Bakteryjne zapalenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy to choroba, która występuje w wyniku złożonego zaburzenia mikroflory pochwy, w której zmniejsza się liczba pałeczek kwasu mlekowego i przeważają beztlenowe czynniki zakaźne. Charakterystyczne są następujące objawy: szara, skąpa, cuchnąca wydzielina z pochwy i świąd. Diagnozę stawia się na podstawie danych klinicznych i badania wydzieliny z pochwy. Leczenie przeprowadza się doustnym metronidazolem lub jego skojarzeniem z miejscową klindamycyną.

[ 1 ]

Epidemiologia

Bakteryjne zapalenie pochwy jest najczęstszą infekcją pochwy u kobiet w wieku rozrodczym. Występuje u 5–70% kobiet na różnych etapach życia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Przyczyny bakteryjne zapalenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy to niespecyficzne zakaźne uszkodzenie pochwy, którego przyczyna jest nieznana. Choroba jest wywoływana przez beztlenowe czynniki zakaźne, takie jak Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Mycoplsma hominis, których stężenie wzrasta 10-100-krotnie i prowadzi do zmniejszenia liczby pałeczek kwasu mlekowego. Czynniki ryzyka obejmują czynniki charakterystyczne dla chorób przenoszonych drogą płciową. Bakteryjne zapalenie pochwy może wystąpić u dziewic. Leczenie partnera seksualnego jest konieczne, aby zapobiec nawrotowi choroby u kobiet aktywnych seksualnie. Stosowanie wewnątrzmacicznych środków antykoncepcyjnych jest również czynnikiem ryzyka.

Wcześniej bakteryjne zapalenie pochwy uważano za nieistotne. Obecnie uważa się, że bakteryjne zapalenie pochwy zwiększa ryzyko wystąpienia chorób zapalnych miednicy mniejszej, przyczynia się do rozwoju zapalenia błony śluzowej macicy po aborcji lub porodzie, infekcji pochwy po histerektomii, zapalenia błon płodowych, przedwczesnego pęknięcia błon pęcherza moczowego, przedwczesnego porodu.

[ 8 ], [ 9 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka obejmują:

• częste irygacje;
• rozwiązłe życie seksualne lub posiadanie wielu partnerów seksualnych;
• antybiotykoterapia ogólnoustrojowa;
• stosowanie wkładek wewnątrzmacicznych;
• pływanie w publicznych basenach i łaźniach.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Patogeneza

Bakteryjne zapalenie pochwy jest spowodowane zaburzeniem równowagi mikroflory pochwy ze zmniejszeniem liczby pałeczek kwasu mlekowego. Mikrobiota bakteryjnego zapalenia pochwy została znaleziona w bruździe wieńcowej prącia, męskiej cewce moczowej. Nieobrzezani partnerzy mogą działać jak „rezerwuar”, zwiększając prawdopodobieństwo zakażenia po stosunku. Innym mechanizmem przenoszenia jest kontakt, skóra do skóry.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Objawy bakteryjne zapalenie pochwy

Upławy z pochwy są cuchnące, szare, płynne, obfite. Upławy mają zazwyczaj rybi zapach, nasilają się, stają się obfite i zasadowe, po stosunku i miesiączce. Najczęstszymi objawami są świąd i podrażnienie. Rzadziej występuje przekrwienie i obrzęk.

Wiodącymi i najczęstszymi objawami bakteryjnego zapalenia pochwy są skargi na obfite upławy o nieprzyjemnym zapachu. Na początku choroby upławy mają konsystencję płynną, białą lub szarawą. Przy długim przebiegu choroby nabierają żółtozielonego koloru. Stają się gęstsze, często przypominając zsiadłą masę. Mają właściwości pieniące, są lekko lepkie, klejące i równomiernie rozprowadzane na ścianach pochwy. Ilość upławów wynosi średnio około 20 ml na dobę (około 10 razy więcej niż normalnie). Niektórzy pacjenci zauważają miejscowy dyskomfort, swędzenie i pieczenie w sromie oraz dyspareunię. Podczas obiektywnego badania należy zwrócić uwagę na stan zewnętrznych narządów płciowych, zewnętrznego ujścia cewki moczowej, błony śluzowej pochwy, szyjki macicy i charakter wydzieliny. Cechą charakterystyczną bakteryjnego zapalenia pochwy jest brak objawów zapalenia (obrzęk, przekrwienie) ścian pochwy. Błona śluzowa ma normalny różowy kolor. Obraz kolposkopowy charakteryzuje się obecnością zmian dystroficznych.

