Błonica krtani

Krup błoniczy krtani, zwany również błonicą krtani, występuje w ciężkich postaciach błonicy i objawia się objawami ogólnej choroby zakaźnej.

I choć błonicze zapalenie gardła i krtani zdarza się dziś rzadko, to dzięki szczepieniom zawierającym toksoid błoniczy nadal zdarzają się przypadki ostrego pierwotnego błoniczego zapalenia krtani, ograniczonego jedynie do choroby krtani.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny błonicy krtani

Błonica krtaniowa występuje w wyniku zstępującej infekcji zagnieżdżającej się w jamie nosowej i nosogardzieli nosicieli bakterii. Rzadziej błonica krtaniowa występuje po zwykłym bólu gardła. Krup błoniczy występuje znacznie częściej u dzieci poniżej 5 roku życia, zwłaszcza osłabionych przez infekcje wieku dziecięcego, niedobór witamin, niewydolność pokarmową itp.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomia patologiczna

W początkowej fazie choroby infekcja wywołuje reakcję zapalną, która niczym nie różni się od banalnego zapalenia kataralnego. Jednak wkrótce na błonie śluzowej tworzą się owrzodzenia, na powierzchni których tworzą się pseudobłoniaste błony śluzowe o żółtozielonym zabarwieniu, utworzone z fibryny i zawierające dużą liczbę patogenów błonicy. Te błony są ściśle zespolone z błoną śluzową krtani, szczególnie na jej tylnej powierzchni i fałdach głosowych. Później są odrzucane, tworząc jakby odlewy z wewnętrznej powierzchni krtani. W niektórych przypadkach toksyna błonicy powoduje wrzodziejąco-martwicze uszkodzenie błony śluzowej i leżących pod nią tkanek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy błonicy krtani

Początek choroby jest podstępny, często mylony jest z przeziębieniem lub nieżytem gardła: lekka podgorączkowa temperatura, blada twarz, adynamia, zaczerwienienie gardła i lekki katar - objawy, które nie mogą wskazywać na początek bardzo poważnej choroby w jej skutkach w stadium debiutu. Jednak wkrótce wraz z pojawieniem się błoniczych nalotów ogólny stan pacjenta gwałtownie się pogarsza, temperatura ciała wzrasta do 38-39 °C, zmienia się głos, który staje się matowy, niewyraźny, niemal syczący, pojawia się kaszel, oddech staje się głośny, a wraz ze wzrostem zwężenia krtani - i świstliwy, co wskazuje na początek krupu krtani.

W przebiegu klinicznym błonicy krtani wyróżnia się trzy stadia:

• stadium dysfonii, charakteryzujące się chrypką, suchym, początkowo szczekającym kaszlem; po 1-2 dniach dysfonia kończy się całkowitą afonią;
• stadium duszności, którego objawy występują już w połowie stadium dysfonii i już w 3-4 dniu dominują w przebiegu klinicznym choroby - pojawia się głośny oddech stridorowy, częstsze stają się ataki skurczu krtani z objawami duszności wdechowej; to ostatnie objawia się cofaniem się przy wdechu nad klatkę piersiową i inne doły oraz nadobojczykowe, przestrzenie międzyżebrowe; w ogólnym stanie pacjenta przeważają objawy niedotlenienia, twarz nabiera ziemistego odcienia, wargi i trójkąt nosowo-wargowy są sine, oddech jest częsty, płytki, tętno częste i nitkowate, tony serca są osłabione i stłumione, co może wskazywać na początek toksycznego zapalenia mięśnia sercowego; dziecko leży w łóżku z głową odchyloną do tyłu (zjawisko meningizmu), wykazuje niepokój ruchowy, matowe, błądzące spojrzenie; kończyny są zimne, ciało pokryte zimnym potem;
• stadium terminalne charakteryzuje się wyraźnym zespołem toksyczno-hipoksyjnym, objawiającym się uszkodzeniem ośrodków naczynioruchowego i oddechowego; jeśli choroba osiągnęła ten etap, to żadne leki ani leczenie tlenem nie poprawiają stanu chorego, który ostatecznie umiera na skutek porażenia ośrodków opuszkowych.

Laryngoskopia na początku choroby ujawnia rozlane przekrwienie i obrzęk błony śluzowej, która jest pokryta jasną białawą powłoką, która później przekształca się w brudnoszare lub zielone błony, jak wspomniano powyżej, ściśle zrośnięte z tkankami pod nimi. Podczas próby ich usunięcia ujawniają się pod nimi owrzodzenia i drobne punktowe krwotoki (objaw „krwawej rosy”). Te rzekomobłoniaste złogi mogą rozprzestrzeniać się w dół do przestrzeni podgłośniowej i dalej na błonę śluzową tchawicy. W niektórych przypadkach ujawnia się obrzęk przedsionka krtani, który ukrywa obraz błonicy przestrzeni podgłośniowej i tchawicy.

