krwi przy ustaniu krążenia pozaustrojowego. Jednak niektórzy badacze uważają, że żadnego z tych klinicznych kryteriów nie można uznać za patognomiczne odbicie śmierci mózgu. Z jednej strony rdzenia odruchy mogą być obecne przez pewien czas po udokumentowanym śmierci mózgu, z drugiej strony, wszystkie znaki, które zostały uznane za niepodważalne objawów śmierci mózgu, w rzeczywistości, nie można uznać za taki: oni nie zawsze odzwierciedlają biologicznej śmierci danej osoby.

Zatem śmierć osoby ze stanowiska lekarza - nie zatrzymanie akcji serca (to może być znowu i znowu „run” i utrzymaniu, ratowania życia pacjenta), nie ustanie oddychania (szybkie tłumaczenie pacjenta na wentylację mechaniczną przywraca wymianę gazową), a zatrzymanie krążenia mózgu. Zdecydowana większość badaczy na całym świecie uważają, że jeśli śmierć człowieka jako osoby, a nie jako organizm nieodłącznie kojarzy się ze śmiercią mózgu, śmierć mózgu jest niemal równoznaczne z wypowiedzeniem umowy i braku wznowienia perfuzji mózgu.

Patofizjologiczne mechanizmy śmierci mózgu

Ciężki mechaniczne uszkodzenie mózgu często powstają w wyniku obrażeń spowodowanych ostrym przyspieszaniu z przeciwnego kierunku wektora. Takie obrażenia najczęściej występują w wypadkach samochodowych, spadają z dużej wysokości itp. Urazowe uszkodzenie mózgu, w tym przypadku ze względu na gwałtowny ruch przeciwfazie mózgu w jamy czaszkowej, w którym występuje bezpośrednie zniszczenie mózgu. Istotne zmiany nieurazowe mózgu częściej występuje w wyniku krwotoku lub tkanki mózgowej lub pod opon mózgowych. Takie ostre postaci krwawień jak miąższu lub podpajęczynówkowy towarzyszy zerwanie dużej ilości krwi z jamy czaszkowej, podobnie do uruchomienia mechanizmów uszkodzenia mózgu urazu mózgu. Do śmiertelnego uszkodzenia mózgu dochodzi również anoksja, wynikająca z czasowego zaprzestania czynności serca.

Pokazano, że jeśli krew całkowicie przestanie wchodzić do jamy czaszki w ciągu 30 minut, powoduje nieodwracalne uszkodzenie neuronów, których odtworzenie staje się niemożliwe. Taka sytuacja występuje w 2 przypadkach: z gwałtownym wzrostem ciśnienia wewnątrzczaszkowego do poziomu skurczowego ciśnienia krwi, z zatrzymaniem akcji serca i nieodpowiednim pośrednim masażem serca przez określony czas.

Patofizjologiczne mechanizmy śmierci mózgu

Kryteria kliniczne dla śmierci mózgu

Na zakończenie medycznego śmierci mózgu należy określić przyczynę organicznego lub metabolicznym uszkodzeniem mózgu, w szczególności wyklucza stosowania niezależnego, środki znieczulające i paraliżujące leków. Powinna być dostosowana hipotermii poniżej 32 „C i uwzględniają stan padaczkowy. Badania są potrzebne w dynamice przez okres 6-24 godzin. Badanie powinno obejmować określenie reakcji źrenicy i okulovestibulyarnogo okulotsefalicheskogo refleks i odruchów rogówki przetestować apnoeticheskoy natlenienie. Aby potwierdzić brak aktywności mózgu i jako dodatkowe dowody dla członków rodziny są możliwe, ale niekoniecznie korzystanie z EEG.

Przypadki wyleczenia po odpowiedniej diagnozie śmierci mózgu nie są znane. Nawet w warunkach wentylacji mechanicznej, po kilku dniach zwykle następuje asystolia. Zakończenie wentylacji mechanicznej towarzyszy rozwój arytmii terminalnej. Podczas końcowego bezdechu mogą pojawić się odruchy rdzenia kręgowego: wygięcie grzbietu, obrót szyi, napięcie mięśni nóg i zgięcie kończyn górnych (tzw. Znak Łazarza). To powinno być ostrzeżone przez członków rodziny, którzy zdecydują się być obecni na końcu respiratora.

Zalecenia dotyczące ustalenia śmierci mózgu u osób w wieku powyżej jednego roku

Aby ustalić śmierć mózgu, konieczne jest spełnienie wszystkich 9 wymagań.

