Bezmózgowie płodu

Wśród wad rozwoju wewnątrzmacicznego wyróżnia się taki rodzaj nieodwracalnego zaburzenia morfogenezy embrionalnej mózgu płodu, jak bezmózgowie. W ICD-10 wada ta jest klasyfikowana jako wrodzona anomalia układu nerwowego z kodem Q00.0.

Epidemiologia

Według statystyk medycznych, bezmózgowie płodu jest jednym z najczęstszych rodzajów wad cewy nerwowej, a w Stanach Zjednoczonych około trzy ciąże na 10 000 są powikłane tą anomalią każdego roku. Chociaż liczby te nie uwzględniają ciąż, które kończą się poronieniem.

W Wielkiej Brytanii wady takie stwierdzono u 2,8 dziecka na tysiąc żywych urodzeń i 5,3 dziecka na tysiąc samoistnie przerwanych ciąż (trwających co najmniej osiem tygodni) [ 1 ]

Według EUROCAT (Europejskiej Komisji ds. Monitorowania Epidemiologicznego Wad Wrodzonych) w ciągu 10 lat (2000–2010) ogólna częstość występowania anencefalii wynosiła 3,52 na 10 000 żywych urodzeń. Po diagnozie prenatalnej 43% wszystkich ciąż zostało przerwanych z przyczyn medycznych. [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny bezmózgowie

Już trzy tygodnie po zapłodnieniu – w trakcie rozwoju zarodka ludzkiego – następuje neurulacja, czyli kształtowanie się cewy nerwowej, która stanowi zawiązek mózgowia i rdzenia kręgowego.

Główną przyczyną anencefalii w dysrafii cewy nerwowej jest brak jej zamknięcia w czwartym do piątego tygodnia rozwoju embrionalnego. Ta anomalia występuje, gdy rostralny koniec cewy nerwowej zarodka, który tworzy głowę płodu i przekształca się w mózg, pozostaje otwarty. Powoduje to niemożność dalszego rozwoju głównych struktur i tkanek mózgu.

Bezmózgowie płodu charakteryzuje się brakiem półkul mózgowych, a co za tym idzie, kory mózgowej i nowej kory mózgowej, która zapewnia wyższe funkcje ośrodkowego układu nerwowego, a także kości sklepienia części czaszkowej i pokrywającej je skóry. [ 4 ]

Czynniki ryzyka

Morfogeneza zarodka jest złożonym procesem, dlatego nie zidentyfikowano jeszcze wszystkich możliwych czynników ryzyka jego zaburzenia, prowadzącego do bezmózgowia.

Ustalono, że przy niedoborze kwasu foliowego – kwasu pteroiloglutaminowego (lub witaminy B9), niezbędnego do syntezy zasad purynowych i pirymidynowych niektórych aminokwasów i DNA – znacznie częściej obserwuje się wady cewy nerwowej, w szczególności bezmózgowie i rozszczep kręgosłupa.

Więcej informacji znajdziesz w artykule Jakie są przyczyny niedoboru kwasu foliowego?

Ponadto ryzyko zaburzeń wewnątrzmacicznego rozwoju mózgu może być związane z:

• problemy o charakterze genetycznym (ponieważ pojawienie się w rodzinie dziecka z anencefalią zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia tej anomalii w kolejnych ciążach do 4-7%);
• przewlekłe zakażenia wirusowe u matki;
• niekontrolowana cukrzyca, inne patologie endokrynologiczne i otyłość;
• negatywny wpływ środowiska, w szczególności promieniowania jonizującego, które wywołuje spontaniczne mutacje;
• teratogenne działanie substancji chemicznych, w tym leków, a także alkoholu i leków.

Więcej informacji - Wpływ substancji toksycznych na ciążę i płód

Patogeneza

Zamknięcie już ukształtowanej cewy nerwowej następuje po 28–32 dniach od zapłodnienia, a patogenezę bezmózgowia badacze widzą w zaburzeniu kształtowania się zawiązku ośrodkowego układu nerwowego płodu jeszcze w trakcie formowania się płytki nerwowej (między 23. a 26. dniem od zapłodnienia), od czego w istocie rozpoczyna się stadium neuruli, kończące się zamknięciem płytki w cewę nerwową.

Istotą zaburzenia morfogenezy mózgu u zarodka z tą anomalią jest to, że otwór kanału cewy nerwowej (neuropor) w przednim końcu zarodka pozostaje otwarty.

Następnie cewa nerwowa wygina się, tworząc wypustki, w których powstają zróżnicowane komórki macierzyste mózgu przedniego, śródmózgowia i tylnego. A aby utworzyć półkule mózgowe (mózgowie końcowe), płytka skrzydłowa śródmózgowia musi się rozszerzyć. Ale ponieważ przedni neuropor nie zamknął się na czas, formowanie się czaszki staje się nieprawidłowe, a morfologia tkanki mózgowej zmienia się, tracąc swoje funkcje.

Biorąc pod uwagę wiodącą rolę w rozwoju embrionalnym i kontroli kształtowania się narządów i tkanek płodu genów homeotycznych lub homeotycznych (genów HOX lub morfogenów), które są zlokalizowane na różnych chromosomach i zawierają sekwencje DNA kodujące czynniki transkrypcyjne białek, należy wziąć pod uwagę możliwość zaburzenia neurulacji na poziomie genów. [ 5 ]

Objawy bezmózgowie

Pomimo indywidualnego wyglądu noworodków, u dzieci z anencefalią występują wyraźne zewnętrzne objawy.

