Nefropatia podgricticka

Pojęcie nefropatii dnawej obejmuje różne formy uszkodzenia nerek spowodowane zaburzeniami metabolizmu puryny oraz innymi zmianami metabolicznymi i naczyniowymi charakterystycznymi dla dny moczanowej.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia

Podgra cierpi 1-2% populacji, głównie mężczyźni, z uszkodzeniem nerek rozwijającym się u 30-50% pacjentów z dną. Przy utrzymującym się bezobjawowym wzroście poziomu kwasu moczowego we krwi powyżej 8 mg / dL ryzyko wystąpienia przewlekłej niewydolności nerek zwiększa się 3-10 razy. U co czwartego pacjenta z dną rozwija się terminalna przewlekła niewydolność nerek.

[5], [6], [7], [8]

Patogeneza

Główne patogenetyczne mechanizmy nefropatii z dnawicą związane są ze wzrostem syntezy kwasu moczowego w organizmie, a także z rozwojem braku równowagi między wydzielaniem cewkowym a reabsorpcją moczanów. Nadprodukcja kwasu moczowego jest spowodowana niedoborem fosforybozylotransferazy hipoksantynowo-guaninowej. Ta ostatnia jest kontrolowana przez geny umiejscowione w chromosomie X, co tłumaczy, dlaczego dna jest głównie męska. Kompletny niedobór fosforybozylotransferazy hipoksantyny-guaniny prowadzi do zespołu Lescha-Naikhana, charakteryzującego się wczesną i szczególnie ciężką dną. Hiperurykemia jest również związana ze zwiększonym wewnątrzkomórkowym zniszczeniem ATP - wady typowej dla glikogenezy (typu I, III, V), wrodzonej nietolerancji na fruktozę, przewlekłego alkoholizmu.

W tym samym czasie większość pacjentów z pierwotną dną z rozpoznaną dysfunkcją nerek w kanalikach nerkowych: zmniejszenie wydzielania, zwiększenie różnych faz reabsorpcji. Ważną rolę w patogenezie odgrywa niedobór moczu w procesie kanogennej kwasogenezy, który przyczynia się do krystalizacji moczanów w moczu, prowadząc do powstania moczu z uporczywie kwasową reakcją (pH <5).

Szkodliwy wpływ hiperurykozurii nerek powoduje nerkową moczanowej z wtórnym odmiedniczkowe zapalenie nerek śródmiąższowe moczanowa uszkodzenia tkanek z rozwoju przewlekłego zapalenie kłębuszków nerkowych (CTIN) i do nerek ostrej niewydolności nerek spowodowanej niedrożności kryształów vnutrikanaltsevoy kwasu moczowego (mochekisloy ostra nefropatia). Hiperurycemia jest wynikiem aktywacji RAA i cyklooksygenazy-2 nerek zwiększa wydzielanie reniny, tromboksanu i czynnika proliferację komórek mięśni gładkich naczyń. W rezultacie opracowanie arteriolopatiya doprowadzających nadciśnieniowe stwardnienie kłębków nerkowych następuje. Dnę charakterystycznym rodzajem otyłość brzuszną, hiperlipidemię, insulinooporność, wyrażone hiperfosfatemii promowania rozwoju miażdżycy tętnic nerkowych z nadciśnieniem, tworzenie się torbieli nerkowych dwustronnych rdzeniowych przystąpienie moczanowej wapnia kamicy nerkowej.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Objawy nefropatie podagricheskoy

Objawy dny nefropatii polegają na rozwoju ostrego zapalenia stawów na tle jasnych oznak zespołu metabolicznego. Klinicznie diagnoza „dnawe nefropatia” najbardziej prawdopodobne w obecności objawów otyłości brzusznej przewodu typu w połączeniu z nadciśnieniem objętościowo zazavisimoy, aterogenną hiperlipidemia, hiperinsulinemia, mikroalbuminurii.