Komplikacje i konsekwencje

Możliwe jest wystąpienie zapalenia błony śluzowej macicy, zapalenia jajowodów, zapalenia błon płodowych, zapalenia szyjki macicy i chorób zapalnych miednicy mniejszej, zwłaszcza po inwazyjnych zabiegach ginekologicznych.

U kobiet w ciąży, w wyniku zakażenia wstępującego, możliwe jest zakażenie błon płodowych i płynu owodniowego, co może skutkować poronieniami samoistnymi i porodami przedwczesnymi. Płód może zostać zakażony zarówno prenatalnie, jak i wewnątrzporodowo. Jeśli w wywiadzie występują powikłania ciąży (przedwczesne pęknięcie błon płodowych, niska masa urodzeniowa płodu, martwy poród, zapalenie błony śluzowej macicy, poród przedwczesny, wcześniactwo), wskazane jest przeprowadzenie badania w 12-16 tygodniu w celu zdiagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnostyka bakteryjne zapalenie pochwy

Do postawienia diagnozy muszą być spełnione trzy z czterech kryteriów: szara wydzielina, pH pochwy powyżej 4,5, rybi zapach i komórki podpowiedzi. Komórki podpowiedzi są identyfikowane mikroskopowo na szkiełku z solą fizjologiczną (bakterie adsorbują się do komórek nabłonkowych i zasłaniają ich krawędzie). Jeśli na szkiełku utrwalonym w soli fizjologicznej znajdują się leukocyty, może występować współistniejące zakażenie, takie jak rzęsistek pochwowy, rzeżączka lub zapalenie szyjki macicy wywołane przez chlamydie i będzie wymagało dalszych badań.

Rozpoznanie bakteryjnego zapalenia pochwy można postawić na podstawie kryteriów klinicznych lub barwienia metodą Grama. Kryteria kliniczne są definiowane przez obecność co najmniej trzech z następujących objawów lub oznak:

• Jednorodna, biała wydzielina przylegająca do ścian pochwy przy braku objawów stanu zapalnego;
• Obecność kluczowych komórek w badaniu mikroskopowym;
• pH wydzieliny pochwowej > 4,5;
• Rybi zapach upławów z pochwy przed lub po dodaniu 10% roztworu KOH.

W przypadku badania rozmazu barwionego metodą Grama, określenie względnego stężenia morfotypów bakterii charakteryzujących zmianę mikroflory jest dopuszczalną metodą laboratoryjną diagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy. Hodowla Gardnerella vaginalis w celu diagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy nie jest zalecana, ponieważ nie jest swoista.

Badanie fizykalne w kierunku bakteryjnego zapalenia pochwy

Badanie pochwy w lustrze wykazuje obfitą wydzielinę przy braku objawów stanu zapalnego.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Laboratoryjne metody badania bakteryjnego zapalenia pochwy

• Głównymi metodami są metody mikroskopowe. Mokre (natywne) preparaty wydzielin pobranych z przedniej ściany pochwy i z tylnego sklepienia poddaje się mikroskopii, a następnie wykonuje się rozmaz do barwienia błękitem metylenowym. Następujące wskaźniki są charakterystyczne dla rozmazu pochwy w bakteryjnym zapaleniu pochwy:
  • brak leukocytów w rozmazie lub ich niewielka liczba;
  • brak pałeczek kwasu mlekowego lub ich nieznaczna ilość;
  • duża liczba bakterii pokrywająca całe pole widzenia: drobne pałeczki, ziarniaki, przecinkowce;
  • obecność komórek „kluczowych” – komórek płaskiego nabłonka pochwy, pokrytych wieloma bakteriami na skutek bezpośredniego przylegania do powierzchni komórki, a także „superadhezji” do przylegających komórek drobnoustrojów.
• Nie stosuje się diagnostyki kulturowej.