Powikłania błonicy krtani: zapalenie płuc oskrzeli, ropień i zapalenie ochrzęstne krtani, wielonerwowe zapalenie błonicze (porażenie podniebienia miękkiego, mięśni zewnątrzgałkowych, zaburzenia akomodacji, porażenie kończyn).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka błonicy krtani

Jeśli krztusiec błoniczy towarzyszy błonicy gardła stwierdzonej bakteriologicznie lub jeśli temu ostatniemu towarzyszą objawy ostrego zapalenia krtani, to diagnostyka nie sprawia szczególnych trudności. Jeśli jednak błonica krtani rozwija się pierwotnie, to obecność zakażenia błoniczego, zwłaszcza w początkowym stadium, można domniemywać jedynie na podstawie wywiadu epidemiologicznego, tj. jeśli dziecko miało kontakt z chorym na błonicę lub znajdowało się w środowisku, w którym obserwowano przypadki błonicy i są nosicielami patogenu błoniczego.

Błonica krtani różni się od pseudokrupu, zapalenia krtani i oskrzeli grypy i innych ostrych chorób zakaźnych krtani. Błonica krtani różni się również od stridoru krtaniowego, skurczu krtani, ciał obcych w krtani, ropnia zagardłowego, obrzęku alergicznego i brodawczakowatości krtani itp.

Ostateczne rozpoznanie ustala się dopiero po otrzymaniu pozytywnej odpowiedzi bakteriologicznej. Ale nawet jeśli jej wyniki są wątpliwe lub jeszcze nie zostały otrzymane, a obraz kliniczny wskazuje na możliwą obecność błonicy krtaniowej, natychmiast rozpoczyna się swoistą seroterapię.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Leczenie błonicy krtaniowej

Leczenie podejrzenia błonicy krtani jest pilne i kompleksowe, przeprowadzane w specjalistycznym szpitalu dla pacjentów zakaźnych. Obejmuje ono następujące działania:

• duże dawki surowicy przeciwbłoniczej (3000 AE/kg) podaje się domięśniowo i podskórnie, stosując zmodyfikowaną metodę AM Bezredki, a jednocześnie stosuje się leki przeciwhistaminowe (suprastin, diazolin itp.);
• Antybiotyki przepisuje się w połączeniu z hydrokortyzonem, aby zapobiegać zapaleniu płuc, toksycznemu obrzękowi płuc i powikłaniom wtórnym;
• przepisuje się również środki znieczulające serce i układ oddechowy, witaminę B12 i kokarboksylazę, aby zapobiec toksycznemu uszkodzeniu ośrodków witalnych i błoniczemu zapaleniu wielonerwowemu;
• przeprowadzić intensywną terapię detoksykacyjną;
• w celu zapobiegania odruchowym skurczom krtani przepisuje się często barbiturany (fenobarbital) w małych dawkach;
• wykonuje się inhalacje i wlewy do krtani enzymów proteolitycznych, hydrokortyzonu, roztworów olejów alkalicznych, antybiotyków, adrenaliny i efedryny;
• małe dzieci umieszcza się w komorze tlenowej, starszym dzieciom przepisuje się maskę tlenową lub terapię karbogenową;
• w przypadku wystąpienia niedotlenienia obturacyjnego wykonuje się laryngoskopię bezpośrednią z aspiracją błon fałszywych i zagęszczonego śluzu;
• W przypadku wystąpienia asfiksji nie należy liczyć na poprawę oddychania i odkładać wykonania tracheotomii, gdyż natychmiast może dojść do niedrożności krtani, a wówczas wszelkie interwencje mające na celu rehabilitację oddechową mogą być za późne.

Zapobieganie błonicy krtani

Zapobieganie błonicy krtani obejmuje następujące działania:

• obowiązkowe szczepienie wszystkich dzieci szczepionką przeciwko błonicy;
• rejestracja nosicieli patogenu błoniczego i niedopuszczenie do ich pracy w placówkach opieki nad dziećmi;
• przeprowadzanie badania bakteriologicznego w kierunku obecności patogenu błoniczego u wszystkich osób podejmujących pracę w grupach dziecięcych, szpitalach psychoneurologicznych dziecięcych i dorosłych;
• przeprowadzanie ostatecznej dezynfekcji w przypadku wybuchu epidemii błonicy itp.

[ 22 ]

Rokowanie w błonicy krtani

Rokowanie w przypadku błonicy krtaniowej jest poważne, zwłaszcza u dzieci poniżej 2 roku życia, u których infekcja często rozprzestrzenia się do tchawicy i oskrzeli, powodując ciężkie postacie błoniczego zapalenia oskrzeli i płuc. W postaciach hipertoksycznych, nawet u starszych dzieci i dorosłych, rokowanie pozostaje ostrożne.

[ 23 ], [ 24 ]