1. Możliwe próby powiadomienia krewnych lub innych bliskich osób
2. Przyczyna śpiączki jest znana i może doprowadzić do nieodwracalnego ustania funkcji mózgu
3. Wykluczone: możliwość stosowania leków zwiotczających i hamujących pracę mięśni, obniżenie czynności ośrodkowego układu nerwowego, hipotermia (<32 ° C) i niedociśnienie tętnicze (SBP <55 mm Hg)
4. Wszystkie obserwowane ruchy mogą być wykonywane z powodu aktywności rdzenia kręgowego
5. Nie ma odruchów kaszlowych i / lub gardłowych
6. Nie ma odruchu rogówkowego i reakcji źrenicy na światło
7. Nie ma reakcji w próbce kalorycznej z irygacją błony bębenkowej przez lodowatą wodę przez zewnętrzny przewód słuchowy
8. Test utlenionego utleniania przez co najmniej 8 minut nie ujawnia ruchów oddechowych na tle udowodnionego wzrostu PaCO2> 20 mmHg. Powyżej początkowego poziomu wstępnego

Procedura: Badanie przeprowadza się przez odłączenie respiratora od rurki dotchawicznej, gdzie tlen jest dostarczany przez kaniulę z szybkością 6 l / min. Pasywny wzrost PaCO2 stymuluje oddychanie, jednak spontaniczne ruchy oddechowe nie pojawiają się podczas 8-12 minut obserwacji

Uwaga: Należy zapewnić minimalne ryzyko niedotlenienia i niedociśnienia tętniczego podczas badania. Jeśli ciśnienie krwi znacząco spadnie podczas testu, pacjent jest podłączony do respiratora, a próbka krwi tętniczej określa, czy poziom RAS przekroczył 55 mm Hg. I czy zwiększyło się w tym przypadku w stosunku do poziomu przed badaniem o> 20 mm Hg. Wskaźniki te potwierdzają kliniczną diagnozę śmierci mózgu

9. Przynajmniej jedno z poniższych czterech kryteriów zostało spełnione.

A. Pozycje 2-8 zostały potwierdzone dwukrotnie w badaniach w odstępie co najmniej 6 godzin

B. Pozycje 2-8 zostały potwierdzone, a EEG również nie ma aktywności elektrycznej kory mózgowej. Drugie badanie przeprowadzono co najmniej 2 godziny po pierwszym, co potwierdziło pozycje 2-8

B. Potwierdzone pozycje 2-8, A RÓWNIEŻ w arteriografii nie określono przepływu wewnątrzczaszkowego krwi. Drugie badanie przeprowadzono co najmniej 2 godziny po pierwszym, co potwierdziło pozycje 2-8

D. Jeżeli potwierdzenie którejkolwiek z pozycji 2-8 jest uniemożliwione przez uszkodzenie ciała lub stan (na przykład rozległe urazowe uszkodzenie twarzy przeszkadza w prowadzeniu próbki kalorycznej), obowiązują następujące kryteria. Potwierdzenie pozycji dostępnych do oceny Brak oznak przepływu krwi wewnątrzczaszkowego

Drugie badanie zostało przeprowadzone 6 godzin po pierwszym, co potwierdziło wszystkie pozycje dostępne do oceny

SBP - średnie ciśnienie tętnicze; PaCO jest częściowym szczepem CO w krwi tętniczej. Z zaleceń amerykańskiej Akademii Neurologicznej (1995), ze zmianami.

Śmierć mózgu - kryteria kliniczne

Instrumentalne metody potwierdzania śmierci mózgu

Istnieje wiele problemów w diagnozowaniu klinicznych kryteriów śmierci mózgu. Często ich interpretacja nie wystarcza, aby zdiagnozować ten stan ze 100% dokładnością. Pod tym względem, już w pierwszych opisach, śmierć mózgu została potwierdzona przez zatrzymanie aktywności bioelektrycznej mózgu za pomocą EEG. Różne metody potwierdzania diagnozy "śmierci mózgu" zostały uznane na całym świecie. Potrzeba ich użycia jest uznawana przez większość badaczy i klinicystów. Jedyne zastrzeżenia dotyczą diagnozy "śmierci mózgu" tylko przez wyniki badań paraklinicznych bez uwzględnienia danych z badania klinicznego. W większości krajów są one stosowane, gdy trudno jest przeprowadzić diagnostykę kliniczną i kiedy konieczne jest skrócenie czasu obserwacji u pacjentów z klinicznym obrazem śmierci mózgu.

Śmierć mózgu - Diagnoza

[1], [2], [3]