Najbardziej pouczającą metodą laboratoryjną diagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy jest wykrywanie komórek clue (zstępujących komórek nabłonka pochwy pokrytych małymi pałeczkami Gram-ujemnymi) w rozmazach barwionych metodą Grama. Wskaźnik ten wykrywa się u 94,2% pacjentek, podczas gdy nie jest on oznaczany u zdrowych kobiet. Pojawienie się komórek clue w bakteryjnym zapaleniu pochwy może być związane ze zmianami dystroficznymi błony śluzowej pochwy, zwiększonym złuszczaniem nabłonka i zwiększoną adhezją drobnoustrojów Gram-ujemnych do tych komórek. pH-metria i aminotest mają duże znaczenie w diagnozowaniu bakteryjnego zapalenia pochwy. Są to metody przesiewowe i mogą być stosowane bezpośrednio podczas wizyty ambulatoryjnej. U pacjentek pH pochwy zawsze wynosi od 5,0 do 7,5. Test aminowy jest dodatni w 83,1% przypadków (pojawienie się lub nasilenie nieprzyjemnego zapachu zgniłej ryby - izonitryl po zmieszaniu równych ilości treści pochwy i 10% roztworu wodorotlenku potasu).

Leczenie bakteryjne zapalenie pochwy

Przepisano żel dopochwowy metronidazol 0,75% przez 5 dni lub krem dopochwowy klindamycyny 2% raz dziennie przez 7 dni. Metronidazol podaje się doustnie w dawce 500 mg dwa razy dziennie przez 7 dni lub 2 g doustnie w pojedynczej dawce. Mogą jednak wystąpić ogólnoustrojowe działania niepożądane. Kobiety stosujące krem klindamycyny nie mogą stosować środków antykoncepcyjnych z lateksu (takich jak prezerwatywy lub diafragmy), ponieważ lek osłabia lateks. W przypadku bezobjawowych partnerów seksualnych leczenie nie jest wymagane. Żel dopochwowy metronidazol jest konieczny w przypadku waginozy w pierwszym trymestrze ciąży; chociaż metronidazol stosuje się przez cały okres ciąży, nie wykazano, aby zmniejszał ryzyko powikłań ciąży. Metronidazol można przepisać profilaktycznie przed aborcją wszystkim pacjentkom lub tylko tym, u których badanie wydzieliny z pochwy wykazuje pozytywne kryteria charakterystyczne dla bakteryjnego zapalenia pochwy.

Postępowanie lekarza w przypadku zdiagnozowania bakteryjnego zapalenia pochwy

• Wiadomość pacjenta o diagnozie.
• Udzielanie informacji na temat zachowań seksualnych w trakcie leczenia.
• Zbiór wywiadu seksualnego.
• Omawia z pacjentem możliwość i konieczność wykonania testów na inne choroby przenoszone drogą płciową. Zalecane jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.
• Identyfikacja czynników predysponujących i ich eliminacja.
• Jeżeli leczenie nie przynosi rezultatów, należy wziąć pod uwagę następujące możliwe przyczyny:
  • fałszywie pozytywny wynik testu;
  • niestosowanie się do schematu leczenia, niewłaściwa terapia;
  • obecność innych czynników predysponujących i wspierających.

Stosowana jest dwuetapowa metoda leczenia, której główną zasadą jest stworzenie optymalnych warunków fizjologicznych dla środowiska pochwy i przywrócenie mikrobiocenozy. W pierwszym etapie leczenia przeprowadzana jest miejscowa terapia antybakteryjna (metronidazol, klindamycyna, chloramfenikol itp.), przepisuje się kwas mlekowy w celu obniżenia pH, terapię laserową, immunokorektory, estrogeny, inhibitory prostaglandyn i leki przeciwhistaminowe zgodnie ze wskazaniami. W przypadku świądu, pieczenia, bólu stosuje się środki znieczulające miejscowo. Drugi etap obejmuje miejscowe stosowanie preparatów biologicznych bakterii: laktobakteriny, acylakta, bifidumbacterin, bifidin w celu przywrócenia mikroflory pochwy. Przepisywanie tych leków bez wstępnego pierwszego etapu jest bezcelowe ze względu na wyraźną konkurencję między mikroorganizmami pochwy. W istocie wprowadzenie żywych kultur bakterii kwasu mlekowego do pochwy stanowi „przeszczep” tych mikroorganizmów, a ich „przeżycie” w dużej mierze zależy od stanu miejscowej odporności, stanu endokrynologicznego i obecności czynników ryzyka.