Kamica nerkowa charakteryzuje się z reguły obustronnymi zmianami, częstymi nawrotami powstawania kamieni, czasem kamicą nerkową koralowców. Kamienie uranowe są negatywne pod względem promieniowania rentgenowskiego, lepiej zwizualizowane w badaniu ultrasonograficznym. Poza atakiem zmiany w badaniach moczu są często nieobecne. W kolce nerkowej wykrywają krwiomocz, mikrofurię moczanową. W przypadku długotrwałej kolki nerkowej kamica nerkowa czasami prowadzi do ataku wtórnego odmiedniczkowego zapalenia nerek, ostrej niewydolności nerek z nadnerczy; z długim przebiegiem - do wodonercza transformacji nerki, pionertyza.

Przewlekłe tubulo-śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się uporczywym zespołem moczowym, często w połączeniu z nadciśnieniem. Jednocześnie białkomocz, nieprzekraczający 2 g / l, towarzyszy mikroematuracji u ponad połowy pacjentów. Zwykle nie udowadniają jednak, że są przypadki makrohematurii z przejściowym skąpomoczem i azotemią, wywołane odwodnieniem, chorobami dróg oddechowych. U jednej trzeciej pacjentów wykrywane są obustronne torbiele rdzeniastego (0,5-3 cm średnicy). Zazwyczaj wczesny dodatek hipostenurii i nokturii, a także nadciśnienie z stwardnieniem kłębuszków nerkowych. Nadciśnienie tętnicze ma zwykle charakter kontrolowany. Rozwój trudnego do kontrolowania nadciśnienia tętniczego wskazuje na progresję stwardnienia kłębuszków nerkowych i stwardnienia zanikowego naczyń lub powstawanie miażdżycowego zwężenia tętnicy nerkowej.

Kwas moczowy ostra nefropatia przejawia nieoczekiwanie skąpomocz, tępy ból pleców przy oddawaniu moczu i krwiomoczu, często w połączeniu z atakiem dnawe zapalenie stawów, nadciśnieniowego, kolki nerkowej ataku. Oligurii towarzyszy wydzielanie moczu o barwie czerwono-brązowej (krystaluria moczanowa). Jednocześnie, zdolność koncentracji nerek jest względnie zachowana, a wydalanie sodu z moczem nie zwiększa się. Później skąpomocz szybko zamienia się w bezmocz. Kiedy formacja nasilenie vnutrikanaltsevoy niedrożność licznych moczanowej kamieni w drogach moczowych i pęcherza azotemia rośnie szczególnie szybko, dzięki tej funkcji pilne postać nagle nadchodzącym gouty nefropatii.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Formularze

Nefropatia dna jest podzielona na następujące postacie kliniczne:

• nerkowa kamica nerkowa;
• przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek;
• ostra nefropatia moczowa.

[21], [22], [23], [24], [25],

Diagnostyka nefropatie podagricheskoy

Często pacjenci z dną cierpią na otyłość typu brzusznego.

Diagnostyka laboratoryjna dny moczanowej

Badania laboratoryjne dnawe nefropatia podstawie diagnozy zaburzeń metabolizmu kwasu moczowego: wykrywanie hiperurycemia (> 7 mg / dl) hiperurykozuria (> 1100 mg / dzień), wewnątrzkomórkowe kryształy kwasu moczowego w płynie maziowym.

[26], [27], [28]

Diagnostyka instrumentalna nefropatii dnawej

Kryształy kwasu moczowego wykrywa się w zawartości tofusova metodą mikroskopii polaryzacyjnej.

Diagnostyka różnicowa dnawej nefropatii

Konieczne jest rozróżnienie między dną moczanową a wtórną hiperurykemią. Znane są następujące choroby, którym często towarzyszy upośledzony metabolizm purynowy:

• przewlekłe zatrucie ołowiem (nefropatia ołowiu);
• chroniczne nadużywanie alkoholu;
• działanie przeciwbólowe nefropatii;
• pospolita łuszczyca;
• sarkoidoza;
• beryl;
• gipotireoz;
• choroby mieloproliferacyjne;
• choroba policystyczna;
• cystynoza.

Należy również odróżnić wtórną hiperurykemię wtórną od pierwotnej dny moczanowej. Do leków, które zatrzymują kwas moczowy przez nerki należą:

• diuretyki tiazydowe i pętlowe;
• salicylany;
• NLPZ;
• kwas nikotynowy;
• ethambutol;
• cyklosporyna;
• cytostatyki;
• antybiotyki.