Zaraz po urodzeniu widoczne są pierwsze objawy tej wrodzonej wady: zdeformowana czaszka niemowlęcia z brakującymi kośćmi sklepienia – potylicznym lub ciemieniowym; możliwy jest również częściowy brak kości czołowej lub, rzadziej, kości skroniowych. Nie ma półkul mózgowych i móżdżku, a w odsłoniętym wadzie czaszki może być odsłonięta tkanka (glej), albo istniejące struktury – pień mózgu, nie w pełni ukształtowane jądra podstawne przodomózgowia – są pokryte cienką błoną tkanki łącznej. [ 6 ]

Innym zewnętrznym objawem są gałki oczne wystające wyraźnie z oczodołów, co można wyjaśnić niedorozwojem kości czołowej czaszki, która tworzy górną krawędź oczodołów.

W 80% przypadków bezmózgowiu nie towarzyszą inne wrodzone anomalie, można natomiast zaobserwować rozszczep podniebienia miękkiego (cleft palate). [ 7 ]

Komplikacje i konsekwencje

Dzieci z tą wadą mózgu zazwyczaj umierają w trakcie lub krótko po urodzeniu, ponieważ centralny układ nerwowy nie funkcjonuje przy tej anomalii mózgu (obecne są tylko niektóre podstawowe odruchy, i nie zawsze). A eksperci zauważają 100% śmiertelność wśród dzieci z anencefalią.

Rzadkie przypadki dłuższego życia omówiono na końcu publikacji.

Diagnostyka bezmózgowie

Przeprowadza się diagnostykę prenatalną, a rozpoznanie bezmózgowia płodu można ustalić już w czasie ciąży – na wczesnym etapie.

Można to zrobić stosując wizualizację – diagnostykę instrumentalną wykorzystującą ultrasonografię.

Bezmózgowie wykrywa się podczas badania USG - jako wadę otwartej cewy nerwowej podczas badania USG płodu w 12. tygodniu ciąży. W tym przypadku często obserwuje się wielowodzie (nadmiar płynu owodniowego). Dlatego może być konieczna ich analiza - amnioskopia i amniopunkcja.

Później, jeżeli ciąża nie zakończyła się samoistnie, podczas badania USG płodu

Rozróżnia się bezmózgowie, małogłowie i wodogłowie płodu, ponieważ w małogłowiu czaszka jest niedorozwinięta z obecnością zwojów o nieprawidłowej szerokości. Natomiast w przypadku wodogłowia noworodka lub wodogłowia wrodzonego dochodzi do zwiększenia rozmiarów głowy.

Ponadto w 13-14 tygodniu ciąży konieczne jest wykonanie analizy alfa-fetoproteiny we krwi kobiety ciężarnej, gdyż w przypadku występowania bezmózgowia u płodu poziom tego specyficznego białka embrionalnego jest zawsze podwyższony.

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się przede wszystkim w przypadku przepukliny mózgowej potylicznej noworodków (encefalopatii), która powstaje na skutek częściowo niezamkniętego sklepienia czaszki; mikrohydranencefalii, alobarnego typu holoprozencefalii, schizocefalii.

Leczenie bezmózgowie

Leczenie bezmózgowia u dziecka – w przypadkach, gdy dziecko żyje po urodzeniu – ma charakter paliatywny, gdyż wada ta jest nieodwracalna.

Zapobieganie

Mimo że nie wszystkie czynniki etiologiczne prowadzące do bezmózgowia są znane, liczne badania udowodniły skuteczność przyjmowania kwasu foliowego w okresie planowania ciąży: w dawce 0,8 mg dziennie.

Zobacz także: Kwas foliowy w ciąży

Prognoza

Nasuwa się naturalne pytanie: jak długo żyją ludzie z anencefalią? Jeśli chodzi o oczekiwaną długość życia niemowląt z tą wrodzoną anomalią, rokowanie nie może być pozytywne w dłuższej perspektywie…

Według brytyjskich położników, nieco ponad 70% noworodków żyło bardzo krótko po urodzeniu (od kilku godzin do dwóch lub trzech dni), a tylko 7% żyło około czterech tygodni. Następnie następowała śmierć z powodu zapaści krążeniowo-oddechowej – ustania oddechu i zatrzymania akcji serca. [ 8 ]

Zdarzały się jednak przypadki, w których dzieci z bezmózgowiem, które przeżyły, żyły dłużej po urodzeniu.

Na przykład dziewczynka o imieniu Angela Morales z Providence (Rhode Island, USA) przeżyła 3 lata i 9 miesięcy; w wieku dwóch miesięcy przeszła operację zamknięcia otworu z tyłu czaszki, ponieważ stale wyciekał jej płyn mózgowo-rdzeniowy.

Chłopiec o imieniu Nicholas Cox, urodzony w Pueblo (Kolorado, USA), żył o dwa miesiące dłużej.

A Jackson Emmett Buell (ur. w sierpniu 2014 r. w Orlando na Florydzie) z 80% mózgu (w tym półkul mózgowych) i większością czaszki wciąż żyje. Zdiagnozowano u niego jednak mikrohydranencefalię, a jego pień mózgu i wzgórze są nienaruszone, a niektóre nerwy czaszkowe nadal są nienaruszone.