Głównym celem terapii jest złagodzenie objawów i oznak pochwy. Dlatego wszystkie kobiety (niebędące w ciąży i będące w ciąży), u których występują objawy, powinny zostać poddane leczeniu. Bakteryjne zapalenie pochwy w czasie ciąży wiąże się z niekorzystnymi wynikami ciąży, a niektóre badania sugerują, że leczenie kobiet w ciąży z bakteryjnym zapaleniem pochwy i tych z grupy wysokiego ryzyka porodu przedwczesnego (tj. tych z historią porodu przedwczesnego) może zmniejszyć częstość występowania porodu przedwczesnego. Dlatego też rozsądne jest rozważenie, czy bezobjawowe kobiety w ciąży z grupy wysokiego ryzyka powinny zostać poddane leczeniu. Niektóre autorytety zalecają leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży z grupy wysokiego ryzyka, podczas gdy inne uważają, że potrzeba więcej danych z badań klinicznych. Trwają duże randomizowane badania leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet bezobjawowych w celu ustalenia korzyści leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet w ciąży z grupy niskiego i wysokiego ryzyka.

Wiele flory bakteryjnej, która charakteryzuje bakteryjne zapalenie pochwy, jest izolowanych z endometrium lub jajowodów kobiet z PID. Bakteryjne zapalenie pochwy było związane z zapaleniem błony śluzowej macicy, PID lub zapaleniem tkanki łącznej pochwy po inwazyjnych zabiegach, takich jak biopsja endometrium, histerektomia, histerosalpingografia, wszczepienie wewnątrzmacicznej wkładki antykoncepcyjnej, cesarskie cięcie lub łyżeczkowanie. Wyniki jednego randomizowanego kontrolowanego badania wykazały, że leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy metronidazolem znacząco zmniejszyło częstość występowania PID po aborcji. Na podstawie tych danych rozsądne może być leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy (objawowego lub bezobjawowego) przed aborcją chirurgiczną. Jednak konieczne są dalsze badania w celu ustalenia, czy bezobjawowe kobiety z bakteryjnym zapaleniem pochwy powinny być leczone przed innymi inwazyjnymi zabiegami.

Zalecane metody leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy u kobiet niebędących w ciąży

Metronidazol 500 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

• lub krem z klindamycyną 2%, jeden pełny aplikator (5 g) dopochwowo na noc – przez 7 dni,
• lub żel Metronidazol, 0,75%, jeden pełny aplikator (5 g) dopochwowo - raz lub dwa razy dziennie, przez 5 dni.

UWAGA: Pacjentom należy zalecić unikanie picia alkoholu podczas leczenia metronidazolem i przez 24 godziny po leczeniu. Krem klindamycynowy jest na bazie oleju i może uszkodzić prezerwatywy lateksowe i diafragmy. Aby uzyskać więcej informacji, skontaktuj się z firmami produkującymi etykiety prezerwatyw.

Alternatywne metody leczenia bakteryjnego zapalenia pochwy

Metronidazol 2 g doustnie raz lub klindamycyna 300 mg doustnie dwa razy dziennie przez 7 dni.

Leczenie metronidazolem, podawanym w pojedynczej dawce 2 g, jest alternatywnym sposobem leczenia ze względu na jego niższą skuteczność w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy.

W licznych badaniach wykazano, że doustny metronidazol (500 mg dwa razy dziennie, każdego dnia) jest skuteczny w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy, powodując ustąpienie objawów, poprawę stanu klinicznego i dysbiozę. W badaniu skuteczności w czterech randomizowanych kontrolowanych badaniach, ogólne wskaźniki wyleczeń po 4 tygodniach od zakończenia leczenia nie różniły się istotnie między 7-dniowym schematem doustnego metronidazolu i kremem dopochwowym z klindamycyną (odpowiednio 78% i 82%). Randomizowane kontrolowane badania wykazały również, że nie było istotnej różnicy we wskaźnikach wyleczeń między 7-dniowym schematem doustnego metronidazolu i żelem dopochwowym z metronidazolem po 7 dniach leczenia (odpowiednio 84% i 75%). FDA zatwierdziła stosowanie Flagyl ER TM (750 mg) raz dziennie przez 7 dni w leczeniu bakteryjnego zapalenia pochwy.

Niektórzy pracownicy służby zdrowia nadal mają obawy co do potencjalnego teratogennego działania metronidazolu, co zostało wykazane w badaniach na zwierzętach z zastosowaniem bardzo wysokich dawek i długich cyklów leczenia. Jednak niedawna metaanaliza nie wykazała żadnych dowodów na teratogenne działanie u ludzi. Niektórzy pracownicy służby zdrowia preferują dopochwową drogę podawania, ponieważ nie wiąże się ona z ryzykiem ogólnoustrojowych działań niepożądanych (np. działania żołądkowo-jelitowe są na ogół łagodne do umiarkowanych; lek ma nieprzyjemny smak). Średnie szczytowe stężenie metronidazolu w surowicy jest o 2% niższe przy podaniu dopochwowym niż przy standardowych dawkach doustnych 500 mg, a średnia biodostępność kremu klindamycyny wynosi około 4%).