Szczególną wagę przywiązuje się do rozpoznania przewlekłej niewydolności nerek (dna moczanowa "maski" mocznicy), która narusza nerkową eliminację kwasu moczowego.

[29], [30], [31], [32]

Leczenie nefropatie podagricheskoy

Leczenie nefropatii dny moczanowej (postać ostra) wykonuje się zgodnie z zasadami leczenia ostrej niewydolności nerek wywołanej przez ostrą przeszkodę wewnątrzkanałową (patrz ostra niewydolność nerek ). W przypadku braku bezmoczu i oznak moczowego niedrożności moczu (nadnercza ostrej niewydolności nerek) stosuje się leczenie zachowawcze. Stosuj ciągłą intensywną terapię infuzyjną (400-600 ml / h), w tym:

• izotoniczny roztwór chlorku sodu;
• 4% roztwór wodorowęglanu sodu;
• 5% roztwór dekstrozy;
• 10% roztwór mannitolu (3-5 ml / kg / h);
• furosemid (do 1,5-2 g / dziennie, w dawkach podzielonych).

Konieczne jest utrzymanie diurezy na poziomie 100-200 ml / h, a pH moczu przekracza 6,5, co zapewnia rozpuszczanie moczanów i wydalanie kwasu moczowego. W tym samym czasie allopurinol podaje się w dawce 8 mg / kg kg. W przypadku braku efektu tej terapii przez 60 godzin pacjent zostaje przeniesiony do ostrej hemodializy.

Leczenie nefropatii dny (postaci przewlekłej) jest złożone i obejmuje następujące zadania:

• korekta zaburzeń metabolizmu puryn;
• korekta kwasicy metabolicznej i pH moczu;
• normalizacja ciśnienia krwi;
• korekcja hiperlipidemii i hiperfosfatemii;
• leczenie powikłań (przede wszystkim - przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek).

Dieta jest nisko-purpurowa, niskokaloryczna; należy go łączyć z obfitym, alkalicznym napojem. Długoterminowa zgodność z taką dietą obniża poziom kwasu moczowego we krwi o 10% (uricosuria - o 200-400 mg / dobę), sprzyja normalizacji masy ciała, poziomu lipidów i fosforanów we krwi oraz kwasicy metabolicznej. Z nefropatią dnawą na etapie przewlekłej niewydolności nerek należy stosować dietę niskobiałkową.

Allopurinol zmniejsza produkcję moczanu i poziom kwasu moczowego we krwi, hamując enzym oksydazę ksantynową. Pomaga rozpuszczać moczy. Oprócz kontrolowania metabolizmu puryn, oksydaza ksantynowa powoduje powstawanie wolnych rodników, które uszkadzają śródbłonek naczyniowy. Gipourikemicheskoe efekt allopurynol koreluje z nerki działanie związane ze zmniejszeniem białkomoczu reniny wytwarzanie wolnych rodników, jak i zmniejszenie prędkości i nefroangioskleroz stwardnienie kłębuszków nerkowych.

Wskazania do allopurinolu:

• bezobjawowa hiperurykemia w połączeniu z hiperuryksemii ponad 1100 mg / dobę;
• dnawe przewlekłe cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek;
• nerkowa kamica nerkowa;
• profilaktyka ostrej nefropatii kwasu moczowego u chorych na raka i jej leczenie.

Dzienna dawka allopurinolu (od 200 do 600 mg / dobę) zależy od nasilenia hiperurykemii. Z powodu potencjalnego ostre dnawe zapalenie stawów zaleca się rozpoczęcie leczenia allopurynolu w szpitalu przez 7-10 dni preparat łączony z NSAID lub kolchicyny (1,5 mg / dzień). W pierwszym tygodniu leczenia kamicy allopurynol kwasu moczowego pożądane łączyć z czynnikami, które zwiększają rozpuszczalność moczanu w moczu (magurlita, potasu, wodorocytrynian sodu, wodorowęglan potasu, acetazolamid). Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych, w dawce allopurynolu zredukowane przez zmniejszenie CF i jest przeciwwskazane w ciężkiej niewydolności nerek. Allopurinol nasila działanie pośrednich antykoagulantów.

Urikozuryczne leki poprawiają hiperurykemię poprzez zwiększenie wydalania kwasu moczowego w moczu. Stosuje się je do bezobjawowej hiperurykemii, dnawego przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. Leki te są przeciwwskazane w hiperurykururii, nerkowej kamicy nerkowej, przewlekłej niewydolności nerek. Częściej stosuje się probenecyd (dawka początkowa 0,5 g / dobę), sulfinpyrazon (0,1 g / dzień), benzobromaron (0,1 g / dzień). Możliwe jest połączenie allopurinolu z benzobromaronem lub sulfinpyrazonem. Efekt Urticazuric jest również udziałem losartanu.

Mieszanki cytrynianowe (potasowo-sodowo-cytrynianowy, magurlitowy, blemareński) poprawiają kwasicę metaboliczną, zwiększają pH moczu do 6,5-7, a przez to rozpuszczają małe kamienie moczowe. Są pokazane z kamicą nerkową. Wodorowęglan potasowo-sodowy lub magurlit jest przyjmowany przed posiłkami 3-4 razy dziennie (dzienna dawka 6-18 g). W leczeniu konieczna jest stała kontrola pH moczu, ponieważ jego ostra alkalizacja może prowadzić do krystalizacji fosforanów. Mieszanki cytrynianowe są przeciwwskazane w przewlekłej niewydolności nerek, aktywne odmiedniczkowe zapalenie nerek, należy zachować ostrożność w nadciśnienie (zawierają dużo sodu). Mieszaniny cytrynianowe są nieskuteczne w dużych kamieniach, gdy wskazana jest dalsza litotrypsja lub pyelolitotomia.

Leki przeciwnadciśnieniowe

W leczeniu przeciwnadciśnieniowym z powodu nefropatii dnawej występuje działanie nefroprotekcyjne i kardioprotekcyjne. Podczas leczenia nie należy stosować leków opóźniających kwas moczowy (diuretyki tiazydowe i pętlowe), które nasilają hiperlipidemię (nieselektywne beta-blokery). Lekami z wyboru są inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II i blokery kanałów wapniowych.

[33], [34], [35], [36]

Leki obniżające stężenie lipidów

Statyny (lowastatyna, fluwastatyna, pra-roznicina) są stosowane u pacjentów z dną z poziomem LDL> 130 mg / dl. Gdy kombinację statyny z inhibitorami ACE jest wzmacniany hypolipidemiczne oraz działanie hipotensyjne, jak również zmniejsza ryzyko zgonu z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego w wyniku zmniejszenia stężenia we krwi C-reaktywnego białka i zwalniania przerostu lewej komory. Działanie nefroprotekcyjne statyn wzrasta również w połączeniu z inhibitorami ACE, zmniejszając białkomocz i stabilizując CF.

Prognoza

Dny moczanowej nerkowa i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych zazwyczaj występują w jednym etapie od wielu lat przewlekłego tofusnoy ze skaza moczanowa z dnawe zapalenie stawów charakteryzuje przedłużonym czasie. W 30-40% przypadków nefropatia pierwszy znak nerek „maska” lub dna powstaje w obecności Nietypowe zespołu dna stawu (zniszczenie dużych stawów, zapalenie stawów, bóle stawów). Kamica nerkowa często charakteryzuje się powracającym przebiegiem z powtarzającymi się epizodami ostrej niewydolności nerek. Ostra nefropatia kwasu moczowego charakteryzuje się odwracalnym przepływem cyklicznym, typowym dla ostrej niewydolności nerek spowodowanej przez ostrą przeszkodę wewnątrzkanałową. W przypadku przewlekłego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek typowy jest utajony lub subkliniczny przebieg. Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w dnie obejmują:

• uporczywe nadciśnienie tętnicze;
• białkomocz więcej niż 1 g / l;
• przyleganie chronicznego odmiedniczkowego zapalenia nerek;
• starość pacjenta z dną moczanową.

Dnawe nefropatia często przekształca się w przewlekłą niewydolność nerek. Czas trwania tego przejścia wynosi średnio 12 lat.

[37], [38],