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Dalsza obserwacja

Jeśli objawy ustąpią, nie ma potrzeby dalszego monitorowania. Nawrót bakteryjnego zapalenia pochwy jest powszechny. Ponieważ leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u bezobjawowych kobiet w ciąży wysokiego ryzyka może zapobiec niekorzystnym wynikom ciąży, zaleca się badanie kontrolne po miesiącu od leczenia w celu oceny wyleczenia. Można stosować alternatywne schematy leczenia w celu leczenia nawrotów. Obecnie nie ma schematu leczenia z wykorzystaniem jakiegokolwiek leku w długoterminowej terapii podtrzymującej.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Leczenie partnerów seksualnych z bakteryjnym zapaleniem pochwy

Badania kliniczne wykazały, że leczenie partnerów seksualnych nie wpływa na skuteczność leczenia u kobiety ani na częstość nawrotów, dlatego rutynowe leczenie partnerów seksualnych nie jest zalecane.

Bakteryjne zapalenie pochwy i choroby z nim związane

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Alergia lub nietolerancja

U pacjentów z alergią lub nietolerancją metronidazolu należy preferować krem klindamycynowy. Żel metronidazolowy można stosować u pacjentów z nietolerancją ogólnoustrojowego metronidazolu, ale pacjenci z alergią na doustny metronidazol nie powinni stosować go dopochwowo.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Ciąża i bakteryjne zapalenie pochwy

Bakteryjne zapalenie pochwy wiąże się z niekorzystnymi wynikami ciąży (wczesne pęknięcie błon płodowych, wcześniactwo i przedwczesny poród), a organizmy występujące w podwyższonych stężeniach w bakteryjnym zapaleniu pochwy są często izolowane w zapaleniu błony śluzowej macicy po porodzie lub po cięciu cesarskim. Ponieważ leczenie bakteryjnego zapalenia pochwy u bezobjawowych kobiet w ciąży wysokiego ryzyka (historia przedwczesnego porodu) może zmniejszyć ryzyko przedwczesnego porodu, takie kobiety w ciąży powinny zostać poddane ocenie i, jeśli zostanie zidentyfikowane bakteryjne zapalenie pochwy, leczeniu. Badania przesiewowe i leczenie należy rozpocząć na początku drugiego trymestru. Zalecany schemat leczenia to metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni. Alternatywne schematy leczenia obejmują metronidazol 2 g doustnie w pojedynczej dawce lub klindamycynę 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni.

Kobiety w ciąży o niskim ryzyku (kobiety bez historii przedwczesnego porodu) z objawami bakteryjnego zapalenia pochwy powinny być leczone do czasu ustąpienia objawów. Zalecany schemat leczenia to metronidazol 250 mg doustnie 3 razy dziennie przez 7 dni. Alternatywne schematy leczenia obejmują metronidazol 2 g doustnie w pojedynczej dawce lub klindamycynę 300 mg doustnie 2 razy dziennie przez 7 dni lub żel metronidazolu, 0,75%, jeden pełny aplikator (5 g) dopochwowo 2 razy dziennie przez 5 dni. Niektórzy eksperci preferują terapię systemową u kobiet o niskim ryzyku w leczeniu możliwych infekcji górnego odcinka dróg rodnych z objawami subklinicznymi.

Zalecane są niższe dawki leków w czasie ciąży ze względu na chęć ograniczenia narażenia płodu na leki. Istnieją ograniczone dane dotyczące stosowania metronidazolowego żelu dopochwowego w czasie ciąży. Krem dopochwowy z klindamycyną nie jest zalecany do stosowania w czasie ciąży, ponieważ dwa badania z randomizacją wykazały zwiększoną częstość porodów przedwczesnych po leczeniu kremem dopochwowym z klindamycyną.

Zakażenie wirusem HIV

Osoby zakażone wirusem HIV i cierpiące na bakteryjne zapalenie pochwy powinny otrzymać takie samo leczenie jak pacjenci bez zakażenia wirusem HIV.

Zapobieganie

Wczesna korekta stanu hormonalnego i immunologicznego, normalizacja mikrobiocenozy jelitowej.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Prognoza

Bakteryjne zapalenie pochwy ma zazwyczaj pomyślne rokowanie. Przy nieodpowiedniej terapii mogą rozwinąć się powikłania.